Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično ... · Utrujenost, motnje spanja, kronična...
Transcript of Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično ... · Utrujenost, motnje spanja, kronična...
Zgodnja prepoznava najpogostejših revmatskih in imunskih bolezni otrok
Nataša Toplak Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo,
Pediatrična klinika
SZD, SEKCIJA ZA PRIMARNO PEDIATRIJO,
ZDRUŽENJE ZA PEDIATRIJO, november 2018
Pregled predavanja
1. Uvod
2. Najpogostejše revmatske bolezni pri otrocih - JIA
- Bolečinski sindromi
- Vaskulitisi- HSP, Kawasaki, Takayasu
- Poststreptokokne bolezni- RF
3. Najpogostejše imunske pomanjkljivosti - Primarne
- Sekundarne
Prikazi praktičnih kliničnih primerov
1. Uvod
• Obravnava revmatskih in imunskih bolezni (PID) pri otrocih je v zadnjih 10 letih izjemno napredovala
Nova znanja na področju genetike, imunoloških mehanizmov, vnetnih molekul
Iznajdba tarčnih zdravil (anti-TNFα, anti-IL1, anti-IL6…)
Diagnostika- slikovne metode / MR
Objave diagnostičnih in klasifikacijskih kriterijev
Objava smernic zdravljenja
Zgodnja prepoznava PID….uvedba presejalnega testiranja novorojencev!
Presaditev krvotvornih matičnih celic
Širjenje znanja o revmatskih in imunskih boleznih pri otrocih za zgodnejšo prepoznavo teh bolezni
1. Uvod
Kaj je najbolj bistveno za zgodnjo prepoznavo?
1. vedeti, da določena bolezen obstaja-
redke bolezni, po def. 1/ 2000; oz v EU velja definicija 5/10.000; redke revmatske bolezni / Takayasu, redke imunske pomanjkljivosti, avtoinflamatorne bolezni
2. širjenje znanja o teh boleznih, kontinuirano izobraževanje
3. prepoznava bistvenih kliničnih znakov- izpuščaj, vnetje sklepov / revmatološki pregled; 10 znakov za PID
4. vedeti, kje dobiti informacije!
1. Uvod
• Informacije o boleznih
PRINTO strani- https://www.printo.it/
Imuno.si- http://www.imuno.si/
- Alergologija- anafilaksa, ukrepi, film- Epipen
- Revmatologija- povezava na info, vprašanja staršev in odgovori zdravnika….
- Imunologija- 10 znakov za prepoznavo imunskih pomanjkljivosti, zgodbe bolnikov
- Prezentacije s srečanj
- Obvestila, novosti
2. Zgodnja prepoznava najpogostejših revmatskih bolezni pri otrocih
- JIA
- Bolečinski sindromi
- Vaskulitisi- HSP, Kawasaki, Takayasu
- Poststreptokokne bolezni- RF, poststreptokokni artritis, GN, HSP, eritema nodozum, miokarditis
JIA- pregled!
JIA- pregled!
JIA- pregled!
- Kdaj opraviti pGALS 1. Otrok s prolongirano vročino
2. Otrok, ki šepa
3. Zaostanek v motoričnem razvoju
4. Otrok s kronično boleznijo, pri kataeri se lahko pojavlja tudi vnetje sklepov- npr.pri KVČB
5. „neroden otrok“, če nima nevrološke bolezni
JIA- pregled!
- Kdaj sumimo na vnetno sklepno bolezen? 1. Če ni bolečine, ne pomeni, da otrok nima artritisa!!!
2. Usmerjena anamneza- natančno izpraševanje
- Otrdelost po dolgotrajni vožnji
- Omejenost pri aktivnostih- pisanje, igra, nazadovanje v športnih aktivnostih
- Spremembe v vedenju- razdražljivost, slabo spanje
3. Pomembno je pregledati vse sklepe, veliko sklepov je lahko asimpotomatskih
JIA- diagnoza
Kriteriji za postavitev diagnoze JIA (ILAR 2004)
Starost pod 16 let ob pričetku bolezni
Artritis enega ali več sklepov
Trajanje artritisa vsaj 6 tednov
Izključitev vseh ostalih vzrokov artritisa
…podtip se določi v prvih 6 mesecih bolezni…
2. JIA- podtipi
Podtipi JIA (ILAR 2004) %
Oligo- do 4 sklepi (perzistentna, razširjena) 50-60
Poli- 5 in več sklepov
RF -
RF +
30
5
Artritis z entezitisom / HLA B 27 pozitiven 5%
1-7
Psoriatični artritis 2-15
Sistemski JIA 10-20
Nediferenciran artritis 5-10
- Oči- sledenje pri okulistu!
