SMERNICE PRE LOGOPEDICKÚ PRAX7 5. Smernice pre logopedickú prax 5.1 Základné smernice pre...

SMERNICE PRE

LOGOPEDICKÚ PRAX

(Clinical Guidelines)

© Royal College of Speech & Language Therapists, 2005

© Kráľovská asociácia logopédov Veľkej Británie, 2005

ISBN-10: 0 86388 505 5

ISBN-13: 978 086388 505 1

Preklad: PhDr. Ing. Jana Brnová

Recenzia: PhDr. Zuzana Oravkinová

2

Obsah

1. Úvod

1.1. O smerniciach 3

1.2. Účel smerníc 4

2. Metodológia vypracovávania smerníc (nepreložené, viď pôvodný materiál) -

3. Systém stupňovania dôkazov a odporúčaní 5

4. Konzultácia s cieľovými organizáciami (nepreložené, viď pôvodný materiál) -

5. Smernice pre logopedickú prax 6

5.1. Základné smernice pre klinickú prax: kľúčové zásady 6

5.2. Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými

ťažkosťami 19

5.3. Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými

ťažkosťami 27

5.4. Poruchy autistického spektra 44

5.5. Rázštepy pery a podnebia a velofaryngálne abnormality 54

5.6. Poruchy hlasu 69

5.7. Poruchy sluchu 77

5.8. Poruchy príjmu potravy, tekutín a poruchy prehĺtania (dysfágia) 95

5.9. Poruchy plynulosti reči 113

5.10. Mentálne poruchy a demencia 134

5.11. Dyzartria 153

5.12. Afázia 161

5.13. Rakovina hlavy a krku 189

6. Prílohy č. 1: Tabuľky s dôkazmi (nepreložené, viď pôvodný materiál, str. 118 -338)

7. Prílohy č. 2: Hodnotiace hárky pre jednotlivé typy výskumných projektov

(nepreložené, viď pôvodný materiál, str. 355 - 385)

8. Prílohy č. 3: Systém stupňovania dôkazov a odporúčaní (v slovenskom preklade zaradené

ako bod 3)

9. Prílohy č. 4-9: Zoznam poradcov na projekte; Zoznam expertných skupín projektu;

Zoznam dobrovoľníckych organizácií projektu; Zoznam pracovných skupín projektu;

3

Dotazník; Informácie získané z pracovných skupín a dotazníkov (nepreložené, viď

pôvodný materiál str. 389 - 427)

1. Úvod

1.1. O smerniciach

V roku 1998 Kráľovská škola logopédov v UK publikovala Klinické smernice podľa konsenzu

logopédov, ktoré obsahovali osem klinických smerníc.

V roku 1999, vyšlo druhé vydanie Klinických smerníc pre logopédov, ktoré bolo

aktualizované a doplnené v niekoľkých smeroch:

• doplnenie o ďalších päť klinických smerníc

• doplnenie o zastrešujúcu základnú smernicu

• zahrnutie tabuliek dôkazov (nepreložené, viď originál)

• doplnenie o návrhy zo strany klientov

V roku 2005 vyšla posledná revízia tohto dokumentu, ktorá bola čiastočne finančne

podporená ministerstvom zdravotníctva v UK a dokument bol následne začlenený pod

Národný inštitút klinickej excelentnosti (NICE). V tomto vydaní je 12 klinických smerníc,

ktoré sú podporené základnou smernicou. Hoci každá klinická smernica sa dá považovať za

samostatný dokument, je prospešné chápať jednotlivé smernice ako časti kompletného celku.

Nevyhnutne sa niektoré časti medzi klinickými smernicami prekrývajú, čo demonštruje úzky

vzťah medzi všetkými klinickými oblasťami.

Väčšina smerníc platí pre deti aj dospelých, hoci niektoré sú zamerané predovšetkým buď na

deti, alebo na dospelých. Prehľad rozdelenia klinických smerníc je nasledovný:

Deti

• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými ťažkosťami

• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými ťažkosťami

Deti a dospelí

• Poruchy autistického spektra

• Rázštepy a velofaryngálne abnormality

• Poruchy hlasu

4

• Poruchy a strata sluchu

• Poruchy plynulosti reči

• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)

• Mentálne poruchy a demencia

• Dyzartria

Dospelí

• Afázia

• Rakovina hlavy a krku

1.2. Účel smerníc

Cieľom týchto klinických smerníc pre logopedickú prax je poskytnúť logopédom

a manažérom explicitné vyhlásenia týkajúce sa manažmentu klinickej starostlivosti, ktorý je

založený na súčasných dôkazoch, pokiaľ sú k dispozícii. Smernice môžu pomáhať v procese

klinického rozhodovania tým, že poskytujú informácie o tom, čo sa považuje za nevyhnutné

minimum v dobrej praxi. Smernice sa sústreďujú na obsah poskytovanej starostlivosti.

Odborné názory a konsenzus odborníkov sú taktiež zahrnuté do bázy dôkazov.

Klinické smernice sú dôležitým nástrojom v snahe poskytovať rovnocenné a kvalitné služby.

Hoci sú tieto smernice venované len jednému odboru a upriamené primárne na prax

logopédov, dá sa očakávať, že budú mať prínos, podľa potreby, aj v multi-profesionálnych

dokumentoch. V celom dokumente sa silne zdôrazňuje multi- a interdisciplinárna tímová

práca.

Smernice tiež poskytujú informácie pre klientov zdravotných, sociálnych a edukačných

služieb a pre ďalšie inštitúcie, ktoré môžu prichádzať do styku s klientmi s komunikačnými

poruchami alebo poruchou prehĺtania.

Každá smernica obsahuje odporúčania, ktoré sú explicitne vyjadrené a poskytujú špecifické

klinické návody pre diagnostiku a manažment starostlivosti v každej oblasti. Každé

5

odporúčanie je podporené dôkazmi z literatúry, alebo sa zakladá na konsenze klinických

odborníkov.

6

3. Systém stupňovania dôkazov a odporúčaní

Potrebné je vedieť, že stupne sa neviažu k odporúčaniam, ale k metodologickým prednostiam

podporných dôkazov (výskumov), využívajúcich nižšie opísaný systém stupňovania.

ÚROVNE DÔKAZOV

Úroveň Typ dôkazu (založené na AHCPR* 1992)

Ia Dôkaz získaný z metaanalýzy kontrolovaných randomizovaných experimentov

Ib Dôkaz získaný aspoň z jedného kontrolovaného randomizovaného experimentu

IIa Dôkaz získaný aspoň z jedného dobre navrhnutého kontrolovaného

experimentu bez randomizácie

IIb Dôkaz získaný aspoň z jednej typovo odlišnej dobre navrhnutej

kváziexperimentálnej štúdie

III Dôkaz získaný z dobre navrhnutej neexperimentálnej opisnej štúdie, ako je

porovnávacia štúdia, korelačná štúdia a prípadová kontrolovaná štúdia

IV Dôkaz získaný zo správy alebo názorov odbornej komisie a/alebo klinickej

skúsenosti rešpektovaných autorít

STUPŇOVANIE ODPORÚČANÍ

Stupeň Odporúčanie (založené na AHCPR* 1992)

A Vyžaduje aspoň jeden kontrolovaný randomizovaný

(Úrovne dôkazov Ia, Ib) experiment ako súčasť literatúry, všeobecne dobrej kvality,

a konzistencie týkajúcej sa špecifického odporúčania

B Vyžaduje dostupnosť dobre zrealizovaných klinických štúdií,

(Úrovne dôkazov IIa, IIb, III) ale nie randomizovaných klinických experimentov ku

odporúčaniam

C Vyžaduje dôkazy zo správ a názorov odbornej komisie

(Úroveň dôkazu IV) a/alebo z klinických skúseností rešpektovaných autorít.

Poukazuje na absenciu kvalitných priamo aplikovaných štúdií

* AHCPR – Agency for Healthcare Policy and Research (Agentúra pre zdravotnícku politiku

a výskum), v roku 1992 vytvorila celosvetovo používaný systém na stupňovanie dôkazov a

odporúčaní

7

5. Smernice pre logopedickú prax

5.1 Základné smernice pre klinickú prax (kľúčové zásady)

Tieto rady a odporúčania sú relevantné pre každú oblasť logopédie, bez ohľadu na klinickú

špecializáciu. Tvoria absolútny základ a povinné minimum pre kvalitnú prax. Sú to princípy,

ktoré podporujú prax a mali by sa čítať popri každej klinickej smernici a logopéd by ich mal

pri svojich rozhodnutiach uplatňovať.

Informácie potrebné pred prvým stretnutím s klientom (C)

Pred prvým stretnutím s klientom by si mal logopéd zohnať a naštudovať všetky dostupné

a relevantné informácie týkajúce sa klienta, vrátane príčiny jeho návštevy logopedickej

ambulancie. Mali by tu byť zahrnuté aj všetky vyšetrenia súvisiace s prípadom.

Zdôvodnenie

Pred prvým stretnutím s klientom by mal mať logopéd k dispozícii rôzne informácie, vrátane

posudkov iných odborníkov, príčin návštevy logopéda, ako aj určité anamnestické detaily

týkajúce sa histórie prípadu. Kompletná príprava na prvé stretnutie s klientom je dôležitá pre

prezentovanie profesionálneho prístupu a vzbudenie dôvery k zdravotníckemu systému ako

celku. Príprava umožňuje efektívne využiť ordinačný čas bez opakovaného žiadania vopred

známych informácii od klienta. Logopéd je zároveň pripravený na všetky rizikové

a znepokojujúce fakty.

Dôkaz

• Konsenzus odborníkov

Odoberanie anamnézy (C)

Anamnézu je potrebné získať vždy, pretože logopéd si musí urobiť komplexný obraz

o klientovi, jeho narušenej komunikačnej schopnosti (NKS) a prostredí, v ktorom klient žije.

Pozornosť venujeme najmä nasledujúcim oblastiam (hoci u niektorých klientov nie je nutné

zamerať sa na všetky):

8

KOMUNIKÁCIA

• Porozumenie / receptívne schopnosti

• Informácie o vývine reči

• Produkcia / expresívne schopnosti

• Fluencia

• Výsledky z vyšetrenia sluchu

• Interakcia

• Pozornosť a schopnosť počúvať

• Znalosť a používanie iných jazykov

• Neverbálne komunikačné zručnosti

• Oromotorika

• Preferovaný komunikačný mód, napr. gestikulácia, nápovedy (neverbálne

prostriedky), znaky, posunky, písmo

• Premorbídna úroveň jazykových schopností

• Prozódia

• Rezonancia

• Respirácia

• Reč

• Využívanie augmentatívnej / alternatívnej komunikácie

• Hlas

PRIJÍMANIE POTRAVY A PITIE

• Informácie o prijímaní potravy v minulosti a súčasný stav

• Úroveň hydratácie

• Stav výživy

• Oromotorická funkčnosť

• Respiračný stav

DOMÁCNOSŤ A RODINA

• Každodenné aktivity

• Rodinná anamnéza, najmä výskyt zajakavosti, porúch učenia a jazykových ťažkostí

• Kultúrne pozadie

9

• Rodičovská / opatrovateľská starostlivosť

OSOBNÁ


• Kognitívne schopnosti

• Sebaistota (sebadôvera)

• Vhľad (orientácia)

• Vnímanie vlastných ťažkostí

• Pamäťové schopnosti

• Prítomnosť pocitov rozrušenosti (strachu, nešťastia) a emocionálneho blaha

SOCIÁLNA


• Súčasné sociálne okolnosti

• Hrové schopnosti

VZDELANOSTNÁ


• Absolvované vzdelanie

• Obavy učiteľov dieťaťa

• Gramotnosť

• Schopnosť fonologického uvedomovania

ZAMESTNANIE


• Doterajšie zamestnania (pracovné miesta)

ZDRAVOTNÁ / FYZICKÁ

• Súčasné a relevantné vyšetrenia

• Súčasný psychický stav

• Informácie o vývine zahŕňajúce všeobecné míľniky

• Informácie o etiológii (príčiny)

• Hospitalizácie

• Motorické zručnosti

10

• Prenatálny vývin

• Psychiatrická anamnéza

• Prekonané operácie

• Vízia

Zdôvodnenie

Získanie klinickej anamnézy poskytuje odborníkovi možnosť utvoriť si vlastný pohľad na

danú situáciu. Anamnéza poskytuje informácie o jedincovi, jeho preferenciách a záujmoch,

o jeho obavách a vlastnom vnímaní ťažkostí. Poskytuje o jedincovi komplexný obraz, vrátane

oblastí jeho života, kde je komunikačná schopnosť dôležitá – vykresľuje slabé a silné stránky

a problémové aspekty. Informácie o tom, ako vníma NKS samotný klient a jeho rodina sú

veľmi dôležité a ukazujú sa ako vhodný indikátor potreby logopedickej intervencie. Tiež

poukazujú na mieru motivácie a teda aj angažovanosti k zmene.

Toto množstvo informácií je dôležité pre správne odborné rozhodnutia – najprv ako základ

pre zhodnotenie stavu a stanovenie hypotéz, a potom vo vzťahu k vhodnému výberu metód

a oblastí intervencie.

Veľmi dôležité je spoznať pohľad jedinca na to, ako NKS ovplyvňuje všetky aspekty jeho

života – umožňuje to terapeutovi vybrať chápaví prístup k manažovaniu celej intervencie.

Dôkaz


Hodnotenie NKS (B)

Ako rámec pre prax môže slúžiť klasifikačný systém Svetovej zdravotníckej organizácie

(International Classification of Functioning, Disability and Health /ICIDH-2/, World Health

Organisation /WHO/, 2001 http://www.who.int/classification/icf/). U každého klienta,

musíme pri hodnotení brať do úvahy nasledujúce:

1. Telesné funkcie a štruktúry: relevantné fyzické a psychické funkcie a anatomické

štruktúry, vrátane úrovne postihnutia.

2. Aktivita (osoba ako celok – celková úroveň jedinca): komunikačné schopnosti

a schopnosti prijímania potravy a pitia, identifikácia silných stránok, potrieb a ťažkostí.

11

3. Participácia (osoba v aktuálnom prostredí – sociálna úroveň): využívanie funkčných

schopností jedincom v komunikácii a pri jedení a pití v aktuálnom prostredí

(zahŕňajúcom rôzne podmienky, rutiny a vzťahy) a možnosti a potreby využitia

komunikácie v každodennom živote.

4. Kontextuálne faktory (environmentálne a osobné faktory): klientovo (a/alebo

opatrovateľovo/blízkych) vnímanie vplyvu NKS na ich život, fyzické, psychické, sociálne

a osobné prostredie, v ktorom ľudia žijú, osobné faktory ako vek, rasa, pohlavie, vzdelanie

a životný štýl.

Zdôvodnenie

Cieľom hodnotenia je vytvoriť kompletný obraz o klientovi, jeho schopnostiach (vrátane

silných a slabých stránok), aktivitách na ktorých sa podieľa a oblastiach života, ktoré sú

narušené v dôsledku NKS. Povaha komunikácie si vyžaduje, aby prostredie a komunikační

partneri boli súčasťou tohto procesu, majúc pritom signifikantný vplyv na komunikačný

úspech jedinca. Často sú títo ľudia zahrnutí do procesu terapie (so súhlasom klienta) a preto je

vhodné ohodnotiť ich potenciál.

Detailné zhodnotenie poskytuje informácie, ktoré vedú k diagnóze NKS a k formulácii

hypotéz týkajúcich sa poruchy a jej odstránenia. Hodnotenie môže taktiež prispieť

významnou mierou k diskusii o formulácii terapeutických cieľov, malo by zahájiť terapiu.

Toto hodnotenie by malo byť (aspoň čiastočne) súčasťou porovnávacieho základu pre terapiu,

oproti ktorému sa budú porovnávať výsledky intervencie.

Dôkaz

• Raaijmakers MF, Dekker J, Dejonckere PH & Zee J van der (1995) Úroveň dôkazu III

• Raaijmakers MF, Dekker J & Dejonckere PH (1998) Úroveň dôkazu III

Hodnotenie NKS pri bilingvizme /dvojjazyčnosti (B)

1. Postupy hodnotenia by sa mali zamerať na vyšetrenie schopností v oboch (vo všetkých)

jazykoch.

2. Hodnotenia by mali byť naviazané na jazykový/dialektový, kultúrny a náboženský profil

klienta.

12

3. Vyšetrenie bilingválnych detí by malo zahŕňať pozorovanie v rôznych sociálnych

podmienkach.

4. Hodnotenie by malo obsahovať holistický (celostný) pohľad na sociálnu komunikáciu

klienta. Čo sa týka anamnézy, je vhodné vypracovať profil používania jazykov, pričom by

mal obsahovať tieto informácie:

• Jazykové kódy, ktorým klient rozumie a ktoré používa, vrátane špecifických

informácií o dialektoch

• Dĺžku obdobia, počas ktorého klient dané jazyky používal

• Jazykový kód, ktorý používa klientova rodina, priatelia a sociálne okolie

• Písané jazyky, ktorým klient rozumie a ktoré používa

• Komunikačný kontext – miesta, kde klient používa špecifické jazyky

• Postoj (vzťah) aký má klient k jednotlivým jazykom, ktoré ovláda

• Postoj (vzťah) aký má opatrovateľ klienta k daným jazykom

Zdôvodnenie

Pochopenie bilingválnej osobnosti pomôže logopédovi pri diferenciácii lingvistických

a kultúrnych odlišností od poruchy.

Hodnotenie komunikačného systému jedinca ako celku zabráni zámene normálneho

bilingválneho vývinu reči za komunikačné poruchy u bilingválnych detí.

Kultúrne a lingvistické odchýlky viedli v minulosti k stanovovaniu nesprávnych diagnóz

jazykových ťažkostí a porúch učenia u bilingválnej populácie. Pre bilingválne deti z etnických

minorít môžu byť vyšetrovacie a hodnotiace postupy neobvyklé, môžu očakávať určitý jazyk

v istých situáciách a ich odpovede na otázky dospelých môžu byť minimálne.

Hodnotenie komunikačného systému ako celku u dospelého jedinca umožňuje logopédovi

identifikovať, ktoré elementy sú jazykovo závislé a ktoré sú ovplyvnené celým systémom. Na

základe týchto informácií potom môžu byť navrhnuté ciele terapie.

Je stále viac dôkazov o tom, že práve fonologické poruchy sú centrálnou, základnou poruchou

a preto môžu slúžiť ako diferenciálny znak pre stanovenie NKS v rôznych jazykoch.

Je potrebné zmieniť sa o „Dobrej praxi logopédov pracujúcich s klientmi z lingvistických

minorít“ (RCSLT, 1998).

Dôkaz

• Holm A, Dodd B, Stow C & Pert S (1999) Úroveň dôkazu III

13

• De Houwer A (1999) Úroveň dôkazu IV

Diferenciálna diagnostika (C)

Po úvodom vyšetrení a zhodnotení stavu je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku

komunikácie, porúch prijímania potravy a tekutín a porúch prehĺtania, pričom berieme do

úvahy všetky dostupné informácie.

Zdôvodnenie

Mala by sa stanoviť jasná pracovná hypotéza alebo diagnóza o poruche komunikácie a/alebo

poruche prijímania potravy a tekutín, ktorá bude nápomocná pri plánovaní intervencie

a naznačí prognózu. Stanovenie diagnózy sprístupní logopédovi efektívnu terapiu podporenú

dôkazmi a literatúrou a klientovi, prípadne jeho najbližším umožní prístup k vhodným

informáciám a k podpore týkajúcich sa danej poruchy.

Dôkaz


Partnerská spolupráca (B)

• Klientovi a jeho rodine logopéd jasne vysvetlí prejavy poruchy, pričom by im mal

poskytnúť aj písomné informácie, ktoré upevnia porozumenie problému.

• Logopéd informuje ostatných relevantných odborníkov o výsledkoch jeho vyšetrení a

hodnotení (vyžaduje sa klientov súhlas)

• Logopéd informuje klienta (a jeho opatrovateľov, v príslušných prípadoch) spôsobom,

ktorý pomáha porozumieť problému, diskutovať a robiť rozhodnutia.

• Rozhodnutia ohľadne potreby, vhodnosti, typu, načasovania a frekvencie intervencie by

mal logopéd prekonzultovať s klientom, jeho opatrovateľmi a ďalšími odborníkmi, ktorí

sú zahrnutí do procesu starostlivosti o klienta.

• Bilingválny odborník je základom pre intervenciu (vyšetrenie a hodnotenie, ako aj

celkový manažment) u bilingválnych klientov. Ak treba, anagažujú sa tlmočníci alebo iní

spolupracovníci, ktorí čo najviac vyhovujú klientom, pričom berieme ohľad na

14

jazyk/dialekt, pohlavie, národnosť, či náboženskú orientáciu. Pokiaľ je to možné, mali by

byť tlmočníci a spolupracovníci zapojení aj do procesu terapie, aby zabezpečili hladký

priebeh starostlivosti. Príbuzným a priateľom neodporúčame stať sa formálnymi

tlmočníkmi, pretože to môže narúšať vzťah dôvery, vytvárať prílišný stres pre mladších

členov rodiny alebo klásť neprimerané lingvistické a emocionálne nároky na osobu blízku

klientovi. Časové plánovanie a inštruktážny čas musí logopéd dohodnúť s tlmočníkom /

spolupracovníkom, aby mali čas spolu posúdiť ciele a výstupy sedenia.

Zdôvodnenie

Zdieľanie informácií a výsledkov vyšetrení je dôležité pre budovanie partnerskej spolupráce

s klientom a/alebo jeho opatrovateľmi, v zmysle dosiahnutia vhľadu o problematike

a uľahčenia procesu rozhodovania. Ukazuje sa, že lepšie výsledky sa dosahujú pri otvorenom

vzťahu a dobrej informovanosti a záujme aktívne zapojiť klienta do procesu rozhodovania.

Kľúčový rozdiel medzi bilingválnymi príbuznými a rolou bilingválnych pomocníkov je to, že

úloha pomocníkov je skôr podporná ako primárna.

Dôkaz

• Glogowska M, Campbell R, Peters T J, Roulstone S & Enderby P (2001) Úroveň dôkazu

III

• Langhorne P & Pollock A (2002) Úroveň dôkazu III

• Pollack MR & Disler PB (2002) Úroveň dôkazu IV

Načasovanie intervencie

Načasovanie intervencie by sa malo robiť s ohľadom na pripravenosť klienta na zmenu

(alebo potenciál zmeny jeho okolia). Berieme pritom do úvahy faktor motivácie klienta ku

zmene a úroveň možnej podpory zo strany okolia.

Zdôvodnenie

Schopnosť jedinca reagovať na terapiu je ovplyvnená mnohými faktormi, internými aj

externými, a preto je dôležité venovať im pozornosť počas poskytovania logopedickej

starostlivosti každému konkrétnemu pacientovi.

Dôkaz

Pre špecifické dôkazy pozri jednotlivé klinické smernice

15

Manažment založený na hypotézach

Manažment v logopédii by mal byť naplánovaný, pričom jeho základom by mali byť:

• Výsledky zo získaných informácií a vyšetrení a následná formulácia hypotéz

• Chápanie teoretických konštruktov relevantných pre dané správanie/poruchu

• Vedomosti o rôznych prístupoch k intervencii/manažmentu

Zdôvodnenie

Logopéd by mal naplánovať celú starostlivosť na základe modelu založeného na hypotézach.

Hypotézy o príčinných bariérach v efektívnej komunikácii klienta by mali byť jasné,

podrobné a explicitne vyjadrené. Pokrok u klienta je potom možné merať porovnaním

s hypotézami.

Dôkaz


Plánovanie starostlivosti a stanovenie cieľov

Plán starostlivosti, ako aj časové rozvrhy robíme v spolupráci s klientom. Plán poskytneme

opatrovateľom a iným odborníkom, pričom v ňom upresníme ciele, záujmy a očakávania

ohľadne intervencie/starostlivosti.

Ciele by mali byť stanovené s ohľadom na klientove aktivity, participáciu a blaho (pohodlie,

zdravie).

Zdôvodnenie

Rozhovory s klientami logopedických ambulancií ukazujú, že terapeutický vzťah je oveľa

efektívnejší, ak je zabezpečená plná informovanosť a otvorenosť a záujem o aktívnu účasť

klienta/rodiny na procese rozhodovania.

Dôkaz

• John A (1998) Úroveň dôkazu IV

16

Práca v multidisciplinárnom tíme

Logopéd pracuje ako základný člen multi- alebo interdisciplinárneho tímu. Zloženie tímu

pritom závisí od jeho špecializácie.

Zdôvodnenie

Multidisciplinárny manažment starostlivosti o jedinca zabezpečuje včasnú, efektívnu,

integrovanú a holistickú starostlivosť.

Dôkaz

Pre špecifické dôkazy, pozri jednotlivé klinické smernice.

Prínos logopéda pri hodnotení schopností (C)

Logopéd hodnotením jazykových schopností jedinca prináša odborný posudok, ktorý

prispieva k tímovému rozhodnutiu týkajúceho sa spôsobilostí klienta. Logopedické

hodnotenie môže zvýrazniť potrebu ďalšieho hlbšieho vyšetrenia inými odborníkmi.

Logopedické hodnotenie by malo zahŕňať:

• Hodnotenie porozumenia verbálnym informáciám rôznej komplexnosti

• Schopnosť jedinca udržať informáciu dostatočný čas, aby mohla byť spracovaná

• Schopnosť jedinca postačujúco sa vyjadriť

• Schopnosť jedinca vyhodnotiť informáciu v zmysle porozumenia dôsledkom

akcie/chýbajúcej akcie

Zdôvodnenie

Hodnotenie spôsobilosti klienta je založené na vstupoch od relevantných členov

multidisciplinárneho tímu. Logopéd môže byť nápomocný v tomto procese poskytnutím

vyššie spomínaných informácií.

Dôkaz


Práca pre organizácie a agentúry (C)

17

Keď je intervencia sprostredkúvaná agentúrami a organizáciami (napr. v edukačných

a sociálnych podmienkach) mala by byť, pokiaľ je to možné, prispôsobená kultúrnym

a pracovným postupom daného prostredia /organizácie.

Pokiaľ je logopedická intervencia delegovaná na asistentov, iných členov tímu, rodičov alebo

opatrovateľov, je na zodpovednosti logopéda, aby zaručil, že títo „pomocníci“ budú

kompetentní plniť požadované úlohy, budú si vedomí svojich limít a akýchkoľvek rizík a že

poskytnú jasné vedenie klientovi v oblasti zlepšovania komunikácie. Logopéd by mal zároveň

týmto asistentom poskytovať písomné inštrukcie.

Zdôvodnenie

Jasné prepojenie vyšetrenia, s diagnostikou a plánovaním intervencie zabezpečí, že

intervencia bude orientovaná na klienta a maximálne využije jeho potenciál.

Jasný proces vytýčenia cieľov zabezpečí jasné ciele terapie, ktorým porozumejú všetci, čo sú

do terapeutického procesu začlenení. To uľahčí spoluprácu a budovanie vzájomnej dôvery

a rešpektu a zabezpečí integrovaný chápavý a holistický prístup k starostlivosti o klienta.

Zároveň to napomáha spoločnému rozhodovaniu, zlepšuje výsledky intervencie a zvyšuje

uspokojenie klienta z plnej participácie na programe starostlivosti. Spoločné dohodnutie

cieľov a zapojenie opatrovateľov umožňuje preniesť terapeutickú intervenciu aj do iných

podmienok a situácií, čo je podstatou efektívnej zmeny v komunikačnom správaní.

Dôkaz


Prehodnocovanie postupu (C)

Ciele sa musia pravidelne a často prehodnocovať. Pokiaľ sa očakávaný úspech nedostavuje, je

potrebné zvážiť aj terapeutický postup.

Zdôvodnenie

V snahe byť efektívny a účinný musí logopéd náležite reagovať na potreby pacienta.

Dôkaz


18

Hodnotenie výsledkov terapie (C)

Výsledky terapie by sa mali pravidelne vyhodnocovať, zohľadňujúc pritom rozsah

poskytovanej intervencie a vytýčené terapeutické ciele.

Zdôvodnenie

Monitorovanie progresu je dôležité pre zistenie efektivity intervencie – umožňuje upraviť

ciele alebo zmeniť prístup, aby sme maximalizovali terapeutický úspech.

Nedostatočná zmena môže byť indikátorom niektorej z mnohých možných bariér, vrátane

nesprávnej diagnózy/hypotézy, slabej motivácie alebo pripravenosti na zmenu, alebo malej

podpory pre intervenčný program. Tieto faktory sa musia identifikovať a vyriešiť, aby bolo

možné dosiahnuť úspech v intervencii.

Monitorovanie progresu umožňuje logopédom, aby reflektovali a kontrolovali svoju vlastnú

intervenciu a aby sa poučili z vlastných skúseností, rovnako ako aj podporili zapojenie klienta

do terapie cez úprimnú spätnú väzbu ohľadne doposiaľ dosiahnutých pokrokov a úspechov.

Vďaka neustálemu monitorovaniu je možné robiť rozhodnutia o cieľoch, ktoré majú byť

dosiahnuté v terapii, o potenciáloch pre ďalšie zlepšovanie a o vhodných a včasných

ukončeniach úsekov starostlivosti.

Dôkaz


Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi

Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu vytvárania týchto smerníc. Využili sa tri hlavné

prístupy pri konzultácii s klientmi:

• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov

• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.

z ich rodičov / opatrovateľov

19

• Poštový dotazník

Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na

základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné

detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej

„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).

• Oboznámenie sa s relevantnými informáciami o klientovi ešte pred prvým stretnutím

• Poskytnutie informácií ohľadne

o normálneho procesu vývinu reči

o pracovnej diagnózy, ako pomoc pre klienta/ rodičov/ opatrovateľov pri získavaní

relevantných informácií

• Spolupráca klienta a jeho blízkych s logopédom na úrovni rovnocenných partnerov

20

5.2 Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými

ťažkosťami

Úvod

Táto smernica sa týka manažmentu logopedickej praxe pre deti vo veku od narodenia po

vstup do školy. Deti môžu byť v predverbálnom štádiu a/alebo majú ťažkosti s komunikáciou,

jazykom, plynulosťou a rečou vo verbálnom veku. Komplexnosť a stupeň primárneho

narušenia u týchto detí sú veľmi variabilné a zahŕňajú celú škálu intelektových a fyzických

schopností. Vplyv komunikačného, jazykového a rečového narušenia dieťaťa ovplyvní jeho

súčasné a budúce fungovanie. Nevzťahuje sa len na dieťa samotné, ale prítomnosť

jazykového, či rečového deficitu je pre rodičov/opatrovateľov bežným zdrojom obáv

o celkový vývin dieťaťa.

Do tejto skupiny patria veľmi malé (predčasne narodené alebo veľmi choré) dojčatá,

u ktorých sa logopedická starostlivosť sústreďuje hlavne na prijímanie potravy a/alebo na

dopady zdravotných, neurologických a senzorických porúch alebo štrukturálnych abnormalít.

V takomto prípade je úlohou logopéda poskytovať informácie, podporu a pokiaľ je to možné

zmierňovať dôsledky primárneho narušenia prostredníctvom intervencie.

Toto obdobie života je časom najväčších vývinových zmien a vývinovej zraniteľnosti.

Intervencia musí tieto zmeny brať do úvahy a priebežne sa im prispôsobovať. Úloha

prvotných opatrovateľov, ako najvplyvnejšieho faktora v detskom svete ovplyvní aj

intervenciu.

Logopéd si musí byť sám vedomý toho a zároveň má zabezpečiť, aby aj ostatní boli

oboznámení s meniacim sa senzorickým/ zdravotným/ psychologickým stavom dieťaťa a jeho

vplyvom na schopnosť dieťaťa komunikovať.

Použitie smernice

21

Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti od narodenia po vstup do

školy a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal mať logopéd pracujúci s touto

populáciou klientov. Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii

s ďalšími špecifickými smernicami z nasledujúcich relevantných oblastí:

• Afázia


• Rozštepy a velofaryngálne abnormality

• Poruchy hlasu





• Dyzartria


• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami

HODNOTENIE

Hodnotenie NKS (B)

Hodnotenie má zahŕňať celostný pohľad na dieťa, jeho mód produkcie (reč, posunky, AAK)

a jeho interakciu s primárnymi opatrovateľmi a vyučujúcimi v rôznych situáciách a časových

úsekoch. Pokiaľ je to vhodné vzhľadom na vek a okolnosti, zahrnieme do hodnotenia aj

rovesníkov a súrodencov dieťaťa.

Kombinácia štruktúrovaného pozorovania a formálneho hodnotenia by mala brať do úvahy

nasledujúce aspekty:

1. Komunikačné zručnosti

Celý profil efektívnosti komunikačných zručností dieťaťa v rôznych situáciách

v spolupráci so všetkými pre neho významnými osobami ma zahŕňať:

• komunikačné zručnosti dieťaťa – silné stránky, potreby a možnosti,

• preferovanú modalitu alebo modality komunikácie

• použitie komunikácie

• vplyv prostredia na komunikáciu

• identifikácia záporných alebo pomocných faktorov v prostredí

22

• vplyv komunikácie dieťaťa v rámci svojho prostredia

• príležitosti a potreby pre funkcionálnu komunikáciu

• vplyv akejkoľvek inej spoluvyskytujúcej sa poruchy

2. Interakcia

Hodnotíme vývin od nezámernej po zámernú komunikáciu, kvalitu a sústavnosť

interakcií dieťaťa a výskyt spoločnej pozornosti a deklaratívnej interakcie.

3. Pozornosť

Hodnotíme vývin od rozptýlenej pozornosti, cez pozornosť sústredenú na jednu vec, až

po flexibilnejšie vzorce upriamenej pozornosti aj auditórnej aj vizuálnej.

4. Koncept objektu

Hodnotíme vývin hry od hry upriamenej na ľudí, cez hru upriamenú na objekty, až po

imaginatívnu / sociálnu hru.

5. Porozumenie

Hodnotíme vývin od emocionálneho vyladenia, cez rozpoznávanie vzorcov rutín, situácií

a príslušného jazyka, až po skutočné verbálne porozumenie.

6. Expresia

Hodnotíme vývin formy, obsahu a použitia expresívnych schopností od preverbálnych až

po naratíva.

7. Oromotorické štruktúry a ich funkcia

Hodnotíme vývin oromotorických štruktúr a ich funkcie.

8. Fonológia

Hodnotíme vývin detských fonologických procesov a produkcie reči alebo znakov.

Zdôvodnenie

Narušenie ktoréhokoľvek spomínaného aspektu sťažuje vývin efektívnej komunikácie, jazyka

a/alebo reči.

23

Dôkaz

• Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A & Nye C (1998) Úroveň dôkazu IIa

• Gathercole S, Willis C & Brdley A (1992) Úroveň dôkazu III

• Gathercole S & Adams AM (1993) Úroveň dôkazu III

• Dockrell JE & Messer D (1998) Úroveň dôkazu III

• Bloom L & Lahey M (1978) Úroveň dôkazu IV

• Parkinson A & Pate S (2000) Úroveň dôkazu IV


Diferenciálna diagnostika sa robí na základe priebežného hodnotenia a intervencie.

Zdôvodnenie

Účelom diferenciálnej diagnostiky je identifikovať iné pridružené poruchy, ktoré môžu byť

pervazívne (prenikajúce), aby sme :

• vhodne zacielili intervenciu

• informovali rodičov

• zabezpečili prístup k plnohodnotným a vhodným zdrojom a službám.

Dôkaz


Rovnomernosť vývinu (C)

Hodnotíme rovnomernosť vývinu komunikácie dieťaťa (vývinový komunikačný profil)

v porovnaní s jeho všeobecným vývinom.

Zdôvodnenie

U dieťaťa predpokladáme rovnomernosť vývinu komunikácie, jazyka a reči v súlade so

všeobecným kognitívnym vývinom. Intervencia bude oveľa efektívnejšie zacielená, pokiaľ

bude toto rešpektovať.

Dôkaz

24

• Bloom L & Lahey M (1978) Úroveň dôkazu IV

• Sheridan MD, Frost M & Sharma A (1997) Úroveň dôkazu IV

MANAŽMENT

V manažmente logopédie pre deti predškolského veku je prvoradá spolupráca s primárnymi

opatrovateľmi (rodičmi) a vyučujúcimi v kontexte prostredia, kultúry a jazyka dieťaťa.

Kolaboratívna práca (B)

Logopéd pracuje kolaboratívne v multidisciplinárnom tíme, spoznávajúc pri tom zručnosti

a prínosy celej škály iných odborníkov vo vývine komunikácie dieťaťa.

Zdôvodnenie

Pri identifikácii NKS rôzneho druhu u tak malého dieťaťa je dôležité zvážiť iné možné

poruchy, ako aj príčinu/etiológiu, ktorá môže byť spojená so sociálnymi a emocionálnymi

faktormi. V záujme dieťaťa a celej jeho rodiny je potrebné sa sústrediť na čo najširší kontext.

Práca iných odborníkov a pomocných pracovníkov s cieľom zmeniť podporný systém, či

zmeniť rodičovské zručnosti, ako aj s cieľom naplniť širšie potreby rodiny, môžu byť

efektívnejšie počas stimulácie rozvoja dieťaťa, v porovnaní so zmenou, ktorú dokáže

dosiahnuť logopéd samostatne.

Dôkaz

• Glogowska M & Campbell R (2000) Úroveň dôkazu III

Prístupy v manažmente

Existuje množstvo prístupov k manažmentu logopédie, ktoré sa dajú aplikovať súčasne. Ich

použitie však priebežne prehodnocujeme počas procesu. Rozhodnutia upravujúce ich použitie

sú ovplyvnené jednak hodnotením stavu dieťaťa a jednak zvažovaním nasledovných faktorov:

• Chronologický vek a úroveň vývinu dieťaťa

• Lekárske diagnózy a prognózy u dieťaťa

• Kultúrne, jazykové, sociálne a emocionálne prostredie dieťaťa

• Emocionálne faktory vplývajúce na dieťa

25

• Motivácia a kapacita opatrovateľov dieťaťa zapojiť sa do facilitácie vývinu komunikácie

u dieťaťa

• Motivácia a kapacita dieťaťa zapojiť sa do terapie

Ide o tieto prístupy:

1 Propagácia zdravia / Prevencia budúcich ťažkostí (A)

• Tréning a poradenstvo príslušným organizáciám a rodičom /opatrovateľom

• Tvorba a šírenie informácií

Zdôvodnenie

Ťažkosti u malého dieťaťa môžu byť v kontexte rozsiahlejších vývinových problémov a dieťa

môže žiť v rodine alebo komunite, kde je šanca na výskyt podobných ťažkostí u ostatných

detí oveľa vyššia než priemerne. Za takýchto okolností sa problém dieťaťa nerieši bez toho,

aby sa venovala pozornosť upovedomeniu a podpore okolia dieťaťa. Efekt takejto intervencie

môže byť preventívny voči ďalším vývinovým znevýhodneniam, nielen u tohto konkrétneho

dieťaťa, ale aj u ostatných detí, ktoré sú v kontakte s osobami osobne alebo odborne

zaangažovanými.

Dôkaz

• Feldman MA, Sparks B & Case L (1993) Úroveň dôkazu Ib

• Girolametto L, Pearce PS & Weitzman E (1996) Úroveň dôkazu Ib

• Gibbard D (1994) Úroveň dôkazu Ib

• Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A & Nye C (1998) Úroveň dôkazu IIa

• Barber M, FarrellP & Parkinson G (2001) Úroveň dôkazu IV

2 Maximalizácia komunikačného prostredia pre zvýšenie potenciálu participácie

a aktivity

Toto môže nastať vďaka:

• Tréningu rodičov/opatrovateľov ako zmenšovať efekt potenciálnych distraktorov

(rozptyľujúcich prvkov, ktoré nepatria do prostredia)

• Tréningu rodičov/opatrovateľov v umožňovaní vývinu pozornosti a počúvania

• Tréningu rodičov/opatrovateľov vo výbere a používaní vhodných hračiek a aktivít

26

• Tréningu rodičov/opatrovateľov v umožňovaní vývinu fonetického uvedomovania,

diskriminácie (rozlišovania)

Zdôvodnenie

Veľa sa vie o normálnom vývine komunikácie, jazyka a reči a o vplyve rodiny a primárnych

opatrovateľov. Logopédi by sa mali ubezpečiť, že pre dieťa s narušením sú dostupné rovnaké

možnosti v tejto oblasti. Rodičia, opatrovatelia a vyučujúci možno budú potrebovať tréning,

aby sa naučili prispôsobiť interakcie špecifickým vývinovým a osobnostným potrebám

každého dieťaťa.

Dôkaz

• Peterson C, Jesso B & McCabe A (1999) Úroveň dôkazu Ib

• Coulter L & Gallagher C (2001) Úroveň dôkazu III

3 Zmenšenie vplyvu narušenia prostredníctvom (C)

• Výberu vhodného alternatívneho alebo augmentatívneho (doplnkového) komunikačného

systému(ov) (AAK) v úzkej spolupráci s rodičmi/opatrovateľmi

• Tréningu rodičov/opatrovateľov v používaní vybraného AAK systému

• Spolupráca s ostatnými zapojenými zdravotníckymi odborníkmi na adaptácii zariadenia,

aby sa zabezpečil jednoduchý prístup k vybranému AAK

Zdôvodnenie

NKS v útlom veku ovplyvňuje skúsenosti dieťaťa s interakciou a pôsobí aj na proces učenia.

Zavedenie AAK systému, ako je posunkovanie, umožní deťom získať a používať

komunikáciu a jazyk. Toto môže zmierniť vychyľujúci vplyv na vývin a môže byť prevenciou

ťažkostí so získavaním ďalších zručností.

Dôkaz


4 Zlepšenie úrovne funkčnosti u dieťaťa prostredníctvom (A)

• Implementácie terapie zacielenej na podporu vývinu veku zodpovedajúcich

komunikačných zručností

27

• Implementácie terapie zacielenej na podporu vývinu veku/schopnostiam zodpovedajúceho

jazykového porozumenia

• Implementácie terapie zacielenej na podporu vývinu veku/schopnostiam zodpovedajúceho

jazykového použitia

• Implementácie terapie zacielenej na podporu vývinu veku/schopnostiam zodpovedajúcej

fonológie

Všetky spomínané terapie je možné aplikovať v skupinovej forme, buď v rámci špecifickej

logopedickej terapie, alebo v multidisciplinárnych podmienkach.

Zdôvodnenie

Intervencia zameraná na získavanie zručností v oblasti interakcií, pozornosti, hry,

porozumenia a expresie podporí rovnomerný vývin. Získanie kľúčových vývinových

zručností nepodporí len následný vývin komunikácie, jazyka a reči, ale aj emocionálny,

sociálny a akademický vývin.

Dôkaz

• Peterson C, Jesso B & McCabe A (1999) Úroveň dôkazu Ib

• Robertson SB & Weismer SE (1999) Úroveň dôkazu Ib

• Glogowska M, Roulstone S, Enderby P & Peters TJ (2000) Úroveň dôkazu Ib

• Girolametto LE (1988) Úroveň dôkazu IIa

• Hesketh A, Adams C, Nightingale C & Hall R (2000) Úroveň dôkazu III


Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii

s klientmi:





28





• Spolupráca

o je potrebná medzi všetkými s prípadom súvisiacimi odbormi.



o všeobecných stratégií, ktoré zlepšujú komunikáciu

o špecifických stratégií, ktoré sú súčasťou terapeutického programu

5.3. Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými

ťažkosťami

Úvod

Táto smernica sa týka všetkých detí školského veku, ktoré majú problémy s rečou, jazykom,

fluenciou a komunikáciou. Tieto deti navštevujú rôzne edukačné inštitúcie. Vyskytuje sa

u nich široká škála ťažkostí a stupňov závažnosti problému. Príčin ležiacich v pozadí

komunikačných problémov v tejto populácii je veľa a môžu zahŕňať oneskorený vývin,

genetické, environmentálne, získané a vrodené poruchy.

Proces učenia v škole je hlavnou a základnou časťou života detí školského veku

a komunikácia je nevyhnutná pre učenie a napĺňanie kurikula (učebných osnov). Hodnotenie

a manažment musia brať do úvahy školský život detí a ich schopnosti dosiahnuť a učiť sa

z kurikula. Za účelom posúdenia týchto oblastí u jednotlivého dieťaťa, môžeme pod

podmienkami pre napĺňanie kurikula chápať zvládnutie adaptácie na lingvistické, fyzické,

organizačné, sociálne a psychologické prostredie, ako v škole, tak aj mimo nej. Osobitná

pozornosť by sa mala venovať relevantnej legislatíve, napr. kódexu praxe, národnému

kurikulu a iným.

Hoci sú odporúčania tejto smernice rozdelené pod štyri hlavné oblasti, je dôležité si

uvedomiť, že je potrebné riešiť jazykové problémy spojené s celým kurikulom.

29

Štyri hlavné oblasti sú:

• Odporúčania pre všetky deti

• Komunikácia

• Jazyk

• Fonológia a artikulácia

Použitie smernice

Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti školského veku

a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou

klientov mať. Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími

špecifickými smernicami z relevantných oblastí:

• Afázia


• Rozštepy a velofaryngálne abnormality

• Poruchy hlasu





• Dyzartria


• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi

potrebami

ODPORÚČANIA PRE VŠETKY DETI

1 Spolupráca (B)

Spolupráca by mala najlepšie ako sa dá reflektovať spoločnú perspektívu a mala by budovať,

pokiaľ je to možné, vzájomné porozumenie a dohodu.

To znamená minimálne:

30

• Pokiaľ je starostlivosť poskytovaná v rámci školy (čo by aj mala byť prvá voľba),

logopéd bude zisťovať a naopak dávať informácie rodine. Terapeut vypracuje plán pre

dieťa spoločne s pedagogickými pracovníkmi

• Ak starostlivosť nie je poskytovaná v rámci školy, logopéd bude získavať a dávať

informácie škole

Odporúča sa, aby starostlivosť bola zabezpečená v rámci školy a starostlivosť mimo školy sa

nepovažovala za rovnocennú.

V prípade špeciálnych výchovno-vzdelávacích potrieb u dieťaťa by mal logopéd

spolupracovať na vypracovaní individuálneho edukačného plánu a cieľov sedení a mal by

zvážiť rečové, jazykové a komunikačné potreby dieťaťa v kontexte kurikula.

Zdôvodnenie

Ubezpečiť sa, že ciele sú identifikované a že každý pokrok ovplyvní učenie dieťaťa v širšom

kontexte

Dôkaz

• Law J, Lindsay G, Peacey N, Gascoigne M, Soloff N, Radford J, Band S & Fitzgerald

L (2000) Úroveň dôkazu III

• Reid J, Millar S, Tait L, Donaldson M, Dean EC, Thomson GOB & Grieve R (1996)

Úroveň dôkazu III

2 Hodnotenie NKS (B)

Komunikačná schopnosť by sa mala vždy riešiť v rámci rôznych kontextov. Avšak, nie

u každého dieťaťa je nutné posudzovať aj fonológiu, artikuláciu a jazyk.

Zdôvodnenie

Komunikačná schopnosť určuje rozsah participácie individuálneho dieťaťa v širšom školskom

a sociálnom prostredí. Táto schopnosť sa nedá predikovať výlučne z priameho hodnotenia

fonológie, artikulácie a/alebo jazyka, a preto sa vždy musí brať do úvahy vplyv rečových,

31

jazykových a komunikačných ťažkostí dieťaťa na učenie a socializáciu. V priebehu

hodnotenia by sme mali získavať informácie týkajúce sa fungovania dieťaťa v škole a jeho

schopnosti napĺňať kurikulum od pedagogických pracovníkov.

Dôkaz



3 Manažment (B)

Logopéd pracuje kolaboratívne v multidisciplinárnom tíme, s rodičmi a opatrovateľmi,

spoznávajúc pri tom zručnosti a prínosy celej škály iných odborníkov vo vývine komunikácie

dieťaťa.

Existuje množstvo prístupov, ktoré sa dajú aplikovať súčasne. Ich použitie však priebežne

prehodnocujeme počas procesu. Rozhodnutia o ich použití sú ovplyvnené jednak hodnotením

stavu dieťaťa a jednak zvažovaním nasledovných faktorov:

• Chronologický vek a úroveň vývinu dieťaťa

• Lekárske diagnózy a prognózy u dieťaťa

• Kultúrne, jazykové, sociálne a emocionálne prostredie dieťaťa

• Emocionálne faktory vplývajúce na dieťa

• Motivácia a kapacita opatrovateľov dieťaťa zapojiť sa do facilitácie vývinu komunikácie

u dieťaťa

• Motivácia a kapacita dieťaťa zapojiť sa do terapie

Zdôvodnenie

Spolupráca zabezpečí, že potreby dieťaťa budú napĺňané holistickým spôsobom, a že

komunikácia bude vnímaná ako podstatná pre zdravie a blaho dieťaťa.

Dôkaz

• Doherty KM & Masters R (1996) Úroveň dôkazu III

HODNOTENIE KOMUNIKÁCIE

32

1 Komunikačná schopnosť (C)

Hodnotenie komunikácie zahŕňa nasledujúce oblasti:

• neverbálna komunikácia

• konverzácia a diskurz

• vzťah jazyka ku kontextu

• používanie sociálnych pravidiel komunikácie

• stratégie kompenzujúce lingvistické alebo komunikačné deficity

V rámci starostlivosti zisťujeme informácie od relevantných príbuzných a snažíme sa

obsiahnuť škálu kontextov a rôznych modalít, napr. znakovanie, symboly, písanie, či

komunikačné pomôcky.

Zdôvodnenie

Komunikácia zahŕňa sociálne, kognitívne a lingvistické komponenty. Preto je potrebné

uvažovať o všetkých týchto oblastiach.

Dôkaz


2 Environmentálne faktory

Hodnotenie školského prostredia zahŕňa nasledujúce aspekty:

• fyzický – vymedzenie miesta a umiestnenia dieťaťa v rámci triedy a organizácie

• sociálny – počet pracovníkov na dieťa a počet detí v triede

• senzorický – zdroje vizuálneho a auditívneho rušivého vplyvu, akustické prostredie

a osvetlenie

• lingvistický – triedny jazyk a dosiahnuteľnosť kurikula (školských osnov)

• organizácia školského dňa

33

• typ školského zariadenia a snaha ďalšieho personálu vyhovieť špecifickým potrebám

dieťaťa

Zdôvodnenie

Takéto posúdenie identifikuje potreby dieťaťa v triede. Modifikácia prostredia a odstránenie,

či redukcia bariér môžu ovplyvniť komunikačný potenciál dieťaťa.

Dôkaz

• Picard M & Bradley JS (2001) Úroveň dôkazu IV

MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O KOMUNIKAČNÉ SCHOPNOSTI

1 Komunikačná schopnosť (C)

Pozornosť treba venovať vývinovým komunikačným zručnostiam a/alebo alternatívnym

stratégiám podporujúcim učenie a socializáciu v rámci vhodného kontextu, ktorý je

relevantný pre každodennú skúsenosť dieťaťa.

Zdôvodnenie

Je dôležité podporovať aplikáciu komunikačných vedomostí a zručností v rámci

zmysluplných sociálnych výmen.

Dôkaz


2 Modifikácia prostredia (C)

Logopéd pracuje s ostatnými odborníkmi na adaptácii fyzických, sociálnych, senzorických

a lingvistických komponentov prostredia a na sledovaní požiadaviek kladených na dieťa za

účelom maximalizácie úspešnej komunikácie a učenia.

Zdôvodnenie

Zaistenie odstránenia alebo redukcie bariér komunikácie.

34

Dôkaz

• Picard M & Bradley JS (2001) Úroveň dôkazu IV

HODNOTENIE JAZYKOVÝCH SCHOPNOSTÍ

Hodnotenie NKS (C)

Logopéd potrebuje zhodnotiť porozumenie a produkciu reči vrátane gramatiky a slovnej

zásoby. K dispozícii je široká škála diagnostických metód, z ktorej si logopéd vyberá, pričom

musí mať na pamäti kognitívne, fyzické a percepčné schopnosti dieťaťa. Na posúdenie vplyvu

akýchkoľvek ťažkostí na učenie a socializáciu dieťaťa sa používajú formálne postupy

v kombinácii s neformálnymi.

Zdôvodnenie

• Gramatika a slovná zásoba tvoria základné komponenty jazyka

• Kognitívne a/alebo percepčné ťažkosti môžu negatívne ovplyvniť výkon, a teda aj

klinickú interpretáciu

• Je dokázané, že spoliehanie sa na formálne testovanie v tejto oblasti vedie

k neúplnému a nepresnému diagnostickému profilu

Dôkaz


MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O JAZYKOVÉ SCHOPNOSTi

Jazyk je základom procesu učenia. Je hlavným nástrojom pre vyučovanie a učenie sa. Úlohou

logopéda je pomáhať deťom, aby sa stali aktívnymi participantmi vo svojom učení a aby

používali jazyk efektívne. Cieľom logopedickej terapie je facilitovať získavanie a pestovanie

nových rečových a jazykových schopností za účelom podpory procesu učenia sa. Osvojovanie

si efektívneho hovoreného jazyka zahŕňa vývin celej škály procesných schopností, ktoré

využívajú multi-senzorické informácie, ako aj vývin fonológie a artikulácie.

35

Aby typicky sa vyvíjajúce dieťa porozumelo reči, musí vnímať reč, rozumieť významu slov,

mať znalosť gramatiky, rozumieť vetám v reálnom čase, integrovať jazyk a kontext a osvojiť

si porozumenie sociálnym aspektom jazyka. Toto zahŕňa využívanie verbálnych

a neverbálnych kľúčov ako je reč tela a intonácia. Logopéd môže pracovať na facilitácii

vývinu jazykových schopností v ktorejkoľvek z týchto oblastí. Spolupráca s pedagogickými

pracovníkmi ohľadne stratégií výučby v zmysle napĺňania komunikačných potrieb zredukuje

dôsledky jazykového narušenia na učenie sa dieťaťa ako aj na jeho napĺňanie kurikula.

Logopéd má k dispozícii celú škálu stratégií vrátane využívania vizuálnych pomôcok ako sú

objekty, fotografie, gestá, znaky a symboly. Od detí školského veku sa očakáva, že si osvoja

kurikulum prostredníctvom písaného slova. Logopéd by mal zvážiť vplyv schopnosti dieťaťa

osvojiť si a rozumieť písanému jazyku ako východiska pre výber intervenčných stratégií. To

môže zahŕňať spoločnú prácu na fonologickom uvedomovaní, formulácii viet a pravidlách

písanej gramatiky.

Percepcia reči (B)

Percepcia reči je schopnosť spracovávať počuté zvuky, presne rozlišovať tieto zvuky

a správne ich interpretovať. Logopéd by mal zvážiť schopnosť dieťaťa spracovať reč ako

kľúčovú schopnosť pre vývin reči.

Zdôvodnenie

Správna percepcia reči je nevyhnutná pre vyslovenie presnej reprezentácie sekvencie zvukov,

ktorá zabezpečuje zrozumiteľnosť reči, učenie sa slov, používanie expresívneho jazyka

a úroveň gramotnosti. Niektoré deti s normálnou ostrosťou sluchu nie sú schopné správne

spracovať reč a preto sa učia slová nepresne.

Dôkaz

• Tallal P, Stark RE & Mellits ED (1985) Úroveň dôkazu IIa

Slovná zásoba (B)

Na slovnú zásobu je potrebné sa pozerať z hľadiska pojmových, sémantických a

fonologických vedomostí. Toto platí pre všetky slovné druhy: podstatné mená, prídavné mená

a najmä slovesá. Logopéd sleduje slovnú zásobu potrebnú pre osvojenie si kurikula, teda jadro

36

slovnej zásoby a slovnú zásobu špecifickú pre subjektívne oblasti či témy. Niekedy je

potrebné sa zamerať na porozumenie základným pojmom, ktoré sú bázou pre špecifickú

slovnú zásobu. Logopéd by mal dieťaťu sprístupniť stratégie na učenie sa slov a vyvolávanie

slov, vrátane znakovania (znaky pre celé slová, aj pre písmená) a pamäťových pomôcok.

Zdôvodnenie

• Ťažkosti so slovnou zásobou sa manifestujú na rôznych úrovniach: porozumenie

pojmom, sémantické vzťahy medzi položkami a uloženie a vyvolávanie fonologických

reprezentácií

• Ťažkosti so slovesami môžu viesť k následným ťažkostiam s gramatikou, keďže vety

sú postavené na slovesách

• Deti potrebujú dosahovať kurikulum najlepšie ako im ich schopnosti umožnia, aby sa

zlepšovali aj ich dlhodobé edukačné výsledky

• Deti sa potrebujú stať nezávislými učiacimi sa, keďže slovná zásoba sa rozvíja po celý

život

Dôkaz

• Constable AJ, Stackhouse J & Wells B (1997) Úroveň dôkazu III

• Easton C, Sheach S & Easton S (1997) Úroveň dôkazu III

• Hyde-Wright S. Gorrie B, Haynes C & Shipman A (1993a) Úroveň dôkazu III

Gramatika (B)

Aj porozumenie aj produkcia by sa mali sledovať s ohľadom na všetky oblasti gramatiky.

Osobitú pozornosť treba venovať nasledujúcemu:

• slovosledu

• vetnej štruktúre

• morfológii, najmä ohýbacím príponám pri časovaní a vide

• syntaktickým posunom, najmä pasívnym konštrukciám a otázkam typu „Kto?, Čo?,

Prečo?, Kedy?, Kam?“

• priraďovacím a podraďovacím spojkám

• rozšíreným menným frázam

37

Intervencia by sa mala venovať porozumeniu štruktúram pred tým, alebo súčasne s tým, ako

sa venuje produkcii. Taktiež je potrebné zaviesť správne syntaktické pravidlá (pozn. preklad.:

predovšetkým v angličtine). Logopéd môže pri rozvíjaní týchto schopností využívať ako

pomôcku farby a tvary.

Logopéd môže taktiež pracovať na výučbových stratégiách, ktoré pomôžu pedagógom

preklenúť deficity žiaka v týchto schopnostiach a ktoré redukujú vplyv žiakových ťažkostí

s porozumením a produkciou jazyka na jeho možnosť naplniť kurikulum. Terapeut by mal

zabezpečiť, aby sa iné symbolické formy komunikácie (znaky, predmety, fotografie, symboly

a komunikačné pomôcky) v prípade potreby používali vhodným spôsobom na zlepšenie

porozumenia a produkcie reči.

Zdôvodnenie

• Akékoľvek gramatické tvary, ktoré dieťa produkuje, ale zároveň im samo nerozumie

sú pravdepodobne založené na nesprávnych pravidlách

• Intervencia musí byť štrukturovaná individuálne pre konkrétne dieťa, modifikácia

intervencie si vyžaduje, aby terapeut dobre rozumel pravidlám, ktoré sú v pozadí

• Deti potrebujú pomocné stratégie, aby mohli napĺňať kurikulum v písanej aj ústnej

forme najlepšie vzhľadom k svojim schopnostiam

Dôkaz

• Hirschman M (2000) Úroveň dôkazu IIa

• Ebbels S & Lely H van der (2001) Úroveň dôkazu III

• Bryan A (1997) Úroveň dôkazu IV

Naratívne štruktúry (B)

Deti, ktoré zápasia s vývinom expresívnej reči majú často problémy s dosahovaním

gramotnosti a vyžadujú si špeciálnu výuku. Logopéd by sa mal zamerať na hovorenú reč ako

na prerekvizitu (nutný predpoklad) vývinu písaných naratívnych schopností.

Metódy, ktoré môže logopéd využívať zahŕňajú:

38

• explicitné učenie gramatiky používanej v príbehoch (story grammar) s využitím

príbehových máp (story maps)

• prerozprávanie

• rolové hry

• príbuzné aktivity s využitím obrázkových príbehových kartičiek

• štruktúru príbehu

• súvislé rozprávanie o každodenných situáciách.

Zdôvodnenie

Výukový rámec pre Britskú národnú stratégiu gramotnosti (NLS = National Literacy

Strategy) poskytuje explicitný vývinový model pre výučbu písaného jazyka, pričom

predpokladá, že dieťa je kompetentné v hovorenej reči. Práca s textom podľa NLS zahŕňa

tieto naratívne aspekty:

• zoraďovanie do postupnosti

• zasadenie príbehu

• opis charakterov postáv a pocitov

• riešenie problému

• zdôvodňovanie

• obrazný jazyk

• rôzne žánre – opis, výklad, inštrukcie, argumentačný text, rozprávanie

NLS definuje text ako „jazyk organizovaný na komunikáciu, vrátane písanej, hovorenej

a elektronickej podoby. Termín „naratívum“ môže byť interpretovaný ako „príbeh“, alebo

môže označovať typ textu. Naratívne a konverzačné formy sú veľmi podobné, avšak je medzi

nimi rozdiel. Naratíva majú usporiadanú prezentáciu udalostí s logickým riešením. V priebehu

školskej dochádzky sa u detí stáva písané slovo primárnym prostriedkom učenia. Dosiahnutie

písaného jazyka ovplyvňuje hovorenú reč tým, že dieťa si buduje vedomosti o slovnej zásobe,

pojmoch a komplexných vetných štruktúrach.

Dôkaz

• Camarata SM, Nelson K & Camarata M (1994) Úroveň dôkazu III

• Catts H & Kamhi A (1999) Úroveň dôkazu IV

• Grove N (1998) Úroveň dôkazu IV

39

Porozumenie súvislej reči / naratívam (B)

Logopéd potrebuje zhodnotiť schopnosť dieťaťa rozumieť súvislej reči a hovoreným

naratívam a odporučí spôsoby, ktoré dieťaťu pomôžu ich aj správne interpretovať.

Zdôvodnenie

• Silný vplyv na vznikajúcu gramotnosť (u detí predškolského veku)

• Väzba ku gramotnosti a iným oblastiam jazykového vývinu

• Význam pre konverzačné zručnosti / životné schopnosti

• Schopnosť používať naratíva môže súvisieť s učením a akademickým úspechom

Dôkaz

• Bishop DV & Adams C (1992) Úroveň dôkazu IIa

• McFadden TU & Gillam RB (1996) Úroveň dôkazu III

• Hayward d & Schneider P (2000) Úroveň dôkazu III

Porozumenie obraznému jazyku (B)

Na podporu vývinu schopnosti dieťaťa interpretovať obrazný jazyk (hovorený aj písaný), ako

podstatnej súčasti porozumenia reči, by sa mali využívať pomocné stratégie.

Zdôvodnenie

Pre deti s narušeným vývinom reči je porozumenie takejto formy jazyka ťažké a preto

potrebujú špecifickú pomoc pri učení sa používania a interpretácie tohto jazyka.

Dôvod

• Kerbel D & Grunwell P (1998) Úroveň dôkazu IIa

Porozumenie sociálnym aspektom reči (B)

40

Deti s narušeným vývinom reči majú problém interpretovať neverbálnu komunikáciu

a verbálny jazyk v sociálnych kontextoch. Logopéd by mal poskytnúť stratégie, ktoré im

pomôžu porozumieť sociálnym aspektom reči.

Zdôvodnenie

U detí s poruchou reči, najmä u tých s narušenou pragmatikou, sa nevyvíja sociálne

porozumenie, a preto v tejto oblasti potrebujú špecifickú výuku.

Dôkaz

• Rowe C (1999) Úroveň dôkazu III

Organizácia a stratégie učenia (C)

Deti si utvárajú predstavu o svete prostredníctvom jazyka, ktorý používajú. Ťažkosti

s jazykom môžu prispievať k problémom so sebaorganizovaním a môžu obmedzovať

používanie stratégií učenia.

Logopéd by mal navrhnúť alebo poskytnúť:

• stratégie učenia sa - programy zamerané na schopnosť uvažovať ako je napr.

mapovanie mysle

• stratégie pre pamäť – pamäťové priečinky

• stratégie pre porozumenie a využívanie rozvrhov a organizačných pomôcok

• študentské zručnosti – identifikácia kľúčovej informácie

• opravné stratégie

Zdôvodnenie

Informácie sa musia bezpečne ukladať do automatickej dlhodobej pamäti, ako aj vyvolávať sa

z nej. Ak s informáciou viac nepracujeme, v priemere sme schopní spomenúť si na novú alebo

neznámu informáciu už len na 20% na druhý deň. Deti so špeciálnymi rečovými, jazykovými

a komunikačnými potrebami majú vo všeobecnosti problém so sluchovou pamäťou. Preto je

pravdepodobné, že budú profitovať s ďalších systémov, ktoré podporia a zorganizujú ich

proces učenia sa.

41

Dôkaz


Manažment starostlivosti v školskej triede (B)

Logopéd môže odporučiť vhodné stratégie pre triedu, ktoré umožnia žiakom plniť kurikulum.

Jazyk v triede by mal byť interaktívny, pričom správne kladenie otázok rozvíja schopnosť

myslieť. Prostredie triedy sa môže modifikovať a majú sa používať stratégie, ktoré umožnie

deťom s rečovými, jazykovými a komunikačnými problémami napĺňať kurikulum

a dosahovať ich potenciál.

Modifikácia metód prezentovania informácií zahŕňa:

• Praktickú skúsenosť s manipuláciou so zariadeniami, ktoré poskytujú kinestetickú

informáciu

• Vizuálnu podporu

• Myšlienkové mapy, ktoré zdôrazňujú slovnú zásobu, vytvárajú sémantické väzby

v rámci tém a pomáhajú organizovať informácie

• Modifikáciu jazykovej stavby inštrukcií – napr. zjednodušenie slovníka, alebo

preformulovanie

• Kladenie otázok na rôznych úrovniach (Bloomova taxonómia myslenia)

Vytvorenie škály nástrojov, ktoré pomôžu organizovať informácie zahŕňa:

• Osnova pre písanie správ

• Používanie informačných a komunikačných technológií

• Systém symbolov

Rôzne metódy výkladu:

• Učiteľ spolupracuje s logopédom a plánuje hodiny, ktoré zahŕňajú výklad učiva pre

celú triedu, prácu v malých skupinkách, prácu v dvojiciach alebo samostatne

• Terapeut poskytuje konzultácie pedagogickému zboru, ktoré sa môžu týkať

zabezpečenia jazykových programov

Tréning učiteľov

42

Tréningové stretnutia pre učiteľov, vrátane pomocných asistentov, by im mali pomôcť:

• Porozumieť ťažkostiam žiakov

• Vyhovieť potrebám žiakov prostredníctvom modifikácie vyučovania

• Realizovať jazykové programy pod dohľadom terapeuta

Zdôvodnenie

Praktický kódex pre špeciálne edukačné potreby (DfES 2001) uvádza „...keďže je

komunikácia základom pre učenie a napredovanie, dané rečové a jazykové narušenie by sa

malo normálne považovať za edukačný obsah, pokiaľ neexistujú výnimočné príčiny, prečo

narušenie za edukačný obsah nepovažovať“. Toto tvrdenie potvrdzuje fakt, že logopedická

terapia by mala byť zakotvená v kurikulu a mala by zohľadňovať edukačný kontext a

prostredie dieťaťa.

Dôkaz

• Law J, Lindsay G, Peacey N, Gascoigne M, Soloff N, Radford J, Band S a Fitzgerald


• McCartney E (ed) (1999) Úroveň dôkazu IV

• Martin D & Miller C (1999) Úroveň dôkazu IV

• Wright JA & Kersner M (1998) Úroveň dôkazu IV

Využívanie znakov a symbolov u detí s narušeným vývinom reči (B)

Ukazuje sa, že deti so špecifickými rečovými, jazykovými a komunikačnými potrebami

profitujú z používania znakového jazyka a/alebo symbolov. Logopéd musí zvážiť, aké sú

možnosti u dieťaťa s komunikačným problémom využívať znaky a symboly na komunikáciu,

ako aj to, aké sú možnosti zacvičiť učiteľov, rovesníkov a rodičov ako komunikačných

partnerov.

Zdôvodnenie

Vizuálna povaha gest, znakov a symbolov umožňuje deťom, ktoré rozumejú vizuálnym

informáciám oveľa ľahšie ako verbálnym, porozumieť a vybudovať si hovorený a písaný

jazyk. Využívanie gest, znakov a symbolov môže dieťaťu pomáhať pri vývine jazyka

a komunikácie.

43

Dôkaz: Hurd A (1995) Úroveň dôkazu III

HODNOTENIE FONOLÓGIE A ARTIKULÁCIE

Fonologické uvedomovanie (B)

Okrem fonologickej produkcie, logopéd hodnotí fonologické uvedomovanie a vývin

gramotnosti. Toto je potrebné zhodnotiť ako pri zjavných rečových ťažkostiach, tak aj pri

problémoch so slovnou zásobou, ktoré sa môžu, ale nemusia vyskytovať spolu s rečovými

problémami.

Zdôvodnenie

Fonologické uvedomovanie je v príčinnej súvislosti s vývinom reči, slovnej zásoby

a gramotnosti.

Dôkaz

• Bird J, Bishop DVM & Freeman NH (1995) Úroveň dôkazu IIb

• Gillon G & Dodd BJ (1994) Úroveň dôkazu IIb

Diskrétne fonologické ťažkosti (B)

Pokiaľ má dieťa diskrétny problém s produkciou, logopéd bude musieť vyšetriť aj

fonologické uvedomovanie aj artikuláciu.

Zdôvodnenie

Artikulačný problém môže existovať buď izolovane, alebo v kombinácii s iným druhom NKS

a pravdepodobne nemá vplyv na gramotnosť. Takýto problém si vyžaduje iné terapeutické

techniky v porovnaní s fonologickým problémom.

Dôkaz

44

• Stackhouse J (1982) Úroveň dôkazu III

MANAŽMENT FONOLÓGIE A ARTIKULÁCIE

Fonológia a artikulácia (C)

V rámci vhodného kontextu, je potrebné u dieťaťa zhodnotiť vývin:

• fonologického systému

• fonologických procesov

• zrozumiteľnosti

• fonetického systému

• fonetických chýb

• sebamonitorovania

• pregramotnosti

• gramotnosti

Zvláštnu pozornosť treba venovať relevantnej legislatíve, napr. kódexu praxe, národnému

kurikulu a ďalším.

Zdôvodnenie

Medzi fonologickým uvedomovaním a vývinom reči, slovnej zásoby a gramotnosti je

kauzálny vzťah.

Dôkaz




s klientmi:


45




Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na ich

vnímaní toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné detaily ohľadne

získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej „Consultation

with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).

• Spolupráca

o vyžaduje sa spolupráca medzi všetkými zúčastnenými disciplínami, najmä však medzi

logopédom a triednym učiteľom



o všeobecných stratégií podporujúcich komunikáciu

o špecifických stratégií, ktoré tvoria súčasť terapeutického programu

• Dokumentácia potrieb

o potreba a detaily poskytovanej logopedickej terapie zahrnutej v rámci individuálneho

vzdelávacieho plánu dieťaťa

5.4 Poruchy autistického spektra

Úvod

46

Pri poruchách autistického spektra ide o komplexné vývinové narušenie ovplyvňujúce

komunikáciu a vzťahy pacienta so svojím okolím. Autistické spektrum zahŕňa syndrómy

opísané Kannerom a Aspergerom, avšak je širšie ako len tieto dve podskupiny.

Celé spektrum je definované prítomnosťou narušení postihujúcich sociálne interakcie,

komunikáciu a predstavivosť, čo sa zvykne označovať ako „triáda narušení“ a často býva

sprevádzaná obmedzenými, repetitívnymi vzorcami aktivít.

Pri autistickom spektre porúch sa môžu vyskytovať aj ďalšie fyzické alebo psychologické

postihnutia. Môže ísť o DMO, Downov syndróm, dyslexiu, narušený vývin reči a poruchy

učenia. Pri „typickom“ autizme sa v tretine prípadov vyskytuje epilepsia.

Príručka autizmu, 2000

Národné autistické združenie

Použitie smernice

Smernica primárne opisuje iba obsah starostlivosti poskytovanej deťom predškolského

a školského veku, u ktorých sa vyskytuje porucha autistického spektra a neopisuje vedomosti

a zručnosti potrebné u logopédov pracujúcich s touto klientelou. Tieto zručnosti sú načrtnuté

v paralelnej práci „Základné vedomosti a zručnosti“, ktorá je výsledkom Projektu

kompetencií a smernica by sa mala čítať v nadväznosti naň ako aj v nadväznosti na prácu

Kvalita komunikácie.

Táto smernica je tiež platná pre adolescentný a dospelý vek. Mala by sa čítať popri

„Základnej smernici“ a v kombinácii s ktoroukoľvek z nasledujúcich smerníc, z relevantných

oblastí:

• afázia

• rázštep podnebia a velofaryngálne abnormality

• poruchy hlasu

• porucha/strata sluchu

• poruchy príjmu potravy, tekutín a prehĺtania (dysfágia)

• poruchy plynulosti reči

• mentálne poruchy a demencia

47

• dyzartria

• rakovina hlavy a krku

• deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi

potrebami

• deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami

Multidisciplinárny tím (C)

Diagnostika a manažment intervencie porúch autistického spektra by mali vždy byť

multidisciplinárne, aby sa dosiahli optimálne výhody. Mali by preto zahŕňať všetkých, ktorí sa

starajú o jedinca s touto poruchou. Okrem rodiny a opatrovateľov by do starostlivosti mali byť

zaangažovaní detský psychológ a psychiater, klinický psychológ, pediater, školský psychológ,

pracovný terapeut a špeciálny pedagóg.

Zdôvodnenie

Autizmus je komplexnou a variabilnou poruchou postihujúcou mnoho oblastí vývinu

a fungovania jedinca.

Dôkaz

• Smernice národného autistického združenia (2002), Úroveň dôkazu IV

• Škótsky verejný inštitút zdravia – Správa hodnotiaca potreby, Úroveň dôkazu IV

• Charman T & Baird G (2002), Úroveň dôkazu IV

Spolupráca (B)

Spolupráca s rodičmi, učiteľmi a inými osobami zapojenými do dennodennej starostlivosti

o týchto pacientov signifikantne zlepší dôslednosť intervencie a zabezpečí generalizáciu

a udržanie novoobjavených a znovu nadobudnutých komunikačných zručností.

Zdôvodnenie

48

Spolupráca v intervenčných programoch a spoločná práca v klinickej praxi napomáha

dôslednosti manažmentu starostlivosti, ktorý zase maximalizuje pokrok a podporuje

generalizáciu zručností.

Dôkaz

• Reid J, Millar S, Tait L, Donaldson M, Dean EC, Thomson GOB & Grieve R (1996)




• Miller C (1999) Úroveň dôkazu IV

• Howlin P (1998) Úroveň dôkazu IV

• Hart C (1995) Úroveň dôkazu IV

HODNOTENIE NKS

Triáda narušení (B)

Počas vyšetrenia sa musí zhodnotiť triáda sociálnych narušení, rovnako ako aj teórie viažúce

sa k triáde, napr. senzorická citlivosť a integrácia, intersubjektivita, deficity exekutívnych

funkcií, motivácia, pamäť a centrálna koherencia.

Zdôvodnenie

Triáda sociálnych narušení je základom diagnostiky autizmu. Jedinci s poruchami

autistického spektra majú ťažkosti v troch hlavných aspektoch sociálneho vývinu, ktoré

zahŕňajú vzťahy, komunikáciu a flexibilitu myšlienok a činností. U schopných jedincov môžu

byť príznaky veľmi nenápadné. Tiež sú tu prítomné ťažkosti s chápaním perspektívy druhých

ľudí a s vyčlenením toho, čo je v svete okolo nich zmysluplné.

Dôkaz

• Wing L & Gould J (1979) Úroveň dôkazu III

• Frith U (1989) Úroveň dôkazu IV

• Baron-Cohen S, Tager-Flusberg H & Cohen D (1993) Úroveň dôkazu IV

49

Spoločná pozornosť (B)

Pri vyšetrení je potrebné zhodnotiť schopnosť jedinca zamerať a udržať spoločnú pozornosť

s niekým iným.

Zdôvodnenie

Ťažkosti v tejto oblasti sú prvými príznakmi porúch autistického spektra. Nedostatok

reciprocity je kľúčovým indikátorom.

Dôkaz

• Baron-Cohen S, Allen J & Gillberg C (1992) Úroveň dôkazu III

• McArthur D & Adamson LB (1996) Úroveň dôkazu III

• Mundy P, Sigman M & Kasari CA (1990) Úroveň dôkazu III

• Charman T (1998) Úroveň dôkazu IV

• Trevarthen C & Aitken KJ (2001) Úroveň dôkazu IV

Pripravenosť zamerania a zmeny zamerania pozornosti (B)

Pri vyšetrení je potrebné zhodnotiť pripravenosť a schopnosť jedinca zamerať a meniť

zameranie pozornosti. Je to základom pre určenie vhodného typu intervencie a manažmentu

starostlivosti.

Zdôvodnenie

Úrovne pripravenosti dieťaťa na zameranie pozornosti sú dobre zdokumentované. Pohybujú

sa od extrémnej nesústredenosti až po upriamenú integrovanú pozornosť.

Dôkaz

• Pascualvaca DM, Fantie BD, Papageorgiou M & Mirsky AF (1998) Úroveň dôkazu III

• Cooper J, Moodley M & Reynell J (1978) Úroveň dôkazu IV

50

Sociálne interakcie (B)

Zmysluplné je urobiť kvalitatívne hodnotenie sociálnych interakčných schopností jedinca.

Malo by sa realizovať vo viacerých podmienkach ako napríklad v škole, škôlke alebo

v dennom centre.

Zdôvodnenie

Deficity v sociálnych interakciách sú typické pre poruchy autistického spektra. V závislosti od

úrovne vývinu jedinca a stupňa autizmu sa môžu interaktívne schopnosti pohybovať od

extrémnej odmeranosti, cez pasivitu až po aktívny záujem, avšak s obmedzeným sociálnym

povedomín a nevhodnými sociálnymi interakciami.

Dôkaz

• Dawson G, Meltzoff AN, Osterling J, Rinaldi J & Brown E (1998) Úroveň dôkazu III

• Wing L & Gould J (1979) Úroveň dôkazu III

• Wimpory DC, Hobson RP, Williams JM & Nash S (2000) Úroveň dôkazu III

• Frith U (1989) Úroveň dôkazu IV

• Happe F (2001) Úroveň dôkazu IV

• Baron-Cohen S, Wheelwright S, Cox A, Baird G, Charman T, Swettenham J, Drew A

& Doehring P (2000) Úroveň dôkazu IV

Komunikačné stratégie (B)

Je potrebné vyšetriť do akej miery využíva jedinec komunikačné stratégie.

Zdôvodnenie

U klientov s autizmom sa objavujú oneskorené alebo deviantné stratégie podľa dosiahnutého

stupňa vývinu. Ide o škálu od kriku, cez využívanie ruky dospelého ako nástroja, opakovanie

naučených fráz, ktoré môžu byť mimo kontextu, až po rozprávanie na iných ľudí bez

recipročného zámeru.

Dôkaz

51

• Brady NC & Halle JW (1997) Úroveň dôkazu III

Hrové zručnosti a záujmy (B)

U dieťaťa je potrebné vyšetriť úroveň hry a jeho schopnosť zabaviť sa (zamestnať sa niečím),

čo zahŕňa zhodnotenie typu a rozsahu aktivít dieťaťa.

Zdôvodnenie

Abnormality v hre sú dôležitým rysom v diagnostických kritériách pre poruchy autistického

spektra. Hra môže úplne absentovať alebo môže pozostávať z očividne nezmyselnej

a opakujúcej sa aktivity. Funkčná hra pozostávajúca z naučených hrových sekvencií môže byť

síce prítomná, avšak neprechádza do kreatívnych a imaginatívnych scenárov. Pokiaľ je

prítomná sociálna hra, býva obmedzená na prenasledovanie a bitku. Staršie deti môže

preukazovať záujem o počítačové hry a videohry, alebo rozvíjajú vymedzené, prípadne

nezvyčajné záujmy.

Dôkaz

• Libby S, Powell S, Messer D & Jordan R (1998) Úroveň dôkazu IIa

• Charman t (1997) Úroveň dôkazu III

• Jarrold C, Boucher J & Smith P (1993) Úroveň dôkazu IV

• Williams E, Costall A & Reddy V (1999) Úroveň dôkazu IV

Vzdelávací potenciál a preferovaný štýl učenia (C)

U dieťaťa je potrebné zistiť, aký je jeho vzdelávací potenciál a zvážiť príslušné stratégie

učenia a kognitívny profil. Bežným javom je vizuálny štýl učenia sa a memorovanie, preto je

potrebné ich zhodnotiť.

Zdôvodnenie

Vzhľadom k širokej škále schopností, ktorá sa nachádza u detí s autizmom, vzniká zreteľná

potreba vyšetriť individuálny vzdelávací štýl a potenciál dieťaťa. Veľká časť autistickej

populácie má však aj ďalšie poruchy učenia. Mnoho detí s poruchami autistického spektra sa

oveľa ľahšie učí memorovaním a pomocou vizuálnej modality.

52

Dôkaz

• Howlin P (1998) Úroveň dôkazu IV

• Schopler E (1998) Úroveň dôkazu IV

• Powell S (2000) Úroveň dôkazu IV

Duševné (mentálne) zdravie (C)

Je potrebné brať do úvahy mentálne zdravie dieťaťa (napr. úzkosť a depresiu).

Zdôvodnenie

Klienti s autizmom sú náchylní na zmenu nálady, čo môže ovplyvniť ich výkon

v štandardizovanom hodnotení. Bežne sú evidentné najmä úzkosť a odlišnosti v senzorickom

spracovaní, najmä u mladších a ťažšie narušených detí. U starších autistických detí sa

vyskytujú mentálne problémy vrátane depresie a problémového správania. Dôležité je

uvedomiť si, že tieto symptómy môžu byť manifestáciou v pozadí sa vyskytujúceho autizmu,

a že sa dajú vhodnou starostlivosťou zmierniť. Autizmus sa môže vyskytovať spolu s celou

škálou psychiatrických porúch.

Dôkaz

• Bailey A, Phillips W & Rutter M (1996) Úroveň dôkazu IV

• Wolff S (1991) Úroveň dôkazu IV

PRÍSTUPY K STAROSTLIVOSTI

Raná intervencia (B)

Raná intervencia sa javí ako prínosná pre podporu rozvoja komunikačných schopností u detí

s autizmom.

Zdôvodnenie

Raná intervencia zabezpečuje, že sa urobia primerané rozhodnutia ohľadne starostlivosti

v optimálnom čase pre rozvoj schopností dieťaťa.

53

Dôkaz

• Rogers SJ (1996) Úroveň dôkazu IIa

• Salt J, shemilt J, Sellars V, Boyd S, Coulson T & McCool S (2002) Úroveň dôkazu IIa

• Jordan R, Jones G & Murray D (1998) Úroveň dôkazu IV

• Salt J, Sellars V, Shemilt J, Boyd S, Coulson T & McCool S (2001) Úroveň dôkazu IV

Podpora a tréning primárnych opatrovateľov (C)

Vzhľadom na diagnózu je dôležité umožniť primárnym opatrovateľom prístup

k špecializovaným službám, ktoré poskytujú podporu a možnosti pre vývin schopností detí

a stratégie pre starostlivosť o deti s autizmom.

Zdôvodnenie

Úspešnosť špecializovaných programov, ako sú napr. NAS Early Bird Help Project (Národná

autistická spoločnosť - projekt pomoci Vtáčatko) a Hanen Project „More than Words“

(projekt centra Hanen – „Viac ako slová“), ktoré kombinujú skupinový tréning pre rodičov

s individuálnymi návštevami v domácnosti, zdôrazňuje význam začlenenia opatrovateľov

v začiatkoch starostlivosti.

Dôkaz

• Klinger L & Dawson G (1992) Úroveň dôkazu IV

• McDade A & McCartan P (1998) Úroveň dôkazu IV

• Shields J (2001) Úroveň dôkazu IV

Program sociálnej komunikácie (B)

Prístupy zamerané na sociálne fungovanie by mali predstavovať dlhodobú intervenčnú

stratégiu, od raného detstva až po dospelosť.