Analiza naših podatkov za otroke z JIA v letu 2013:
38 (Ž:M=23:15)------21 (55%) oligo / (2- 10%)- uveitis
- Zaostanek v rasti
- Osteoporoza
- Koža- PsA, SJIA
- SJIA limfatični sistem, srce
JIA- izvensklepne manifestacije
Priporočila za oftalmološko sledenje otrok z JIA
povzeto po Cassidy J s sodelavci, Pediatrics 2006
SJIA- avtoinflamatorna bolezen!
Visoka vročina vsaj 14 dni ali 3 zaporedne dneve Artritis Izpuščaj
Limfoproliferacija Hepato-splenomegalija
Perikardialni izliv
MAS
JIA- zdravljenje nekdaj in danes…
1900 1920 1940 1960 1980 2000
Aspirin Gold Cortisone Methotrexate
NSAID’s
Leflunomide
Cox-2
Etanercept
Adalimumab
Infliximab
Anakinra
Abatacept
Tocilizumab
Rituximab
• NSAID- Naprosyn, Brufen
• Kortikosteroidi- intra-artikularno, sistemski KS- prehodna th.
• Metotreksat- sledenje izvidov v ZD na 1-3 mesece- hemogram, jetrni testi
• Sulfasalazin- HLA B27 + artritis z entezitisom
• Anti-TNF alfa- infliksimab, adalimumab, etanercept
• Anti-IL 6- tocilizumab
• Anti-IL1- anakinra, kanakinumab
JIA- zdravljenje
SHEMA ZDRAVLJENJA
Blazina et al. Pediatr Drugs 2016
• Rastna bolečina
2. Najpogostejše revmatske bolezni pri otrocih / Bolečinski sindromi
Značilnosti RB:
zvečer, ponoči
obojestransko
krči v stegnih ali mečih
bolečina ni sklepna
trajanje nekaj min-ur
epizodično pojavljanje
pregled bp
• Pogostnost
30% otrok 3-12 let Anthony et al. Rheum Dis Clin North Am
2007
15 % šolskih otrok Oster J. Pediatrics 1972
37 % otrok starih 4-6 let Evans et al. J Pediatr 2004
F:M=1:1 Uziel et al. Pediatr Rheumatol online J 2007
Bolečinski sindromi- rastna bolečina
• Zdravljenje
Razlaga, pogovor
Protibolečinska zdravila- paracetamol, NSAID
Raztezne vaje
• Prognoza
Izzveni
Manj intenzivna
Manj pogosta Uziel et al. J Pediatr 2010
Baxter et al. J Pediatr Orthop 1988
• Fibromialgija
Kriteriji (Yunus&Masi) 1985
- Difuzna MS bolečina- vsaj 3 tel območja, 3 m
- Odsotnost drugih bolezni, normalen lab
- Občutljivost na vsaj 5/18 točk
- Še vsaj 3/10 minor kriterijev Utrujenost, motnje spanja, kronična anksioznost,
Kronični glavobol, sindrom iritablnega črevesja,
Občutek otekanja mehkih tkiv, odrvenelost okončin,
Bolečina odvisna od stresa, vremena, fizične aktivnosti
2. Najpogostejše revmatske bolezni pri otrocih / Bolečinski sindromi
Bolečinski sindromi- fibromialgija
• Zdravljenje Kompleksno, dolgotrajno, več
strokovnjakov- razlaga, pogovor
Protibolečinska zdravila- paracetamol, NSAID
Pregabalin- Lyrica, triciklični antidepresivi
Psihološka obravnava
Kognitivna vedenjska terapija
Fizikalna terapija
Aerobne vaje
Higiena spanja
Vključitev družine v obravnavo
• Vaskulitisi
1. HSP / male žile
2. Kawasaki / srednje velike žile
3. Takayasu / aorta in njene veje
2. Najpogostejše revmatske bolezni pri
otrocih / Vaskulitisi Ozen et al. Ann Rheum Dis 2006
Vaskulitisi / HSP / hemoragični edem otroštva
• Najpogostejši vaskulitis otroške dobe
• Kdaj je potrebna hospitalizacija? Koža, sklepi? / bolečine v trebuhu?