Zdôvodnenie

54

Prístupy zamerané na sociálne zručnosti u jedincov s autizmom sa ukazujú ako prospešné,

pričom poskytujú možnosť aj pre medziodborovú spoluprácu.

Dôkaz

• Kamps DM, Leonard BR, Vernon S, Dugan EP, Delquadri JC, Gershon B, Wade L &

Folk L (1992) Úroveň dôkazu III

• Hall L-J & Smith KL (1996) Úroveň dôkazu III

• Aarons M & Gittens T (2003) Úroveň dôkazu IV

Alternatívna augmentatívna komunikácia (B)

U dieťaťa je potrebné zvážiť využitie alternatívneho a augmentatívneho komunikačného

systému (nízko a vysoko technologicky náročného). Kľúčovými faktormi sú úroveň

symbolického porozumenia a komunikačný zámer.

Zdôvodnenie

Predmety, obrázky alebo komunikačné systémy založené na symboloch ako napr. Objects of

Reference (Referenčné predmety) alebo PECS pomáhajú niektorým deťom porozumieť

svojmu okoliu a taktiež môžu zmierniť úzkosť a podporiť komunikáciu.

Dôkaz

• Schepis MM, Reid DH, Behrmann MM & Sutton KA (1998) Úroveň dôkazu III

• Light JC, Roberts B, Dimarco R & Greiner N (1998) Úroveň dôkazu III

• Bondy AS & Frost LA (1994) Úroveň dôkazu IV

• Jordan R, Jones G & Murray D (1998) Úroveň dôkazu IV

• Park K (1997) Úroveň dôkazu IV


55


s klientmi:







detaily ohľadne získavania týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej


• Spolupráca

o vyžaduje sa spolupráca medzi všetkými zúčastnenými disciplínami, najmä však medzi




o všeobecných stratégií podporujúcich komunikáciu

o špecifických stratégií, ktoré tvoria súčasť terapeutického programu

• Tréningové kurzy

o pre rodičov, týkajúce sa normálneho vývinu reči a všeobecných stratégií

podporujúcich komunikáciu

• Dokumentácia potrieb

o potreba a detaily poskytovanej logopedickej terapie zahrnutej v rámci individuálneho

vzdelávacieho plánu dieťaťa

56

5.5 Rázštepy pery a podnebia a velofaryngálne abnormality

Úvod

Táto smernica platí pre diagnostiku a terapiu rázštepov pery a podnebia a pre velofaryngálne

abnormality, ktoré môžu ale nemusia byť symptómom syndrómového ochorenia. Hoci je

velofaryngálna dysfunkcia často spojená s rázštepom podnebia, môže sa objavovať aj ako

samostatná porucha.

Použitie smernice

Táto smernica sa týka iba klinicko-logopedickej terapeutickej praxe zameranej na

velofaryngálne abnormality a rázštepy pery a podnebia, ktoré môžu ale nemusia byť

symptómom syndrómového ochorenia. Neposkytuje však vedomosti a zručnosti, ktoré

potrebuje logopéd mať pri práci s touto klientelou. Tieto zručnosti sú načrtnuté v paralelnej

práci „Základné vedomosti a zručnosti“, ktorá je výsledkom Projektu kompetencií a smernica

by sa mala čítať v nadväznosti naň ako aj v nadväznosti na prácu Kvalita komunikácie.

Táto smernica by sa mala čítať popri „Základnej smernici“ a v kombinácii s ktoroukoľvek

z nasledujúcich smerníc, z relevantnej oblasti:

• afázia

• poruchy autistického spektra

• poruchy hlasu





57

• dyzartria



potrebami

• deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami

Interdisciplinárna tímová práca (B)

Logopéd by mal pracovať v rámci štruktúry interdisciplinárneho rázštepového tímu, a jeho

pôsobenie má mať širší dopad na spoločnosť (školy, škôlky, rodiny atd.).

Zdôvodnenie

Správa CSAG (The Clinical Standards Advisory Group – Klinické štandardy poradnej

skupiny) (1998) odporúča plne integrovaný multidisciplinárny prístup zameraný na potreby

pacienta od jeho intrauterinného vývinu, cez dojčenské obdobie, detstvo, adolescentný vek až

po ukončenie rastu tvárových štruktúr. V najlepších tímoch má kľúčovú úlohu plastický

chirurg, ortodontista a logopéd.

Dôkaz

• Bearn D, Mildinhall S, Murphy T, Murray JJ, Sell D, Shaw WC, Williams AC &

Sandy JR (2001) Úroveň dôkazu III

• Správa CSAG (1998) Úroveň dôkazu IV

Dôsledky primárneho chirurgického zákroku na reč – načasovanie logopedickej

a chirurgickej intervencie (B)

Logopéd je zodpovedný za informovanie tímu o výsledkoch logopedickej terapie a o stave

reči pacienta, čo sú dôležité informácie ovplyvňujúce rozhodnutie chirurga ohľadne

správneho načasovania a výberu techniky primárneho chirurgického zákroku.

Zdôvodnenie

Variabilita medzi technikami, postupmi a načasovaním chirurgického zákroku na podnebí je

veľká a môže významne ovplyvniť budúcu kvalitu reči. Reč sa preto považuje za primárny

nástroj hodnotenia operácie podnebia.

58

Dôkaz

• Bardach J, Morris HL & Olin WH (1984) Úroveň dôkazu IIb

• Shaw WC, Semb G, Nelson P, Brattstrom V, Molsted K & Prahl-Andersen B (2000)


• Lohmander-Agerskov A, Friede H, Lilja J & Soderpalm E (1995) Úroveň dôkazu III

• Witzel MA, Salyer KE & Ross RB (1984) Úroveň dôkazu IV

HODNOTENIE NKS

Raný monitoring (B)

Rutinné hodnotenie predrečových, rečových a objavujúcich sa jazykových prejavov by sa

malo začať realizovať po zoperovaní podnebia, a to najmä so zreteľom na rezonanciu,

konzonanty, sluch a orálne štruktúry.

Zdôvodnenie

Raná identifikácia problémov pomáha zabezpečiť vhodnú starostlivosť, vrátane odporučenia

k ďalším odborníkom interdisciplinárneho tímu.

Dôkaz

• Chapman KL (1993) Úroveň dôkazu III

• Harding A & Grunwell P (1998) Úroveň dôkazu III

• Grundy K & Harding A (1995) Úroveň dôkazu IV

• Harding A & Grunwell P (1996) Úroveň dôkazu IV

• Russell J & Grunwell P (1993) Úroveň dôkazu IV

• Golding-Kushner KJ (2001) Úroveň dôkazu IV

Hodnotenie reči (B)

Systematické hodnotenie reči by sa malo vykonať v predurčených vývinových obdobiach.

V klinickej praxi v UK sa odporúča využívať Hodnotiaci protokol GOS.SP.ASS`98. CAPS sa

odporúča využiť pre audit a medzistrediskové porovnanie.

59

Plánovanie terapie, ako aj rozhodnutia ohľadne terapie by sa mali robiť na základe

fonologickej interpretácie reči.

Zvýšenú pozornosť treba venovať nasledovnému:

• výskytu a stupňu hypernazality

• výskytu a stupňu nosového úniku vzduchu (nazálne emisie a turbulencie) a jeho

vplyvu na produkciu konzonantov

• grimasám tváre a v oblasti nosa

• kvalite hlasu

• charakteristikám v produkcii konzonantov v závislosti od typu rázštepu

• spolupodieľajúcim sa faktorom: napr. orálne štruktúry, sluch, dentálna oklúzia,

dentícia, perný uzáver, nosové dýchacie cesty, sociálne a emocionálne problémy,

súvisiace podmienky/syndrómy

Zdôvodnenie

Výsledky hodnotení umožňujú diferenciálnu diagnostiku, ktorá usmerňuje rozhodnutia

ohľadne starostlivosti. Identifikácia špecifických rázštepových charakteristík poskytuje

podstatné informácie jednak o hypotetickom fungovaní velofaryngálneho sfinktera a jednak

o ďalších štrukturálnych obmedzeniach artikulácie. Keďže je reč jedným z hlavných nástrojov

na posudzovanie chirurgickej starostlivosti, je nutné rozlišovať medzi rázštepovými rečovými

charakteristikami a oneskoreným vývinom reči, či inou poruchou reči, ktoré sa netýkajú

rázštepu. Pre manažment a plánovanie terapie je dôležité určiť povahu a prevalenciu

atypických a/alebo oneskorených rečových charakteristík a určiť, do akej miery sú výsledkom

fonetických a/alebo fonologických aspektov.

Dôkaz

• D`Antonio LL, Muntz HR, Province MA & Marsh JL (1988) Úroveň dôkazu III

• (1998) Úroveň dôkazu III

• Sell D, Harding A & Grunwell P (1999) Úroveň dôkazu IV

• Harding A & Grunwell P (1996) Úroveň dôkazu IV

• Trost JE (1981) Úroveň dôkazu IV

• Kuehn DP (1982) Úroveň dôkazu IV

• McWilliams BJ & Philips BJ (1979) Úroveň dôkazu IV

60

Sluch (B)

Logopéd úzko spolupracuje s kolegami audiológmi a otorinolaryngológmi (pozn. preklad.:

a foniatrami), najmä v prípadoch kde porucha sluchu môže ovplyvniť vývin komunikácie

klienta.

Zdôvodnenie

U detí s rázštepom podnebia sa pre nesprávnu funkciu Eustachovej trubice bežne vyskytuje

zápal stredného ucha s výpotkom, ktorý vedie k prechodnej prevodovej poruche sluchu. Táto

môže vážne ovplyvniť schopnosť dieťaťa počuť a teda aj jeho komunikačný vývin.

Prítomnosť poruchy sluchu spolu so štrukturálnymi anomáliami spôsobujú narušenú

komunikačnú schopnosť.

Dôkaz

• Grant HR, Quiney RE, Mercer DM & Lodge S (1988) Úroveň dôkazu IIb

• Broen PA, Devers MC, Doyle SS, Prouty JM & Moller KT (1998) Úroveň dôkazu III

• Rach GH, Zielhuis GA & Broek van den P (1988) Úroveň dôkazu III

• Teele DW, Klein JO & Rosner BA (1984) Úroveň dôkazu III

Jazykové schopnosti (B)

Pokiaľ skríning ukazuje oneskorený alebo narušený vývin reči, je nutné urobiť ďalšie

špecifické podrobné vyšetrenia.

Zdôvodnenie

Zistilo sa, že deti s rázštepom pery a podnebia sú ohrozené rizikom oneskorovania

v lingvistických schopnostiach, najmä vo vývine expresívneho jazyka. Pokiaľ je rázštep

súčasťou syndrómového ochorenia, môžu sa tu pridružovať aj ďalšie jazykové a sluchové

ťažkosti a poruchy učenia.

61

Dôkaz

• Chapman KL, Graham KT, Gooch J & Visconti C (1998) Úroveň dôkazu III

• Neiman GS & Savage HE (1997) Úroveň dôkazu III

• Broen PA, Devers MC, Doyle SSProuty JM & Moller KT (1998) Úroveň dôkazu III

• Golding-Kushner KJ, Weller G & Shprintzen RJ (1985) Úroveň dôkazu III

• Sherer NJ & D`Antonio LL (1995) Úroveň dôkazu III

Hodnotenie velofaryngálnej dysfunkcie (C)

Pri hodnotení velofaryngálnej dysfunkcie má kľúčovú úlohu percepčné hodnotenie reči.

Hypernazalita a/alebo nadmerné nazálne emisie/turbulencie a/alebo určité charakteristiky

produkcie konzonantov väčšinou indikujú velofaryngálnu dysfunkciu a klient by mal byť

urýchlene odoslaný do rázštepového tímu na vyšetrenie velofaryngálnej funkcie.

Zdôvodnenie

Percepčné hodnotenie je zlatým štandardom pri diagnostike hypernazality. V štúdiách z krajín

západného sveta sa velofaryngálna dysfunkcia a s ňou spojená porucha reči objavuje pri

všetkých chirurgických operáciách primárneho podnebia s veľmi variabilným výskytom (5 –

40 %). Spája sa tiež s určitými neurologickými podmienkami, so stavom po adenektómii, so

submukóznym rázštepom podnebia, s vrodenými deformáciami hltana, s fonémovo

špecifickou nosovosťou, s ťažkou poruchou sluchu a niektorými syndrómami. V priebehu

histórie rázštepové tímy vyvinuli spôsoby, ako riešiť súvisiace poruchy reči.

Dôkaz

• Witt PD & D`Antonio LL (1993) Úroveň dôkazu IV

• Kuehn DP & Moller KT (2000) Úroveň dôkazu IV

• CSAG Report (správa) (1998) Úroveň dôkazu IV

Hodnotenie velofaryngálnej dysfunkcie (B)

62

Diferenciálna diagnostika velofaryngálnej dysfunkcie sa zakladá na priamych a nepriamych

metódach vizualizácie velofaryngálneho sfinktera a mala by zahŕňať minimálne

videofluoroskopiu a percepčné hodnotenie. Pokiaľ je to možné, mala by sa urobiť aj nosová

endoskopia, akustické meranie a meranie výdychového prúdu vzduchu.

Zdôvodnenie

Velofaryngálna dysfunkcia sa prejavuje fyzicky aj percepčne rôznymi spôsobmi a výber

stratégie starostlivosti by mal byť založený na komplexných informáciách a diferenciálnej

diagnostike.

Dôkaz

• Heningsson GE & Isberg AM (1986) Úroveň dôkazu III

• Dalston RM, Warren D & Dalston E (1991a) Úroveň dôkazu III

• Dalston RM, Warren D & Dalston E (1991b) Úroveň dôkazu III

• Dalston R & Warren D (1986) Úroveň dôkazu III


MANAŽMENT

Úloha raného poradenstva (C)

Logopéd vysvetlí rodičom fungovanie velofaryngálneho mechanizmu v reči. Logopéd

monitoruje vývin komunikácie v súvislosti s rázštepom podnebia a sluchom, dáva rady

a poskytuje podporu dovtedy, kým sa u dieťaťa reč a jazyk nevybudujú. Cieľom pre väčšinu

týchto detí by malo byť dosiahnutie normálnej reči v čase vstupu do školy a pokiaľ je to

možné aj skôr.

Zdôvodnenie

Raná intervencia sa zameriava na monitorovanie a ovplyvňovanie vývinu vzorcov reči

v zmysle predchádzania atypickým rečovým vzorcom, ktoré sa môžu ustáliť počas džavotania

a v ranej reči. Autorka Golding-Kushner tvrdí, že rodičia, ktorí pracujú s dieťaťom doma sú

schopní vyvodiť normálnu produkciu zvukov u dieťaťa, takže sa dá vyhnúť potrebe

63

logopedického zásahu. Až 60% detí s rázštepom podnebia potrebuje terapiu počas vývinu

reči.

Dôkaz

• Golding-Kushner KJ, Weller G & Shprintzen RJ (1985) Úroveň dôkazu III

• Russell J& Harding A (2001) Úroveň dôkazu IV



• Hahn E (1989) Úroveň dôkazu IV

Partnerstvo s rodičmi (A)

Logopéd pripraví rodičov na monitorovanie a ovplyvňovanie džavotu, jazyka a reči. Odborné

informácie a rady ohľadne komunikácie má rodič k dispozícii, takže ako sebaistý

a kompetentný komunikačný partner môže prebrať časť zodpovednosti za vývin svojho

dieťaťa na seba.

Zdôvodnenie

V minulosti manažment starostlivosti o deti s rázštepom nasledoval medicínsky model

a nechával pritom rodičov a dieťa osamotených ako pasívnych prijímateľov poskytovanej

liečby. Súčasná filozofia starostlivosti o pacienta pozná potrebu zapojiť rodičov do

rozhodovania ohľadne starostlivosti o dieťa. Rodičia sú ochotnejší vykonávať následné

činnosti, keď boli zapojený do procesu stanovenia cieľov.

Dôkaz

• Pamplona MC, Ysunza A & Jimenzen-Murat Y (2001) Úroveň dôkazu Ib

• Pamplona MC, Ysunza A & Uriostegui C (1996) Úroveň dôkazu Ib

• Pamplona MC, Ysunza A (2000) Úroveň dôkazu IIa


Podpora pri kŕmení (A)

64

Pokiaľ je logopéd začlenený do poradenstva o kŕmení dieťaťa, spolupracuje so

špecializovanou sestrou a venuje pozornosť všetkým aspektom individuálneho programu

kŕmenia.

Zdôvodnenie

U detí s rázštepom pery a podnebia sa udáva výskyt ťažkostí s kŕmením až v 63 %, avšak

povaha a fyziologický základ týchto ťažkostí je len stručne popísaný. Deti s ďalšími

zdravotnými problémami sú obzvlášť ohrozené rizikom vzniku komplexných ťažkostí

s kŕmením.

Dôkaz

• Brine EA, Rickard KA, Brady MS, Liechty EA, Manatunga A, Sadove M & Bull MJ

(1994) Úroveň dôkazu Ib

• Shaw WC, Bannister RP & Roberts CT (1999) Úroveň dôkazu Ib

• Clarren SK, Anderson B & Wolf LS (1987) Úroveň dôkazu III

• Choi BH, Kleinheinz J, Joos U & Komposch G (1991) Úroveň dôkazu III

Fonológia a artikulácia (A)

Terapeutický program pre deti s rázštepom podnebia je založený na komplexnom hodnotení

a je prispôsobený individuálne pre každé dieťa. Hodnotenie môže zahŕňať artikulačné,

fonologické alebo kombinované artikulačné a fonologické prístupy. Ciele sú zamerané na

normálnu alebo akceptovateľnú artikuláciu. Intervencia môže byť potrebná od útleho veku až

po dospelosť. V niektorých prípadoch sú potrebné predĺžené časové úseky terapie. Intenzívna

terapia sa ukázala ako efektívna v kontexte aj individuálnej, aj skupinovej terapie.

Zdôvodnenie

NKS spojená s rázštepom podnebia a/alebo velofaryngálnou dysfunkciou si vyžaduje terapiu,

ktorá sa líši od prístupov používaných u ostatnej populácie. Klienti si potrebujú osvojiť nové

artikulačné pohyby, aby dosiahli správnu výslovnosť konzonantov a fonologický prístup

65

môže teda byť vhodný na vyvodenie a ustálenie nových zvukov v klientovom fonologickom

systéme. Využívaním špecifických terapeutických techník je možné dosiahnuť normálnu

alebo skoro normálnu výslovnosť napriek štrukturálnym obmedzeniam.

Dôkaz

• Albery L & Enderby P (1984) Úroveň dôkazu Ib

• Grunwell P & Dive D (1998) Úroveň dôkazu III



• Russell J & Harding A (2001) Úroveň dôkazu IV

Elektropalatografická intervencia (B)

Elektropalatografia je terapeutickou možnosťou pre deti školského veku a starších pacientov

s pretrvávajúcou poruchou artikulácie.

Zdôvodnenie

Elektropalatografia (EPG) je technika, ktorá detailne sníma načasovanie a umiestnenie

kontaktov jazyka s tvrdým podnebím počas plynulej reči. Je efektívna v terapii detí

s rázštepom podnebia, pretože explicitne zobrazuje postavenie jazyka a jeho pohyby, a tým

pomáha dieťaťu dosiahnuť nad týmto vedomú kontrolu. Je vhodná u jedincov s abnormálne

širokým alebo zväčšeným posteriórnym (zadným) polohovaním jazyka, ktoré sa často

označuje ako palatálna alebo velárna artikulácia, laterálna (bočná) artikulácia a abnormálna

zdvojená artikulácia (koartikulácia).

Dôkaz

• Michi K, Suzuki N, Yamashita Y & Imai S (1986) Úroveň dôkazu III

• Gibbon F, Cramplin L, Hardcastle W, Nairn M , Razzell R, Harvey L & Reynolds B

(1989) Úroveň dôkazu IV

• Dent H, Gibbon F & Hardcastle W (1992) Úroveň dôkazu IV

66

Zvládanie dôsledkov velofaryngálnej dysfunkcie na reč pomocou chirurgického zákroku

(B)

Logopéd pracuje ako člen rázštepového tímu a zapája sa do procesu rozhodovania

o chirurgických zákrokoch u klienta. Pred- a pooperačné vyšetrenie by malo byť

samozrejmosťou a výsledky by mali byť použité v spoločných odporúčaniach pre stanovenie

typu chirurgickej operácie.

Zdôvodnenie

Operácia môže zlepšiť funkciu mäkkého podnebia a/alebo redukovať veľkosť

velofaryngálneho otvoru počas reči, a tým redukovať alebo eliminovať následky

velofaryngálnej dysfunkcie na reč. Reč potom vypovedá o úspešnosti chirurgického zákroku.

Dôkaz

• Sommerlad BC, Henley M, Birch M, Harland K, Moiemen N & Boorman JG (1994)



• Sommerlad BC, Mehendale FV, Birch M, Sell DA, Hattee C & Harland K (2002)

Zvládanie dôsledkov velofaryngálnej dysfunkcie na reč: terapia zameraná na svalové

činnosti (C)

Terapia zameraná na redukciu alebo elimináciu hypernazality/ nosových emisií, ktorá využíva

nerečové aktivity ako artikulačné a podnebné cvičenia, podnebné masáže, fúkanie, satie,

uvoľnenie, prerušované prehĺtanie, nafukovanie líc a vyvolávanie zvracacieho reflexu je

nevhodná pre väčšinu pacientov s velofaryngálnym problémom.

Zdôvodnenie

Tieto nerečové aktivity nezodpovedajú základnej etiológii, ktorá je obyčajne výsledkom

nedostatku tkaniva, alebo je reflexiou na problém s časovaním velofaryngálneho uzáveru.

Velofaryngálny uzáver je trojdimenzionálna činnosť zahŕňajúca mäkké podnebie, zadnú a

67

bočné hltanové steny. Zameranie sa len na jednu časť mechanizmu, napr. len na mäkké

podnebie, tak ako je to vo vyššie spomínaných cvičeniach, bude pravdepodobne neefektívne.

Dôkaz

• Ruscello DMA (1982) Úroveň dôkazu IV

• Starr CD (1990) Úroveň dôkazu IV

Zvládanie dôsledkov velofaryngálnej dysfunkcie na reč: Terapia zameraná na techniky

modifikujúce rečovú produkciu (C)

Techniky využívajúce orálno-nazálnu sluchovú diskrimináciu, forsírovanú reč, väčšie

otváranie úst, spomalené tempo reči môžu byť začlenené do terapie, avšak len vtedy, pokiaľ je

pacient schopný vytvoriť velofaryngálny uzáver. Toto je potrebné overiť pomocou priamej

vizualizácie velofaryngálneho mechanizmu za využitia nosovej endoskopie, alebo

videofluoroskopie.

Zdôvodnenie

Tieto techniky sú neefektívne ak je velofaryngálna dysfunkcia prítomná a spôsobujú

oneskorenie rozhodovania o správnej starostlivosti pre klienta.

Dôkaz

• D`Antonio LL (1992) Úroveň dôkazu IV

• Sell D & Grunwell P (2001) Úroveň dôkazu IV

Zvládanie dôsledkov velofaryngálnej dysfunkcie na reč pomocou využitia vizuálneho

biofeedbacku (spätnej väzby) (A)

Vizuálny biofeedback, hoci ide stále o experimentálnu techniku, môže byť užitočný v terapii

pacientov s nekonzistentným velofaryngálnym uzáverom.

Zdôvodnenie

Fibro-optická nazofaryngoskopia, videofluoroskopia a nazometria sú techniky, ktoré sa

používajú za účelom pomôcť pacientovi zlepšiť, alebo zmeniť velofaryngálny uzáver. Tieto

68

techniky poskytujú vizuálne kľúče, ktoré obyčajne nie sú k dispozícii v tradičných

logopedických technikách zdôrazňujúcich najmä sluchovú spätnú väzbu. Vizuálna spätná

väzba je väčšinou vhodná len pre pacientov, ktorí sú schopní vytvoriť mechanizmus

velofaryngálneho uzáveru. Toto je potrebné overiť pomocou priamej vizualizácie

velofaryngálneho mechanizmu za využitia nosovej endoskopie, alebo videofluoroskopie.

Dôkaz

• Ysunza M, Pamplona T, Femat I, Mayer A & Garcia-Velasco M (1997) Úroveň

dôkazu Ib

• Kawano M, Isshiki N, Honjo I, Kojima H, Kurata K, Tanokuchi F, Kido N & Isobe M

(1997) Úroveň dôkazu III

• Siegel-Sadewitz VL & Shprintzen RJ (1982) Úroveň dôkazu III

• Witzel MA & Posnick JC (1989) Úroveň dôkazu III


Zvládanie velofaryngálnej dysfunkcie pomocou logopedickej terapie zameranej na

produkciu konzonantov (B)

Terapia produkcie konzonantov môže byť vhodná v prípadoch, keď má pacient nadmerný

nosový únik vzduchu alebo hypernazalitu ako dôsledok velofaryngálnej dysfunkcie. V takejto

terapii je cieľom navodiť správne orálne umiestnenie hlások, hoci aj s pretrvávaním nosových

emisií a hypernazalitou. Tam, kde je diagnostikovaná fonémovo-špecifická nosovosť

(pozn.preklad.: pri produkcii kompenzačných náhrad), ide o nedostatočný velofaryngálny

uzáver v dôsledku nesprávne naučeného mechanizmu (mislearning) počas artikulovania

a tento by mal byť eliminovaný prostredníctvom logopedickej terapie, a nie chirurgickým

zásahom, či protetickou pomôckou.

Zdôvodnenie

V kontexte neorálnej artikulácie, zahŕňajúcej glotálnu a faryngálnu artikuláciu, sa logopedické

techniky zacieľujú na elimináciu týchto chýb a môžu zlepšiť pohyblivosť mäkkého podnebia

a bočných faryngálnych stien, čo môže mať vplyv na následné zvládnutie hypernazality.

Zlepšenie zrozumiteľnosti reči prostredníctvom práce na artikulácii konsonantov môže byť

69

takto pri velofaryngálnej dysfunkcii efektívne. Nedostatočný velofaryngálny uzáver

v dôsledku nesprávne naučeného mechanizmu (mislearning) reprezentuje atypický

a neobvyklý vzorec produkcie konzonantov (kompenzačných) s nadmerným nosovým únikom

vzduchu a tento sa dá efektívne terapeuticky ovplyvniť.

Dôkaz

• Harding A & Grunwell P (1998) Úroveň dôkazu III

• Peterson-Falzone S & Graham MS (1990) Úroveň dôkazu III

• Hoch L, Golding-Kushner K, Siegel-Sadewitz VL & Shprintzen RJ (1986) Úroveň

dôkazu IV

Zvládanie velofaryngálnej dysfunkcie pomocou protetiky (B)

Velofaryngálna dysfunkcia spôsobujúca hypernazalitu/nazálne emisie sa dá efektívne

ovplyvniť pomocou zdvíhača podnebia (palatal lift) alebo pomocou rečového obturátora

s bulbusom (speech bulb obturator). Je to vhodná možnosť v prípadoch, kde chirurgická

operácia, alebo logopedická terapia zlyhávajú, alebo sú kontraindikované, napr. z dôvodu

vážneho deficitu tkaniva, pri anestetických kontraindikáciách pre operáciu a pri niektorých

neurologických ochoreniach. Tímový prístup je v tejto liečbe veľmi dôležitý,. Táto liečba je

obyčajne možná len u detí školského veku a starších pacientov.

Zdôvodnenie

Obe pomôcky sa ukazujú ako efektívne pri eliminácii nadmerného nosového úniku vzduchu

a zvýšenej nosovej rezonancii. Zdvíhač podnebia pracuje na princípe zdvíhania mäkkého

podnebia v smere nahor dozadu pomocou použitia akrylového predĺženia zadnej časti

podnebnej platničky. Rečový bulbus pozostáva z orálnej platničky s výčnelkom, ktorý

smeruje za mäkké podnebie a je ukončený akrylovou guľôčkou umiestnenou vo velofaryngu,

čím fyzicky blokuje velofaryngálny mechanizmus a zabraňuje nadmernému úniku vzduchu do

nosa a tiež nadmernej nosovej rezonancii.

Dôkaz

• Witt PD, Rozelle AA, Marsh JL, Marty-Grames L, Muntz HR, Gay WD & Pilgram

TK (1995) Úroveň dôkazu IIb

70

• Golding-Kushner KJ, Cisneros G & LeBlanc E (1995) Úroveň dôkazu IV

• Sell D & Grunwell P (2001) Úroveň dôkazu IV



s klientmi:






základe ich vnímaní toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné



• Spolupráca

o je potrebná medzi všetkými odbormi, ktoré sa zameriavajú na fyzické

a psychosociálne potreby pacienta



o vplyvu rázštepu podnebia na vývin reči


o pre pedagogických pracovníkov a iných odborníkov o normálnom procese vývinu reči

a o vplyve rázštepu podnebia na vývin reči

• Kontinuálna starostlivosť

o zahŕňa proces pravidelnej komunikácie s rodinou

• Skupinová terapia

o zníži pocit izolácie u dieťaťa

71

5.6 Poruchy hlasu

Úvod

Porucha hlasu (dysfónia) je termín, ktorým označujeme hlas, ktorý je charakteristický

abnormálnou výškou, hlasitosťou, rezonanciou a/alebo kvalitou a/alebo hlas, ktorý je

neprimeraný veku, pohlaviu alebo kultúre rozprávača. Porucha môže byť občasná alebo

konštantná, mierna, alebo ťažká. Výsledný hlas nemusí spĺňať pracovné, profesionálne,

vzdelávacie či sociálne nároky jedinca. Afónia označuje úplnú stratu hlasu, ktoré môže byť

následkom mnohých príčin. Dysfónia alebo afónia môžu mať rôznu etiológiu. V niektorých

prípadoch môže byť porucha hlasu manifestáciou komplexného neurologického alebo

systematického chorobného procesu.

Použitie smernice

72

Táto smernica primárne opisuje iba obsah starostlivosti poskytovanej jedincom s poruchou

hlasu a nie vedomosti a zručnosti, ktoré potrebuje logopéd pri práci s touto klientelou. Tieto

zručnosti sú načrtnuté v paralelnej práci „Základné vedomosti a zručnosti“, ktorá je

výsledkom Projektu kompetencií a smernica by sa mala čítať v nadväznosti naň ako aj

v nadväznosti na prácu Kvalita komunikácie.

Táto smernica by sa mala čítať popri „Základnej smernici“ a v kombinácii s ktoroukoľvek

z nasledujúcich smerníc, z relevantných oblastí:

• afázia

• poruchy autistického spektra

• rázštep podnebia a velofaryngálne abnormality





• dyzartria



potrebami

• deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi

potrebami.

HODNOTENIE NKS

ORL vyšetrenie (C)

Každý pacient musí mať vyšetrenie ušno-nosno-krčného lekára (ORL) pred alebo zároveň so

zahájením logopedickej intervencie, aby sa identifikovalo ochorenie, posúdili štruktúry

a zhodnotila funkčnosť. Logopéd by mal pacienta opakovane vyšetriť ak u neho nedochádza

k zlepšeniu stavu, alebo ak sa jeho stav zhoršuje.

Zdôvodnenie

73

Presný a detailný opis laryngálnych štruktúr a funkcie je nevyhnutný pre plánovanie terapie.

Určíté percento dysfonikov má organické ochorenie bez svalovej tenzie alebo

psychologických faktorov a ORL lekár môže vyriešiť tieto prípady bez logopedickej terapie.

Dysfónia s pridruženými symptómami môže byť manifestáciou komplexného neurologického

alebo systematického chorobného procesu. ORL lekár je vyučený v identifikácii

a poskytovaní starostlivosti (napr. farmakologickej liečby) o tieto ochorenia.

Dôkaz


Hlasové kliniky (C)

Je v najlepšom záujme pacienta, aby bol vyšetrený na spoločnej ORL/logopedickej hlasovej

klinike. Takáto spoločná klinika je užitočná z viacerých dôvodov:

• Využívanie spoločných a doplňujúcich sa zručností ORL lekára a logopéda pri

formulácii diagnózy a plánovaní starostlivosti

• V nadväznosti na lekárove poznatky patológie vokálneho traktu a medikamentózne

a chirurgické prístupy, prináša logopéd svoje poznatky o fyziologickej tvorbe hlasu

a percepčných parametroch dysfónie a o vhodnosti hlasovej terapie pre klienta

• Poskytnutie širšej škály laryngálnych zobrazovacích techník, vrátane stroboskopie, pre

vyšetrenie hlasiviek

• Dostupnosť laryngálnych snímok ovplyvňuje klinickú logopedickú starostlivosť

Podľa dokumentu Britskej hlasovej asociácie (BVA) patria medzi minimálne požiadavky na

hlasovú kliniku tieto:

• ORL lekár so špeciálnym zameraním na laryngológiu

• špecializovaný logopéd

• škála laryngálnych zobrazovacích techník, vrátane stroboskopie

Zdôvodnenie

Kombinácia týchto faktorov poskytuje možnosť pre presnejšiu diagnostiku a vhodnú

starostlivosť.

74

Dôkaz

• Casiano RR, Zaveri V & Lundy DS (1992) Úroveň dôkazu III

• Woo P, Colton R, Casper J & Brewer D (1991) Úroveň dôkazu III

Percepčné hodnotenie (B)

Percepčné hodnotenie hlasového a respiračného správania sa robí preto, aby sa získal presný

hlasový profil na analýzu.

Zdôvodnenie

Hlavným cieľom percepčného hodnotenia je poskytnúť opis hlasu, na ktorom sa zakladá aj

terapia a meranie zmien. Umožňuje:

• štúdium vzájomných vzťahov medzi subsystémami reči

• zvýraznenie tých parametrov hlasu, ktoré prispievajú k dysfónii

• hodnotenie každého subsystému reči a jeho potenciál pre zmenu

• stanovenie východiska a miery celkovej závažnosti

Dôkaz

• Dejonckere PH, Remacle m, Fresnel-Elbaz E, Woisard V, Crevier L & Millet B


• Carding P, Carlson E, Epstein R, Mathieson L & Shewell C (2000) Úroveň dôkazu IV

Prístrojové vyšetrenie (C)

Základnou a nevyhnutou súčasťou vyšetrenia je dobrá kvalita audio nahrávka. Taktiež sa

odporúča zabezpečiť prístup k ďalším prístrojom na meranie respiračných a hlasových

parametrov ako sú napr. aerodynamické vyšetrenie, hodnotenie výšky hlasu, intenzity,

rezonancie, vibračného cyklu a/alebo iných aspektov kvality hlasu.

Zdôvodnenie

Audio nahrávky poskytujú reprodukovateľný záznam pacientovho hlasu a môžu sa používať

pri percepčnom hodnotení zmeny a tiež aj ako vstup pri ďalších prístrojových metódach.

Komplexnosť rečového signálu vedie k nepresnému sluchovému vnímaniu, ktoré sa dá

spresniť pomocou prístrojového vyšetrenia.

75

Dôkaz

• Baken R & Orlikoff R (2000) Úroveň dôkazu IV

Klientovo hodnotenie seba samého (A)

Nahrávka sa doplní vlastným vnímaním problému klientom, opatrovateľom a pokiaľ je to

možné aj najbližšími osobami, pričom hodnotia vplyv poruchy hlasu a jej symptómy.

Zdôvodnenie

Klientovo vnímanie vlastného problému ovplyvňuje prístupy k starostlivosti a spoločný

proces stanovenia cieľov v terapii. Predstavuje tiež východisko, podľa ktorého sa meria

zmena v kvalite života. Stupeň vnímaného handicapu môže byť neprimeraný stupňu

narušenia.

Dôkaz

• MacKenzie K, Millar A, Wilson JA, Sellars C & Deary I (2001) Úroveň dôkazu Ib

• Benninger MS, Ahuja AS, Gardner G & Grywalski C (1998) Úroveň dôkazu III

• Jacobson B, Johnson A & Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger MS &

Newman CW (1997) Úroveň dôkazu III

• Smith E, Verdolini K, Gray S, Nichols S, Lembe J, Barkmeier J, Dove H & Hoffman

H (1996) Úroveň dôkazu III

Palpačné vyšetrenie vonkajšieho laryngálneho svalstva (C)

Palpačné vyšetrenie vonkajšieho laryngálneho svalstva môže byť súčasťou logopedického

vyšetrenia hlasu alebo súčasťou ORL vyšetrenia krku.

Zdôvodnenie

Táto časť logopedického vyšetrenia poskytuje informácie o stave vonkajšieho hrtanového

svalstva a o pozícii hrtanových chrupaviek v pokoji a počas fonácie. Pomáha pri identifikácii

porúch svalovej tenzie a slúži ako vodítko pre terapiu.

Dôkaz

76

• Lieberman J (1998) Úroveň dôkazu IV

• Roy N, Ford C & Bless D (1996) Úroveň dôkazu IV


Logopéd analyzuje kombinované závery hodnotení a formuluje diferenciálnu diagnózu

poruchy hlasu.

Zdôvodnenie

Je dôležité interpretovať výsledky všetkých vyšetrení, aby sa určili príčinné a udržiavacie

faktory, ktoré tvoria dysfóniu. Tím sa sformuje pracovná hypotéza, ktorá je základom pre

následnú starostlivosť.

Dôkaz


MANAŽMENT

Vzdelávanie, starostlivosť o vokálny trakt a šetrenie hlasu (hlasová hygiena) sú vhodné vo

väčšine prípadov. Výber terapeutického prístupu závisí od výsledkov vyšetrení a môže

zahŕňať priamy prístup (fyziologický) a/alebo nepriamy prístup (psycho-sociálny).

Fyziologický prístup pracuje priamo na zmene špecifických aspektov fungovania

subsystémov (artikulačného, respiračného, laryngálneho a rezonančného). Psychosociálny

prístup sa zameriava na emocionálne, environmentálne a/alebo sociálne faktory, ktoré môžu

byť v pozadí dysfónie. Ciele terapie sa tiež líšia v závislosti od výsledkov vyšetrení a môžu

byť liečebné, preventívne, facilitačné, rehabilitačné alebo podporné.

Vzdelávanie a vysvetľovanie (B)

Logopéd vysvetľuje klientovi normálnu anatómiu a fyziológiu, najmä vokálneho traktu pri

produkcii hlasu. Okrem toho vysvetľuje kauzálne a udržiavacie faktory, ktoré sa podieľajú na

vzniku poruchy hlasu.

Zdôvodnenie

77

Lepšie porozumenie hlasovému mechanizmu a pridruženým faktorom dáva klientovi dôvod

pre aktívnu participáciu v terapii.

Dôkaz

• Chan R (1994) Úroveň dôkazu IIa

• Drudge M & Philips B (1976) Úroveň dôkazu III

Starostlivosť o vokálny trakt a šetrenie hlasu (B)

Logopéd vysvetlí klientovi starostlivosť o hlas a jeho šetrenie, čo zahŕňa hydratáciu,

environmentálne faktory, používanie hlasu a životný štýl.

Zdôvodnenie

Starostlivosť o hlas a jeho šetrenie zlepšujú zdravie vokálneho traktu, ktoré optimalizuje

efektívnu produkciu hlasu. V prípadoch zneužívania a nesprávneho používania hlasu a po

následnom chirurgickom zákroku na hlasivkách, pomáhajú pri zotavovaní a zabraňujú

recidívam.

Dôkaz

• Verdolini-Marston K, Sandage M & Titze IR (1994) Úroveň dôkazu IIa

• Chan RW (1994) Úroveň dôkazu IIa

Priame terapeutické prístupy (A)

Ako súčasť cieľov pre účinnejšiu a efektívnejšiu hlasovú produkciu by sa priame hlasové

terapeutické prístupy mohli zamerať na:

• zmenu addukcie hlasiviek

• zmenu respiračného vzorca

• modifikáciu výšky

• redukciu supraglotickej aktivity

• zmenu rezonancie

• upravenie artikulačnej tenzie

78

Pacienti sa musia potom naučiť generalizovať toto nové hlasové správanie. Techniky je

možné kombinovať so špecifickými terapeutickými schémami, napr. s metódou prízvuku

alebo Estillovej metódou povinných hlasových cvičení. Vhodné techniky sa vyberajú na

základe výsledkov komplexného vyšetrenia.

Zdôvodnenie

Zmeny v hlasovom správaní maximalizujú hlasovú efektívnosť a redukujú handikepujúci

vplyv hlasového problému.

Dôkaz

• Carding PN, Horsley IA & Dochery GJ (1998) Úroveň dôkazu Ib

• Ramig L, Countryman S, Thompson L & Horii Y (1995) Úroveň dôkazu Ib

• MacKenzie K, Millar A, Wilson JA, Sellars C & Deary I (2001) Úroveň dôkazu Ib

• Bassiouny S (1998) Úroveň dôkazu Ib

• Stemple J, Lee L, D`Amico B & Pickup B (1994) Úroveň dôkazu Ib

• Verdolini-Marston K, Burke M, Lessac A, Glaze L & Caldwell E (1995) Úroveň

dôkazu IIa

• Murray T & Woodson G (1992) Úroveň dôkazu III

• Bloch CS, Gould WJ & Hirano M (1981) Úroveň dôkazu III

• Drudge M & Philips B (1976) Úroveň dôkazu III

Nepriame terapeutické prístupy (A)

Ďalšie nepriame terapeutické prístupy, napr. relaxačné stratégie a psychologické poradenstvo

sa využívajú vtedy, ak ku vzniku či udržiavaniu poruchy hlasu prispievajú psychologické

alebo sociálne faktory. Ich aplikácia si môže vyžadovať začlenenie ďalších odborníkov (napr.

psychológa) do multidisciplinárneho tímu.

Zdôvodnenie

Niektorí pacienti si vyžadujú pomoc v nadväznosti na priame hlasové terapeutické prístupy,

aby sa vyriešili pridružené faktory. Logopéd má najlepšie predpoklady, aby identifikoval

79

a poskytol terapiu pacientom, ktorí vyžadujú tento typ intervencie. Logopéd môže tiež dať

odporúčania k ďalším odborníkom.