• Kdaj je potrebna terapija? Kortikosteroidi?
• Sledenje in končni izhod bolezni? Ledvice! Urin 1x mesečno 6m
Vaskulitisi/ HSP Ozen et al. Ann Rheum Dis 2006
Vaskulitisi/ Kawasaki Ozen et al. Ann Rheum Dis 2006
Th: IVIG 2gr/kg TT, Aspirin Pulzi metilprednizolona
Anti-TNF th
Vaskulitisi / Takayasu arteritis
Cliffrod et al., Curr Opin Rheumatol 2014
….presenting features were syncope, transient ischemic attack and severe hypertension… The left common carotid and both subclavian arteries are occluded, resulting in antegrade flow through the vertebral arteries. The right renal artery is stenotic and the left is occluded, resulting in an atrophic left kidney. There are also areas of stenosis in the descending and abdominal aorta.
Opis naših primerov
• Revmatska vročica
• Post-streptokokni artritis
• HSP
• Post-streptkokni GN
• Eritema nodozum
• Poststreptokokni miokarditis
2. Najpogostejše revmatske bolezni pri otrocih / Poststreptokokne bolzeni
• Jones modificirani kriteriji 1992 (Jama, Special working group of the
committee on RF, AHA)
Prisotnost vsaj 2 major kriterijev ali 1 major in 2 minor kriterijev + dokazana predhodno okužbo s strep .skupine A- visoka verjetnost za RF.
Poststreptokokne bolezeni / RF
Major kriteriji:
Karditis
Poliartritis
Sydenhamova horea
Eritema marginatum
Subkutani noduli
Minor kriteriji:
Povišana telesna temperatura
Artralgija
Povišana SR in CRP
Podaljšan PR interval
• Terapija JAMA,1992, AHA
- Antibiotik- penicilin za eradikacijo, tudi če je bris žrela negativen! (običajno je),
sekundarna profilaksa (ponovitve RF najpogostejše v prvih 5 letih)
- *Doživjensko! / vsaj 10 let ali do 25 leta / vsaj 5 let
- acetilsalicilna kislina 100 mg/kg TT / v primeru neželenih učinkov NSAID
- glukokortikoidi
Poststreptokokne bolezeni / RF
Antibiotik Odmerek Odmerjanje Trajanje
Sekundarna preventiva
Benzatin penicilin G 1,2 miljona enot i.m.
(600,000 enot pri TT pod 20 kg)
na 3-4 tedne *odvisno od prizadetosti
srca
Penicilin V 250 mg p.o. 2 krat na dan
Eritromicin* 250 mg p.o. 2 krat na dan
Naši podatki- od 2008-14 - 19 bolnikov
Poststreptokokne bolezeni /
poststreptokokni artritis
Značilnosti artritisa:
Akutno nastali, simetrični ali nesimetrični, nemigratorni, prizadet je
katerikoli sklep.
Perzistenten ali rekurenten.
Slabo odziven na aspirin ali NSAR.
Dokaz predhodne okužbe s streptokokom skupine A
Ne izpolnjuje kriterijev za ARV
Značilnost PSRA ARV
Predhodna streptokokna okužba Da Da
Pojav artritisa po okužbi <2 tedna 2-3 tedne
Migratorni artritis Ne Da
Artritis aksialnega skeleta Da Ne
Prizadetost srca 6 % 50 %
Odgovor na aspirin Ne Dramatičen
Povezava s HLA-B27 Ne Ne
Povezava z aleli HLA-DR DRB1*01 DRB1*16
• Prikaz primera- 12 letna deklica napotena urgentno zaradi bolečih zatrdlin po golenih, slabo počutje, bolečine v žrelu pred enim tednom
Preiskave?
Terapija?
Poststreptokokne bolezeni / Eritema nodozum
DD / SJIA?/ RF? / Kawasaki?