Dôkaz

• Carding PN, Horsley IA & Docherty GJ (1998) Úroveň dôkazu Ib



s klientmi:


• Stretnutia odborníkov (expertné skupiny) s klientami alebo s ich rodičmi / opatrovateľmi







o tvorby hlasu

o špecifických stratégií, ktoré sú súčasťou terapeutického programu.

• Proces poskytovania logopedickej starostlivosti

o liečba by mala byť zahájená až po diagnostike

o podľa potreby pravidelné kontroly

5.7 Poruchy sluchu Úvod Táto smernica sa týka detí a dospelých s vrodenou alebo získanou poruchou sluchu, ktorá

vedie k zjavnému NKS so vzdelávacími a/alebo sociálnymi následkami. U niektorých

jedincov sa uprednostňujú alternatívne termíny, napr. čiastočne počujúci, nedoslýchaví,

sluchovo narušení alebo hluchí, avšak pre jednotnosť sa v celej smernici používa pojem

„nepočujúci“.

Smernica sa vzťahuje na túto populáciu:

80

• deti a dospelí s trvalou vrodenou poruchou sluchu

• deti a dospelí s trvalou získanou poruchou sluchu s náhlym alebo postupným

nástupom

• deti s prechodnou konduktívnou poruchou sluchu chronickej alebo fluktuujúcej

povahy

Etiológiu poruchy sluchu je často ťažké určiť. Stále je vysoký výskyt porúch sluchu

neznámeho pôvodu. Porucha sluchu sa môže spájať s :

• genetickými príčinami, vrátane syndrómov

• pre-, peri- alebo post-natálnymi okolnosťami

(Kategorizácia podľa MRC Inštitútu sluchového výskumu - http://www.ihr.mrc.ac.uk/)

Logopéd by mal sledovať neustále zmeny v audiologických kritériách pre kandidátov na

kochleárne implantáty.

Trvalá porucha sluchu môže mať celoživotné následy. Môže ovplyvňovať rôzne aspekty

každodennej komunikácie, vrátane jazyka (hovoreného či posunkového), rečovej percepcie a

produkcie. Taktiež môže ovplyvňovať sociálne a emocionálne zdravie nepočujúcej osoby a jej

vzťahy v rodine, s počujúcimi rovesníkmi a s jej lingvistickou komunitou.

Použitie smernice

Táto smernica opisuje iba obsah starostlivosti poskytovanej nepočujúcim deťom a dospelým a

neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré logopéd potrebuje pri práci s touto klientelou.

Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými

smernicami, z relevantných oblastí:

• Afázia



• Poruchy hlasu




81

• Dyzartria



potrebami


HODNOTENIE NKS

Pri určovaní následkov poruchy sluchu na komunikačnú schopnosť potrebuje logopéd vedieť,

že diferenciálna diagnostika vyžaduje porovnanie medzi chronologickým vekom jedinca, jeho

sluchovým vekom a vývinovým vekom. Trvanie poruchy sluchu a vek jej nástupu môžu

ovplyvniť výber typu vyšetrennia a intervenčného programu u osôb s poruchou sluchu.

Kontrolný zoznam pri klinickej anamnéze (C)

Okrem bežne odoberanej anamnézy je potrebné venovať pozornosť nasledovnému:

• etiologickým informáciám

• veku klienta v čase diagnostiky: typ a povaha poruchy sluchu

• audiologickým informáciám: napr. objektívnym testom počutia, evokovaným

sluchovým potenciálom (ERA), počítačovej tomografii (CT), magnetickej rezonancii

(MRI), tympanometrii, tónovému audiogramu, slovnej audiometrii, prahu sluchu vo

voľnom poli

• veku, v ktorom bol sluchový aparát nasadený klientovi

• typ zosilnenia: akustický/digitálny načúvací prístroj, kochleárny implantát

• vek zahájenia intervencie

• odporúčané nastavenia predpísaných načúvacích pomôcok

• ďalšie environmentálne zariadenia (napr. taktilné pomôcky)

• prvý jazyk, vrátane posunkového jazyka

• preferovaný komunikačný mód, napr. reč, manuálne kódované systémy, náznaková

reč (cued speech – kombinácia reči a manuálneho znaku), gestá, bilingvizmus v

posunkovom jazyku

• jazyky a škála modalít využívaných v domácom prostredí a inde

82

Ďalšie informácie relevantné u dospelých klientov:

• úroveň verbálneho čítania (viaže sa k veku nástupu poruchy sluchu)

• tinitus (pískanie a hučanie v ušiach)

• rovnováha

• typ zosilnenia a dôslednosť používania aparátu

• potreba tlmočníka

• vzťahy s komunitou sluchovo postihnutých

Zdôvodnenie

Zbieranie informácií a počúvanie klienta a jeho rodičov či primárnych opatrovateľov sú

podstatnými aspektmi pri vytváraní komplexného obrazu o komunikačných schopnostiach a

ťažkostiach sluchovo postihnutého klienta. Informácie by mali byť zhromažďované z

viacerých zdrojov, aby pomohli logopédovi získať súhrnné základné zhodnotenie a stanoviť

najvhodnejšiu terapiu alebo možnosti pomoci.

Dôkaz

• McCormick B (1993) Úroveň dôkazu IV

• Boothroyd A (1992) Úroveň dôkazu IV

Kontrola načúvacieho aparátu (C)

Pred začiatkom každého stretnutia by mal logopéd:

• vizuálne skontrolovať načúvací aparát/kochleárny implantát alebo iné načúvacie

zariadenie, či zodpovedá odporúčanému nastaveniu

• skontrolovať kvalitu signálu načúvacej pomôcky pomocou stetoklipu

Je vhodné spolupracovať so surdopédom, edukačným audiológom a audiologickým

výskumníkom.

Zdôvodnenie

83

Kontrola funkčnosti načúvacieho zariadenia pred akoukoľvek intervenciou je kľúčová,

pretože každý dočasný či pretrvávajúci problém s pomôckou nepriaznivo ovplyvňuje

hovorenú reč na úrovni funkčnej percepcie reči a produkcie reči počas logopedického sedenia.

Dôkaz

• McCormick B (1993) Úroveň dôkazu IV

• Bench RJ (1992) Úroveň dôkazu IV

• Boothroyd A (1992) Úroveň dôkazu IV

• Boothroyd A, Geers AE & Moog JS (1991) Úroveň dôkazu IV

Funkčné použitie sluchu podporeného načúvacím zariadením (C)

U klienta je dôležité zhodnotiť jeho schopnosť využiť sluch podporený načúvacím zariadením

pre funkčné počutie v každodennom domácom, školskom alebo pracovnom prostredí.

Zdôvodnenie

Toto pomôže logopédovi rozlíšiť, či ide o technický problém s načúvacím zariadením, resp. o

jeho aktuálne nastavenie, alebo o dočasný, či pretrvávajúci vnútorný faktor ovplyvňujúci

sluchový stav nepočujúceho dospelého/dieťaťa, napr. o infekciu ucha alebo zhoršenie už

dosiahnutej úrovne počutia. Pokiaľ načúvacie zariadenie nepracuje efektívne, bude to mať

negatívny vplyv na rozsah vývinu hovorenej reči alebo udržanie dosiahnutej úrovne rečových

schopností.

Zapamätajte si! Pre demonštráciu výhod využívania načúvacej pomôcky u klientov je

užitočné urobiť v malej skupine (napr. u klientov s miernou až strednou poruchou sluchu)

porovnanie ich schopnosti sluchovej percepcie s načúvacím aparátom a bez neho, buď

pomocou uzavretých testov alebo pomocou funkčného počutia v každodenných situáciách.

Dôkaz

• Archbold S, Lutman M & Nikolopoulos TP (1998) Úroveň dôkazu III

• Estabrooks WI (2000) Úroveň dôkazu IV

84

Video analýzy (B)

Z vyšetrenia by mal byť urobený podľa potreby audio- alebo videozáznam, so súhlasom

klienta.

Zdôvodnenie

Nepočujúce deti a niektorí nepočujúci dospelí komunikujú veľmi sofistikovaným spôsobom, a

preto nie je pre logopéda vždy možné transkribovať simultánne celú škálu potenciálne

dôležitých čŕt komunikácie cez kontinuum rečovo-znakových modalít. Z tohto dôvodu je

vhodné urobiť audio- alebo videozáznam z vyšetrenia, najmä v prípadoch, kde sa vyžaduje aj

neskoršie zhodnotenie stavu, napr. pri interakcii rodič-dieťa, bimodálnej komunikácii alebo

transkribovaní vývinových čŕt rečovej produkcie.

Dôkaz

• Tait DM (1993) Úroveň dôkazu III

• Tait M, Lutman M & Nikolopoulos TP (2001) Úroveň dôkazu III

Bilingvizmus v posunkovom jazyku (C)

U klienta je potrebné zhodnotiť používanie multimodálnej komunikácie, napr. giest,

hovoreného jazyka, reči a znakov. Zhodnotenie individuálnej kompetencie v posunkovom

jazyku si vyžaduje úzku spoluprácu s používateľmi posunkového jazyka. Logopéd si musí

uvedomovať jedinečné potreby nepočujúcich detí z multi-lingválneho prostredia.

Zdôvodnenie

Mnoho nepočujúcich ľudí využíva rôzne komunikačné módy, preto logopéd musí zistiť, ktorý

komunikačný mód klient preferuje, a ktorý je pre neho najefektívnejší. Táto informácia sa

stáva základom pre rozhodovanie o následnej starostlivosti a v niektorých prípadoch aj

základom poradenstva a terapeutických/podporných programov.

Dôkaz

85

• Gregory S & Pickersgill M (1998) Úroveň dôkazu IV

Zhodnotenie preverbálnych komunikačných zručností (B)

Je potrebné zhodnotiť preverbálne komunikačné zručnosti dieťaťa s ohľadom najmä na

symbolickú hru, očný kontakt, výmenu rolí a samostatnosť pri spontánných interakciách a

komunikačných kontextoch.

Zdôvodnenie

Zhodnotenie preverbálnych komunikačných schopností je potrebné z nasledovných dôvodov:

• Pre stanovenie základnej úrovne súčasných komunikačných schopností nepočujúceho

dieťaťa

• Pre informovanie rodičov a odborníkov, ktorí sa starajú o vývin jazykových a

rečových schopností dieťaťa v kontexte jeho celkového vývinu

• Pre zistenie preferovaného spôsobu komunikácie dieťaťa v rôznych prostrediach –

domácom, školskom

Dôkaz

• Tait ME, Lutman ME & Nikolopoulos TP (2001) Úroveň dôkazu III

• Paganga S, Tucker E, Harrigan S & Lutman M (2001) Úroveň dôkazu IV

Komunikačná schopnosť (sociálne a interakčné zručnosti)

Logopéd by mal zhodnotiť sociálne a interakčné schopnosti klienta, kam spadá porozumenie

a používanie gest, výrazov tváre, sociálne komunikačné správanie a konverzačné zručnosti vo

vzťahu k hovorenej aj posunkovej reči. Taktiež je potrebné odsledovať stratégie klienta,

ktorými kompenzuje svoje ťažkosti v komunikácii. Komunikačné a lingvistické kompetencie

klienta je vhodné pozorovať, pokiaľ je to možné, v rôznych kontextoch, napr.

s nepočujúcimi/počujúcimi, so známymi /neznámymi osobami.

Zdôvodnenie

86

Nepočujúci môžu mať problémy s interpretáciou a produkciou paralingvistických čŕt

v hovorenej reči. Nedostatok styku s užívateľmi posunkového jazyka môže takisto viesť

k ťažkostiam s určitými aspektami v komunikácii posunkovou rečou.

Dôkaz

• Harris M (2000) Úroveň dôkazu IV

Hodnotenie porozumenia a používania jazyka (hovoreného, písaného a posunkového)

U klienta treba zhodnotiť porozumenie a používanie hovoreného, posunkového alebo

písaného jazyka. Pri posunkovej reči sa vyžaduje úzka spolupráca s priamymi používateľmi

tejto reči. U klienta sa hodnotí porozumenie a produkcia z pohľadu sémantiky a gramatiky.

Zdôvodnenie

Nepočujúci môžu nadobudnúť porozumenie cez rozličné jazykové modality pozdĺž kontinua

iba zrak → zrak + sluch → iba sluch. Posúdenie porozumenia materinskej reči a/ alebo

posunkovej reči poskytuje základ pre terapiu a pre ďalšie rozhodovanie ohľadne starostlivosti

o klienta. Pre ľudí, ktorí sú nepočujúci od narodenia, je posunkový jazyk prvým jazykom

a hovorený a písaný jazyk sú sekundárne. Pre logopéda je dôležité vedieť, aký jazyk používa

klient, jeho rodina, opatrovatelia a ďalší odborníci, pretože to ovplyvní po-rečové a jazykové

priority a ciele v terapii.

Dôkaz

• Pickersgill M & Gregory S (1998) Úroveň dôkazu IV

• Herman R, Holmes S & Woll B (1999) Úroveň dôkazu IV

Sluchové vnímanie: s načúvacím aparátom a bez neho (C)

87

U klienta by sa mala zhodnotiť jeho schopnosť využiť aparátom podporený sluch pre

sluchové vnímanie, aby bolo možné určiť jeho schopnosť odhaliť, rozpoznať a identifikovať

lingvistické zvuky a zvuky prostredia.

Post-lingválne ohluchnutí dospelí, a niektoré deti školského veku si vyžadujú vyšetrenie

pomocou uzavretých materiálov na porozumenie reči.

Zdôvodnenie

Medzi signálom transferovaným z načúvacieho zariadenia a schopnosťou jednotlivca plne

využiť tento signál môžu vznikať rozdiely. Informácie získané z bežného vyšetrenia sluchu

nepočujúcich dospelých alebo detí sú základom pre sluchový tréning a tiež poskytujú

potrebné klinické informácie o funkčnom počutí.

Dôkaz

• Bench J (1992) Úroveň dôkazu IV

• Bamford J & Saunders E (1991) Úroveň dôkazu IV

• Hind S (1998) Úroveň dôkazu IV

• Klein S & Rapin I (1993) Úroveň dôkazu IV

• Barrett K (1994) Úroveň dôkazu IV

• Kirk KI, Diefendorf AO, Pisoni DB & Robbins AM (1997) Úroveň dôkazu IV

Hodnotenie odzerania (C)

U klienta je potrebné zhodnotiť jeho schopnosť odzerať, s prihliadnutím na to, či používa

vizuálnu, alebo audio-vizuálnu stratégiu. Posúdenie odzerania sa vykonáva od jednoduchých

slov až po súvislú reč.

Zdôvodnenie

Logopéd hodnotí odzeranie preto, aby pochopil, ako klient vstupuje a participuje v audio-

vizuálnej komunikácii, čo potom ovplyvní spôsob, akým bude klientovi poskytovaná terapia.

Dôkaz

88

• Plant G & Spens KE (1995) Úroveň dôkazu IV

• Plant G & McCrae J (1997) Úroveň dôkazu IV

Hodnotenie produkcie reči a zrozumiteľnosti reči a/alebo posunkov

U klienta je vhodné realizovať formálne vyšetrenie a/alebo pozorovanie fonetického

a fonologického repertoáru a vypracovať profil zrozumiteľnosti jeho reči a/alebo posunkov

v rôznych komunikačných kontextoch. Toto by malo zahŕňať používanie segmentálnych

a supra-segmentálnych prvkov hovorenej reči.

Zdôvodnenie

Fonetický a fonologický systém nepočujúcich a klientov, ktorí postupne strácajú sluch býva

často obmedzený, preto vyšetrenie a analýza sú nevyhnutnou prerekvizitou pre plánovanie

terapie.

Nepočujúce deti, ktoré sú na prelexikálnej úrovni rečovej produkcie môžu profitovať

z tréningu fonetického uvedomovania a z modifikvanej artikulačnej terapie - v rámci

vývinovej fonologickej postupnosti. Deti, u ktorých sa spontánne nevyvíja zvukový systém,

môžu profitovať z fonetických znalostí a určitého limitoavného rozsahu artikulačnej terapie.

Je potrebné byť obozretný pri použití artikulačnej terapie v štandardnom rozsahu, ktorá môže

byť nevhodnou intervenciou a môže spôsobiť abnormálne rečové vzory.

Zrozumiteľnosť medzi nepočujúcimi je variabilná a môže súvisieť s kompetenciou na ďalších

lingvistických úrovniach. Vnímanie zrozumiteľnosti sa mení od neskúseného komunikátora

(interaktéra) ku skúsenému, takže je dôležité získať viacero názorov.

Dôkaz

• Parker A & Irlam S (1994) Úroveň dôkazu IV

• Fisher J, King A, Parker A & Wright R (1983) Úroveň dôkazu IV

• Parker A & Kersner M (1997) Úroveň dôkazu IV

89

Zrozumiteľnosť reči (C)

Je vhodné urobiť profil zrozumiteľnosti reči a/ alebo posunkov klienta v rámci rôznych

komunikačných situácií. Tento zahŕňa segmentálne aj nesegmentálne prvky jazyka (jazykov).

Najskôr sa dá získať prostredníctvom formálneho hodnotenia a/alebo pozorovania a diskusie

s ostatnými.

Zdôvodnenie

Zrozumiteľnosť medzi nepočujúcimi je variabilná a môže súvisieť s kompetenciou na ďalších

lingvistických úrovniach. Vnímanie zrozumiteľnosti sa mení od neskúseného komunikátora

(interaktéra) ku skúsenému, takže je dôležité získať viacero názorov.

Dôkaz

• Allen MC, Nikolopoulos TP & O`Donoghue GM (1998) Úroveň dôkazu III

• Parker A & Irlam S (1994) Úroveň dôkazu IV

Hodnotenie hlasových charakteristík (Prozódia) (C)

Logopéd by mal zhodnotiť funkčné hlasové charakteristiky klienta ako sú kvalita, výška,

rozsah,, rezonancia a hlasitosť vo viacerých komunikačných kontextoch. Výsledky vyšetrenia

môžu indikovať potrebu ďalšieho audiologického vyšetrenia alebo kontrolu odporúčaného

nastavenia načúvacieho aparátu a/alebo odporučenie k ORL chirurgovi.

Zdôvodnenie

U dospelých alebo detí s post-lingválnym nástupom poruchy sluchu môžu byť zmeny v hlase

alebo prozodických faktoroch prvým signifikantným znakom straty sluchu. U klientov

s vrodenou poruchou sluchu sú nezvyčajné hlasové charakteristiky pravdepodobné, a preto je

vyšetrenie potrebné ako prekurzor terapie. Zhoršenie vokálnych charakteristík môže

ovplyvniť proces rozhodovania o audiologickej starostlivosti.

Dôkaz

• House D (1995) Úroveň dôkazu IV

90

Úloha interdisciplinárneho tímu (C)

Výsledky vyšetrení ako aj plán starostlivosti by sa mali rozdiskutovať so všetkými členmi

interdisciplinárneho tímu. V prípade detí, by sa mal zahrnúť aj posudok školského

a edukačného psychológa. Rodičia/opatrovatelia by sa mali považovať taktiež za členov tímu.

Zdôvodnenie

Efektívna práca interdisciplinárneho tímu sa preukazuje lepšími výsledkami pre dotknutých

klientov. Existuje mnoho rôznych foriem tímovej práce, ktoré sa odlišujú v závislosti od

situačného kontextu.

Dôkaz

• Bray M (2001) Úroveň dôkazu IV

MANAŽMENT

Rané komunikačné zručnosti (C)

Logopéd vysvetlí klientovi vzťah medzi počutím a komunikáciou a poskytuje mu konzultácie

a podporu. Intervencia sa snaží podporovať vývin raných komunikačných zručností, najmä

primeraného očného kontaktu, iniciácie, komunikačného zámeru a výmeny rolí.

Zdôvodnenie

Raná intervencia sa zacieľuje na monitorovanie a ovplyvňovanie vyvíjajúcej sa komunikácie,

jazyka (jazykov) a rečovej produkcie v kontexte celkového vývinu nepočujúceho dieťaťa.

Práca s rodičmi / opatrovateľmi zaručí, že komunikácia bude dostupná. V prípade klientov

s posunkovou dvojjazyčnosťou alebo mnohojazyčnosťou by mal logopéd pri interpretácií

výsledkov vyšetrení a plánovaní/implementovaní terapie konzultovať/spolupracovať so

spolupracovníkom, ktorý plynule ovláda jazyky používané klinetom.

Dôkaz

• Bench J, McNeil-Brown D, Backhouse R & Heine C (1995) Úroveň dôkazu III

• Caissie R & Gibson CL (1997) Úroveň dôkazu III

• Galloway C & Woll (1994) Úroveň dôkazu IV

• Galloway C (1999) Úroveň dôkazu IV

91

• Woll B (1999) Úroveň dôkazu IV

Komunikačná schopnosť (sociálne a interakčné zručnosti) (C)

V terapii sa používajú priame a nepriame prístupy na facilitáciu vývinu klienta

v nasledovných oblastiach:

• neverbálna komunikácia

• konverzačné a diskurzné zručnosti

• sociálne pravidlá komunikácie

• stratégie kompenzujúce lingvistické a komunikačné ťažkosti

Táto intervencia môže zahŕňať diskusiu o kulturálnych odlišnostiach a rozdieloch

v komunikačných módoch. Obyčajne sa robí v skupinách spolu s učiteľmi.

Zdôvodnenie

Nepočujúci môžu mať ťažkosti s interpretáciou a produkciou vhodných paralingvistických

čŕt. Je dôležité zabezpečiť aplikáciu vedomostí a zručností v zmysluplných sociálnych

výmenách.

Dôkaz

• Bench RJ (1992) Úroveň dôkazu IV

Lingvistická kompetencia (C)

Podľa potreby sa používajú priame a nepriame prístupy na facilitáciu vývinu klienta

v receptívnych a expresívnych aspektoch sémantickej, gramatickej a fonologickej

kompetencie v posunkovom a/alebo hovorenom jazyku. V prípadoch, kde sa hovorená reč

považuje za nedosiahnuteľnú je písaný jazyk módom, ktorý pomáha klientovi osvojiť si daný

spisovný jazyk.

Zdôvodnenie

Nepočujúci môžu mať ťažkosti so všetkými aspektmi jazyka, pretože každá z týchto

jazykových kompetencií ovplyvňuje ostatné.

92

• Sémantika: ťažkosti so sémantikou sú časté na lexikálnej úrovni a pri sémantických

vzťahoch.

• Gramatika: ťažkosti s gramatikou sú zjavné. Obzvlášť je potrebné venovať pozornosť

podstatným menám a slovesným frázam a komplexným vetám, ako aj javom na úrovni

slova, ktoré závisia od morfofonologických aspektov ako je čas, množstvo

a komparatíva

• Rozprávanie príbehu a naratíva

• Fonológia

Vo všeobecnosti by mala intervencia upevniť u klienta porozumenie novým pojmom, slovnej

zásobe a gramatickým štruktúram pred alebo v nadväznosti na prácu na produkcii. Mnoho

aspektov gramatických javov v danom jazyku nie je pre nepočujúcich ľahko dostupná. Preto

je niekedy potrebné využiť alternatívne prostriedky na rozvinutie porozumenia týmto javom,

ako sú písaný jazyk alebo iné vizuálne markery, napr. prstová abeceda.

Dôkaz

• Mogford K (1998) Úroveň dôkazu IV

Modifikácia prostredia (C)

Logopéd spolupracuje s ostatnými na adaptácii fyzikálnych, sociálnych, senzorických

a lingvistických komponentov prostredia, aby urobil jazyk a komunikáciu dostupnejšiu pre

klienta.

Zdôvodnenie

Tento prístup zaručí odstránenie alebo redukciu komunikačných bariér.

Dôkaz

• Beazley S & Moore M (1995) Úroveň dôkazu IV

• Berg FS (1997) Úroveň dôkazu IV

• Flexer C (1999) Úroveň dôkazu IV

93

Sluchový tréning (B)

Sluchový tréning tvorí hlavnú časť terapie zameranej na zrozumiteľnosť reči u tých detí,

u ktorých je hovorená reč primárnym komunikačným módom. Realizuje sa od malého súboru

aktivít až po funkčné počutie. Funkčné počutie môže obsahovať sluchové cvičenia a cvičenia

na odzeranie. Preto je prerekvizitou pre akúkoľvek prácu na rečovej produkcii.

Zdôvodnenie

Cieľom sluchového tréningu je optimalizovať schopnosť klienta počúvať a/alebo odzerať

v rôznych podmienkach. To umožňuje zlepšenú sluchovú spätnú väzbu, a teda aj vývin

schopnosti klienta monitorovať sa, rovnako ako aj posúvanie jeho fonologických

reprezentácií.

Dôkaz

• Abberton E, Hazan V & Fourcin A (1990) Úroveň dôkazu III

• Plant G & Spens KE (1995) Úroveň dôkazu IV

Zrozumiteľnosť: fonológia a artikulácia (B)

Priama terapia môže byť potrebná na zlepšenie zrozumiteľnosti reči alebo posunkov klienta.

Pri posunkoch by sa mala realizovať v spolupráci s kompetentných užívateľom posunkového

jazyka. Terapia zrozumiteľnosti reči by sa mala realizovať na fonologickej a/alebo fonetickej

úrovni a mala by zahŕňať segmentálne a supra-segmentálne javy. Terapia na tejto úrovni by

mala napredovať na základe vývinu schopnosti rečovej percepcie.

Zdôvodnenie

Nepočujúci klienti môžu potrebovať osvojiť si nové artikulačné pohyby, ktoré facilitujú

kinestetické uvedomenie a motorické rečové vzory. Toto môže byť dôležité pre zachovanie

zrozumiteľnosti u nepočujúcich jedincov alebo tých so zhoršujúcim sa sluchom. Fonologický

prístup je potom vhodný na upevnenie nových zvukov vo fonologickom systéme klienta.

94

Nepočujúce deti majú často neadekvátne fonologické reprezentácie, čo ovplyvňuje vývin

hovorenej reči, zbrzdenie slovnej zásoby a gramotnostné zručnosti.

Dôkaz

• Gulian E, Fallside F, Hinds P & Keiller C (1983) Úroveň dôkazu IIa

• Brentari DK & Wolk S (1986) Úroveň dôkazu IIb

• Maassen B (1986) Úroveň dôkazu IIb

• Parker A & Rose H (1990) Úroveň dôkazu IV

Odzeranie (C)

Odzeranie môže byť cieľom terapie a prerekvizitou pre sluchový tréning. Umožňuje klientovi

uvedomiť si niektoré vizuálne vzory reči a identifikovať niektoré frázy v určitých kontextoch.

Tréning môže taktiež napomôcť rozpoznávaniu vzorcov pohybov pier, používaniu a

predvídaniu kontextu zo základného postavenia pier, cez jednoduché slová až po plynulú reč.

Zdôvodnenie

Odzeranie nie je zručnosť, ktorú sa človek nevyhnutne naučí automaticky, avšak je to

zručnosť, ktorá môže pomôcť facilitovať lepšie počutie v zhoršených sluchových

podmienkach.

Dôkaz

• Dodd B, McIntosh B & Woodhouse L (1998) Úroveň dôkazu IV

• Erber NP (1983) Úroveň dôkazu IV

Nasledujúce aspekty je potrebné zohľadniť pri deťoch školského veku, pričom je potrebná

spolupráca s učiteľmi nepočujúcich detí.

Triedny manažment (B)

Logopéd radí prácu v školskej triede v oblasti vhodných stratégií, aby umožnil žiakom osvojiť

si kurikulum (učivo). Jazyk v rámci triedy by mal byť interaktívny. Takisto, správne kladenie

95

otázok pomáha budovať schopnosť myslenia. Prostredie triedy je možné modifikovať

a použiť stratégie tak, aby žiaci s NKS mohli naplniť kurikulum a dosiahli svoj potenciál.

Modifikácia metód prezentovania informácií

• Praktické skúsenosti s manipuláciou so zariadením, ktoré poskytuje kinestetickú

informáciu

• Vizuálna podpora

• Myšlienkové mapy na zdôraznenie slovnej zásoby, upevnenie sémantických väzieb

medzi témami a pomoc pri organizácii informácií

• Modifikácia jazyka použitého pri inštrukciách, napr. zjednodušená slovná zásoba,

alebo preformulovanie

• Kladenie otázok na rôznych úrovniach (Bloomova taxonómia myslenia)

Vytvorenie škály nástrojov, ktoré pomôžu organizovať informácie

• Osnova pre písanie správ

• Používanie informačných a komunikačných technológií

• Systém symbolov

Rôzne metódy výkladu:

• Učiteľ spolupracuje s logopédom a plánuje hodiny, ktoré zahŕňajú výklad učiva pre

celú triedu, prácu v malých skupinkách, prácu v dvojiciach alebo samostatne

• Terapeut poskytuje konzultácie pedagogickému zboru, ktoré sa môžu týkať

zabezpečenia jazykových programov

• Logopéd poskytuje rady ohľadne vhodných stratégií pre manažment triedy, aby

umožnil žiakom osvojiť si kurikulum. Jazyk v rámci triedy by mal byť interaktívny

a správne kladenie otázok pomáha budovať schopnosť myslenia. Prostredie triedy je

možné modifikovať a použiť stratégie tak, aby žiaci s NKS mohli naplniť kurikulum

a dosiahnuť svoj potenciál

Tréning učiteľov

96

Tréningové stretnutia pre učiteľov, vrátane pomocných asistentov, by im mali pomôcť:

• Porozumieť ťažkostiam žiakov

• Vyhovieť potrebám žiakov prostredníctvom modifikácie vyučovania

• Realizovať jazykové programy pod dohľadom terapeuta

Zdôvodnenie

Praktický kódex pre špeciálne edukačné potreby (DfES 2001) uvádza „...keďže je

komunikácia základom pre učenie a napredovanie, dané rečové a jazykové narušenie by sa

malo normálne považovať za edukačný obsah, pokiaľ neexistujú výnimočné príčiny, prečo

narušenie za edukačný obsah nepovažovať“. Toto tvrdenie potvrdzuje fakt, že logopedická

terapia by mala byť zakotvená v základnom učebnom kurikulu a mala by zohľadňovať

edukačný kontext a prostredie dieťaťa. Pre učiteľov a logopédov je dôležité vytvoriť si

modely osvedčených postupov.

Dôkaz

• Law J, Lindsay G, Peacey N, Gascoigne M, Soloff N, Radford J, Band S a Fitzgerald


• McCartney E (ed) (1999) Úroveň dôkazu IV

• Martin D & Miller C (1999) Úroveň dôkazu IV

• Wright JA & Kersner M (1998) Úroveň dôkazu IV



s klientmi:







97



• Spolupráca

o je potrebná medzi všetkými s prípadom súvisiacimi odbormi, najmä však medzi


• Spolupráca s rodičmi na partnerskej úrovni



o všeobecných stratégií, ktoré zlepšujú komunikáciu



o pre rodičov, týkajúce sa normálneho vývinu reči a všeobecných stratégií

podporujúcich komunikáciu

• Poskytovanie skupinovej a individuálnej terapie

• Poskytovanie služieb

o školských, ako aj klinických

98

5.8 Poruchy príjmu potravy, tekutín a poruchy prehĺtania (dysfágia)

Úvod

Táto smernica sa týka detí a dospelých, ktorí majú ťažkosti s prijímaním potravy a tekutín

a/alebo s prehĺtaním. Pojem „dysfágia“ sa v tejto smernici používa na označenie celého

procesu kŕmenia, prijímania potravy, tekutín a prehĺtania. V prípade identifikácie špecifického

aspektu procesu prehĺtania sa používa vhodný pojem, napr. kŕmenie. Logopéd plánuje

intervenciu pre deti v rámci kontextu vývinovej následnosti schopnosti jesť a piť. Prvoradú

pozornosť treba venovať bezpečnosti, výžive a hydratácii a až druhoradá je ašpirácia po

vývinovom pokroku.

Použitie smernice

Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti a dospelých, ktorí majú

ťažkosti s prijímaním potravy a tekutín a/alebo s prehĺtaním a neposkytuje vedomosti

a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou klientov mať. Smernica by sa

mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými a relevantnými

smernicami:

• Afázia



• Poruchy hlasu



99


• Dyzartria



potrebami


Práca v multidisciplinárnom tíme (B)

Logopéd pracuje ako základný člen multi- alebo interdisciplinárneho tímu. Zloženie tímu

pritom závisí od jeho špecializácie.

Zdôvodnenie

Multidisciplinárny manažment starostlivosti o jedincov s dysfágiou zabezpečuje včasnú,

efektívnu, integrovanú a holistickú starostlivosť.

Dôkaz

• Bach DB, Pouget S, Belle K, Kilfoil M, Alfieri M, McEvoy J & Jackson G (1989)


• Logemann JA (1994) Úroveň dôkazu IV

• Siktberg LL & Bantz DL (1999) Úroveň dôkazu IV

• Goldsmith T (2000) Úroveň dôkazu IV

HODNOTENIE NKS

Predklinické hodnotenie (C)

Vyšetrenie sa vždy začína so získavaním informácií z vhodných zdrojov, pričom tieto

informácie slúžia pre ďalšie diagnostické metódy a pomáhajú pri rozhodovaní či sú dané

vyšetrenia a/alebo intervencia vhodné. Pri hodnotení schopnosti jedinca jesť, piť a prehĺtať

určujeme, či je tento proces bezpečný a efektívny.

100

Zdôvodnenie

Je dôležité, aby informácie boli získavané tak, aby:

• umožnili predbežné posúdenie podstupovaného rizika

• slúžili ako podklad pre načasovanie, metodológiu a rozsah ďalšieho hodnotenia.

Dôkaz

• Arvedson JC & Brodsky L (1992) Úroveň dôkazu IV

• Groher ME (1997) Úroveň dôkazu IV

Klinické hodnotenie

Klinické hodnotenie 1 (C)

Okrem získania anamnézy musí logopéd zvážiť aj nasledujúce aspekty diagnostiky:

• orofaciálne vyšetrenie

• funkčnosť vokálneho traktu

• celkové motorické schopnosti/posturálne a tonické

• výživa a hydratácia

• stav dýchania

• prítomnosť gastro-ezofageálneho refluxu

• regulácia sekrécie slín

• stav po tracheostómii

• úroveň kognície

• úroveň ostražitosti

• lieky

• ústna hygiena

• dentálny stav

• diétne preferencie

• schopnosť jedinca spolupracovať

• informácie o aktuálnom spôsobe kŕmenia

• dôsledky v oblasti emócii, nálady a správania

101

Zdôvodnenie

Zváženie rôznych aspektov umožní logopédovi predvídať ako asi klient bude zvládať

prijímanie potravy a tekutín a pomôže mu stanoviť nasledujúce diagnostické postupy. Taktiež

to logopédovi umožní:

• posúdiť riziko vo vzťahu k súčasnej schopnosti jesť a piť

• určiť vplyv ochorenia

• určiť priority pre ďalšie vyšetrenia

• určiť bezpečnosť skúšok s potravou

• vybrať metódy a zaručiť bezpečnosť pre ďalšie hodnotenie prehĺtania.

Dôkaz

• Castell DO & Donner MW (1987) Úroveň dôkazu IV

• Hendrix TR (1993) Úroveň dôkazu IV

• Ekberg O (2000) Úroveň dôkazu IV

• Davies P (1994) Úroveň dôkazu IV

Klinické hodnotenie 2 (B)

Logopéd pozoruje a zvažuje schopnosť osoby (osôb), ktorá pomáha pacientovi pri jedení

a pití, pričom zvláštnu pozornosť venuje nasledovnému:

• interakciám počas jedenia

• polohovaniu

• veľkosti sústa

• oddychovaniu a podávaniu

• riadu (nástrojom)

• prostrediu

Zdôvodnenie

Úroveň opatrovateľovej uvedomelosti, poznatkov a zručnosti v kŕmení a podávaní tekuitín

pacientovi je základom pre úspešnú implementáciu plánu prijímania potravy a tekutín.

Prostredie má taktiež významný vplyv na pozitívny zážitok z jedenia. Vhodné prostredie

podporuje socializáciu, zvyšuje povedomie, zvyšuje chuť do jedla a zlepšuje kvalitu života.

102

Dôkaz

• Kayser-Jones J & Schell E (1997) Úroveň dôkazu III

• Hall GR (1994) Úroveň dôkazu IV

• Hotaling DL (1990) Úroveň dôkazu IV

Klinické hodnotenie 3 (C)

Následne po získaní informácii logopéd rozhodne, či sa bude aj naďalej pri hodnotení klienta

používať jedlo a tekutiny.

Zdôvodnenie

Rozhoduje sa o bezpečnosti a efektívnosti jedenia, pitia a prehĺtania, alebo kŕmenia podľa

vývinových úrovní.

Dôkaz



V súčasnosti existujú len rozporuplné dôkazy o tom, že použitie pulznej oximetrie (určuje

hladinu kyslíka v tepnách) a cervikálnej auskultácie (vyšetrenie sluchom v krčnej oblasti)

môžu pomôcť k spoľahlivému určeniu výskytu aspirácie. Klinické rozhodovanie by sa nemalo

opierať len o informácie zistené týmito postupmi. Pri hodnotení prehĺtania môžu byť

inštrumentálne nástroje nápomocné ale musia byť použité spolu s klinickým hodnotením

prehĺtania.

Zdôvodnenie

Pulzná oximetria a cervikálna auskultácia môžu poskytovať doplnkové informácie týkajúce sa

prehĺtacej funkcie, ktoré podporujú klinické rozhodovanie.

103

Inštrumentálne nástroje by nemali tvoriť jediný základ pre klinické rozhodovanie v oblasti

perorálneho príjmu a dysfágie.

Dôkaz

• Smith HA, Lee SH, O`Neill PA & Connolly MJ (2000) Úroveň dôkazu IIb

• Sellars C, Dunnet C & Carter R (1998) Úroveň dôkazu III

• Colodny N (2000) Úroveň dôkazu III

• Zenner PM, Losinski DS & Mills RH (1995) Úroveň dôkazu III

• Cichero JA & Murdoch BE (1998) Úroveň dôkazu IV

Klinické hodnotenie 5 (A)

Pokiaľ sa pre ďalšie klinické rozhodovanie vyžadujú nasledovné informácie, je potrebné

realizovať videofluoroskopické vyšetrenie prehĺtania a/alebo fibro-optické endoskopické

vyšetrenie prehĺtania:

• ďalšie zobrazenie štruktúr a funkcie, získanie dynamického pohľadu na horný

aerodigestívny trakt (dýchací trakt spolu s hornou časťou zažívacieho traktu, vrátane

pier, úst, jazyka, nosa, hrdla, hlasiviek, časti pažeráka a priedušnice)

• hodnotenie prítomnosti a príčiny aspirácie a reziduí (zvyškov sústa)

• facilitácia techník, ktoré zmierňujú aspiráciu a reziduá potravy a zlepšujú efektivitu

prehĺtania

• porovnanie východiskového stavu a funkčného stavu po absolvovaní terapie

• identifikácia a riadenie špecifických terapeutických stratégií a režimov

• ďalšie využitie informácií v diagnostike, pokiaľ nejestvujú zjavné klinické

kontraindikácie, ktoré môžu zahŕňať zdravotné podmienky, sociálne, environmentálne,

psychologické a bezpečnostné faktory

Výskum preukázal len slabú zhodu medzi posudzovateľmi pri interpretácii výsledkov

videofluoroskopického vyšetrenia prehĺtania a preto by mal logopéd byť opatrný.

104

Tieto informácie poslúžia pri starostlivosti o klienta.

Zdôvodnenie

Použitie videofluoroskopie/ fibro-optickej endoskopie pri diagnostike prehĺtania môže

napomôcť pri:

• rozhodovaní o orálnom a neorálnom príjme potravy a tekutín

• špecifikých odporúčaniach ohľadne jedla a tekutých hmôt a veľkosti sústa, ktoré je na

základe priamej vizualizácie posúdené ako bezpečné pre daného klienta

• zobrazení prehĺtacích manévrov, ktoré znižujú výskyt aspirácie a reziduí potravy

• „šití terapie na mieru“ podľa fyziologického narušenia klienta s cieľom redukovať

riziko aspirácie a optimalizovať efektivitu prehĺtania

• klinickom rozhodovaní o orálnom príjme potravy a o dysfagickej intervencii, ale

nemalo by byť jeho jediným východiskom

Dôkaz

• Leder SB & Karas DE (2000) Úroveň dôkazu Ib

• Logemann JA, Pauloski B, Roa B, Rademaker A, Cook B, Graner D, Milianti F,

Beery Q, Stein D, Bowman J & Lazarus C (1992) Úroveň dôkazu IIa

• Splaingard MD, Hutchins B, Sulton LD & Chaudhuri G (1988) Úroveň dôkazu IIb

• Leder SB, Sasaki CT & Burrell MI (1998) Úroveň dôkazu IIb

• Langmore SE, Schatz K & Olson N (1991) Úroveň dôkazu III

• Mann G, Hankey GJ & Cameron D (1999) Úroveň dôkazu III

• Mirrett PL, Riski JE, Glascott j & Johnson V (1994) Úroveň dôkazu III


Ultrazvuk, scintigrafia (zobrazovanie orgánov ľudského tela pomocou rádionukleidov

zavedených do tela), manometria (merianie tlaku, tonusu, relaxácie, senzitivity v orgáne)

a elektromyografické vyšetrenie (EMG) sú všetko nástroje, ktoré hodnotia čiastkové

komponenty prehĺtacej funkcie, a preto nie je vhodné použiť ktorýkoľvek z nich ako

samostatnú vyšetrovaciu techniku.

105

Zdôvodnenie

Každý z týchto nástrojov hodnotí čiastkové komponenty prehĺtania alebo poskytuje ďalšie

klinické informácie, ktoré môžu prispieť k vytvoreniu uceleného klinického obrazu

prehĺtania. Preto nie je vhodné tieto techniky využívať ako samostatné diagnostické techniky.

Klinické rozhodnutia by nemali vychádzať iba z informácií získaných pomocou týchto

vyšetrení.

Dôkaz

• Perie S, Laccourreye L, Flahault A, Hazebroucq V, Chaussade S & St Guily JL (1998)

Úroveň dôkazu IIB


U pacienta, ktorý má tracheostómiu je fyziologická kontraindikácia byť diagnostikovaný,

alebo kŕmený s nafúknutou tracheostomickou manžetou. Avšak za určitých okolností môže

tím rozhodnúť, že pacient bude kŕmený s nafúknutou manžetou. U pacienta s tracheostómiou

by vyšetrenie prehĺtania malo spĺňať vyššie uvedené princípy, doplnené ešte o:

• pridanie modrého farbiva do sekrétov, jedla a tekutín

• vyfúknutie manžety

Prehĺtanie sa vyšetruje pri použití ventilu na rozprávanie, aby sa určilo, či došlo k zvýšeniu

bezpečnosti a efektivity.

Zdôvodnenie

Ventil na rozprávanie sa neukazuje ako výhradne eliminujúci či redukujúci riziko aspirácie.

Použitie modrého farbiva môže preukázať falošne negatívne prípady a používa sa iba ako

skríningový doplnok k „bedside“ testom (stručným testom realizovaným pri lôžku).

Je rozšírený názor, že vyfúknutie tracheostomickej manžety umožňuje zlepšenie laryngálneho

pohybu počas prehĺtania. Okrem toho je známe, že manžetová tracheostómia neeliminuje

aspiráciu.

Dôkaz

• Peruzzi WT, Logemann JA, Currie D & Moen SG (2001) Úroveň dôkazu IIb

106

• Dettelbach MA, Gross RD, Mahlmann J & Eibling DE (1995) Úroveň dôkazu III

• Elpern EH, Okonek M, Borkgren M, Bacon M, Gerstung C & Skrzynski M (2000)


• Logemann JA, Paulkoski BR & Colangelo IA (1998) Úroveň dôkazu III

• Stachler RJ, Hamlet SL, Choi J & Fleming S (1996) Úroveň dôkazu III

• Conlan A & Kopec S (2000) Úroveň dôkazu IV

MANAŽMENT

Nasledovné stratégie musí logopéd systematicky a pravidelne prehodnocovať, aby sa uistil, že

intervenčný program je vhodný a účinný.

Načasovanie intervencie (C)

Logopéd posudzuje poruchu príjmu potravy a tekutín v kontexte klientovho všeobecného:

• vývinu

• emocionálneho, psychologického a behaviorálneho zdravia

• zdravotného a chirurgického stavu

• respiračného a výživového stavu

• prognózy

• fyzického prostredia a sociálnych podmienok.

Logopéd informuje pacienta (pokiaľ je to možné), multidisciplinárny tím, opatrovateľov

a blízkych o povahe intervencie. Načasovanie intervencie sa prediskutuje a nechá odsúhlasiť

klientovi (pokiaľ je to možné), multidisciplinárnemu tímu, opatrovateľom a blízkym.

Po zvážení spomínaných faktorov sa môže ukázať ďalšia logopedická intervencia ako

nevhodná.

Zdôvodnenie

Je dôležité, aby všetky rozhodnutia týkajúce sa starostlivosti o pacienta boli odsúhlasené

multidisciplinárnym tímom, rodinou/opatrovateľmi a blízkymi preto, aby sa:

• identifikovali a odsúhlasili intervenčné postupy, ktoré sú prioritné v určitej fáze

107

• identifikovali akékoľvek faktory, ktoré môžu negatívne vplývať na zdravotný stav

a blaho pacienta.

Dôkaz

• Arvedson JC & Brodsky I (1992) Úroveň dôkazu IV

Priama práca s pacientom – pripravenosť pacienta na spoluprácu v terapii (B)

Logopéd sa pred orálnymi vyšetreniami uistí, že klient je optimálne ostražitý, pokojný

a prístupný. Taktiež je potrebné zvážiť a vyriešiť prípadnú zníženú, či zvýšenú citlivosť.

Zdôvodnenie

Narušenie organizácie a interpretácie senzorických vstupov narúša normálny proces jedenia

a pitia, vrátane zaužívaných motorických vzorcov a návykov. Redukovaná schopnosť

bezpečne a efektívne prehĺtať môže byť zapríčinená:

• podráždením a stupňom bolesti

• slabou vzrušivosťou/bdelosťou

• tvárová a ústna hypo- alebo hypersenzitivitou

• narušená kogníciou alebo porozumením

Dôkaz

• Frazier JB & Friedman B (1996) Úroveň dôkazu III

• Brown GE, Nordloh S & Donowitz AJ (1992) Úroveň dôkazu IV

• Anderson J (1986) Úroveň dôkazu IV


Príprava na orálny príjem (B)

Logopéd zváži a prípadne modifikuje nasledovné aspekty jedenia a pitia ako súčasť začatia

intervencie:

• podávanie jedla

• prostredie

• záujem o jedlo/chuť do jedla

108

• postoj/polohovanie

• orálne motorické schopnosti, vrátane organizácie nenutritívneho sania u dojčiat (sanie

na prázdno)

• orálna stimulácia

• redukovanie orálnej averzie a precitlivenosti

Zdôvodnenie

Pre úspešnú intervenciu, využívajúcu orálne skúšky alebo špecifické techniky a manévre je

nesmierne dôležitá adekvátna príprava.

Dôkaz

• Pickler RH, Higgins KE & Crummette BD (1993) Úroveň dôkazu IIa

• Gisel EG, Applegate-Ferrante T, Benson J & Bosma JF (1996) Úroveň dôkazu IIa

• Avery-Smith W (1997) Úroveň dôkazu IV


• Palmer MM & Heyman MB (1993) Úroveň dôkazu IV

Podávanie jedla a pitia (príjem sústa) (B)

Logopéd hodnotí efekt modifikovaného podávania sústa na funkciu prehĺtania, v snahe

identifikovať metódu, ktorá napomáha čo najbezpečnejšiemu a najefektívnejšiemu prehĺtaniu.

Takáto intervencia môže zahŕňať:

• umiestnenie sústa v špecifickej časti ústnej dutiny

• veľkosť sústa

• charakteristiky sústa (napr. teplota, štruktúra, chuť, viskozita)

• oddychovanie

• riad a nástroje

• frekvencia, časovanie a veľkosť chodov a alternatívna výživa.

Zdôvodnenie

Modifikácia niektorého z vyššie spomínaných faktorov môže ovplyvniť spracovanie sústa

a výkon pri prehĺtaní, a tým optimalizovať bezpečnosť prehĺtania a efektivitu transportu sústa

109

cez ústa a hltan a kompenzovať deficity. Frekvencia a veľkosť chodov sa dá upraviť tak, aby

sa minimalizoval efekt svalovej únavy, slabej koncentrácie, zmenenej chuti do jedla a efektov

neorálneho kŕmenia.

Dôkaz

• Khulemeier KV, Palmer JB & Rosenberg D (2001) Úroveň dôkazu IIb

• Robbins JA, Sufit R, Rosenbeck J, Levine R & Hyland J (1987) Úroveň dôkazu III

Typ podávaného jedla a tekutín (B)

Logopéd zvažuje modifikáciu konzistencie, teploty, chuti, štruktúry jedla a tekutín tak, aby

dosiahol zvýšenú bezpečnosť a efektivitu prehĺtania. Každá modifikácia sa systematicky

hodnotí, aby sa určil jej dopad na prehĺtanie.

Zdôvodnenie

Funkcia rôznych komponentov prehĺtacieho mechanizmu sa mení v závislosti na modifikácii

charakteristík jedla a tekutín, ako sú ich chuť, teplota, hustota, schopnosť stekať a potreba

žuvať. Do určitého stupňa sú tieto zmeny predpovedateľné a dajú sa terapeuticky využiť za

účelom zvýšenia bezpečnosti prehĺtania (ochrany dýchacích ciest) a efektivity prehĺtania

(ochrany) a zníženia času a námahy vynakladanej na transport sústa do pažeráka.

Dôkaz

• Bisch EM, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ & Lazarus CL (1994) Úroveň

dôkazu IIa

• Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C, Fujui M & Karthilas PJ (1995)

Úroveň dôkazu IIb

Spätná väzba (biofeedback) (C)

Niektoré prístrojové postupy (napr. povrchová EMG, ultrazvuk, videoendoskopia) sa môžu

využiť v terapii prehĺtania na poskytnutie spätnej väzby pacientovi.

Zdôvodnenie

110

Vizuálny a inštrumentálny biofeedback pomáha pacientovi pochopiť špecifické manévre

a zväčšuje pacientovu propriocepciu. Môže indikovať kedy a či pacient dosiahol žiaduce

správanie pri prehĺtaní.

Dôkaz

• Huckabee ML & Cannito MP (1999) Úroveň dôkazu III

• Bryant M (1991) Úroveň dôkazu III

• Crary MA (1995) Úroveň dôkazu III

Behaviorálne stratégie (A)

Logopéd identifikuje behaviorálne stratégie, ktoré u daného klienta facilitujú proces jedenia

a pitia a odkomunikuje ich opatrovateľom. Môže ísť o:

• situačné stratégie pred, počas a po jedení

• verbálne nápovedy

• písomné nápovedy a/alebo symboly

• fyzické nápovedy

• vizuálne nápovedy

Zdôvodnenie

Uvedené stratégie majú za cieľ maximalizovať efektivitu jedenia a pitia u pacienta. Môžu

taktiež pozitívne vplývať na psychosociálne prežívanie pacienta a opatrovateľa počas jedenia.

Dôkaz

• Coyne ML & Hoskins L (1997) Úroveň dôkazu Ib

• Rasnake LK & Linscheid TR (1987) Úroveň dôkazu III

• Kayser-Jones J & Schell E (1997) Úroveň dôkazu III

• Osborn CL & Marshall MJ (1993) Úroveň dôkazu III

• Babbitt RL, Hoch TA, Coe DA, Cataldo MF, Kelly KJ, Stackhouse C & Perman JA

(1994) Úroveň dôkazu IV

• Morris SE (1989) Úroveň dôkazu IV

Intra-orálne protézy (C)

111

V špecifických prípadoch logopéd spolupracuje s maxilofaciálnym ortodontistom pri

odporúčaní a dizajnovaní intra-orálnych podnebných protéz (tvarujúcich, dvíhajúcich alebo

prekrývajúcich), ktoré zlepšujú funkciu prehĺtania.

Zdôvodnenie

Intra-orálne protézy môžu zlepšiť velofaryngálny uzáver a kontakt medzi jazykom

a podnebím, a môžu prekryť defekty v ústach a na podnebí po chirurgických zákrokoch. To

môže zvýšiť efektivitu a rýchlosť orálneho a faryngálneho tranzitu a redukovať prienik do

nosa a regurgitáciu (spätný pohyb tekutého obsahu).

Dôkaz

• Logemann JA, Kahrilas PJ, Hurst P, Davis J & Krugler C (1989) Úroveň dôkazu III

• Wheeler RL, Logemann JA & Rosen MS (1980) Úroveň dôkazu III

Kompenzačné stratégie (B)

V rámci klinického rozhodovania sa implementujú kompenzačné stratégie ako napr. zmeny

držania tela a manévre, ktoré zlepšujú funkciu prehĺtania. Efektivita týchto stratégií sa hodnotí

u klienta ešte pred ich implementáciou.

Zdôvodnenie

Zmeny držania tela a používanie prehĺtacích manévrov menia aspekty fyziológie prehĺtania.

Môžu zlepšiť prehĺtanie a redukovať alebo eliminovaťsymptómy dysfágie.

Dôkaz

• Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW & Colangelo IA (1997) Úroveň dôkazu

III

• Lazarus C, Logemann JA & Gibbons P (1993) Úroveň dôkazu III

• Larnert G & Ekberg O (1995) Úroveň dôkazu III

• Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR & Dodds WJ


• Veis S, Logemann JA & Colangelo I (2000) Úroveň dôkazu III

112

• Shanahan TK, Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR & Kahrilas PJ (1993)

Úroveň dôkazu iii

• Logemann JA & Kahrilas PJ (1990) Úroveň dôkazu III

• Crary MA (1995) Úroveň dôkazu III

Pozícia tela počas prehĺtania (C)

Logopéd u každého pacienta identifikuje takú pozíciu tela, ktorá mu umožňuje optimálne

prehĺtať. Znamená to dosiahnuť pohodlnú pozíciu, pri ktorej má pacient podopretý trup,

končatiny, ramená a hlavu. Niekedy sa pri tom vyžaduje špeciálne zariadenie na sedenie alebo

fyzická facilitácia, a teda fyzioterapia a pracovná terapia má v tomto procese dôležité miesto.

Zdôvodnenie

Abnormálna pozícia hlavy, tela a trupu môže nepriaznivo ovplyvňovať výkon pri prehĺtaní.

Stabilita a pohyblivosť pacienta vo zvolenej polohe je nevyhnutným základom pre

synchronizované orálne pohyby pri prehĺtaní. Dosiahnutím zladenej pozície tela, s normálnym

svalovým napätím, zminimalizujeme úsilie pri prehĺtaní a zvýšime ochranu dýchacích ciest

a faryngálne prečistenie.

Dôkaz



• Avery-Smith W (1997) Úroveň dôkazu IV

Stimulácia a cvičenia na zväčšenie rozsahu pohybov (B)

Logopéd poskytuje terapiu, ktorej cieľom je udržať a/alebo zlepšiť oromotorické funkcie.

Terapia prebieha v dohodnutých optimálnych časových rámcoch. Môže zahŕňať cvičenia na

zväčšenie rozsahu pohybov, žuvacie a prehĺtacie cvičenia a termálnu a taktilnú stimuláciu.

U pacientov so srdcovými a niektorými degeneratívnymi ochoreniami môže byť takáto terapia

kontraindikovaná.

Zdôvodnenie

113

Cvičenia na rozsah pohybu a stimulácia sú považované za efektívne pri udržiavaní a/alebo

zlepšovaní svalovej funkcie.

Dôkaz

• Rosenbek JC, Roecker EB, Wood JL & Robbins J (1996) Úroveň dôkazu IIb

• Helfrich-Miller KR, Rector KL & Straka JA (1986) Úroveň dôkazu III

• Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW & Colangelo IA (1997) Úroveň dôkazu

IV

Modifikácia prostredia (B)

Logopéd optimalizuje prostredie klienta tak, aby poskytovalo čo možno najpríjemnejší,

najbezpečnejší a pozitívny zážitok zo „stolovania“. To sa dá dosiahnuť úpravou:

• rozptyľujúcich objektov

• stupňa osvetlenia

• hladiny hluku

• faktorov nápomocných/umožňujúcich sociálnu interakciu

Zdôvodnenie

Úroveň opatrovateľovej uvedomelosti, poznatkov a zručnosti v kŕmení a podávaní tekutín

pacientovi je základom pre úspešnú implementáciu plánu prijímania potravy a tekutín.

Prostredie má taktiež významný vplyv na zážitok z jedenia. Vhodné prostredie podporuje

socializáciu, zvyšuje povedomie, zvyšuje chuť do jedla a zlepšuje kvalitu života.

Dôkaz

• Denny A (1997) Úroveň dôkazu IIb

Vzdelávanie a tréning pre opatrovateľov (B)

Logopéd organizuje tréning pre opatrovateľov a ošetrujúci personál, na ktorý deleguje

zodpovednosť za asistenciu pacientovi pri jedení a pití. Vďaka tréningu si personál lepšie

uvedomí a pochopí podstatu ťažkostí pacienta pri jedení a pití, vrátane jeho problémov

114

v správaní. Taktiež by na tréningu mali byť poskytnuté stratégie, ktoré pomáhajú personálu

zvládať tieto problémy u klienta.

Zdôvodnenie

Jedenie a pitie je neoddeliteľnou súčasťou dennej starostlivosti o pacientov s dysfágiou.

Opatrovatelia by mali byť schopní optimálne napomáhať bezpečnému, efektívnemu

a príjemnému jedeniu a pitiu. Potrebujú byť schopní presne identifikovať situácie, kedy je

potrebný zásah logopéda v podobe diagnostiky alebo rediagnostiky potenciálneho alebo

aktuálneho problému s jedením a pitím u pacienta.

Dôkaz

• Melin & Gotestrom KG (1981) Úroveň dôkazu Ib

• Littlewood et al (1997) Úroveň dôkazu III

Vzdelávanie klienta alebo jeho opatrovateľa (C)

Logopéd poskytuje informácie týkajúce sa ťažkostí klienta s prehĺtaním, ako sa dá klientovi

bezpečne pomôcť, ako implementovať stravovací plán a kedy sa treba opäť ukázať

u logopéda.

Zdôvodnenie

Je dôležité, aby opatrovateľ adekvátne rozumel stravovaciemu plánu a bol kompetentný ho

efektívne realizovať, aby zabezpečil bezpečnosť pacienta a zachoval jeho ľudskú dôstojnosť.

Dôkaz


Neorálna výživa (C)

Logopéd sa zapája do rozhodovania multidisciplinárneho tímu ohľadne potenciálnej potreby

neorálnej výživy a hydratácie.

Zdôvodnenie

115

Čiastočné alebo celkové poskytovanie výživy a hydratácie neorálnou cestou môže byť

nevyhnutné v prípadoch, kde nie je možné zabezpečiť požadovaný denný príjem orálnou

cestou bezpečne. Toto rozhodnutie prijíma multidisciplinárny tím, vrátane klienta s dysfáziou

a jeho opatrovateľov. Úloha logopéda pri tomto rozhodovaní spočíva v poskytovaní

informácií o bezpečnosti a efektivite orálneho príjmu potravy a tekutín a o prognostických

ukazovateľoch pre zlepšenie stavu klienta.

Dôkaz


Orálna stimulácia

Logopéd by mal poskytovať neorálne kŕmeným deťom orálnu stimuláciu (pokiaľ je to

bezpečné), aby normalizoval citlivosť a udržal a podporil schopnosti.

Zdôvodnenie

Dieťa, ktoré je kŕmené neorálne môže získať precitlivenosť v oblasti úst a tým aj neschopnosť

akceptovať orálny príjem potravy a tekutín.

Dôkaz


Dlhodobý dohľad nad schopnosťou prehĺtať

Jestvujú dôkazy o tom, že u niektorých jedincov sa prehĺtanie môže po určitom čase zlepšiť.

Podnetmi pre rediagnostiku prehĺtania môžu byť:

• zmenená úroveň bdelosti alebo zdravotného stavu

• zmena v motivácii alebo kognitívnych funkciách a v správaní počas stravovania

Opätovné vyšetrenie prehĺtania zahŕňa formálne vyšetrenie oromotoriky a objektívne

vyšetrenie prehĺtania.

116

Zdôvodnenie

Prehĺtanie sa môže časom zlepšiť a umožniť tak u niektorých pacientov riadený návrat

k orálnemu kŕmeniu, alebo u niektorých odstránenie kŕmiacej trubice.

Dôkaz

• Wijdicks EF & McMahon MM (1999) Úroveň dôkazu IV

• Harper JR, Mcmurdo ME & Robinson A (2001) Úroveň dôkazu IV



s klientmi:









• Stretnutie s inými pacientami , ktorí majú ťažkosti s jedením, kŕmením a/alebo

prehĺtaním


o normálneho procesu prehĺtania


5.9 Poruchy plynulosti reči

Úvod

Táto smernica sa týka detí a dospelých, ktorí majú poruchu plynulosti reči. Porucha môže mať

náhly aj postupný vznik, rôzne stupne závažnosti a zjavné, či skryté črty. Poruchy plynulosti

reči občas vznikajú ako súčasť alebo dôsledok fyzického alebo psychického ochorenia,

choroby alebo úrazu mozgu. V týchto prípadoch sa liečba zakladá na teoretických

117

vedomostiach a klinických skúsenostiach týkajúcich sa hlavnej diagnózy. Pokiaľ problémy

s fluenciou pretrvávajú, odporúča sa spolupráca medzi logopédom a ostatnými terapeutmi.

V smernici sú použité pojmy „vývinová“, „získaná zajakavosť“ a „brblavosť“, ako ich nižšie

definujeme. Táto smernica sa netýka apraxie reči.

Poznámka: „Zajakavosť“ a „koktavosť“ sú synonymá. V anglickom preklade sa používajú

taktiež dva synonymické pojmy „stammering“ a „stuttering“.

Vývinová zajakavosť za začne objavovať už v detstve. Zjavné symptómy v reči zahŕňajú

niektoré, alebo všetky nasledujúce javy: repetície časti slova, prolongácie, a/alebo bloky.

Stratégie zvládania problému, napr. zámena problematického slova, situačné vyhýbanie, alebo

zmeny v neverbálnom správaní, sa môžu objaviť hneď, alebo sa vytvoria v priebehu času.

Strach zo zajakávania môže spôsobiť psychickú alebo emočnú úzkosť.

Získaná zajakavosť sa obyčajne objaví v dospelosti, ale môže sa začať aj v detstve. Jej vznik

sa môže spájať s významnou udalosťou, t. j. môže byť neurogénná, fyziologická, napr.

syndróm postvirotickej únavy, farmakologická, psychogénna, alebo môže mať idiopatickú

príčinu.

Brblavosť sa obyčajne charakterizuje ako percepčne rýchle či nepravidelné tempo reči, zlá

zrozumiteľnosť, repetícia alebo prerušenie hlások, dysrytmia, vynechanie alebo nedokončenie

slabík. Môže, ale nemusí zahŕňať aj zajakavosť. Brblavosť sa môže vyskytovať spolu so

zajakavosťou, jazykovými, gramotnostnými a/alebo motorickými ťažkosťami.

Použitie smernice

Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti a dospelých, ktorí majú

poruchu plynulosti reči a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci

s touto populáciou klientov mať.

Na začiatku smernice sú odporúčania, ktoré platia všeobecne pre všetky poruchy plynulosti

reči. Za nimi je dokument rozdelený do piatich kategórií poskytujúcich detailné a špecifické

návody pre každú z nasledujúcich oblastí:

1. Vývinová zajakavosť u detí

118

2. Vývinová zajakavosť u adolescentov

3. Vývinová zajakavosť u dospelých

4. Získaná zajakavosť (s neskorým nástupom)

5. Brblavosť


smernicami, ak sú relevantné:

• Afázia



• Poruchy hlasu




• Dyzartria



potrebami


ODPORÚČANIA PRE VŠETKY PORUCHY PLYNULOSTI REČI

Zajakavosť a menej rozšírená brblavosť sa časom stávajú komplexnejšími poruchami.

Stratégie zvládania týchto problémov, ktoré klient využíva, môžu komplikovať problém,

a môžu sa prejavovať ako zvýšená psychická tenzia a nadmerná námaha a/alebo vytvorenie si

čŕt skrývania/maskovania. Vplyv poruchy na život klienta je veľmi variabilný a môže sa

pohybovať od minimálneho vplyvu len na niektoré špecifické situácie až po považovanie

poruchy plynulosti reči za centrálnu črtu jeho životného štýlu. Ciele špecifickej terapie musia

119

brať do úvahy stupeň a povahu ťažkostí s plynulosťou reči u klienta a mali by byť

rozdiskutované s klientom samotným alebo jeho opatrovníkom.

Vplyv brblavosti a spôsob ako sa mení v priebehu času je premenlivý. Terapeut musí

u každého klienta s brblavosťou zhodnotiť aplikovateľnosť týchto všeobecných smerníc.

Klienti alebo opatrovníci môžu prichádzať s informáciami a presvedčeniami ohľadne

zajakavosti či brblavosti a s rôznymi skúsenosťami s terapiou, čo môže ovplyvňovať ich

aktuálne očakávania.

Niektorí klienti sú po celý život náchylnejší na „úpadky“ v plynulosti reči, a preto si vyžadujú

opakovanú starostlivosť v rôznych štádiách života.

Získavanie informácií a hodnotenie NKS (C)

1. Vždy sa pýtame na komunikačnú schopnosť v rôznych kontextoch

2. Porucha fluencie môže byť súčasťou rozsiahlejšieho komunikačného problému, a preto

vyšetrujeme reč, jazyk, sociálne a komunikačné zručnosti

3. Anamnéza by mala zahŕňať všetky detaily problému, napr. detaily okolo vzniku, rodinnú

anamnézu ohľadne porúch plynulosti reči, variabilitu, rečové správanie, stratégie

zvládania problému, sociálne prostredie, emočné reakcie klienta a psychosociálny vplyv

4. Hodnotenie by malo zahŕňať kvantifikačné nástroje, ktoré sledujú frekvenciu, závažnosť

dysfluencií, tempo reči a pridružené správanie. Odporúča sa použitie publikovaných

kvantifikačných mierok

5. Dysfluencie pozorované v klinickom prostredí nemusia zodpovedať dysfluenciám v

každodenných situáciách, a preto je potrebné zahrnúť aj vlastné posúdenie sa klientom

alebo jeho opatrovníkom

6. Hodnotenie má za cieľ taktiež zistiť vplyv ťažkostí v reči na životný štýl klienta a nájsť

silné stránky a zdroje u klienta alebo opatrovníka, ktoré môžu ovplyvniť proces terapie

7. Hodnotenie by malo zahŕňať detaily o predchádzajúcich skúsenostiach klienta s terapiou,

spolu s popisom aktuálnych očakávaní v terapii a vytúžených výsledkov

Zdôvodnenie

120

Porucha plynulosti reči sa môže v priebehu času meniť a potreby terapie sa môžu meniť ako

dôsledok zmien vo vývinových, environmentálnych, zdravotných alebo iných faktoroch.

Môže byť komplexným problémom, ktorý postihuje ľudí rôznym spôsobom a preto je

potrebný holistický pohľad.

Dôkaz

• Manning WH (2000) Úroveň dôkazu IV

• Guitar B (2000) Úroveň dôkazu IV

Manažment (B)

1. Logopéd by mal:

• Poskytnúť klientovi/opatrovníkovi písomné a/alebo ústne informácie

o komunikačných ťažkostiach, súvisiace s ich potrebami

• Vysvetliť možnosti starostlivosti, ktoré prichádzajú do úvahy pre daného

klienta/opatrovníka na základe diagnostických výsledkov, vrátane pohľadu klienta na

problém a na jeho potreby

• Vysvetliť proces terapie klientovi/opatrovníkovi na začiatku a v kľúčových úsekoch

intervencie. To by malo zahŕňať informácie ohľadne obsahu terapeutických stretnutí

a úlohy klienta v následnej klinickej práci v každodenných komunikačných

kontextoch

• Rozdiskutovať proces zmeny, pravdepodobné efekty a terapeutické prognózy

s klientom/opatrovníkom, aby mu dal realistické očakávania výsledkov

2. Klient by mal byť začlenený do procesu rozhodovania a identifikácie terapeutických

cieľov.

3. Spolupráca by mala čo možno najlepšie odrážať spoločnú zdieľanú perspektívu, a kde sa

dá, budovať vzájomné porozumenie a vhodnú podporu, napr. v škole, na pracovisku, v

rodine.

4. Táto skupina klientov profituje z rôznych možností poskytovaných služieb, napr. z

individuálnej terapie, skupinovej terapie, intenzívnej terapie. Rodičia/opatrovníci môžu

taktiež profitovať z účasti na skupinových stretnutiach, kde si vymieňajú skúsenosti

a získavajú zručnosti ako podporovať klienta počas terapie a dlhodobo.

121

Zdôvodnenie

Komunikácia prebieha v sociálnom prostredí a komunikační partneri klienta sú preto súčasťou

terapeutického procesu.

Dôkaz

• Hayhow R, Cray AM & Enderby P (2002) Úroveň dôkazu III

• Mallard AR (1998) Úroveň dôkazu III

• Rustin L & Cook F (1995) Úroveň dôkazu IV

VÝVINOVÁ ZAJAKAVOSŤ U DETÍ

Vývinová zajakavosť sa objavuje v detstve. Zjavné symptómy v reči zahŕňajú niektoré, alebo

všetky nasledujúce javy: repetície časti slova, prolongácie, a/alebo bloky. Stratégie

negatívneho copingu voči problému (nesprávne reakcie na problém) sa môžu objaviť hneď,

alebo sa vytvoria v priebehu času, napr. zámena problematického slova, situačné vyhýbanie,

alebo zmeny v neverbálnom správaní. Strach zo zajakávania môže spôsobiť psychickú alebo

emočnú úzkosť.

Vývinová zajakavosť môže byť prechodná alebo trvalá. Súčasný výskum tvrdí, že z 5 percent

detí, ktoré sa zajakávajú sa problém vyrieši u jednej tretiny prípadov do 18 mesiacov.

V ďalšej tretine prípadov sa problém vyrieši do troch rokov od vzniku.

Nasledujúce faktory sa v prognóze zajakavosti považujú za fixujúce:

• pohlavie (u dievčat je väčšia pravdepodobnosť vyliečenia)

• rodinná anamnéza o pretrvávajúcej zajakavosti

• ďalšie rečové a jazykové problémy

• doba od vzniku (je väčšie riziko fixácie, ak zajakavosť pretrváva vyše roka)

• epizodická zajakavosť pravdepodobne vymizne

Pretrvávanie sa neviaže k typu alebo stupňu závažnosti zajakávania pri vzniku problému.

Včasné riešenie problému je vítané, pretože logopéd môže zhodnotiť riziko pretrvávania

zajakavosti u dieťaťa, a tak prípad od prípadu rozhodnúť, kedy a ako intervenovať.

122

Hodnotenie NKS (B)

Všetky body spomínané v sekcii „Získavanie informácií a hodnotenie“ uplatníme. Ďalej

uplatníme nasledujúce body, ktoré sú obzvlášť dôležité pri hodnotení zajakavých detí.

1. Diagnostický postup je potrebné prispôsobiť stupňu a povahe vývinovej zajakavosti

a veku a zrelosti dieťaťa.

2. Je potrebné získať detailný opis zajakávania v slabikách a iných prejavov zajakávania.

3. Pri hodnotení vnímania problému dieťaťom, jeho postojov a následkov zajakávania by sa

mali použiť odpublikované škály alebo dotazníky.

4. Na skríning, ale aj na hlbšiu diagnostiku, by sa mali používať štandardizované rečové

a jazykové vyšetrenia. U polovice zajakavých detí môžu byť prítomné koexistujúce

rečové a jazykové ťažkosti.

5. Komunikačné vzorce v rodine ovplyvňujú vývin reči, jazyka a plynulosti reči dieťaťa.

Pozorovanie interakcie dieťaťa s jeho blízkymi by malo byť zdokumentované, aby sa dalo

určiť, či zmeny v interakčnom štýle môžu pomôcť zlepšiť fluenciu dieťaťa.

6. So súhlasom rodiča/opatrovníka je vhodné získať ústnu alebo písomnú správu z prostredia

škôlky alebo školy, ktorá poskytne ucelený obraz o komunikačných schopnostiach

dieťaťa. Taktiež poskytne možnosť dozvedieť sa o stratégiách, ktoré používajú ostatní,

aby pomohli dieťaťu v komunikácii.

Zdôvodnenie

Zajakavosť je komplexné narušenie, ktoré si vyžaduje dôkladné vyšetrenie.

Dôkaz

• Yairi E, Ambrose NG, Paden EP & Throneburg RN (1996) Úroveň dôkazu IIa

• Yairi E & Ambrose NG (1999) Úroveň dôkazu III

• Hill DG (1995) Úroveň dôkazu IV

• Christie E (1999) Úroveň dôkazu IV

MANAŽMENT

123

Manažment starostlivosti sa riadi výsledkami diagnostiky. Tieto ovplyvňujú rozhodovanie

ohľadne potreby monitorovania verzus terapie a či sa treba zamerať primárne na komunikačné

prostredie dieťaťa alebo na reč dieťaťa. Cieľom je napomôcť prirodzenému vyliečeniu

a predísť dlhodobému problému.

Terapeutické prístupy

Terapeutické možnosti sa dajú rozdeliť na tie, ktoré sa zameriavajú na komunikačné

prostredie dieťaťa a na tie, ktoré sa zameriavajú na reč dieťaťa. Tieto prístupy sa nevyhnutne

nemusia vzájomne vylučovať.

Voľba terapeutického prístupu závisí od vyspelosti dieťaťa, od dĺžky času odkedy sa dieťa

zajakáva, od postojov rodičov a ich schopnosti participovať na terapii, rovnako ako aj od

predchádzajúcich skúseností dieťaťa s terapiou.

Pokiaľ si rodičia preferujú informácie a rady radšej ako terapiu, tak diskusia ohľadne toho,

prečo je u dieťaťa relatívne nízke riziko vzniku pretrvávajúcej zajakavosti, by mohla

poskytnúť rámec pre podanie relevantných informácií o ranej zajakavosti. Môže zahŕňať

informácie o tom, čo sa považuje za facilitujúce vývin plynulosti a ubezpečenie týkajúce sa

úlohy rodičov vo vývine zajakavosti.

Spolupráca s rodičmi zabezpečí, že sa stanú kľúčovými partnermi v procese. Aktívna účasť

rodičov v terapii je základom vo väčšine terapeutických programov.

1) Model požiadaviek a kapacít (B)

Tieto terapeutické programy sú založené na princípe, že kapacita dieťaťa pre fluenciu sa dá

prirodzene rozšíriť redukciou vnútorných a vonkajších požiadaviek, ktoré môžu byť kladené

na zraniteľný systém. Učenie sa dvoch jazykov nemusí nevyhnutne zvyšovať riziko vzniku

zajakavosti u dieťaťa.

Zdôvodnenie

124

Zajakavosť je vysoko variabilná, kontextovo-citlivá porucha. Väčšina detí, ktoré sa

zajakávajú majú kapacitu byť plynulejšie v určitom čase podľa rozsahu interných a externých

faktorov v rámci rôznych komunikačných prostredí.

Dôkaz

• Matthews S, Williams R & Pring T (1997) Úroveň dôkazu III

• Guitar B, Schaefer HK, Donahue-Kilburg G & Bond L (1992) Úroveň dôkazu III

• Weiss AL & Zebrowski PM (1992) Úroveň dôkazu III

• Gottwald SR (1999) Úroveň dôkazu IV

• Yairi E (1997) Úroveň dôkazu IV

2) Terapia zameraná na dieťa (fluenciu)

Tieto terapie sa zacieľujú na priamu modifikáciu zajakavosti dieťaťa, obyčajne zahŕňajú

behaviorálnu metodológiu a v niektorých prípadoch začleňujú rodičov/opatrovníkov.

V Lidcombe programe je úlohou logopéda naučiť rodičov ako majú viesť terapiu v domácom

prostredí.

Zdôvodnenie

Raná (incipientná) zajakavosť je maladaptívna reakcia, ktorá sa dá nahradiť adaptívnejším

správaním pomocou vhodnej a včasnej spätnej väzby. Takéto terapie je potrebné dôsledne

štrukturovať.

Dôkaz

• Harris V, Onslow M, Packman A, Harrison E & Menzies R (2002) Úroveň dôkazu Ib

• Onslow M, Andrews C & Lincoln M (1994) Úroveň dôkazu IIa

• Kingston M, Huber A, Onslow M, Jones M & Packman A (2003) Úroveň dôkazu IIa

• Ryan BP & Van Kirk Ryan B (1995) Úroveň dôkazu III

• Onslow M, Costa L, Andrews C, Harrison E & Packman A (1996) Úroveň dôkazu III

3) Integrované prístupy

125

Intergrované prístupy ponúkajú personalizovaný program terapie, ktorý berie do úvahy

komplexnosť problému zajakávania sa u dieťaťa. Terapia zahŕňa environmentálne faktory,

ktoré ovplyvňujú zajakavosť dieťaťa, rovnako ako aj kognitívne, afektívne (citové)

a behaviorálne aspekty zajakavosti.

Zdôvodnenie

Zajakavosť v detstve môže byť výsledkom komplexnej interakcie medzi vyvýjajúcimi sa

psychologickými, kognitívnymi, afektívnymi, environmentálnymi a lingvistickými faktormi.

Každé zajakavé dieťa potrebuje prístup, ktorý berie do úvahy jeho konkrétne potreby.

Dôkaz

• Yaruss JS & Reardon N (2003) Úroveň dôkazu IV

Spoluvyskytujúce sa rečové a jazykové problémy

Deťom s ďalšími rečovými, jazykovými alebo oromotorickými ťažkosťami by mala byť

poskytnutá terapia, ktorá sa zameriava na tieto ťažkosti, a to buď paralelne popri, alebo

následne po terapii zajakavosti. Povaha spoluvyskytujúcich sa problémov určuje primárne

potreby dieťaťa. Terapia rečových a jazykových problémov sa zameriava skôr na „vstupné“,

napr. fonologické stratégie, stratégie vyhľadávania slov, ako na „výstupné“ stratégie.

Zdôvodnenie

Rečové, jazykové a oromotorické problémy sa môžu vyskytovať spolu so zajakavosťou.

Keďže ťažkosti nemusia vždy dosahovať klinický význam, môžu prispievať k riziku fixácie

zajakavosti, a preto je potrebné ich začleniť do terapeutického programu.

Dôkaz

• Wolk L, Edwards ML & Conture EG (1993) Úroveň dôkazu III

• Ratner NB & Silverman SU (2000) Úroveň dôkazu III

• Logan K & LaSalle L (2003) Úroveň dôkazu IV

• Wolk L (1998) Úroveň dôkazu IV

• Nippold M (1990) Úroveň dôkazu IV

126

ZAJAKAVOSŤ U ADOLESCENTOV

Zajakavosť môže mať významný vplyv na emocionálne zdravie mladého človeka. Môže byť

vážnym problémom ovplyvňujúcim participáciu adolescenta v mnohých aspektoch denného

života.

Terapia (B)

Terapia môže čerpať z aspektov terapie detí a dospelých, avšak tomuto životnému štádiu

a vplyvom, ktoré môžu mať fyziologické, psychologické, sociálne a edukačné dopady na

problém zajakavosti adolescenta treba venovať osobitnú pozornosť. Načasovanie a typ terapie

je potrebné prispôsobiť potrebám a motivácii klienta.

Zdôvodnenie

Adolescencia môže byť náročnou životnou etapou pre mnohých mladých ľudí aj bez

dodatočného stresu, ktorý so sebou prináša zajakavosť.

Dôkaz

• Hancock K, Craig A, McCready C, McCaul A, Costello D, Campbell K & Gilmore G

(1998) Úroveň dôkazu IIa

• Craig A, Hancock K, Chang E, McCready C, Shepley A, McCaul A, Costello D,

Harding S, Kehren R, Masel C & Reilly K (1996) Úroveň dôkazu IIa

• Blood G, Blood I, Tellis G & Gabel R (2001) Úroveň dôkazu IIa

• Boberg E & Kully D (1994) Úroveň dôkazu III

• Cooper EB & Cooper CS (1995) Úroveň dôkazu IV

• Kully D & Langevin M (1999) Úroveň dôkazu IV

• Rustin L, Spence R & Cook F (1995) Úroveň dôkazu IV

• Botterill W & Cook F (1987) Úroveň dôkazu IV

127

VÝVINOVÁ ZAJAKAVOSŤ V DOSPELOSTI

Vývinovú zajakavosť v dospelosti môžeme definovať ako zajakavosť, ktorá sa vyvinula

v detstve.

Všetky body spomínané v sekcii „Získavanie informácií a hodnotenie“ uplatníme. Ďalej

uplatníme nasledujúce body, ktoré sú obzvlášť dôležité pri hodnotení zajakavých dospelých.

Hodnotenie NKS

Komunikačné schopnosti by sa mali vždy zvažovať v rôznych kontextoch. Poruchu plynulosti

reči by sme mali vnímať v kontexte širších komunikačných schopností klienta (napr.

neverbálnych, jazykových, artikulačných/fonologických, pragmatických zručností).

Anamnéza by mala obsahovať:

• vznik a vývinovú históriu zajakávania

• rečové správanie (vrátane variability)

• psychosociálny vplyv (emocionálnu reakciu)

• vyhýbavé správanie (napr. slová, situácie)

• zhodnotenie pripravenosti klienta na zmenu

Zdôvodnenie

U dospelých klientov je vzájomné pôsobenie správania sa pri zajakávaní (zjavných čŕt)

a myšlienok a pocitov (skrytých čŕt) viažúcich sa k zajakavosti a prostrediu pravdepodobne

pevne stanovené.

Dôkaz

• Wright L & Ayre A (2000) Úroveň dôkazu IV

• Manning W (1999) Úroveň dôkazu IV

• Turnbull J (2000) Úroveň dôkazu IV

Manažment

128

Terapeutické prístupy zahŕňajú tvarovanie plynulosti (fluency shaping, napr. kontrola tempa

reči), prístupy plynulejšieho zajakávania (napr. modifikácia blokov) a psychologické terapie,

napr. kognitívne terapie, PCP, tréning poradenských a komunikačných schopností. Tieto sa

navzájom nevylučujú.

Použité terapeutické prístupy sú dané výsledkami vyšetrení, dohodnutými cieľmi a časovým

rozvrhom terapie. Ak sa zjavné črty zajakavosti javia ako výraznejšie než skryté črty, bude

najvhodnejšie ako prvý prístup použiť terapiu tvarovania plynulosti. Ak sa naopak javia byť

výraznejšie skryté črty zajakavosti, napr. vyhýbavé správanie, terapia by sa mala v prvom

rade zamerať na tieto črty, napr. terapia redukcie vyhýbavého správania.

Zdôvodnenie

Je dôležité rozpoznať obe, zjavné aj skryté (vonkajšie a vn útorné) aspekty zajakavosti a ich

relatívny vplyv na klienta. Zajakavosť v dospelosti sa prejavuje veľmi variabilným spôsobom,

intra- aj interpersonálne, takže terapeutické prístupy musia brať túto variabilitu do úvahy.

Dôkaz

• Evesham M & Fransella F (1985) Úroveň dôkazu Ib

• Stewart T (1996) Úroveň dôkazu III

• Stewart T & Grantham C (1993) Úroveň dôkazu III

• Hayhow R, Cray AM & Enderby P (2002) Úroveň dôkazu III

Terapeutické prístupy

Terapeutické prístupy môžu byť zamerané na plynulosť reči, alebo na psychosociálne aspekty

zajakavosti.