SJIA RF Kawasaki
vročina Visoka, intermitentna Ni značilnega vzorca, povišana nad 390C
Prolongirana, kontinuirana
izpuščaj Makularen, rožnat, pojavi se ob špici
temperature
Eritema marginatum, podkožni noduli
Polimorfen izpuščaj, tipično v perigenitalni
regiji, pod plenico, luščenje kože v kasni
fazi
artritis + Migratorni artritis/ artralgije
-/ +, je lahko prisoten v subakutni fazi
srce Perikardialni izliv endokarditis Anevrizme koronark
limfoproliferacija + - +
CRP visok visok visok
Tr povišani Normalni/ rahlo povišani
Povišani v subakutni fazi
3. Zgodnja prepoznava bolezni imunske pomanjkljivosti
• Primarne imunske pomanjkljivosti
• Sekundarne imunske pomanjkljivosti
3. Bolezni imunske pomanjkljivosti Primarne imunske pomanjkljivosti
1. Najmanj štiri okužbe ušes v enem letu.
2. Najmanj dve težji okužbi sinusov v enem letu.
3. Najmanj dva meseca antibiotične terapije z majhnim učinkom.
4. Najmanj dve pljučnici v enem letu.
5. Zastoj rasti teže in višine pri dojenčku.
6. Ponavljajoči se globoki ognojki na koži ali ognojki
v notranjih organih.
7. Ponavljajoč se soor v ustih ali glivične okužbe na koži.
8. Potreba po intravenskih antibiotikih za zdravljenje okužb.
9. Najmanj dve globoki okužbi s septikemijo.
10. Pozitivna družinska anamneza za
primarno imunsko pomanjkljivost.
3. Bolezni imunske pomanjkljivosti
3. Bolezni imunske pomanjkljivosti Sekundarne- pridobljene imunske pomanjkljivosti
Okužbe / HIV
Asplenija
Bolniki po presaditvi krvotvornih matičnih celic
Bolniki po presaditvi solidnih organov
Kronični bolniki na imunosupresivni terapiji
Bolniki z malignimi boleznimi
Prikazi primerov
Primeri iz klinične prakse
Prikaz primera 1 / 2
• 5 mesečni dojenček- slabše napredovanje na telesni teži
• prolongirana driska
• Težka okužba dihal - RSV
• Prolongiran potek, umetna ventilacija več kot 1 teden
• BAL- pneumocystis jiroveci
• 4 mesečni dojenček sprejet v bolnišnico zaradi suma na intususcepcijo po cepljenju proti rotavirusu;
• Op- ni intususcepcije, vendar otroka ne morejo ekstubirati
• BAL- pneumocystis jiroveci / pokliči imunologa!
PREISKAVE?
DIAGNOZA? Th?
Prikaz primera 3
• 16 mesečni deček, 3x že pred vstopom v VVO
• 5x gnojno vnetje ušes, 1x hospitaliziran zaradi pljučnice
PREISKAVE?
DIAGNOZA?
• Starši odklanjajo cepljenje
Prikaz primera 3
PREISKAVE? • Imunoglobulini- IgG 0,5 g/l (N nad 5), IgA IgM- nemerljivo
• Limfocitne populacije- ni B celic
• Genetika- BTK
DIAGNOZA?
X vezana agamaglobulinemija- Brutonova bolezen
TERAPIJA?
• Nadomeščanje imunoglobulinov
• Antibiotična terapija • Starši odklanjajo cepljenje ???
• Izhod bolezni?? Dolgoročne komplikacije?
Prikaz primera 4
• 5 letna deklica pride na pregled v imunološko ambulanto zaradi pogostega prebolevanja bakterijskih okužb; pogosta vnetja ušes, pljučnice
• Preiskave? Možne diagnoze?
• Cepljena po programu do začetka bolezni - DiTePerPolioHib bazično + poživitveni odmerek (1x), DiTePer booster
- OMR v starosti 1 leto+pred vstopom v šolo, Hepatitis B
• Nadaljnja cepljenja?
Sekundarna im. kompromitiranost/
Prikaz primera 5
• 12 letna bolnica s SLE
• Terapija: Medrol 4 mg, Imuran, hidroksiklorokin - Dobro kontrolirana bolezen, SLEDAI indeks 1 (znižan komplement-
stabilna vrednost že 1 leto)
• Cepljena po programu, še pred postavitvijo diagnoze in uvedbo terapije
HPV?
- DA- do sedaj opravljene raziskave kažejo na varnost in učinkovitost cepljenja
Zaključek- “take home message”
• Revmatske bolezni so kronične, dolgotrajne bolezni
• Redke / najpogostejši je JIA- artritis, ki traja vsaj 6 tednov!
• Akutni revmatski sindromi / bolezni- reaktivni koksitis, RF, SJIA, Kawasaki, HSP, EM
• Bolečinski sindromi- pogosti
• Primarne imunske pomanjkljivosti
• Še redkejše / najpogostejše so protitelesne pomanjkljivosti
• lahko usodno, če nanje ne pomislimo
• 10 znakov za PID