1) Plynulejšia reč (tvarovanie plynulosti) (B)

Tento prístup obhajuje tvrdenie, že terapia by mala mať za cieľ nahradiť zajakavú reč

plynulou rečou. Tieto stratégie môžu zahŕňať spomalené tempo reči, mäkké hlasové začiatky

(jemné nasadenie hlasu), ľahké artikulačné kontakty a usmernený tok medzi slovami a/alebo

dýchaním. Tradične sa počas terapeutického procesu venuje len malá pozornosť zmene

pocitov a postojov klienta.

129

Zdôvodnenie

Zajakavosť sa považuje za deficit senzoricko-motorického spracovania s podielom naučeného

správania. Rozvoj zručností, ktoré umožmnia klientovi vysporiadať sa s týmto deficitom je

primárnym cieľom terapie. Negatívne pocity a postoje k rozprávaniu sa pravdepodobne

zmenia výsledkom zmien v rečovom správaní.

Dôkaz

1. Onslow M, Costa L, Andrews C, Harrison E & Packman A (1996) Úroveň dôkazu III

2. Howie PM, Tanner S & Andrews G (1981) Úroveň dôkazu III

2) Plynulejšie zajakávanie sa (modifikácia zajakavosti) (B)

Tieto terapeutické prístupy sú založené na princípe, že zvýšenie plynulosti môže byť

navodené cez rozvoj schopnosti klienta modifikovať zajakavosť, keď sa vyskytne.

Zdôvodnenie

Zástancovia tohto prístupu vidia zajakavosť ako momentálne narušenie načasovania a sledu

pohybov svalov pri reči, ktoré môže byť spojené s nadmernou námahou. Tento prístup preto

rozvíja klientovu schopnosť modifikovať tvrdé, napäté okamihy zajakávania sa do pomalých,

ľahkých a nenamáhavých okamihov. Budovanie otvorenejšieho a akceptujúcejšieho postoja

voči zajakavosti sa považuje za prerekvizitu tohto prístupu.

Dôkaz

• Blood G, Blood I, Tellis G & Gabel R (2001) Úroveň dôkazu IIa

• Manning W, Burlison A & Thaxton D (1999) Úroveň dôkazu IIa

3) Redukcia vyhýbavého správania (B)

V rámci starostlivosti o zajakavých je potrebné brať do úvahy vyhýbavé správanie, ktoré

pramení z kognitívnych a emocionálnych komponentov, ktoré sú súčasťou mienky klienta

o zajakavosti. Terapia sa zacieľuje na redukciu výhýbavého správania systematicky

130

a hierarchicky, na každej alebo všetkých nasledovných úrovniach: slovo, situácia, pocity

a vzťahy.

Zdôvodnenie

Neschopnosť jedinca akceptovať seba samého ako zajakavú osobu, vedie k vyhýbaniu sa

zajakavosti na rôznych úrovniach.

Dôkaz


4) Komunikačné schopnosti

Komplexný prístup k manažmentu starostlivosti o zajakavých môže zahŕňať tréning

sociálnych zručností, riešenia problému a asertivity.

Zdôvodnenie

Napomáhanie klientovmu porozumeniu a skúsenosti s interpersonálnymi a asertívnymi

schopnosťami môže významne podporiť efektívnu komunikáciu a pomôcť redukovať

vnímaný negatívny vplyv zajakavosti.

Dôkaz

• Rustin L & Khur A (1998) Úroveň dôkazu IV

5) Psychologické terapie (A)

Existuje množstvo psychologických/poradenských prístupov, ktoré sa dajú využiť na riešenie

kognitívnych a/alebo citových aspektov zajakavosti. Mnohé z týchto prístupov si vyžadujú

ďalší postgraduálny tréning, napr. terapia personálneho konštruktu, kognitívno-behaviorálna

terapia.

Zdôvodnenie

U niektorých klientov sú emocionálne a/alebo kognitívne aspekty zajakavosti

najvýznamnejšími komponentmi. Môžu sprevádzať behaviorálne aspekty zajakávania. Preto

131

je dôležité venovať sa citovým a kognitívnym aspektom zajakavosti, aby sme facilitovali

dlhodobú zmenu.

Dôkaz

• Evesham M & Fransella F (1985) Úroveň dôkazu Ib

• DiLollo A, Manning WH & Neimeyer RA (2003) Úroveň dôkazu IIa

6) Iné prístupy (C)

Hoci už existujú prvé klinické dôkazy aj pre iné prístupy, ako je terapia zameraná na riešenie

problémov a terapia neurolingvistického programovania, tieto vedecké dôkazy zatiaľ nie sú

dostatočné na to, aby boli tieto terapie zaradené do Smernice. Tieto prístupy však môžu byť

užitočné ako doplnok k vyššie zmieňovanej terapii.

Zdôvodnenie

Vysoko individuálna povaha zajakavosti a terapeutických potrieb a preferencií klienta si

vyžaduje škálu terapií, ktoré facilitujú dlhodobú zmenu.

Dôkaz

• Stewart T (1996) Úroveň dôkazu IV

Udržiavanie dosiahnutého stavu (B)

Každý intervenčný program pre dysfluentných klientov musí zahŕňať stratégie na podporu

zmien v dlhodobom horizonte. Logopéd by mal podľa možností zaradiť kontrolné vyšetrenia

v intervaloch 3, 6 a 12 mesiacov a 2 roky po skončení terapie, aby určil jej efektivitu.

Intervenčný program pre dospelých zajakavých by mal zahŕňať aj zváženie stratégií, ktoré

riešia prípadné recidívy.

Zdôvodnenie

Neplynulosť reči často recidivuje, ak klient aktívne nevyužíva behaviorálne

a kognitívne/emocionálne stratégie na udržanie plynulosti a/alebo postojových zmien. Životné

132

zmeny môžu ovplyvniť reč a komunikačné nároky kladené na klienta si môžu vyžiadať ďalšiu

epizódu terapie.

Dôkaz


• Craig A (1998) Úroveň dôkazu III


ZÍSKANÁ ZAJAKAVOSŤ S NESKORÝM VZNIKOM U DOSPELÝCH

Hodnotenie

Diagnostika dospelých s neskorým vznikom zajakavosti sa nebude významne líšiť od

diagnostiky popísanej všeobecne pri všetkých poruchách plynulosti. Avšak je potrebné brať

do úvahy množstvo ďalších faktorov navyše:

• špecifické detaily o vzniku symptómov (t. j. náhly alebo postupný vznik, progresia

alebo vývin symptómov a udalosti časovo sa viažúce ku vzniku)

• neurologické vyšetrenia

• detaily o liekoch

• psychický stav

• anamnéza predchádzajúcich porúch plynulosti reči

Diagnostika obsahuje hodnotenie jazyka a motoriky reči, rovnako ako aj hodnotenie kvantity

a kvality dysfluencií.

Zdôvodnenie

Získaná neplynulosť môže byť spojená s neurologickými ochoreniami (t. j. trauma,

progresívne ochorenie), môže byť vyvolaná určitými typmi drog/liekov, alebo môže ísť

o znovuobjavenie sa dysfluencií prítomných už v mladšom veku. Môže však mať aj

psychogénnu príčinu.

Dôkaz

• Van Borstel J, Van Lierde K, Van Cauwenberger P, Guldemont I & Orshoven M


133

• Tippett D & Siebens A (1991) Úroveň dôkazu III

• Van Borsel J, Van Lierde K, Oostra K & Eeckhaut C (1997) Úroveň dôkazu IV

• Mahr G & Leith W (1992) Úroveň dôkazu IV

• Helm-Estabrooks N (1999) Úroveň dôkazu IV

• Baumgartner J (1999) Úroveň dôkazu IV

Manažment (B)

Manažment starostlivosti o neskoro vzniknutú / získanú zajakavosť sa zakladá primárne na

prístupe testovania hypotéz. V tomto prístupe sa terapeut a klient spoločne dohodnú na

navrhovanej intervenčnej stratégii, ktorá sa zakladá na aktuálnych dostupných dôkazoch.

Kontrola pokroku, v postupne sa zväčšujúcich intervaloch, je plánovaná ako súčasť

terapeutického prístupu. Týmto spôsobom sa želané ciele (napr. zlepšenie plynulosti,

psychické vyrovnanie sa s problémom) môžu dôsledne monitorovať, a keď sa nedosahujú,

intervenčná stratégia sa prehodnotí a vhodne adaptuje.

S cieľom realizovať tento prístup, je povinnosťou logopéda pravidelne monitorovať klienta

a zaznamenávať významné zmeny, ktoré sú reakciou na dohodnutú intervenciu.

Logopéd podľa potreby spolupracuje s ďalšími inštitúciami/ odborníkmi v zdravotníctve.

Zdôvodnenie

Zajakavosť, ktorá vzniká neskoro (v dospelosti) sa spája s množstvom potenciálne

ovplyvňujúcich faktorov a vyskytuje sa oveľa zriedkavejšie ako vývinová zajakavosť. Pre

vytvorenie profilov či podskupín nie je k dispozícii dostatok zdokumentovaných prípadov.

Dôkaz

• Stewart T & Grantham C (1993) Úroveň dôkazu III


Terapeutické prístupy (B)

Terapeutické prístupy sa môžu zameriavať na plynulosť reči a psychosociálne aspekty

získaného zajakávania.

134

Zdôvodnenie

Špecifické techniky tvarovania plynulosti a techniky modifikácie zajakavosti sa ukázali ako

efektívne v terapii neskoro vzniknutej zajakavosti u dospelých. U dospelého klienta s neskoro

vzniknutou zajakavosťou sa môžu vyvinúť psychosociálne problémy v dôsledku pretrvávania

symptómov.

Dôkaz

• Market KE, Montague JC, Buffalo MD & Drummond SS (1990) Úroveň dôkazu III

• Stewart T & Rowley D (1996) Úroveň dôkazu III


BRBLAVOSŤ

Brblavosť sa často opisuje ako porucha rečového a jazykového spracovania. Takmer vždy je

charakterizovaná narušením formulácie jazyka a pravdepodobne postihuje všetky

komunikačné kanály, napr. reč, čítanie a písanie, v rôznych kombináciách a v rôznych

stupňoch závažnosti.

Brblavosť často vyústi do rýchlej, dysrytmickej, občas nezrozumiteľnej reči, s častým

vynechávaním alebo nedokončením slabík.

Klienti si často symptómy neuvedomujú, pričom môžu, ale nemusia mať slabú koncentráciu

a krátku pozornosť.

Brblavosť sa môže spoluvyskytovať popri rôznych ďalších poruchách, kam patrí zajakavosť,

ADHD (porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou), poruchy učenia a/alebo motorické

narušenie reči.

Hodnotenie (B)

1 Okrem informácií získaných prostredníctvom komplexnej anamnézy je potrebné sledovať aj

nasledujúce aspekty:

135

• Uvedomovanie si ťažkostí u klienta, jeho postoj k terapii a motivácia dosiahnuť

zmenu.

• Prítomnosť pridružených ťažkostí, napr. v čítaní, písaní, ich doterajší a súčasný vplyv

na funkčné ako aj akademické výkony.

2 Hodnotenie vonkajšieho správania

Reč a jazyk

• hodnotenie tempa reči (t. j. počet slabík za minútu), toto sa dá realizovať v rámci:

o spontánneho rozprávania (nahrávanie 5 minutového úseku)

o hlasité čítanie (nahrávanie 500 slov)

• analýza reči

• hlas, napr. monotónna reč, počiatočný silný hlas prechádzajúci až do šepotu

• analýza nahlas čítaného textu, využíva rovnaké hodnotenie ako pri spontánnej

produkcii, aby sa dalo urobiť presné porovnanie rôznych rečových aktivít

• vyšetrenie by malo zahŕňať štandardizované/neštandardizované jazykové testy,

vrátane schopnosti vyhľadávania slov, radenia do následností a naratívnych schopností

a schopnosti vhodne používať syntax a gramatiku

• hodnotenie má taktiež za cieľ získať informácie o schopnosti klienta hláskovať,

organizovať písaný jazyk a čítať

• hodnotenie pragmatiky

• analýza vzoriek reči na výskyt zajakavého správania, aby sa dalo určiť, či brblavosť

koexistuje so zajakavosťou

• nasledujúce aspekty by sa mali podľa potreby sledovať a prediskutovať spolu

s klientom, pričom hodnotenie videa pomáha pri diskusii:

o pozornosť/rozptýlenosť, prítomnosť vyššieho stupňa aktivity, prozódia, čítanie

a písanie, rytmus/muzikálnosť, artikulácia a vyhýbanie sa viacslabičným

slovám

o vhodné je poznačiť si, či sa reč klienta pri koncentrácii zlešuje

• hodnotenie by malo brať do úvahy úroveň uvedomovania si problému klientom

a pohľad týkajúci sa jeho komunikačných ťažkostí

136

Neverbálne správanie

• hodnotenie motorických schopností:

o celková koordinácia

o obratnosť a presnoť pri rukopise

o vyšetrenie orálneho rečového mechanizmu

o organizačné schopnosti

Iné správanie

• Je známe, že popri diagnóze brblavosti je možné identifikovať pridružené problémy,

napr. poruchy učenia, dyslexiu, problémy so správaním, poruchy pozornosti, poruchy

sluchového spracovania. Tieto informácie je možné získať cez interview alebo cez

odporúčania a konzultácie s inými odborníkmi ohľadne diagnózy.

3 Hodnotenie vnútorných postojov

• Uvedomovnie si problémov s plynulosťou a nezrozumiteľnosťou reči a pohľad na ich

vzťah k rozprávaniu. Proces realizácie interview a spätnej väzby v podobe

videonahrávky môže napomôcť pri tomto hodnotení

• Správa o nedorozumení alebo frustrácii z rozprávania a reakcií druhých

• Postoj klienta k terapii a jeho záujem o zmenu

Zdôvodnenie

Brblavosť je komplexné narušenie, ktoré postihuje celú škálu rečových výstupov

a fungovanie vyššie usporiadaného jazyka. Skreslený pohľad klienta na jeho komunikačné

správanie je diagnostickým ukazovateľom pri tomto narušení. Odlíšenie brblavosti od iných

porúch môže byť zložité. Preto je nutné, aby bolo vyšetrenie komplexné a zahŕňalo

behaviorálne, emocionálne, neuro-psychologické a jazykové komponenty.

Dôkaz

• Tiegland A (1996) Úroveň dôkazu IIa

• St Louis KO & Myers FL (1995) Úroveň dôkazu IV

• Ward D (2003) Úroveň dôkazu IV

137

Manažment

Následne po diagnostike logopéd zváži vplyv redukovanej zrozumiteľnosti na komunikáciu

klienta a celkovo na jeho život a ich väzbu k terapii.

Terapia

Brblavosť je komplexná a variabilná porucha, a preto je veľmi dôležité individuálne

plánovanie a podľa potreby pravidelné testovanie a modifikácia hypotéz týkajúcich sa

najvhodnejšieho prístupu ku klientovi. Terapia musí byť vysoko štrukturovaná a obyčajne sa

zameriava iba na jeden alebo dva aspekty počas jednej terapeutickej fázy. Takáto intervencia

môže zahŕňať prácu na:

• rozvíjaní stratégií kontroly tempa reči

• zvyšovaní povedomia a sebamonitorovacích schopností

• rozvíjaní pozornosti a schopnosti počúvať, ktoré zlepšia komunikačné schopnosti

• upevnení a rozšírení sémantických, syntaktických a lexikálnych schopností

• rozšírení rečovej produkcie a zlepšení schopnosti presnej artikulácie, prozódie a rytmu

• zlepšení jazykového plánovania a schopnosti formulácie

• rozvíjaní stratégií na redukciu počtu vyskytujúcich sa dysfluencií

Pokiaľ má klient aj zajakavosť, táto sa môže viditeľnejšie ukázať, keď sa brblavosť zmierni,

a bolo by potrebné sa ňou zaoberať.

Zdôvodnenie

Ukázalo sa, že intervencia zameraná na tempo reči a sebamonitorovanie správania prináša

zmenu.

Dôkaz

• Thacker RC & de Nil LF (1996) Úroveň dôkazu III

• Craig A (1996) Úroveň dôkazu III

• Daly DA & Brunett ML (1996) Úroveň dôkazu Úroveň dôkazu III

• Daly DA & Brunett ML (1999) Úroveň dôkazu IV

• St Louis KO & Myers FL (1997) Úroveň dôkazu IV

138

5.10 Mentálne poruchy a demencia

Úvod

Táto smernica sa týka detí, adolescentov a dospelých, ktorí majú ťažkosti s komunikáciou.

Medzi duševným zdravím a komunikačnými poruchami sú zložité vzájomné vzťahy so

širokou škálou komunikačných porúch koexistujúcich spolu s mentálnymi poruchami. Ponuka

služieb pre detských a adolescentných pacientov s mentálnymi poruchami rieši problémy na

úrovni emocionálnej, behaviorálnej a na úrovni rodinných vzťahov, ako aj psychické poruchy.

Táto smernica má tri odlišné, avšak vzájomne súvisiace pramene. Pre lepšiu zrozumiteľnosť

je smernica rozdelená takto:

• Mentálne poruchy u detí a adolescentov

• Mentálne poruchy a dospelých okrem demencie

• Organické mentálne poruchy u dospelých: demencia

Použitie smernice

Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti, adolescentov a dospelých,

ktorí majú ťažkosti s komunikáciou, a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal

logopéd pracujúci s touto populáciou klientov mať.



139

• Afázia



• Poruchy hlasu




• Dyzartria



potrebami


HODNOTENIE NKS U DETÍ A ADOLESCENTOV S MENTÁLNYM NARUŠENÍM

Základné rečové a jazykové schopnosti (C)

U klienta hodnotíme úroveň základných rečových a jazykových schopností, t. j. jeho verbálne

a neverbálne, receptívne a expresívne jazykové schopnosti. Dôležité je zahrnúť aj vyšetrenie

nasledovných aspektov:

• použitie jazyka a pragmatika

• verbálne myslenie

• pozornosť a koncentrácia

• sluchové a zrakové spracovanie a krátkodobá pamäť

• prozodické faktory

• plynulosť

• idiosynkratická (svojrázna) komunikácia vrátane neologizmov

• sociálne neakceptovateľné významy komunikácie

• jedenie, pitie a prehĺtanie

• variabilita vo výkonoch

Zdôvodnenie

140

Profil sa dá využiť pri diferenciálnej diagnostike. Môže identifikovať predtým

nezdiagnostikované komunikačné ťažkosti.

Dôkaz

• Baker L & Cantwell DP (1987) Úroveň dôkazu III

• Giddon J, Milling I & Campbell NB (1996) Úroveň dôkazu III

Variabilita vo výkonoch (C)

Kvôli povahe emocionálnych a behaviorálnych porúch pri mentálnom narušení, je potrebné:

• realizovať diagnostiku v rôznych podmienkach

• venovať pozornosť komunikácii dieťaťa s rôznymi osobami

• brať ohľad na užívané lieky

• využiť rôzne stratégie pri zbieraní informácií vrátane priameho vyšetrenia, dotazníka

a kontrolného zoznamu, pozorovania a interview s príbuznými klienta

Zdôvodnenie

Kvôli povahe emocionálnych, behaviorálnych a mentálnych porúch je pravdepodobné, že

výkony klienta budú výrazne variabilné.

Dôkaz

• Greenspan SI (1992) Úroveň dôkazu IV

• Lund N (1993) Úroveň dôkazu IV

• Tankersley M & Balan C (1999) Úroveň dôkazu Úroveň dôkazu

MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O DETI A ADOLESCENTOV S MENTÁLNYM

NARUŠENÍM

Všeobecné princípy (C)

Logopéd vníma NKS v kontexte celkového emocionálneho, behaviorálneho alebo

psychického narušenia. Intervencia sa prediskutuje a nechá schváliť multidisciplinárnemu

tímu, v spolupráci s rodičmi a opatrovateľmi, klientom, pedagogickými pracovníkmi

a príbuznými.

141

Zdôvodnenie

Je dôležité, aby všetky rozhodnutia týkajúce sa starostlivosti o klienta odsúhlasili

zainteresovaní, aby bolo možné:

• identifikovať a odsúhlasiť, ktoré intervenčné postupy sú prioritou v akejkoľvek

časovej etape

• identifikovať všetky faktory, ktoré môžu negatívne ovplyvňovať logopedickú

starostlivosť

• minimalizovať akúkoľvek rezistenciu voči terapii, aby nebola kontraproduktívna

Dôkaz

• Roth FP (1999) Úroveň dôkazu IV

Typ a metóda intervencie (C)

Logopéd môže:

• poskytovať informácie ohľadne povahy komunikačných ťažkostí

• odporúčať vhodné stratégie na zlepšenie komunikácie klienta

• prevziať na seba širšiu úlohu v tíme pre mentálne zdravie buď individuálne alebo ako

spolupracovník

Logopéd by sa mal riadiť aj ďalšími relevantnými smernicami.

Zdôvodnenie

U klienta môže byť prítomná akákoľvek forma NKS, avšak priority, výber typu intervencie

a priebeh intervencie nemusí zodpovedať očakávaniam vzhľadom na vplyv mentálnej

poruchy na NKS.

Dôkaz

• Jones J (1995) Úroveň dôkazu IV

• Wintgens A (2001) Úroveň dôkazu IV

142

HODNOTENIE DOSPELÝCH S MENTÁLNYM NARUŠENÍM (OKREM

DEMENCIE)

Informácie potrebné pred prvým stretnutím (C)

Logopéd ešte pred prvým stretnutím s klientom spolupracuje, pokiaľ je to možné, aj s ďalšími

odborníkmi zahrnutými do starostlivosti o klienta. Nejde tu len o získavanie informácií

o komunikácii klienta, ale aj o získavanie informácií o forme a obsahu multidisciplinárnej

intervencie.

Zdôvodnenie

Toto zabezpečí informácie potrebné k všeobecnej zhode, o prítomných problémoch a správaní

pacienta, ktoré pomôžu terapeutovi byť plne pripravený.

Dôkaz


Odoberanie anamnézy (C)

U týchto klientov by v anamnéze mala byť zahrnutá aj detailná psychologická (psychiatrická)

anamnéza:

• psychická diagnóza (DSM – diagnostický a štatistický manuál mentálnych porúch

alebo ICD – medzinárodná klasifikácia chorôb)

• lieky užívané v minulosti a súčasnosti

• kde bol pacient v minulosti prijatý do zdravotnej starostlivosti

• akékoľvek trestné záznamy z minulosti

• legálny štatút

• informácie o intervenčnom programe

Zdôvodnenie

Informácie o medikamentóznej liečbe sú dôležité pre prípadné pôsobenie vedľajších účinkov

dlhodobých aj krátkodobých. Informácie o príjme klienta do zdravotnej starostlivosti

naznačujú stupeň závažnosti a priebeh choroby. Trestná minulosť a legálny štatút naznačujú:

143

• možné rizikové faktory dôležité pre bezpečnú intervenciu u klienta

• rámec pre informácie, ktoré poskytuje klient

• možné spôsoby dosiahnutia dohody o intervencii

Dôkaz


Hodnotenie faktorov zasahujúcich do komunikácie

Aby sa dala stanoviť diagnóza, musí sa klinické hodnotenie klienta zaoberať nasledovnými

aspektami:

• pozornosť a koncentrácia

• nálada, motivácia a správanie

• vhľad

• pamäť – bezprostredná, krátkodobá a dlhodobá

• orientácia – o čase, priestore a osobách

• liečba – typy, úrovne a vedľajšie efekty

• vplyv senzorického narušenia

• psychotické symptómy, vrátane napr. sluchových a zrakových halucinácií, nedostatok

motivácie , slabomyseľnosť

• výskyt alebo vzorce verbálnej či fyzickej agresie

• dôsledky diagnózy poruchy osobnosti, v závislosti na type

• možnosť dvojitej diagnózy, prejavujúci sa problém môže byť vývinový, spojený

s mentálnym problémom alebo kombinácia oboch

Zdôvodnenie

Rôzne diagnózy mentálnych porúch sa spájajú s určitými vzorcami kognitívneho fungovania,

správania a psychickými symptómami. Preto je dôležité pristupovať a získavať informácie

ohľadne týchto aspektov.

Dôkaz


144

Hodnotenie komunikačných schopností (B)

U klienta hodnotíme úroveň základných rečových a jazykových schopností, t. j. jeho verbálne

a neverbálne, receptívne a expresívne jazykové schopnosti, pričom zvláštny dôraz kladieme

na nasledovné:

• použitie jazyka a pragmatika – môžeme sledovať oneskorenie vo vývine alebo

narušené používanie schopností

• špecifické jazykové črty, ako sú parafázie, neologizmy

• napätie alebo chudobná reč

• diskurzná analýza na zistenie prítomnosti javov, ako sú cirkumlokúcia a odbočovanie

od témy

• množstvo a vhodnosť obsahu

• sluchové spracovanie – schopnosť alebo narušenie schopnosti

• prozodické faktory reči

• zrozumiteľnosť

• výber témy

• členenie výpovede – obzvlášť ak sa klient nachádza v akútnej fáze mentálneho

ochorenia

• prostredie

• senzoricko-motorické vyšetrenie

Logopéd zhodnotí, či komunikačný profil klienta súhlasí s jeho celkovou úrovňou fungovania.

Zdôvodnenie

Komplexné zhodnotenie komunikácie sa vyžaduje preto, aby bolo možné:

• identifikovať vývinové oneskorenie a/alebo pervazívne ťažkosti; jazykové narušenie je

v tejto populácii zvyčajne poddiagnostikované

• stanoviť základnú úroveň, s ktorou sa bude porovnávať zmena

• prispieť k multidisciplinárnej diagnostike, plánom a manažmentom starostlivosti

• poskytovať informácie a poradenstvo opatrovateľom

• napomáhať pri vytváraní možností pre verbálnu a neverbálnu komunikáciu

145

Komplexné vyšetrenie senzoricko-motorických schopností sa vyžaduje preto, aby sa určilo, či

sa u klienta vyskytuje trvalý, alebo prechodný senzomotorický deficit, ktorý môže byť

spôsobený:

• účinkami liekov

• degeneratívnym stavom

• deteriorizáciou (zhoršením) existujúcich schopností

Dôkaz

• Faber R, Abrams R, Taylor MA, Kasprison A, Morris C & Weisz R (1983) Úroveň

dôkazu III

Variabilita vo výkonoch (C)

Hodnotenie komunikácie a/alebo prehĺtania sa robí v rôznych podmienkach. Pri zbieraní

informácií sa využívajú rôzne stratégie vrátane priameho vyšetrenia, pozorovania a interview

s príbuznými.

Zdôvodnenie

Kvôli povahe mentálnych porúch je pravdepodobné, že u klienta budú výrazné rozdiely vo

výkonoch. Túto variabilitu vo výkonoch je možné vidieť už počas krátkych časových úsekov.

Z dlhodobého pohľadu je potrebné brať do úvahy aj možnosť zhoršenia stavu, v závislosti od

priebehu ochorenia, reakcie na lieky, atď.

Dôkaz


MANAŽMENT KOMUNIKÁCIE U DOSPELÝCH S MENTÁLNYMI PORUCHAMI

146

Načasovanie intervencie (C)

Logopéd vníma NKS v kontexte celkového emocionálneho, behaviorálneho alebo

psychického narušenia. Načasovanie a obsah intervencie sa prediskutuje a nechá odsúhlasiť

multidisciplinárnemu tímu, opatrovateľom a príbuzným.

Zdôvodnenie

Je dôležité, aby všetky rozhodnutia týkajúce sa starostlivosti o klienta odsúhlasili členovia

multidisciplinárneho tímu, opatrovatelia a príbuzní, aby bolo možné:

• identifikovať a odsúhlasiť, ktoré intervenčné postupy sú prioritou v akejkoľvek

časovej etape

• identifikovať všetky faktory, ktoré môžu negatívne ovplyvňovať logopedickú

starostlivosť, napr. priebeh ochorenia, zmeny v liekoch

• minimalizovať akúkoľvek rezistenciu voči terapii/odporúčaniam, či už zo strany

pacienta, tímu či opatrovateľov

Dôkaz


Komunikačné intervencie (A)

Logopéd robí remediáciu (zdokonaľovanie) a/alebo facilitáciu (napomáhanie) komunikácie

v tých oblastiach, ktoré sú pre klienta náročné. Takýto manažment starostlivosti musí byť

realizovaný v kontexte celkového emocionálneho, psychického a/alebo behaviorálneho

narušenia. Logopéd sa riadi aj ďalšími relevantnými klinickými smernicami.

Odlišnosti pozorované v tejto skupine klientov z hľadiska manažmentu starostlivosti sú tieto:

• veľká pravdepodobnosť, že úseky terapie budú trvať dlhšie a budú musieť byť

flexibilnejšie poskytované

• prestávky v terapii môžu byť dôsledkom výkyvov v duševnom stave klienta, ktorým

sa treba prispôsobiť

• potreba silnejšieho motivačného komponentu v terapeutickom programe, ktorá je

spôsobená negatívnymi symptómami mentálneho ochorenia

147

• potreba úzkej spolupráce s celým multidisciplinárnym tímom a príbuznými, aby sa

maximalizovala efektivita akejkoľvek intervencie

• nutnosť rozpoznať potrebu flexibilnej reakcie na výkyvy v duševnom stave klienta,

ktoré vedú k zmenám v prejave a schopnostiach, dokonca aj v rámci jedného sedenia

• komunikačné prostredie má silný vplyv, či už pozitívny, alebo negatívny, na výsledky

terapie, toto platí pre situácie mimo terapie ale aj počas priamej práce s klientom

• u tejto skupiny klientov je bežný výsoký stupeň stresu a úzkosti. Intervencie, ktoré

pomáhajú klientom porozumieť a zvládať tento stres a úzkosť, ako aj tie, ktoré im

poskytujú ďalšiu podporu, sú veľmi dôležité

Zdôvodnenie

U klientov môže byť prítomná akákoľvek NKS, avšak priority intervencie, alebo hierarchia

intervencie nemusia mať očakávaný postup kvôli vplyvu mentálnej poruchy.

Dôkaz

• Atkinson JM, Coia DA, Gilmour WH & Harper JP (1996) Úroveň dôkazu Ib

• Wong SE & Woolsey JE (1989) Úroveň dôkazu III

• Hoffman RE & Satal S (1993) Úroveň dôkazu III

Tréning (B)

Tréning ostatných členov tímu, opatrovateľov a príbuzných by mal byť navrhnutý tak, aby

mal pozitívny vplyv na komunikačné prostredie klienta, a to:

• zvyšovaním povedomia personálu a ostatných o komunikácii vo všeobecnosti

• objasňovaním komunikačných problémov, ktoré môžu byť v tejto skupine klientov

prítomné

• zavádzaním stratégií, ktoré môžu ostatní členovia, opatrovatelia a príbuzní používať

na zlepšenie ich komunikácie s touto skupinou klientov

Zdôvodnenie

Z tréningu môže mať osoh jednak klient a jednak tím, opatrovatelia a príbuzní. Využitím

vhodných komunikačných stratégií sa dá napomáhať manažmentu starostlivosti o klienta, dá

sa redukovať intenzita a frekvencia behaviorálnych problémov a úzkosti spojenej s chorobou.

148

Úspešná komunikácia je dôležitá pre zlepšenie stavu a blaha klienta.

Dôkaz

• Shulman MD & Mandel E (1988) Úroveň dôkazu III

HODNOTENIE JEDENIA A PREHĹTANIA SPOJENÉHO S MENTÁLNYM

NARUŠENÍM

Hodnotenie jedenia a prehĺtania (C)

Logopéd okrem štruktúrovaného pozorovania klienta počas stravovania získa podrobnú

anamnézu. Zvláštnu pozornosť treba venovať nasledovnému:

• vplyvu duševného stavu a nálady na jedenie a prehĺtanie

• vplyvom držania tela a všeobecných sociálnych schopností na prehĺtanie počas jedenia

a pitia

• vplyvom liekov na jedenie a prehĺtanie

• vplyvom prostredia na jedenie a prehĺtanie

• anamnéze vrátane postupného alebo náhleho vzniku problému a priebehu straty

hmotnosti.

U týchto pacientov je často podceňovaná potreba ďalších vyšetrení prehĺtania, napr.

videofluoroskopie a preto je dôležité, aby logopéd zdôraznil ich užitočnosť. S ohľadom na

povahu narušenia, pacienti často nie sú schopní/ nechcú spolupracovať pri štandardizovanej

diagnostike dysfágie a je potrebné aplikovať funkčný prístup.

Zdôvodnenie

Problémy s jedením a prehĺtaním sú v tejto skupine klientov bežné a sú vedľajším účinkom

liekov. Diferenciálna diagnostika povahy problému, napr. iatrogénna (dôsledkom terapie

drogami) verzus psychogénna, je základom pre efektívnu starostlivosť.

Dôkaz

• Bach DB, Pouget S, Belle K, Kilfoil M, Alfieri M, McEvoy J & Jackson G (1989)

149

DIAGNOSTIKA PRI ORGANICKÝCH MENTÁLNYCH PORUCHÁCH: DEMENCII

HODNOTENIE KOMUNIKÁCIE

Hodnotenie faktorov prispievajúcich do komunikácie (B)

Za účelom vytvorenia diferenciálnej diagnostiky sa bude klinické hodnotenie klienta zaoberať

týmito faktormi:

• pozornosťou a koncentráciou

• vplyvmi senzorického narušenia

• náladou, motiváciou a správaním

• vhľadom

• pamäťou

o bezprostrednou

o nedávno a novonaučeného obsahu

o dlhodobou

• registráciou, vyvolaním z pamäti a rozpoznávaním

• orientáciou

• percepčnou a priestorovou poruchou

• praxiou

• exekutívnymi schopnosťami frontálneho laloka a myslením

• prostredím, napr. príležitosťami ku komunikácii

• komunikačnými schopnosťami ostatných

• prístupom alebo filozofiou opatrovateľov

Zdôvodnenie

Rôzne ochorenia spojené s demenciou sa viažu s určitými vzorcami kognitívneho narušenia,

behaviorálnymi a psychickými symptómami. Preto je dôležité získať informácie ohľadne

všetkých týchto aspektov. Kognícia, správanie a psychické faktory majú vplyv na

komunikačnú schopnosť a preto sú dôležité pri plánovaní poradenstva a manažmentu

starostlivosti.

150

Dôkaz

• Powell AL, Cummings JL, Hill MA & Benson DF (1988) Úroveň dôkazu III

• Azuma T & Bayles KA (1997) Úroveň dôkazu IV

• Purandare N, Allen NHP & Burns A (2000) Úroveň dôkazu IV

Hodnotenie komunikačných schopností (B)

Logopéd hodnotí základné komunikačné schopnosti klienta. Navyše zohľadňuje aj nasledovné

aspekty:

• anamnézu, vrátane postupného alebo náhleho vzniku a progresie problému

• pragmatiku a diskurz

• neadekvátne používanie referentov (objektov)

• opakovanie témy alebo otázok

• nedostatok reči

• problémy s výmenou rolí

• neverbálne schopnosti (relevantné najmä u klientov s pokročilou demenciou)

• nevhodná zmena témy, alebo jej udržiavanie

• konfabulácie alebo prítomnosť porúch pamäti

• verbálna fluencia verzus vizuálne konfrontačné pomenovanie

• zrozumiteľnosť, napr. prítomnosť dyzartrie alebo apraxie

• sekvencovanie (zoraďovanie)

• verbálne myslenie

• prostredie

• rodinná situácia

• porozumenie vetám a jednoduchým slovám

• čítanie nahlas a čítanie s porozumením

Zdôvodnenie

Komplexné zhodnotenie komunikácie sa vyžaduje preto, aby:

• sa prispelo k diferenciálnej diagnostike, napr. normálne verzus abnormálne starnutie,

rôzne typy demencie, demencia verzus depresia

• sa vytvorilo východisko pre monitorovanie zmeny

• prispelo k multidisciplinárnej diagnostike, plánom a manažmentu starostlivosti

151

• sa poskytli informácie a poradenstvo opatrovateľom

• sa pomohlo pri vytváraní príležitostí k verbálnej a neverbálnej komunikácii

Dôkaz

• Monsch AU, Bondi MW, Butters N & Salmon DP (1992) Úroveň dôkazu III

• Ripich DN, Carpenter BD & Ziol EW (2000) Úroveň dôkazu III

Variabilita výkonov (B)

Diagnostická batéria by sa mala realizovať v rámci rôznych podmienok, v rôznom čase počas

dňa, po určitom časovom období a s rôznymi komunikačnými partnermi, pretože vo

výkonoch klienta môže byť výrazná variabilita.

Zdôvodnenie

Progresívna povaha demencie si vyžaduje, aby diagnostika bola nepretržitou dynamickou

súčasťou intervencie. Porozumenie a nepetržité hodnotenie jazyka môžu byť citlivým

indikátorom zmeny vo výkonoch klienta spôsobených podávanými liekmi.

Dôkaz

• McKeith IG, Perry RH, Fairbairn AF, Jabeen S & Perry EK (1992) Úroveň dôkazu III

MANAŽMENT KOMUNIKÁCIE

Komunikačné intervencie pri ranej demencii (B)

Intervencie v ranej fáze demencie sú založené na komunikácii a kognitívnych silných

a slabých stránkach klienta a na hodnotení ich emocionálneho vplyvu na klienta a jeho

opatrovateľa. Komunikácia sa dá zlepšiť prostredníctvom špecifickej práce na konverzácii.

Zdôvodnenie

152

Demencia nemusí znamenať nevyhnutne celkový úpadok vo všetkých funkciách. V raných

fázach ochorenia môžu byť niektoré oblasti kognície relatívne zachované a môžu

kompenzovať postihnuté oblasti. To znamená, že niektorí jedinci môžu byť schopní naučiť sa

a uchovávať si naučené stratégie na zvýšenie efektívnosti komunikácie.

Dôkaz

• Acton GJ, Mayhew PA, Hopkins BA & Yauk S (1999) Úroveň dôkazu III

• Azuma T & Bayles KA (1997) Úroveň dôkazu IV

• Lubinski (1995) Úroveň dôkazu IV

• Erber NP (1994) Úroveň dôkazu IV

Komunikačné intervencie pri pokročilej demencii (B)

Intervencie pri strednej a pokročilej demencii by sa mali zameriavať na vhodnú facilitáciu

verbálnych a neverbálnych sachopností. Je možné využiť mnoho rôznych techník a aktivít,

vrátane životopisných kníh, pamäťových pomôcok a skupinovej práce ako je spomínanie,

SONAS (multisenzorická stimulačná technika vytvorená špeciálne pre ľudí s demenciou)

a používanie senzorickej stimulácie.

Zdôvodnenie

Komunikácia, verbálna aj neverbálna, je základnou potrebou človeka. Naplnenie tejto potreby

prostredníctvom facilitácie a zlepšovania komunikácie v akejkoľvek forme môže byť

nesmierne dôležité pre blaho pacienta. Toto sa týka všetkých, ktorí tvoria komunikačné

prostredie klienta.

Dôkaz

• Pietro MJS & Boczko F (1998) Úroveň dôkazu IIa

Partnerská spolupráca s opatrovateľom (B)

Intervencia sa môže plánovať aj tak, že sa bude sústrediť ťažiskovo viac na opatrovateľa, ako

na pacienta. Môže ísť o stretnutia na individuálnej báze alebo v rámci skupiny, napr.

podporná skupina pre príbuzných. Cieľom takejto intervencie je:

153

• utvrdiť opatrovateľa v jeho chápaní komunikačného narušenia a v jeho očakávaniach

a reakciách naň

• vysvetliť pacientove komunikačné silné a slabé stránky a ich súvis s demenciou

• prediskutovať a dohodnúť sa na komunikačných stratégiách

• odporučiť vhodné inštitúcie pre ďalšiu podporu a poradenstvo

Zdôvodnenie

Existuje veľké množstvo dôkazov, že opatrovatelia pacientov s demenciou zažívajú veľa

stresu. Zistilo sa, že komunikačné ťažkosti sú obzvlášť stresujúce. U pacientov je

nepravdepodobné, že by boli schopní zmeniť svoje správanie, takže zmenu by mali urobiť

ľudia, ktorí sú okolo pacienta alebo by sa malo zmeniť jeho prostredie.

Dôkaz

• Ripich DN, Ziol E, Fritsch T & Durand EJ (1999) Úroveň dôkazu IIa

• Shulman MD & Mandel E (1988) Úroveň dôkazu III

• Greene VL & Monahan DJ (1989) Úroveň dôkazu III

• Cavanaugh JC, Dunn NJ, Mowery D, Feller C, Niederehe G, Fruge E & Volpendesta

D (1989) Úroveň dôkazu III

Tréning (C)

Tréning by mal byť navrhnutý tak, aby facilitoval komunikáciu medzi človekom s demenciou

a ľuďmi, ktorí mu poskytujú opateru a podporu. Tréning môže byť poskytovaný jednotlivo,

alebo v skupinách a môže prebiehať vo forme workshopu (semináru), rolovej hry,

poskytovania informácií alebo formálneho vzdelávania.

Zdôvodnenie

Z tréningu môžu profitovať aj klienti aj ich opatrovatelia. Použitie vhodných komunikačných

stratégií môže napomôcť manažmentu starostlivosti o klienta počas každodenných aktivít

a môže redukovať intenzitu a frekvenciu behaviorálnych problémov spojených s ochorením.

Úspešná komunikácia zlepšuje stav pacienta.

154

Dôkaz

• Bayles KA, Kaszniak Aw, Tomoeda CK (1987) Úroveň dôkazu IV

Prostredie (C)

Logopéd komplexne zhodnotí komunikačné prostredie a poradí, ako ho zlepšiť. Zlepšenie

komunikačného prostredia klienta by malo zahŕňať pasívne environmentálne obohatenie

a zlepšenie aktívnej interakcie medzi pacientom s demenciou a jeho fyzickým a sociálnym

okolím.

Zdôvodnenie

Postredie nie je pasívnym pozadím, ale aktívnym prispievateľom k tomu, ako dobre starší

ľudia fungujú. „Celkové prostredie“ pozostáva z fyzického okolia klienta, klienta samotného

a z jeho vzťahu k ostatným.

Prostredie je pre ľudí s demenciou rozhodujúcim determinantom ich dobrého stavu.

Dôkaz

• Lubinski R (1995) Úroveň dôkazu IV

Skupinová jazyková stimulácia (C)

Skupinová terapia sa dá využiť na stimuláciu používania jazyka a komunikácie. Zameranie

takýchto stretnutí môže byť priamo jazykovo podložené, alebo môže zahŕňať iné aktivity,

v rámci ktorých sa podporuje komunikácia. Takéto stretnutia môže viesť logopéd spoločne

s ďalšími odborníkmi.

Zdôvodnenie

Zvýšené používanie jazyka môže umožniť pacientovi udržať si komunikačné schopnosti

dlhšie zachované, alebo môže mať vplyv na jeho náladu, sebavedomie a celkový stav.

Dôkaz

• Clark L (1995) Úroveň dôkazu IV

155

HODNOTENIE PREHĹTANIA PRI DEMENCII

Hodnotenie prehĺtania (B)

Okrem štrukturovaného pozorovania klienta počas stravovania musí logopéd odobrať detailnú

anamnézu. Zvláštnu pozornosť treba venovať nasledovnému:

• anamnéze, vrátane postupného verzus náhleho vzniku problému a straty hmotnosti

• vplyvom nálady a správania na jedenie a prehĺtanie

• vplyvom prostredia na jedenie a prehĺtanie

• vplyvom liekov na jedenie a prehĺtanie

• vplyvom zručnosti a postoja osoby kŕmiacej pacienta

• vplyvom držania tela na prehĺtanie

• kapacite klienta dať súhlas k liečbe

• potrebe nepretržitej a včasnej intervencie

Zdôvodnenie

Poblémy s prehĺtaním sú bežné v pokročilom štádiu demencie, ale môžu sa vyskytnúť už skôr

pri niektorých, s demenciou spojených ochoreniach. Vzhľadom na povahu ochorenia sú

pacienti často neschopní spolupracovať pri štandardnom hodnotení dysfágie. Keďže sa

dysfágia vyskytuje v tejto skupine klientov len zriedkavo izolovane, je potrebné štandardné

hodnotenie dysfágie doplniť o ďalšie klinické vyšetrenia. Informácie sa najľahšie získavajú

rozhovorom s príbuznými a prostredníctvom pozorovania. Užitočné informácie sa dajú nájsť

aj v článku „Food for Thought 2000“ (Jedlo pre dušu 2000), ktorý vydala Alzheimerova

spoločnosť (Alzheimer`s Society).

Dôkaz

• Steele CM, Greenwood C, Robertson C, Sidmon-Carlson R (1997) Úroveň dôkazu III

• Feinberg MJ, Ekberg O, Segall L & Tully J (1992) Úroveň dôkazu III

MANAŽMENT PREHĹTANIA PRI DEMENCII

156

Manažment prehĺtania (B)

Logopéd prispieva k rozhodovaniu multidisciplinárneho tímu ohľadne potenciálnej potreby

neorálnej výživy a hydratácie.

Zdôvodnenie

Úlohou logopéda v tomto rozhodovaní je poskytnúť informácie o bezpečnosti a efektivite

orálneho príjmu a o prognostických ukazovateľoch zmeny. U klientov s pokročilou

demenciou vznikajú etické otázky, či neorálne kŕmenie predĺži život pacienta v primeranej

kvalite, alebo predĺži len jeho trápenie. Proces rozhodovania je komplexný, pretože pacient

pravdepodobne nie je schopný dať svoj súhlas. Medicínske otázky sa týkajú toho, či pacienti

v pokročilom štádiu demencie budú naozaj profitovať z neorálneho kŕmenia, alebo je u nich

vhodnejší paliatívny prístup (podávanie utišujúcich prostriedkov). Článok Britskej

zdravotníckej asociácie (British Medical Association) z roku 1999 s názvom „Withholding

and Withdrawing Life-prolonging Medical Treatment: Guidance for Decision-making“

(Neposkytnutie a prerušenie život predlžujúcej liečby: poradenstvo pri rozhodovaní.)

dokumentuje faktory, ktoré je treba brať do úvahy, proces, ktorý je potrebné dodržať

a bezpečnostné opatrenia, ktoré by mali byť na mieste pri zvažovaní neposkytnutia alebo

prerušenia život predlžujúcej liečby. Obsahuje aj časť týkajúcu sa dospelých pacientov, ktorí

nemajú kapacitu na to, aby urobili alebo komunikovali svoje rozhodnutia (http://

www.bma.org.uk).

Dôkaz

• Littlewood et al (1997) Úroveň dôkazu III

• Finucane TE, Christmas C & Travis K (1999) Úroveň dôkazu IV

Behaviorálne stratégie (A)

Logopéd identifikuje, ktoré behaviorálne stratégie napomáhajú pri jedení a pití

a odkomunikuje ich príslušným opatrovateľom. Tieto môžu zahŕňať:

157

• poskytovanie ďalších situačných kľúčov pred, počas a po stravovaní, ktoré orientujú

pozornosť pacienta na proces jedenia a pitia, napr. príprava miesta, asistovanie pri

príprave jedla

• redukovanie rušivých vplyvov, napr. neporiadok na stole, hlučnosť prostredia

• slovné kľúče, napr. od neustáleho vyzývania k žutiu, po upokojovanie

• vizuálne kľúče alebo symboly, napr. menovky, jedálne lístky

Zdôvodnenie

Vyššie opísané stratégie majú za cieľ maximalizovať efektívnosť jedenia a pitia u pacienta.

Môžu mať pozitívny vplyv na pacientovu aj opatrovateľovu skúsenosť so stravovaním.

Dôkaz

• Coyne ML & Hoskins L (1997) Úroveň dôkazu Ib

• Kayser-.Jones J & Schell E (1997) Úroveň dôkazu III

• Osborn CL & Marshall MJ (1993) Úroveň dôkazu III

5.11 Dyzartria

Úvod

158

Dyzartria je spoločný termín používaný pri skupine príbuzných rečových porúch, ktoré sú

spôsobené narušením svalovej kontroly rečového mechanizmu, pričom toto narušenie môže

vychádzať z rôznych patológií. Takéto narušenie je spôsobené poškodením centrálneho

a/alebo periférneho nervového systému, alebo môže byť výsledkom štrukturálnej abnormality.

Môže sa vyskytovať u detí aj dospelých a môže byť vývinové alebo získané. Všetky systémy

podieľajúce sa na produkcii reči môžu byť postihnuté, napr. respirácia, rezonancia, fonácia,

artikulácia a prozódia, a to jednotným spôsobom, alebo selektívne narušené s rôznym

stupňom závažnosti. Môže vyústiť do rôznych stupňov narušenia a zapríčiniť úplne

nezrozumiteľnú reč. Môže sa vyskytovať popri iných poruchách ako sú afázia, apraxia

a dysfágia.

Použitie smernice

Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre pacientov s dyzartriou

a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou

klientov mať.



• Afázia



• Poruchy hlasu







potrebami


159

HODNOTENIE NKS

Práca multidisciplinárneho tímu (C)

Logopéd pracuje ako základný člen multi-/interdisciplinárneho tímu. Zloženie tímu sa môže

líšiť v závislosti od podmienok.

Zdôvodnenie

Multidisciplinárny manažment starostlivosti o klientov s dyzartriou zabezpečuje včasnú,

efektívnu, integrovanú a holistickú starostlivosť.

Dôkaz

• Mitchell PR & Mahoney G (1995) Úroveň dôkazu IV

Percepčné hodnotenie NKS (B)

Percepčné hodnotenie sa robí za účelom získania presného profilu pre analýzu. Mali by sa

hodnotiť nasledovné parametre:

• orofaciálne svalstvo

• respiračná funkcia pri reči, najmä jej kontrola a koordinácia

• fonácia

• rezonancia

• artikulácia

• prozódia

• zrozumiteľnosť

Zdôvodnenie

Hlavným cieľom percepčného hodnotenia je poskytnúť opis reči a svalstva, na základe

ktorého sa bude robiť terapia a merať zmena. Umožňuje:

• analýzu vzájomného vzťahu medzi rečou a subsystémami

• rozpoznanie tých parametrov, ktoré prispievajú k dyzartrii

• hodnotenie každého subsystému reči a potenciálu zmeny

• vytvorenie východiska a meranie celkovej závažnosti poruchy

160

Dôkaz

• Netsell R & Daniel B (1979) Úroveň dôkazu III

• Duffy JR (1998) Úroveň dôkazu III

Prístrojové hodnotenie NKS (C)

Užitočné je mať kvalitné audio nahrávanie. Taktiež sa odporúča zabezpečiť si prístup

k ďalším prístrojom na meranie respiračných a hlasových parametrov ako sú aerodynamické

vyšetrenie, vyšetrenie výšky a intenzity hlasu, rezonancie, vibračného cyklu a/alebo iných

aspektov kvality hlasu.

Zdôvodnenie

Audionahrávka poskytuje reprodukovateľný záznam hlasu a reči pacienta, ktorý sa môže

použiť pri percepčnom hodnotení zmeny a tiež ako vstup pre ďalšie prístrojové vyšetrenia.

Komplexnosť rečového signálu spôsobuje zvukové nepresnosti pri subjektívnom hodnotení a

tieto sa dajú upresniť pomocou prístrojového hodnotenia.

Dôkaz


Profil komunikačných schopností (C)

Je vhodné vypracovať celý profil komunikačnej schopnosti klienta - mal by obsahovať

minimálne:

• komunikačné zručnosti klienta, jeho silné stránky a potreby

• využívanie komunikácie klientom v jeho súčasnom a bežnom prostredí

• komunikačné schopnosti partnera a ich používanie

• vplyv prostredia na komunikáciu

• identifikáciu všetkých znevýhodňujúcich a nápomocných faktorov v prostredí

Zdôvodnenie

161

Je nevyhnutné porovnávať všetky relevantné informácie o schopnostiach alebo vplyvoch,

ktoré môžu pomáhať, alebo naopak znevýhodňovať klienta v rámci jeho sociálneho kontextu.

Dôkaz

• Yorkston KM, Strand EA & Kennedy MRT (1996) Úroveň dôkazu IV

• Berry W & Saunders S (1983) Úroveň dôkazu IV

Percepcia dyzartrie (B)

Od pacienta a jeho rodiny by mal logopéd získať informácie o tom, ako chápu dyzartriu a čo

považujú za pravdepodobný vplyv dyzartrie.

Zdôvodnenie

Je dôležité zistiť, aký pohľad má pacient a jeho rodina na to, aký vplyv má dyzartria na všetky

aspekty ich života. Môže to pomôcť nasmerovať intervenciu a umožní to logopédovi

dosiahnuť komplexný prístup k manažmentu starostlivosti. Pacientovo vnímanie ovplyvní,

aký prístup k starostlivosti sa zvolí a špecifikuje spoločné stanovenie cieľov pre terapiu.

Poskytuje tiež valídne východisko, oproti ktorému sa meria zmena v stave pacienta. Úroveň

narušenia nemusí byť priamo úmerná k úrovni pociťovaného handicapu.

Dôkaz

• Fox CM & Ramig LO (1997) Úroveň dôkazu III


Výsledky hodnotení sa analyzujú, aby logopéd formuloval diferenciálnu diagnózu dyzartrie.

Zdôvodnenie

Je potrebné interpretovať výsledky všetkých hodnotení, aby sa dali určiť príčinné a udržujúce

faktory tvoriace dyzartriu, a aby sa tak dala vytvoriť pracovná hypotéza, ktorou sa bude riadiť

manažment starostlivosti.

Dôkaz

162

• Murdoch B (1998) Úroveň dôkazu IV

• Yorkston KM, Beukelman DR & Bell KR (1987) Úroveň dôkazu IV

Paralelné faktory v prostredí

Logopéd vyhodnocuje vplyv všetkých paralelných vplyvov z prostredia.

Zdôvodnenie

Výkon pacienta s dyzartriou sa môže meniť podľa vplyvov a podmienok z prostredia, najmä

ak sú narušené aj ostatné kognitívne procesy, napr. pozornosť a koncentrácia, alebo ak

existujú sprievodné problémy ako porucha sluchu. Toto všetko sa musí vyhodnotiť, aby sa

umožnilo urobiť presnú a spoľahlivú diagnostiku.

Dôkaz

• Yorkston KM, Strand EA & Kennedy MRT (1996) Úroveň dôkazu IV

Psychosociálny vplyv dyzartrie (C)

Logopéd by mal urobiť hodnotenie emocionálneho, psychického a psychosociálneho vplyvu

dyzartrie na klienta a jeho rodinu.

Zdôvodnenie

Psychosociálne dôsledky dyzartrie na pacienta a jeho rodinu musí logopéd zvážiť preto, aby

im mohol poskytnúť včasnú, efektívnu podporu a manažment starostlivosti. V snahe podporiť

psychické blaho pacienta, vyžaduje sa hodnotenie a monitorovanie zmien v životnom štýle

(skúsenosť so stratou a nápravou, vplyv na vzťahy, zmeny v správaní, emocionálne reakcie,

postoje, vnímanie a socializácia) za použitia rôznych nástrojov a mierok na meranie kvality

života.

Dôkaz

• Yorkston KM, Bombardier C & Hammen VL (1994) Úroveň dôkazu III

163

Konverzační partneri (B)

Logopéd by mal identifikovať existujúcich a potenciálnych konverzačných partnerov

a zhodnotiť ich schopnosti a skúsenosti s komunikačnou interakciou. Týka sa to rodinných

príslušníkov, priateľov, dobrovoľníkov a zdravotníckych odborníkov.

Zdôvodnenie

Umožní to konverzačným partnerom komunikovať zmysluplnejším a nápomocnejším

spôsobom a poskytovať podporné interakcie pacientom s dyzartriou.

Dôkaz

• King JM & Gallegos-Santillan P (1999) Úroveň dôkazu III

MANAŽMENT

Výber terapeutických prístupov je určený výsledkami diagnostiky a môže zahŕňať

fyziologický, kompenzačný a/alebo augmentatívny prístup. Fyziologický prístup pracuje

priamo na zmene špecifických aspektov funkcie subsystémov, t. j. respirácie, rezonancie,

fonácie, artikulácie a prozódie. Ciele terapie sa taktiež líšia v závislosti od výsledkov

diagnostiky a môžu byť preventívne, facilitujúce, rehabilitujúce alebo podporné.

Vzdelávanie a vysvetľovanie

Logopéd vysvetľuje klientom normálnu anatómiu a fyziológiu orofaciálneho traktu a rečovej

produkcie. Okrem toho s nimi prediskutuje príčinné a udržujúce faktory, ktoré spôsobujú

dyzartriu.

Zdôvodnenie

Lepšie porozumenie vokálnemu mechanizmu a pridruženým faktorom poskytuje pacientovi

príležitosť na aktívnu participáciu na terapii.

Dôkaz


164

Fyziologické prístupy (A)

Fyziologické prístupy sú vhodné v prípadoch, kde je cieľom redukovať stupeň narušenia

alebo zvýšiť fyziologickú podporu pri reči. Tento prístup sa môže vyskytovať separátne, alebo

v kombinácii s kompenzačným a/alebo augmentatívnym prístupom.

Zdôvodnenie

V niektorých prípadoch môže byť vhodné pracovať priamo na silných stránkach, rýchlosti

a/alebo funkcii narušeného svalstva. V takýchto prípadoch sa dajú použiť rôzne fyziologické

prístupy.

Dôkaz

• Katsikitis M & Pilowsky I (1996) Úroveň dôkazu Ib

• Ramig L, Countryman S, Thompson L & Horii Y (1995) Úroveň dôkazu Ib

• Robertson SJ & Thomson F (1984) Úroveň dôkazu IIb

• Le Dorze G, Dionne L, Ryalls J, Julien M & Ouellet L (1992) Úroveň dôkazu III

• Robertson S (2001) Úroveň dôkazu IV

Kompenzačné prístupy (B)

U pacientov, u ktorých je cieľom minimalizovať vplyv celkového postihnutia a podporiť

zrozumiteľnosť reči, je možné využiť rôzne kompenzačné prístupy. Môžu sa používať

separátne alebo v kombinácii s fyziologickými a/alebo augmentatívnymi prístupmi.

Zdôvodnenie

Kompenzačné prístupy, napr. kontrola tempa reči a modifikácia prostredia, môžu byť

extrémne efektívne, keďže umožňujú pacientovi modifikovať svoju reč a využiť stratégie na

zlepšenie zrozumiteľnosti reči.

Dôkaz

• Yorkston KM, Hammen VL, Beukelman DR & Traynor CD (1990) Úroveň dôkazu

IIa

• Workinger MS & Netsell R (1992) Úroveň dôkazu III

• Berry W & Saunders S (1983) Úroveň dôkazu IV

165

Augmentatívne (podporné) prístupy (B)

Ak reč samotná, nie schopná naplniť komunikačné potreby klienta, je možné použiť rôzne

augmentatívne stratégie.

Zdôvodnenie

V určitých prípadoch sú pre efektívnu komunikáciu klienta potrebné ďalšie komunikačné

prostriedky. Môže ísť o low-tech (technicky nenáročné) pomôcky ako sú pero a papier

a gestikulácia, až po high-tech (technicky náročné) pomôcky ako sú rečové syntetizátory.

Rôzne pomôcky sa dajú používať simultánne.

Dôkaz

• Garcia JM & Dagenais PA (1998) Úroveň dôkazu III

• Garcia JM & Cannito MP (1996) Úroveň dôkazu III

• Beliveau C, Hodge MM & Hagler PH (1995) Úroveň dôkazu III

• Hustad KC & Beukelman DR (2002) Úroveň dôkazu III

• Garcia JM & Cobb DS (2000) Úroveň dôkazu III

166

5.12 Afázia

Úvod

Táto smernica sa týka dospelých, ktorí majú afáziu. Pre uľahčenie čítania sa bude v smernici

používať pojem „afázia“ vo význame afázie a dysfázie. Tieto termíny sa často v logopédii

navzájom zamieňajú, avšak v posledných literárnych zdrojoch je tendencia používať pojem

afázia ako hlavný termín. Ide o multimodálnu poruchu jazyka, ktorá môže ovplyvniť

schopnosť pacienta porozumieť a produkovať hovorený a písaný jazyk, pri zachovaní

ostatných kognitívnych schopností. Týka sa to všetkých jazykov, vrátane posunkového jazyka

u nepočujúcich. U niektorých pacientov je narušená aj schopnosť využívať nelingvistickú

komunikáciu, ako sú gestá a kreslenie.

Afázia nie je unitárna porucha, môže sa vyskytovať spolu s množstvom iných porúch, napr. s

apraxiou reči alebo kognitívnou komunikačnou poruchou. Tieto koexistujúce poruchy je

potrebné brať do úvahy vo všetkých aspektoch manažmentu starostlivosti. Avšak táto

smernica sa týka iba afázie s akútnym vznikom.

Afázia je dlhodobá, život meniaca situácia, ktorá postihuje pacienta a ľudí okolo neho. Život

s afáziou zapája pacienta a jeho najbližších, ktorí tvoria jeho prostredie do procesu adaptácie

na zmenu, v oblasti komunikačného a životného štýlu a vnímania seba samého. Ohľad treba

brať aj na vplyv kulturálnych faktorov na komunikačný štýl a očakávania.

Použitie smernice

Táto smernica primárne opisuje iba obsah starostlivosti poskytovanej pacientom s afáziou

a netýka sa vedomostí a zručností, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou klientov

mať.




167


• Poruchy hlasu





• Dyzartria



potrebami


Efektivita terapie afázie

Cochranov systematický prehľad randomizovaných kontrolovaných štúdií v terapii afázie

nepredložil presvedčivé dôkazy o tom, či logopedická terapia funguje alebo nie. Napriek tomu

dôkazy ostatných experimentálnych štúdií podporujú záver, že logopedická terapia pri afázii,

najmä intenzívna terapia, je účinná a efektívna. Zdokumentovalo sa predovšetkým, že:

• výsledky liečených pacientov sú lepšie ako výsledky neliečených pacientov vo

všetkých štádiách zotavovania sa. Rozdiel vo výsledkoch je najväčší v akútnom štádiu

(menej ako 3 mesiace od vzniku), ale zjavný ostáva aj z dlhodobého pohľadu (viac

ako 12 mesiacov od vzniku)

• Výsledky sú lepšie u ľudí, ktorí dostali intenzívnu terapiu, t. j. viac ako dve hodiny

týždenne

Dôkaz

• Greener J, Enderby P & Whurr R (2004) Úroveň dôkazu I

• Robey RR (1998) Úroveň dôkazu II

Kľúčové ciele intervencie

Národné klinické smernice pri mozgovej príhode vytvorené Kráľovskou školou lekárov

(Royal College of Physicians) identifikujú nasledovné kľúčové ciele pri rehabilitácii po

168

NCMP (náhlej cievnej mozgovej príhode): maximalizovať u klienta pocit dobrého stavu

(blaha)/kvality života a jeho sociálneho postavenia/role. Posledné výskumy v UK ukazujú, že

na zdraví závislá kvalita života ľudí s afáziou po NCMP je signifikantne ovplyvnená ich

emocionálnou úzkosťou, úrovňou aktivity, závažnosťou ich komunikačného narušenia a jeho

celkovým zdravím. Logopéd musí tieto faktory brať do úvahy ak sa viažú k intervenciám,

ktoré riešia kľúčové ciele rehabilitácie po NCMP a zameriavajú sa na zlepšenie kvality života

pacienta. Dlhodobé logopedické služby pre ľudí s afáziou by sa mali zacieliť na

minimalizovanie komunikačného narušenia, na riešenie emocionálneho zdravia a umožnenie

participácie v pacientovom sociálnom kontexte a v spoločenstve a spoločnosti vo

všeobecnosti.

Dôkaz

• Hilari K, Wiggins RD, Roy P, Byng S & Smith SC (2003) Úroveň dôkazu II

• Royal College of Physicians (Kráľovská škola lekárov ) (2000) Úroveň dôkazu IV

• Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) 64 (Škótska medziuniverzitná sieť

smerníc) (2002) Úroveň dôkazu IV

Partnerská spolupráca

V posledných rokoch sú pacienti oveľa viac zapájaní do procesu rozhodovania o liečbe.

Stratégia partnerstva s pacientom má za cieľ zlepšiť poskytované služby v rámci

zdravotníctva (v UK sa používa skratka NHS) prostredníctvom poskytovania informácií

pacientovi, ktoré mu umožnia robiť informované rozhodnutia o svojom zdraví a zdravotnej

starostlivosti. Všeobecný konsenzus tiež tvrdí, že pacienti a ich opatrovatelia sú „expertami“

na svoje podmienky. Pacienti sú najlepšími informátormi o symptómoch, pocitoch

a spôsoboch, ktorými ochorenie ovplyvňuje to, čo je pre nich dôležité. Práve pre tieto príčiny

sa čoraz častejšie v hodnotení intervencií zdravotnej starostlivosti používajú merania

výstupov z pacientovej perspektívy.

Dôkaz

• NHS Executive (1999) Úroveň dôkazu IV

• Mayou R & Bryant B (1993) Úroveň dôkazu IV

169

Odporúčanie 1 (C)

Klient a ostatní, ktorí tvoria jeho prostredie, by mali byť zapojení do rozhodovania o všetkých

aspektoch intervencie, vrátane terapeutických cieľov.

Zdôvodnenie

Človek s afáziou a blízki ľudia z jeho prostredia by sa mali považovať za tých, ktorí majú

jedinečné skúsenosti, poznatky a pocity týkajúce sa vplyvu afázie na ich vlastnú situáciu.

Tieto informácie by mali pomôcť formovať všetky aspekty terapie. Terapia by mala byť

riadená klientom, a mala by reflektovať výber zo širokej škály možností a reagovať na

rozličnú a meniacu sa povahu afázie po čase. Toto sa dá dosiahnuť presunutím zámeru a/alebo

kontextu terapie tak, aby sa naplnili potreby a priority klienta kedykoľvek v čase.

Dôkaz

• Pound C, Parr S, Lindsay J & Woolf C (2000) Úroveň dôkazu IV

• NHS Executi ve (1999) Úroveň dôkazu IV


Odporúčanie 2 (A)

Tréning by mal byť poskytnutý, všetkým tým, ktorí prichádzajú do kontaktu s pacientom

s afáziou, a mal by zlepšiť ich porozumenie afatickej reči a poradiť ako najlepšie sa dá

s pacientom komunikovať.

Zdôvodnenie

Ľudia, ktorí prichádzajú do kontaktu s afatikmi môžu mať problém posúdiť ich úroveň

schopností. Tréning týchto ľudí umožní, aby sa odhalila kompetencia afatikov. To pomôže

plnému zapojeniu afatika do procesu rozhodovania.

Dôkaz

170

• Kagan A, Black S, Duchan J, Simmons-Mackien N & Square P (2001) Úroveň dôkazu

I

• McClenahan R, Johnston M & Densham Y (1992) Úroveň dôkazu II

Odporúčanie 3 (C)

Intervencia pre pacientov s afáziou by sa mala realizovať v kontexte multidisciplinárneho

tímu. Logopéd by mal pracovať spoločne v multidisciplinárnom tíme, uznávajúc schopnosti

a príspevky poskytované ostatnými odborníkmi.

Zdôvodnenie

Spolupráca zabezpečí, že potreby afatika sa budú napĺňať holistickým spôsobom, a že

komunikácia je vnímaná ako základ dobrého stavu (blaha) pacienta.

Dôkaz


HODNOTENIE NKS

V tejto časti sú uvedené všeobecné princípy hodnotenia NKS pri afázii. Detailnejšie

odporúčania týkajúce sa hodnotenia nájdete v individuálnych častiach smernice.

Výber a vhodnosť hodnotenia sa mení v závislosti od nasledujúcich faktorov, ktoré je

potrebné brať do úvahy:

• načasovanie a obdobie od vzniku poruchy

• kognícia, vrátane pozornosti a pamäti

• podmienky, v ktorých prebieha diagnostika klienta

• sociálny kontext

• prispôsobenie sa postihnutiu

• kontext poskytovania služieb

Odporúčanie 1 (C)

Logopéd by mal urobiť zhodnotenie silných a slabých stránok komunikácie pacienta.

171

Zdôvodnenie

Hodnotenie umožní terapeutovi:

• identifikovať povahu a rozsah komunikačného deficitu

• dohodnúť s pacientom ciele terapie

• navrhnúť individualizovaný terapeutický program / intervenciu, špecifický pre potreby

pacienta

• získať východisko, oproti ktorému sa bude merať zmena

• určiť vhodné načasovanie pre terapiu, kontrolu, priebežné vyšetrenie a ukončenie

Dôkaz

• Kertesz A (1994) Úroveň dôkazu IV

• Holland A (1998) Úroveň dôkazu IV


Odporúčanie 2 (C)

Hodnotenie by malo mať jasný a priamy terapeutický dôvod a môže sa realizovať

v akomkoľvek štádiu intervencie. Hodnotiaci proces môže zahŕňať celú škálu prístupov,

vrátane pohovoru, hodnotenia konverzácie, pozorovania a výberového používania formálnych

a neformálnych diagnostických nástrojov.

Zdôvodnenie

Pre pacientov sú v rôznom čase vhodné rôzne diagnostické metódy. Počas obdobia rýchlych

zmien, t. j. počas spontánneho zotavovania, nie je vhodné robiť formálne, štandardizované

vyšetrenia. Neformálna diagnostika umožní stanoviť prvé hypotézy o povahe komunikačného

narušenia a jeho vplyvoch. Týmito sa, podľa potreby, bude riadiť výber ďalších vyšetrení

a poradenstva ohľadne komunikácie. V rôznych štádiách intervencie, poskytuje formálna

a neformálna diagnostika informácie, ktoré sú základom pre návrh a zostavenie špecifickej

terapie pre pacientov.

Dôkaz


172

Odporúčanie 3 (B)

Použité typy hodnotenia by mali zahŕňať aj také, ktoré sú zamerané na :

• povahu a rozsah rečového a jazykového narušenia a úroveň zachovaných schopností

• funkčné a pragmatické aspekty komunikácie, vrátane kompenzačných stratégií

• psychosociálne zdravie (blaho)

Zdôvodnenie

Dôležité je vniesť holistický prístup do diagnostiky pacienta. Všetky vyššie spomínané oblasti

sa navzájom ovplyvňujú a je potrebné sa nimi zaoberať aj v následnom plánovaní cieľov

a intervencie.

Dôkaz

• Hilari K, Wiggins RD, Roy P, Byng S & Smith SC (2003) Úroveň dôkazu II

• Aftonomos LB, Steele RD, Appelbaum JS & Harris VM (2001) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 4 (B)

V procese hodnotenia je potrebné sa zaoberať aj tým, ako pacient a jeho blízki vnímajú vplyv

komunikačného narušenia na ich život. Sem patrí aj hodnotenie schopností komunikačného

partnera (partnerov) afatika.

Zdôvodnenie

Reakcia pacienta a jeho blízkych na afáziu môže byť rôzna, v závislosti od niekoľkých

faktorov, napr. stupňa závažnosti a typu komunikačnej poruchy, osobnosti, veku, zamestnania

a sociálneho kontextu, vrátane postojov druhých. Táto reakcia má vplyv na poskytovanú

intervenciu a jej výsledky.

Dôkaz

• Aftonomos LB, Steele RD, Appelbaum JS & Harris VM (2001) Úroveň dôkazu III

• Davidson B, Worrall L & Hickson L (2003) Úroveň dôkazu III

173

• Parr S, Byng S & Gilpin S (1997) Úroveň dôkazu IV

TERAPIA

Pojem „terapia“ je použitý preto, aby poňal všetky aspekty logopedickej terapie, na úrovniach

funkcie, aktivity a participácie. Prístupy opísané nižšie sa navzájom nevylučujú, naopak môžu

byť vzájomne prospešné. Práca na participácii môže zlepšiť komunikáciu a práca na

komunikačných schopnostiach môže zlepšiť participáciu. Obyčajne sa vyžaduje množstvo

rôznych prístupov, ktoré sa často používajú súbežne. Bez ohľadu na to, aký prístup sa

využíva, terapia by mala mať jasne špecifikované hypotézy, ciele, metódy a očakávané

výsledky, ktoré sa viažu k životu pacienta.

TERAPIE ZAMERANÉ NA PARTICIPÁCIU

Participačná terapia stelesňuje terapeutické techniky zacielené na podporu ľudí s afáziou

a ostatných, afáziou dotknutých, v dosahovaní okamžitých a dlhodobých životných cieľov.

Tieto intervencie sa dajú uplatňovať v akomkoľvek štádiu života s afáziou, v akýchkoľvek

podmienkach. Zameriavajú sa na facilitáciu samostatnosti, sociálnych rol a životného štýlu.

Terapie pracujú na rôznych úrovniach, ktoré môžu zahŕňať pacienta, prostredie, spoločenstvo,

alebo všetkých týchto súčasne. Mnoho participačných terapeutických techník sa prekrýva.

Odporúčanie 1 (B)

Terapeuti by sa mali zacieliť na to, aby:

• zabezpečili, že pacient dostane všetky informácie o afázii a o dostupných možnostiach

starostlivosti, v pre neho zrozumiteľnej forme

• poskytli prístupné informácie v prostredí pacienta a v bežnom živote

• odporučili pacientom ďalšie zdroje relevantných informácií a podpory

Odporúčanie 2 (B)

Terapeuti by sa mali zamerať na to, aby:

174

• uľahčili prístup pacienta k potrebným tovarom a službám, k vhodným skupinám ľudí,

k voľnočasovým aktivitám, k vzdelávacím aktivitám, prípadne k zamestnaniu

• napomáhali zmenám v prostredí prostredníctvom napr. zmeny rozmiestnenia nábytku

v miestnosti a redukovanie hluku v pozadí

Odporúčanie 3 (B)

Terapeuti by sa mali zamerať na to, aby:

• zvyšovali medziodborové, miestne a verejné povedomie o afázii prostredníctvom

vzdelávacích a tréningových balíkov pre poskytovateľov starostlivosti, zamestnania

a oddychu

• podporovali pacientov pri rozhodovaní sa v právnych a zdravotníckych otázkach,

vrátane poskytovania informovaného súhlasu

Zdôvodnenie

Existuje všeobecný konsenzus medzi odborníkmi, že je tu potreba aktívneho vytvárania

a adaptovania praktík, ktoré poskytnú trvalú podporu a doplnia prácu zameranú na narušenie.

Toto by umožnilo opätovné zapojenie sa pacientov do života prostredníctvom posilnenia

dennej participácie na voliteľných aktivitách.

Dôkaz

• Parr S (2001) Úroveň dôkazu III

• Chapey R, Duchan JF, Elman RJ, Garcia LJ, Kagan A, Lyon JG & Simmons-Mackie

N (2001) Úroveň dôkazu IV


• RCP National Clinical Guidelines for Stroke (2004) Úroveň dôkazu IV

TERAPIE ZAMERANÉ NA ZLEPŠENIE JAZYKOVEJ FUNKCIE

Tieto zahŕňajú terapie, ktorých cieľom je priamo modifikovať aspekty narušených jazykových

schopností pacienta. Cieľom všetkých terapií, zameraných na narušenie, by mala byť redukcia

postihnutia spojeného s afáziou a tým podpora zvýšenej participácie. Terapie zamerané na

narušenie jazykových schopností by mali byť založené na explicitnom teoretickom základe,

175

ktorý jasne špecifikuje hypotézy, ciele, metódy a očakávané výsledky, ktoré sa viažu k životu

pacienta. Táto časť nie je komplexná , zahŕňa nasledovné oblasti:

• sluchové spracovanie jednoduchých slov

• produkcia hovoreného slova

• čítanie jednoduchých slov

• písanie jednoduchých slov

• spracovanie viet

Spracovanie jednoduchých slov a viet je v tomto dokumente uvedené oddelene, aby sa

poukázalo na relevantné dôkazy. Avšak tieto úrovne spracovania prichádzajú navzájom do

interakcií a odporúča sa, aby boli zacieľované spolu.

1 Sluchové spracovanie jednoduchých slov

Sluchové spracovanie jednoduchých slov zahŕňa percepciu, rozpoznanie a porozumenie

hovoreným slovám. Ťažkosti s porozumením reči môžu ovplyvniť prístup k informáciám,

prístup ku konverzácii a sociálnej participácii, vývin a udržiavanie vzťahov, samostatnosť,

identitu a sebavedomie.

Odporúčanie 1 (B)

Na identifikáciu prítomnosti, povahy a stupňa závažnosti narušeného sluchového spracovania,

ktoré môže byť ťažko odsledované v konverzácii, alebo v neformálonych úlohách, sa

vyžaduje dôsledné hodnotenie.

Zdôvodnenie

Narušenie sluchového spracovania má negatívny vplyv na funkcionálnu komunikáciu

a kvalitu života u ľudí s afáziou a u ich rodinných príslušníkov / komunikačných partnerov.

Avšak afatické ťažkosti so sluchovým spracovaním často nie sú odsledované, alebo sú

podceňované, kým nie sú špecificky vyšetrené.

Dôkaz

• McClenahan R, Johnston M & Densham Y (1992) Úroveň dôkazu II

• Le Dorze G, Brassard C, Larfeuil C & Allaire J (1996) Úroveň dôkazu III

176

Odporúčanie 2 (B)

Hodnotenie by malo zvlášť posúdiť schopnosti zvukovej diskriminácie reči, rozpoznávania

hovoreného slova a porozumenia hovorenému slovu. Hodnotenie by malo taktiež posúdiť

možnú prítomnosť koexistujúcej poruchy sluchu, alebo centrálnej poruchy sluchového

spracovania. Interpretácia výsledkov hodnotenia by mala rozpoznať, akým spôsobom

navzájom súvisia narušenia a schopnosti na rôznych úrovniach sluchového spracovania. Tieto

súvislosti môžu byť komplexné a zložité.

Zdôvodnenie

Ťažkosti so spracovaním medzi pacientami sa môžu výrazne líšiť ako v povahe, tak aj

v stupni závažnosti. Hodnotenie schopností pacienta rozumieť hovorenej reči by malo byť

základom pre návrh terapie a môže pomôcť identifikovať najlepšie spôsoby, ako prezentovať

verbálne informácie osobe s afáziou.

Dôkaz

• Behrmann M & Lieberthal T (1989) Úroveň dôkazu III

• Francis DR, Riddoch MJ & Humphreys GW (2001) Úroveň dôkazu III

• Franklin S (1989) Úroveň dôkazu III

• Grayson E, Hilton R & Franklin S (1997) Úroveň dôkazu III

• Morris J, Franklin S, Ellis AW & Turner JE (1996) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 3 (B)

Hodnotenie by malo posúdiť efekty lingvistického kontextu a komunikačného prostredia na

sluchové spracovanie.

Zdôvodnenie

Množstvo kontextuálnych faktorov môže ovplyvniť sluchové spracovanie, vrátane hlučného

pozadia alebo iných rušivých vplyvov, tempo reči, nepatrné zmeny témy, lingvistická

komplexnosť a konverzačný kontext.

177

Dôkaz

• Grayson E, Hilton R & franklin S (1997) Úroveň dôkazu III

• Maneta A, Marshall J & Lindsay J (2001) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 4 (B)

Keď je primárne narušenie na úrovni percepcie rečových zvukov, terapia by sa mala zacieliť

na zlepšenie diskriminácie zvukov reči. Ak je primárne narušenie na úrovni porozumenia

hovorenému slovu, terapia by sa mala zacieliť na zlepšenie prístupu k významu slov. Terapie

by mali brať do úvahy faktory ovplyvňujúce sluchové spracovanie, ako sú typy hláskových

kontrastov, frekvencia a familiarita (všednosť) slova a aspekty slovného významu.

Zdôvodnenie

Dôsledne cielené terapie môžu dosiahnuť špecifické zmeny aj v percepcii reči, aj

v porozumení hovorenému slovu. Terapie, ktoré sa priamo nezameriavajú na narušené

aspekty sluchového spracovania, alebo neberú do úvahy zachované schopnosti, budú

s menšou pravdepodobnosťou efektívne.

Dôkaz

• Behrmann M & Lieberthal T (1989) Úroveň dôkazu III

• Francis DR, Riddoch MJ & Humphreys GW (2001) Úroveň dôkazu III

• Grayson E, Hilton R & Franklin S (1997) Úroveň dôkazu III

• Morris J, Franklin S, Ellis AW & Turner JE (1996) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 5 (B)

Terapie porúch sluchového spracovania by sa mali vždy zameriavať na zlepšovanie

funkčného porozumenia reči. Terapie zamerané na zmenu komunikačného prostredia pre

podporu sluchového porozumenia sa môžu kombinovať s, alebo aplikovať namiesto terapií

zameraných na narušenie.

Zdôvodnenie

178

Tréning konverzačných partnerov v podporovaní sluchového spracovania afatikov, napr.

prostredníctvom zjednodušovania hovorenej reči, alebo využívaním stratégií totálnej

komunikácie, môže zlepšiť funkčné porozumenie.

Dôkaz: Maneta A, Marshall J & Lindsay J (2001) Úroveň dôkazu III

2 Produkcia hovoreného slova

Ťažkosti s produkciou hovorenej reči sú jednou z najbežnejších čŕt afázie.Takéto ťažkosti

môžu prameniť z množstva rôznych základných narušení. Patria sem ťažkosti s generovaním

významu slova, s prístupom k reprezentáciám slovných foriem a so skladaním hlások, ktoré

tvoria formu slova. Terapia ťažkostí ústneho slovného pomenovania by mala byť založená na

dôslednej diagnostike NKS pacienta a môže sa zameriavať na viac ako jeden aspekt

narušeného procesu. Zatiaľ čo niektoré štúdie ukazujú prospešný vplyv terapie už po

niekoľkých stretnutiach, iné tvrdia, že intenzívna terapia je nevyhnutná. Terapia by mala brať

ohľad na pacientovu potrebu funkcionálnej komunikácie, napr. výberom funkčne

využiteľných slov do terapie. Terapia by sa mala zacieliť na dosiahnutie trvalého zlepšenia

a na generalizáciu na neprecvičované slová a do prirodzených komunikačných situácií ako je

konverzácia.

Odporúčanie 1 (B)

Terapeut by mal identifikovať povahu základného deficitu, aby mohol naplánovať vhodnú

terapiu, využitím škály úloh, ktoré testujú rôzne aspekty produkcie hovorenej reči. Toto by

malo obsahovať testy sémantického spracovania (ako je priraďovanie slova k obrázku

a posudzovanie synoným), testy prístupu k formám hovoreného slova (ako je ústne

pomenovanie obrázkov, posudzovanie rýmov a homoným) a testy skladania slovnej formy

(ako je opakovanie slov rôznej dĺžky). Výsledky týchto vyšetrení by sa mali zvážiť

v nadväznosti na testy sluchového spracovania, opakovania, čítania a písania, aby sa dali

identifikovať narušené a zachované úrovne spracovania.

Zdôvodnenie

Detailné vyšetrenie pacienta s afáziou odhalí veľmi rozličné vzorce narušenia rečovej

produkcie. Terapia, ktorá sa vhodne zameriava na narušené procesy u pacienta bude

179

pravdepodobne efektívna. U mnohých pacientov je pravdepodobne najefektívnejšia široko

poňatá multimodálna terapia, ktorá zahŕňa aj sémantické, aj fonologické komponenty.

Dôkaz

• Hillis A & Caramazza A (1994) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 2 (B)

Pri ťažkostiach s rečovým výstupom, vrátane ťažkostí so spracovaním slovného významu by

terapia mala zahŕňať úlohy, ktoré sa zameriavajú na sémantické spracovanie. Tieto môžu

napr. obsahovať poskytovanie sémantických kľúčov pre rečový výstup, sémantické

posudzovanie, kategorizáciu a priraďovanie slova k obrázku.

Zdôvodnenie

Ťažkosti s vyhľadávaním slov môžu prameniť z ťažkostí s prístupom k sémantickej

informácii. Takéto ťažkosti typicky vedú k sémantickým chybám alebo zlyhaniu v produkcii

slova. Terapia sa zameriava na posilnenie a/alebo zlepšenie prístupu k sémantickým

reprezentáciám a môže sa zameriavať aj na posilnenie vťahov medzi významom a formou

slova. Keďže porozumenie slovám a systémy produkcie zdieľajú spoločné reprezentácie

významu slov, terapia využívajúca úlohy na porozumenie môže prinášať dobré výsledky aj

pre oblasť rečového výstupu.

Dôkaz

• Howard D, Patterson K, Franklin S, Orchard-Lisle V & Morton J (1985) Úroveň

dôkazu II

• Hillis A (1989) Úroveň dôkazu III

• Marshall J, Pound C, White.Thompson M & Pring T (1990) Úroveň dôkazu III

• Coehlo CA, McHugh RE & Boyle M (2000) Úroveň dôkazu III

• Nickels L & Best W (1996) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 3 (B)

180

Pri ťažkostiach s rečovým výstupom, ktoré sú spôsobené primárne ťažkosťami s prístupom

k formám slov, by terapia mala obsahovať úlohy zamerané na produkciu rečového výstupu

alebo na tichý prístup k fonologickým formám slova. Tieto môžu zahŕňať napr. poskytovanie

fonemických kľúčov pre rečový výstup, nápovedy pri reči vo forme písaných písmen,

opakovanie, posudzovanie rýmov a čítanie nahlas. V terapii môže byť prospešné zamerať sa

na spracovanie slovného významu a slovných foriem naraz.

Zdôvodnenie

Ťažkosti s vyhľadávaním slov môžu byť zapríčinené narušeniami vo vstupnom fonologickom

lexikóne, alebo ťažkosťami v prístupe k slovným formám zo sémantického systému. Terapia

sa zacieľuje na zlepšenie prístupu k formám slov, napr. prostredníctvom využívania

nenarušených procesov pri obchádzaní narušených procesov, alebo zväčšením informácie

prístupnej v lexikóne o danom slove. Terapie vyžadujúce ústnu produkciu slovných foriem sa

ukazujú ako efektívnejšie než terapie vyžadujúce len posudzovanie slovnej formy. Terapie,

ktoré sú zamerané na slovné formy a slovný význam súčasne, môžu viesť k väčšej

generalizácii na neprecvičovné slová, než terapie zamerané len na formy slov.

Dôkaz

• Howard D, Patterson K, Franklin S, Orchard-Lisle V & Morton J (1985) Úroveň

dôkazu II

• Bruce C & Howard D (1987) Úroveň dôkazu III

• Francis D, Clark N & Humphreys G (2002) Úroveň dôkazu III

• Hickin J, Best W, Herbert R , Howard D & Osbourne F (2002) Úroveň dôkazu III

• Hillis A (1989) Úroveň dôkazu III

• Le Dorze G, Boulay N, Gaudreau J & Brassard C (1994) Úroveň dôkazu III

• Miceli G, Amitrano A, Capasso R & Caramazza A (1996) Úroveň dôkazu III

• Nickels L (2002) Úroveň dôkazu III

• Spencer K, Doyle P, McNeil M, Wambaugh J, Park G & Carrol B (2000) Úroveň

dôkazu III

Odporúčanie 4 (B)

Pri ťažkostiach s rečovým výstupom, ktoré sú primárne spôsobené problémom s prístupom

a zoraďovaním hlások v slove, by terapia mala obsahovať úlohy zamerané na štruktúru

181

hovoreného slova. Tieto môžu zahŕňať napr. počúvanie rozdielov medzi hovorenými slovami,

opakovanie slov s narastajúcou dĺžkou, posilňovanie vzťahov medzi písomným hláskovaním

a hovorením slov a budovanie schopnosti sebamonitorovania vlastnej reči.

Zdôvodnenie

Napriek schopnosti vytiahnuť správny význam slova a slovnej formy, majú ľudia s afáziou

ťažkosti s vyslovením slov a to kvôli problémom v štruktúrovaní a zoraďovaní hlások v rámci

slova. Tento deficit ovplyvňuje výkon v celej škále úloh vyžadujúcich si slovné odpovede

a môže byť obzvlášť nápadný pri dlhších slovách. Terapia sa snaží zlepšiť schopnosť skladať

hlásky hovoreného slova a môže sa zameriavať aj na zlepšenie schopnosti monitorovať

vlastné chyby v rečovej produkcii.

Dôkaz

• Franklin S, Buerk F & Howard D (2002) Úroveň dôkazu III

3 Čítanie jednoduchých slov

Čítanie jednoduchých slov zahŕňa percepciu, rozpoznanie a porozumenie písaným slovám.

Ťažkosti s čítaním môžu ovplyvniť prístup afatika k informáciám, jeho sociálnu pozíciu

a roly, samostatnosť, identitu a sebavedomie.

Odporúčanie 1 (B)

Pred vyšetrením čítania slov je potrebné posúdiť nasledovné oblasti:

• premorbídnu gramotnosť

• zrakovú ostrosť

• zrakový neglekt

Zdôvodnenie

Úroveň gramotnosti pred náhlou cievnou mozgovou príhodou je medzi pacientami značne

rozdielna. Cieľom terapie nie je riešiť predošlé problémy s gramotnosťou. Aby sme mohli

určiť príčinu deficitu v čítaní, treba sa najprv ubezpečiť, že deficit netkvie v narušenej

percepcii. Vyšetrenie vyššie spomínaných oblastí umožní prijať kompenzačné opatrenia

182

s cieľom maximalizovať čitateľskú kapacitu. Napríklad alternatívna prezentácia slov

a signalizačné zariadenia môžu kompenzovať hemi-priestorový neglekt.

Dôkaz

• Ellis A, Flude B & Young A (1987) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 2 (B)

Dôkladná diagnostika musí posúdiť, ako klient využíva čítanie v bežnom živote. Taktiež musí

zahrnúť analýzy ortografického, fonologického a sémantického spracovania písaných slov.

Tieto analýzy sa budú riadiť hypotézami, založenými na pacientovom výkone. Môžu zahŕňať

rôzne úlohy, vrátane rozpoznávania písmen a slov, čítania nahlas a čítania s porozumením,

využívajúc písmená, pseudoslová a slová. Stimuly by mali byť kontrolované z hľadiska

premenných, ktoré môžu ovplyvniť výkon v čítaní, ako je pravidelnosť, frekvencia,

predstaviteľnosť slova a lexikálny status.

Zdôvodnenie

Funkcionálne vyšetrenie čítania je potrebné preto, aby usmernilo vytýčenie cieľov terapie

orientovanej na klienta a výber relevantných materiálov a úloh.

Dôkaz

• Coltheart M, Masterson J, Byng S, Prior M & Riddoch J (1983) Úroveň dôkazu III

• Funnell E (1983) Úroveň dôkazu III

• Patterson K & Kay J (1982) Úroveň dôkazu III

• Parr S (1995) Úroveň dôkazu IV

• Coltheart M, Patterson KE & Marshall JC (1980) Úroveň dôkazu IV

Odporúčanie 3 (B)

Keď sa stanoví úroveň zlyhávania v čítaní, terapia sa môže zamerať na tréning narušených

komponentov, alebo na využívanie intaktných mechanizmov na kompenzáciu narušených.

Príklady:

183

• Pri deficitnom rozpoznávaní písmen by sa terapia mala zamerať na zvýšenie rýchlosti

a efektivity identifikácie písmen

• Pri deficitnom rozpoznávaní nepravidelných písaných slov sú nápomocné sémantické

prístupy

• Pri deficite v prístupe k fonológii z ortografie, môže pomôcť tréning grafémovo-

fonémovej korešpondencie, v niektorých prípadoch v kombinácii so sémantickým

komponentom. Pokiaľ má pacient problém spájať fonémy do slabík, mala by sa zvážiť

bigraficko-fonémová korešpondencia

Zdôvodnenie

Je dokázané, že terapeutické programy, ktoré berú do úvahy silné stránky a deficity

základného spracovania, môžu zvýšiť efektivitu čítania a/alebo čítania s porozumením,

prinajmenšom na trénovaných položkách.

Dôkaz

• Byng S & Coltheart M (1986) Úroveň dôkazu III

• De Partz MP (1986) Úroveň dôkazu III

• Friedman RB & Lott SN (2002) Úroveň dôkazu III

• Greenwald ML & Gonzalez-Rothi LJ (1998) Úroveň dôkazu III

• Lott SN, Friedman RB & Linebaugh CW (1994) Úroveň dôkazu III

• Maher LM, Clayton MC, Barrett AM, Schober-Peterson D & Gonzalez-Rothi LJ


• Nickels L (1992) Úroveň dôkazu III

• Scott C & Byng S (1989) Úroveň dôkazu III

4 Písanie jednoduchých slov

Deficity v písaní závisia od lokalizácie a stupňa narušenia jazykového spracovania a od toho,

či sa dajú využiť alternatívne cesty. Terapia písania sa môže sústrediť na priamu obnovu

narušeného procesu alebo modulu (reaktivačné stratégie), alebo sa snaží nájsť spôsoby ako

ich obísť (stratégie prenosu). Existujú dva hlavné prístupy – terapia zameraná na lexikálnu

cestu písania a terapia zameraná na sub-lexikálnu cestu písania.

184

Odporúčanie 1 (C)

Dôkladná diagnostika musí posúdiť ako pacient využíva písanie v bežnom živote. Musí tiež

zahrnúť analýzy sémantického, ortografického a fonologického spracovania písaných slov.

Zdôvodnenie

Funkcionálne vyšetrenie písania je potrebné preto, aby usmernilo vytýčenie cieľov terapie

orientovanej na klienta a výber relevantných materiálov a úloh.

Detailné hodnotenie písania odhalí, ktoré základné procesy sú narušené. Tieto informácie sa

uplatňujú v terapii, keďže rôzne ťažkosti so spracovaním si vyžadujú rôzne terapeutické

prístupy.

Dôkaz

• Parr S (1995) Úroveň dôkazu IV

Odporúčanie 2 (B)

Keď sa stanoví úroveň zlyhávania v písaní, terapia sa môže zamerať na tréning narušených

komponentov, alebo na využívanie intaktných mechanizmov na kompenzáciu narušených.

Príklady:

• Terapeut môže využiť anagramy, alebo prvé písmená v slove u tých klientov, ktorí

majú aj a) narušenú lexikálnu cestu písania a ťažkosti s prístupom k písanej forme

slova z významov, aj b) dobre zachovanú sublexikálnu cestu hláskovania. Tieto

stratégie môžu zlepšiť kopírovanie alebo písanie cieľových slov na diktát. Opakovanie

činnosti môže facilitovať fonémovo-grafémový prevod.

• Terapeut môže využiť ústne hláskovanie ako pomoc pri písomnom hláskovaní u tých

klientov, ktorí majú dobré sluchové porozumenie a porozumenie písanému, ale slabú

schopnosť uchovania grafémových reprezentácií. Stratégie môžu postupovať od

písania slov na diktát, cez štruktúrované používanie slovníka, až po vetné písomné

úlohy.

185

• Terapeut môže spájať hláskovanie cieľového slova s obrázkom u tých klientov, ktorí

majú deficit v prístupe k písomnej forme slova. Môže to zlepšiť hláskovanie

nepravidelných slov (lexikálnou cestou).

• Terapeut môže zvážiť využitie počítačovej technológie, napr. adaptibilného slovného

procesora, na optimalizáciu funkčného použitia písomných zručností.

Zdôvodnenie

Reaktivačná terapia (napr. opakované písanie slov a využívanie anagramov, alebo prvých

písmen v slove) môže podporiť špecifické učenie, ktoré môže zlepšiť schopnosť skladať

písané slovné formy po priradení významu týmto slovám. Stratégie prenosu, ako napr.

spájanie hláskovania s obrázkami, môžu zlepšiť lexikálne hláskovanie.

Dôkaz

• Behrmann M (1987) Úroveň dôkazu III

• Deloche G, Dordan M & Kremins H (1993) Úroveň dôkazu III

• De Partz MP , Seron X & Van der Linden M (1992) Úroveň dôkazu III

• Mortley J, Enderby P & Petheram B (2001) Úroveň dôkazu III

5 Spracovanie viet

Narušenie spracovávania viet ovplyvňuje porozumenie a/alebo produkciu hovorenej a písanej

reči a môže vzniknúť dokonca aj vtedy, keď je spracovávanie na úrovni slov relatívne

intaktné. Narušenie sťažuje schopnosť vyjadrovať jazykom udalosti alebo zložité myšlienky,

pretože tieto si zvyčajne vyžadujú schopnosť rozumieť gramatickým štruktúram a produkovať

ich. Prístup k informáciám a participácii v konverzácii môže byť vážne znemožnený.

Odporúčanie 1 (B)

Na identifikáciu povahy narušenia vetného spracovania je potrebná dôsledná diagnostika.

Mala by sa riadiť hypotézami a môže obsahovať testy na porozumenie slovám a vetám

a analýzy slovnej, vetnej a naratívnej produkcie.

186

Zdôvodnenie

Pacienti s problémami so spracovaním viet majú rôzne základné narušenia, a to dokonca aj

v prípadoch, keď vykazujú zbežne rovnaké symptómy. Žiadne jednotlivé vyšetrenie nemôže

identifikovať podstatu problému.

Odlišné narušenia spracovávania vyžadujú odlišné terapeutické prístupy.

Dôkaz

• Crerar MA, Ellis AW & Dean AC (1996) Úroveň dôkazu II

• Byng S, Nickels L & Black M (1994) Úroveň dôkazu III

• Schwartz MF, Saffran EM, Fink RB, Myers JL & Martin N (1994) Úroveň dôkazu III

• Mitchum C, Greenwald M & Berndt R (2000) Úroveň dôkazu IV

Odporúčanie 2 (B)

Diagnostika by mala vyšetriť porozumenie a produkciu slov a vplyv ich akéhokoľvek

narušenia na schopnosť spracovávať vety. Pokiaľ má pacient narušenie na úrovni slova, je

potrebné zvážiť aplikáciu terapie zameranej na zlepšenie spracovania slov.

Zdôvodnenie

U mnohých pacientov s deficitným spracovaním viet sa zároveň vyskytuje slovné narušenie,

ktoré môže samo o sebe sťažovať tvorbu viet. Terapia môže zlepšiť prístup k precvičovaným

slovám a môže zlepšiť porozumenie a produkciu viet s týmito slovami.

Dôkaz

• Berndt R, Mitchum C, Haendiges A & Sandson J (1997a) Úroveň dôkazu III

• Berndt R, Mitchum C, Haendiges A & Sandson J (1997b) Úroveň dôkazu III

• Marshall J, Pring T & Chiat S (1998) Úroveň dôkazu III

• Shapiro K & Caramazza A (2003) Úroveň dôkazu III

• Raymer A & Ellsworth T (2002) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 3 (B)

187

Diagnostika by mala vyšetriť zručnosť mapovania, t. j. schopnosť spojiť syntaktickú formu

s významom. Ak sú mapovacie schopnosti narušené, je potrebné zvážiť terapiu zameranú na

zlepšenie týchto schopností. Vhodné je zvážiť aj využitie počítačovej terapie venovanej

problematike, ako doplnok k lingvistickej terapii.

Zdôvodnenie

U mnohých pacientov s afáziou sa ukazuje narušená schopnosť mapovania. Na zlepšenie

mapovacej schopnosti boli vytvorené rôzne terapeutické prístupy, ktorých hodnotenie

ukázalo, že majú pozitívny vplyv na porozumenie a produkciu viet.

Kombinácia lingvistických terapií zameraných na spracovanie viet na báze počítačových

technológií vedie k zlepšeniu ako porozumenia, tak aj produkcie viet a generalizuje sa aj do

mimopočítačového použitia.

Dôkaz

• Byng S, Nickels L & Black M (1994) Úroveň dôkazu III

• Schwartz MF, Saffran EM, Fink RB, Myers JL & Martin n (1994) Úroveň dôkazu III

• Mitchum C, Haendiges A & Berndt R (1996) Úroveň dôkazu III

• Crerar MA, Ellis AW & Daen AC (1996) Úroveň dôkazu II

• Marshall J, Chiat S & Pring T (1997) Úroveň dôkazu III

• Weinrich M, Shelton JR, Cox DM & McCall D (1997) Úroveň dôkazu III

• Linebarger MC, Schwartz MF, Romania JR, Kohn SE & Stephens DL (2000) Úroveň

dôkazu III

• Beveridge MA & Crerar MA (2002) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 4 (B)

Terapie by sa mali zamerať na porozumenie a produkciu zložených, ako aj jednoduchých

vetných foriem.

Zdôvodnenie

188

Je dokázané, že u niektorých pacientov sa môže zlepšiť spracovanie viet, keď dostanú vhodnú

terapiu, s generalizáciou na blízke, ale menej zložité vety.

Dôkaz

• Schwartz MF, Saffran EM, Fink RB, Myers JL & Martin N (1994) Úroveň dôkazu III

• Ballard K & Thompson C (1999) Úroveň dôkazu III

• Jacobs B & Thompson C (2000) Úroveň dôkazu III

• Thompson C, Shapiro L, Kiran S & Sobecks J (2003) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 5 (B)

Vyšetrenie pred a po terapii by malo preskúmať produkciu reči v otvorených podmienkach,

ako sú naratíva a konverzácia, rovnako, ako aj v usmernených podmienkach, ako je opis

obrázka.

Zdôvodnenie

Napriek tomu, že niektoré štúdie demonštrujú zlepšenie otvorenej reči po terapii, v mnohých

prípadoch to tak nie je. Terapeuti nemôžu predpokladať, že zlepšenie v opise obrázka

signalizuje zlepšenie v iných podmienkach.

Dôkaz

• Thompson C (1998) Úroveň dôkazu III

• Marshall J (1999) Úroveň dôkazu III

• Weinrich M, Shelton JR, Cox DM & McCall D (1997) Úroveň dôkazu III

TERAPIE ZAMERANÉ NA KOMPENZAČNÉ STRATÉGIE

Tento prístup má za cieľ vytvoriť stratégie, ako nájsť cestu obchádzajúcu jazykové narušenia,

prostredníctvom využívania komunikačných silných stránok, aby sa maximalizoval

komunikačný potenciál pacienta. Tieto stratégie môžu zahŕňať kreslenie, gestá, písanie

kľúčových slov, alebo využívanie komunikačnej knihy.

Odporúčanie 1 (CB)

189

Vyšetrenie by sa malo zamerať na určenie zachovaných lingvistických a neverbálnych

schopností. Taktiež hodnotíme schopnosť pacienta využiť tieto stratégie v podmienkach

reálneho života na kompenzáciu narušenia. Potrebné je posúdiť aj zručnosti relevantných

komunikačných partnerov v interpretácii a facilitácii týchto stratégií, rovnako ako aj

kulturálne faktory.

Zdôvodnenie

Pacienti s afáziou často rozdielne komunikujú v prirodzenom komunikačnom prostredí a so

známymi partnermi. Efektivita a účinnosť komunikácie môže byť rozdielna v závislosti od

faktorov prostredia a interakcie.

Dôkaz

• Holland A (1982) Úroveň dôkazu III

• Baker R (2000) Úroveň dôkazu IV

• Davidson B & Worrall L (2000) Úroveň dôkazu IV

• Worrall L, McCooey R, Davidson B, Larkins B & Hickson L (2002) Úroveň dôkazu

IV

• Holland A (1998) Úroveň dôkazu IV

Odporúčanie 2 (B)

Pre účinné a efektívne využívanie stratégií neverbálnej komunikácie je potrebný špecifický

tréning, ktorý zabezpečí budovanie a zdokonaľovanie naučeného. Ideálne by sa tieto stratégie

mali využívať v rámci prístupu „totálnej komunikácie“, ktorý podporuje flexibilné používanie

multimodálnej komunikácie na zlepšenie komunikačnej efektivity.

Zdôvodnenie

• Cubelli R, Trentini P, Montagna CG (1991) Úroveň dôkazu III

• Sacchett C, Byng S, Marshall J, Pound C (1999) Úroveň dôkazu III

• Carlomagno S et al (1991) Úroveň dôkazu III


Odporúčanie 3 (B)

190

Zachované lingvistické kapacity sa dajú užitočne využiť v špecifických úlohách na zlepšenie

komunikačnej efektivity a zvýšenie komunikačných príležitostí. Príklady:

• využitie písania na obídenie ťažkostí s hovorenou rečou

• využitie ústneho výstupu na kompenzáciu ťažkostí s písaním

• využitie počítača a iných technológií, napr. softvér rozpoznávajúci hlas

a komunikačné pomôcky

Zdôvodnenie

Relatívne zachované lingvistické a nelingvistické kapacity, dokonca aj pri ťažkej afázii, sa

dajú využiť na kompenzáciu ťažšie narušených alebo postihnutých funkcií. Pacienti, dokonca

aj s chronickou afáziou, sú schopní naučiť sa a zapamätať si stratégie, ktoré zvýšia ich

celkovú komunikačnú efektivitu v reálnych životných situáciách.

Dôkaz

• Robson J, Marshall J, Chiat S & Pring T (2001) Úroveň dôkazu II

• Jackson-Waite K, Robson J & Pring T (2003) Úroveň dôkazu III

• Lustig AP & Tompkins CA (2002) Úroveň dôkazu III

• Mortley J, Enderby P & Petheram B (2001) Úroveň dôkazu III

• Bruce C, Edmundson A & Coleman M (2003) Úroveň dôkazu III

Odporúčanie 4 (BC)

Na podporu generalizácie naučených stratégií by terapeuti mali do terapie zahrnúť

komunikačných partnerov a viesť terapiu v prirodzených komunikačných prostrediach.

Zdôvodnenie

191

Kompenzačné stratégie sa zvyčajne negeneralizujú spontánne. Preto by na podporu

generalizácie naučených stratégií do funkčných, bežných životných situácií, mali byť prijaté

špecifické kroky.

Dôkaz

• Jackson-Waite K, Robson j & Pring T (2003) Úroveň dôkazu III

• Sacchett C, Byng S, MArshall J & Pound C (1999) Úroveň dôkazu III

• Lustig AP & Tompkins CA (2002) Úroveň dôkazu III

TERAPIE ZAMERANÉ NA ZRUČNOSTI KONVERZAČNÝCH PARTNEROV

Tieto terapie sa snažia rozvíjať používanie vhodných a efektívnych komunikačných stratégií

u neafatických konverzačných partnerov, aby im umožnili prispôsobiť sa zmenenej

komunikácii afatika. Zahŕňajú prácu s členmi rodiny a opatrovateľmi afatikov a prácu

s dobrovoľníkmi.

1 Práca s rodinnými príslušníkmi a opatrovateľmi afatikov

Odporúčanie 1 (B)

Logopéd by sa mal zamerať na:

• posúdenie silných a slabých stránok komunikácie afatika

• posúdenie konverzačných / interakčných vzorcov pacienta s afáziou a jeho

konverzačného partnera, tu sa dá využiť konverzačná analýza (KA)

• zvýšenie povedomia konverzačného partnera o jeho vlastných zručnostiach

a komunikačných silných stránkach a potrebách pacienta s afáziou

• tréning konverzačného partnera vo verbálnych a neverbálnych stratégiách na zlepšenie

komunikačných interakcií a konverzácie

Dôkaz

• Booth S & Swabey D (1999) Úroveň dôkazu III

• Hopper T, Holland A & Rewega M (2002) Úroveň dôkazu III

• Maneta A, marshall J & Lindsay J (2001) Úroveň dôkazu III

192

• Simmons N, Kearns K & Potechin G (1987) Úroveň dôkazu IV

2 Práca s dobrovoľníkmi

Odporúčanie 2 (A)

Pri tréningu dobrovoľníkov by sa mal logopéd zamerať na:

• zlepšenie porozumenia problematike afázie u dobrovoľníkov

• zvýšenie poznatkov dobrovoľníkov o komunikačných technikách facilitujúcich

komunikáciu afatikov a podporujúcich ich konverzáciu

• zlepšenie konverzačných zručností dobrovoľníkov priamym tréningom používania

týchto komunikačných techník

Dôkaz

• Kagan A, Black S, Duchan J, Simmons-Mackie N & Square P (2001) Úroveň dôkazu I

• Rayner H & Marshall J (2003) Úroveň dôkazu III

Zdôvodnenie odporúčaní 1 & 2

Hlavným cieľom väčšiny jazykových a komunikačných terapií je dosiahnuť zmeny v úrovni

konverzácie. Často sa predpokladá, že priama jazyková terapia môže viesť k lepšej

konverzačnej fluencii. V skutočnosti sa konverzačné schopnosti často spontánne neobjavia.

Aj samotná povaha komunikácie, ako obojsmerného procesu znamená, že obaja partneri

musia adaptovať svoje komunikačné schopnosti, aby konverzácia fungovala. Preto je pre

zlepšenie konverzácie pacientov s afáziou nevyhnutná terapia priamo na úrovni konverzácie.

Upozornenie:

• Komunikační partneri nemusia zmeniť svoje interakčné vzorce pokiaľ neabsolvujú

priamy tréning správania a nedostanú feedback (spätnú väzbu).

• Tréning komunikačných partnerov môže zlepšiť nielen ich vlastnú komunikáciu, ale aj

komunikáciu pacientov s afáziou.

SKUPINOVÁ TERAPIA

Skupinová terapia patrí k formám intervencie, ktoré spájajú ľudí s afáziou, a tým im dávajú

príležitosť na vzájomnú interakciu a spoločnú prácu.

193

Odporúčanie 1 (A)

Pacienti by mali mať možnosť zúčastňovať sa skupinovej, ako aj individuálnej terapie.

Zdôvodnenie

Existuje všeobecný klinický konsenzus, že rôzne formy štrukturovanej skupinovej terapie

môžu viesť k zlepšeniu jazykových funkcií a funkcionálnej komunikácie, a taktiež poskytujú

príležitosti na participáciu a samostatnosť. Platí to pre pacientov s miernou, strednou aj

ťažkou formou afázie. Skupinová terapia môže poskytovať zúčastneným príležitosť na

generalizáciu ich schopností do každodenných kontextov a môže pomáhať redukovať

negatívny psychosociálny vplyv afázie. Taktiež poskytuje psychosociálnu podporu pre

príbuzných a opatrovateľov afatikov.

Dôkaz

• Elman RJ & Berstein-Ellis E (1999a) Úroveň dôkazu I

• Mackenzie C (1991) Úroveň dôkazu II

• Avent JR (1997) Úroveň dôkazu III

• Bollinger RL, Musson ND & Holland AL (1993) Úroveň dôkazu III

• Elman RJ & Berstein-Ellis E (1999b) Úroveň dôkazu III

TERAPIA PODPORENÁ POČÍTAČOM

Odporúčanie 1 (A)

Počítačová terapia ponúka potenciál poskytnúť intenzívnu domácu terapiu s minimálnym

vstupom logopéda. Zlepšenie vo výkone sa môže objaviť v mnohých komunikačných

modalitách.

Zdôvodnenie

Počítače môžu slúžiť ako ďalšia metóda poskytovania terapie, buď počas osobnej terapie,

alebo s podporou logopéda na diaľku. Umožňuje to lepší prístup k terapii, najmä pre

pacientov žijúcich vo vzdialenejších oblastiach. S lepším prístupom k počítačom

v spoločnosti ako takej, využíva počítačová terapia pokrok v informačných technológiách

a podporuje ďalšiu metódu komunikácie a získavania informácií.

194



s klientmi:









• Partnerská spolupráca

o terapeutický vzťah by mal byť partnerský

• Poskytnutie informácií

o afáziu je potrebné vysvetliť pacientovi a rodine čo najskôr

o vysvetlenie je potrebné pacientovi a rodine často opakovať

o vysvetlenia by mali byť doplnené písomnou informáciou – táto informácia by mala

byť prispôsobená schopnostiam a poznatkom pacienta a príbuzných

• Život s afáziou

o je tu potreba nepretržitej podpory po ukončení terapie, preto by mal logopéd

poskytnúť informácie ohľadne podporných skupín a príležitostí na stretnutie pacientov

s afáziou

5.13 Rakovina hlavy a krku

Úvod

195

Termín „rakovina hlavy a krku“ zahŕňa celú škálu tumorov. Najčastejšie postihnuté miesta

rakovinou hlavy a krku sú, v zostupnom poradí: hrtan, ústna dutina, hltan, štítna a slinná

žľaza. Rakovina sa objavuje väčšinou v dospelosti, avšak tumory, benígne aj malígne, má aj

malý počet detí.

Súčasná liečba zahŕňa niektorú z nasledujúcich metód, alebo ich kombináciu: rádioterapia,

chemoterapia a chirurgický zákrok. Táto liečba môže spôsobiť fyzické, funkčné

a psychosociálne problémy. Vážna funkčná porucha môže viesť k narušeniu hlasu, reči

a prehĺtania.

Táto smernica sa týka porúch reči, hlasu, komunikácie a prehĺtania spôsobených rakovinou

hlavy a krku a jej následnou liečbou, a preto je dôležité čítať túto smernicu v nadväznosti s

týmito smernicami: Poruchy hlasu a Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín

(Dysfágia).

Použitie smernice

Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre pacientov s rakovinou hlavy a

krku a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou

klientov mať.



• Afázia



• Poruchy hlasu





• Dyzartria

196


potrebami


Práca logopéda v multidisciplinárnom tíme (C)

Logopéd je základným členom multidisciplinárneho onkologického tímu pre rakovinu hlavy

a krku.

Zdôvodnenie

Logopéd potrebuje pracovať v rámci multidisciplinárneho tímu, aby posúdil vplyv a možné

následky komunikačnej poruchy a/alebo poruchy prehĺtania. Logopéd ovplyvňuje

rozhodovanie ohľadne liečebného plánu a jeho dôsledkov pre rehabilitáciu reči, hlasu

a prehĺtania. Logopéd sa môže riadiť aj Smernicou ošetrovateľskej praxe pre klinikov

zúčastnených na manažmente starostlivosti o pacientov s rakovinou hlavy a krku v UK

(„Practice Care Guidelines for Clinicians Participating in the Management of Head and Neck

Cancer patients in the UK“ The European Journal of Surgical Oncology, June 2001).

Dôkaz

• British Association of Otorhinolaryngologists (BAO-HNS) (1998) Úroveň dôkazu IV

• British Association of Otorhinolaryngologists (BAO-HNS) (2000 ) Úroveň dôkazu IV

• Machin J & Shaw C (1998) Úroveň dôkazu IV

• Birchall M, Nettelfield P, Richardson A & Lee L (2000) Úroveň dôkazu IV

HODNOTENIE NKS

Diagnostika pred rádioterapiou / chemoterapiou / chirurgickým zákrokom (B)

V ideálnom prípade by mal byť pacient zdiagnostikovaný logopédom čo možno najskôr po

stanovení diagnózy a ešte pred zahájením liečby, kedy sú komunikačné problémy a/alebo

problémy s prehĺtaním predvídateľným dôsledkom.

Zdôvodnenie

197

Diagnostika pred liečbou je dôležitým aspektom celkového manažmentu starostlivosti

o pacienta a slúži na:

• poskytnutie príležitosti k podaniu informácií

• zhodnotenie funkčných úrovní pred liečbou

• identifikáciu a predvídanie potenciálne problémových oblastí

• vytvorenie vzťahu a komunikačných kanálov a na identifikáciu oblastí záujmu

• získanie informácií, ktoré môžu prispieť k spoločnému plánovaniu cieľov

• spätnú väzbu príslušnému členovi tímu pre nevyhnutnú akciu

Dôkaz

• Dhillon R, Palmer B, Pittman M & Shawe H (1982) Úroveň dôkazu III

• Natvig K (1983) Úroveň dôkazu III

• Johnson AF, Jacobson BH & Benninger MS (1990) Úroveň dôkazu IV

• Doyle PC (1999) Úroveň dôkazu IV

Diagnostika pred a po terapii (B)

Diagnostika a starostlivosť pred a po liečbe zahŕňa nasledovné oblasti:

• zhodnotenie schopnosti pacienta adaptovať sa na očakávanú prognózu

• záujmy a očakávania pacienta a ošetrujúceho

• preferovaná komunikácia/jazyk

• podpora zo strany rodiny

• psychosociálny stav

• fyzický stav a zdravie

• kvalita života

• sluch

• lateralita rúk

• zraková ostrosť

• aktuálne užívané lieky

• celkové zdravie a pridružené podmienky

• kognitívny stav

• oromotorické vyšetrenie

• hlasová funkcia

198

• zrozumiteľnosť reči

• gramotnosť

• všeobecné komunikačné schopnosti a potreby

• funkcia prehĺtania

Zdôvodnenie

Diagnostika a starostlivosť pred a po liečbe umožní:

• Zhodnotiť premorbídnu úroveň a určiť oblasti, ktoré môžu byť postihnuté rakovinou

a jej liečbou

• Identifikovať tie faktory, ktoré pravdepodobne ovplyvnia úspešný rečový výstup, a

ktoré si vyžadujú vhodnú a včasnú intervenciu

• Facilitovať výber vhodných terapeutických stratégií

• Ubezpečiť sa, či u pacienta existujú vhodné podporné systémy a alternatívne stratégie

a či budú prístupné v prípade potreby

Dôkaz

• Kreuzer SH, Schima W, Schober E, Pokiese P, Kofler G, Lechner G & Denk DM


• Panchal J, Potterton AJ, Scanlon E & McLean NR (1996) Úroveň dôkazu III

• De Leeuw JR, De Graeff A, Ros WJ, Hordijk GJ, Blijham GH & Winnubst JA (2000)



• Edels Y (1983) Úroveň dôkazu IV

• Darley FL & Keith RL (1986) Úroveň dôkazu IV

• Salmon S (1979) Úroveň dôkazu IV

MANAŽMENT

Poradenstvo pred terapiou a poskytovanie informácií (B)

Všetci pacienti by mali dostať možnosť prediskutovať s logopédom pravdepodobné efekty

navrhovanej liečby na ich hlas, reč a prehĺtanie a možnosti poliečebnej rehabilitácie.

199

Zdôvodnenie

Poradenstvo pred terapiou ovplyvňuje schopnosť:

• participovať na poliečebnej rehabilitácii

• vyrovnať sa s efektami liečby na funkčné schopnosti

• umožniť plánovanú rehabilitáciu a včasnú intervenciu

• identifikovať pacientov s rizikom zlého prispôsobenia a rizikom psychickej poruchy

Dôkaz


• Stam H, Koopmans J & Mathieson C (1991) Úroveň dôkazu III

• Annunziata M, Foladore S, Magni DM, Crivellari D, Feltrin A, Bidoli E & Veronesi A


• Zeine L & Larson M (1999) Úroveň dôkazu III

• Dhillon RS, Palmer BV, Pittam MR & Shaw HJ (1982) Úroveň dôkazu III


• Mathieson CM, Henderikus J & Scott J (1990) Úroveň dôkazu IV

• McQuellon RP & Hurt GJ (1997) Úroveň dôkazu IV

Stretnutia s inými zainteresovanými ľuďmi (C)

Logopéd rozhodne o klinickej vhodnosti predstavenia pacienta iným pacientom (s podobnou

diagnózou) a ošetrovateľom.

Logopéd vyberá vhodného pacienta pre zdieľanie informácií a poskytovanie podpory.

Logopéd tiež ponúka možnosť prístupu k ostatným inštitúciám poskytujúcim podporu, ktorá

by mala byť „šitá na mieru“ pacientovi a jeho potrebám.

Zdôvodnenie

Vedie to k tomu, že pacient získa:

• podporu

• informácie o vplyvoch navrhovanej liečby a jej výstupoch

200

Dôkaz

• Stam H, Koopmans J & Mathieson C (1991) Úroveň dôkazu III

• De Leeuw JR, De Graeff A, Ros WJ, Hordijk GJ, Blijham GH & Winnubst JA (2000)


• Johnson AF, Jacobson BH & Benninger MS (1990) Úroveň dôkazu IV


• Birchall M, Nettelfield P, Richardson A & Lee L (2000) Úroveň dôkazu IV

Výber komunikačných metód (B)

Logopéd plánuje najvhodnejšiu metódu pre rehabilitáciu komunikácie, ktorú konzultuje

s ostatnými členmi tímu, s pacientom a jeho ošetrovateľmi. Takéto plány musia byť

prispôsobené potrebám a preferenciám pacienta, takže ciele, nástup a tempo rehabilitačnej

metódy budú u každého pacienta odlišné.

Zdôvodnenie

Absolvovanie poradenstva pred zahájením liečby umožní pacientovi robiť informované

rozhodnutia ohľadne komunikačných možností po liečbe. Celkový výsledok rehabilitácie

bude silne ovplyvnený efektivitou komunikačnej metódy, ktorú si pacient osvojí.

Dôkaz

• Carr MM, Schmidbauer JA, Majaess L & Smith RL (2000) Úroveň dôkazu III


• Zeine L & Larson M (1999) Úroveň dôkazu III

Zabezpečenie a plánovanie alternatívnej komunikácie (B)

Pred zahájením liečby by sa mala identifikovať očakávaná strata hlasu, reči a oromotorických

schopností a je potrebné pripraviť alternatívne a doplnkové metódy komunikácie

vo vhodnom čase podľa potrieb pacienta. Tieto metódy môžu zahŕňať písanie, gestá, ústne

alebo elektronické pomôcky, napr. umelý hrtan a svetelné pero.

201

Zdôvodnenie

Umožniť pacientovi po liečbe komunikovať čo najefektívnejšie.

Dôkaz

• Karnell LH, Funk GF & Hoffman HT (2000) Úroveň dôkazu III


• Edels Y (1983) Úroveň dôkazu IV

Výber vhodných terapeutických stratégií (B)

Logopéd poskytuje vhodnú terapiu, aby optimalizoval funkciu reči. Zahájenie terapie

nasleduje po konzultácii s multidisciplinárnym tímom. Terapia zahŕňa nasledovné oblasti:

• oromotorickú terapiu (cvičenia na rozsah pohybu, silu a vytrvalosť)

• artikulačnú terapiu

• poradenstvo ohľadne ústnej zdravotnej starostlivosti

• terapiu prehĺtania

• starostlivosť o hlas a hygiena

• hlasovú terapia

• maximalizáciu zrozumiteľnosti

• výučbu kompenzačných a substitučných stratégií

• nehrtanovú hlasovú terapiu vrátane pažerákovej a priedušnicovo-pažerákovej hlasovej

terapie a tréningu reči za pomoci umelého hrtanu

• výber zvlhčovacieho/filtračného systému

Zdôvodnenie

Optimalizovať zvyškovú funkciu, aby sa maximalizovala komunikácia a schopnosť

prehĺtania. Pokiaľ nie je možný návrat k norme, mala by cieľom terapie byť funkčná úroveň.

Dôkaz

• Pauloski BR, Rademake AW, Logemann JA & Colangelo LA (1998) Úroveň dôkazu

III

• Sonies BC (1993) Úroveň dôkazu III

202

• Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW & Colangelo LA (1997) Úroveň dôkazu

IV

Nehrtanová hlasová terapia: pažeráková, umelý hrtan, chirurgické obnovenie hlasu (B)

Logopéd po konzultácii s pacientom vyberá a učí najvhodnejšiu metódu náhradného

hrtanového hlasu, aby pacient dosiahol optimálny funkčný hlas. Detailné poradenstvo

umožňuje vhodný výber komunikačnej metódy (metód).

Zdôvodnenie

Individualizované prispôsobenie terapie je nevyhnutné z dôvodu individuálnych schopností,

potrieb a preferencií pacienta.

Dôkaz

• Kalb MB & Carpenter MA (1981) Úroveň dôkazu III


• Finizia C, Hammerlid E, Westin T & Lindstrom J (1998) Úroveň dôkazu III

• St Guily JL, Angelard B, El-Bez M, Julien N, Debry C, Fichaux & Gondret R (1992)


Výber chirurgického obnovenia hlasu po laryngektómii (B)

Je známe, že chirurgická obnova hlasu ponúka najlepšiu možnosť, ako dosiahnuť najbližšiu

kvalitu k náhradnému hrtanovému hlasu v najkratšom čase. Taktiež ponúka najmenšiu

komunikačnú dysfunkciu. Logopéd je začlenený do procesu rozhodovania ohľadne výberu

protéz, veľkosti, nastavenia a ďalšej starostlivosti.

Zdôvodnenie

Logopéd má prístup k aktuálnym informáciám o rozdieloch medzi rôznymi protézami a ich

individuálnych výhodách a nevýhodách.

Dôkaz

203

• Bertino GA, Bellomo C, Miani F, Ferrero F & Staffieri A (1996) Úroveň dôkazu IIb

• Robbins J, Fisher HB, Blom ED & Singer MI (1984) Úroveň dôkazu III

• Clements KS, Rassekh CH, Seikaly H, Hokanson JA & Calhoun KH (1997) Úroveň

dôkazu III

• RCSLT Tracheo-oesophageal puncture procedures (1999) Úroveň dôkazu IV

Dlhodobý manažment starostlivosti (C)

Pokiaľ už nie je indikovaná priama liečba a terapia a pacient môže byť prepustený, môže mu

byť ďalšie poradenstvo a podpora poskytovaná prostredníctvom logopéda na

multidisciplinárnej klinike, alebo v inom tíme, napr. na oddelení paliatívnej starostlivosti

alebo na iných oddeleniach.

Zdôvodnenie

Zmena v stave pacienta a/alebo ochorenia si môže vyžadovať ďalšie začatie intervencie

v neskorších štádiách po vylúčení z aktívnej intervencie. Zmeny v reči a prehĺtaní môžu byť

indikátorom ďalších ochorení.

Dôkaz

Konsenzus odborníkov



s klientmi:









• Partnerská spolupráca

204

• Proces poskytovania služieb

o pravidelné kontroly podľa potreby

SMERNICE PRE LOGOPEDICKÚ PRAX7 5. Smernice pre logopedickú prax 5.1 Základné smernice pre...

Documents

Transcript of SMERNICE PRE LOGOPEDICKÚ PRAX7 5. Smernice pre logopedickú prax 5.1 Základné smernice pre...