Skoring Dan RekomenXCdasi Survei

7/23/2019 Skoring Dan RekomenXCdasi Survei

1/318

INTSTRUMEN PENILAIAN BORANG AKREDITASI KELOMPOK KERJA KUALIF

SKOR Capaian Fakta / Anali

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%


STANDARKPS 1

Rua! sakit "n"tapkan p"n#i#ikan$ k"t%apilan$p"n&"ta!uan #an p"%s'a%atan lain (a&i s"lu%u! sta)*

SKORMaksial

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, danteknlgi yang digunakan dalam peren!anaan.

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yangdiperlukan untuk semua sta".

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlakudi!akup dalam peren!anaan.

STANDARKPS 1*1

Tan&&un& +a,a( s"tiap sta)#i#"sk%ipsikan/#it"tapkan #ala u%aian tu&as 'an&utak!i%*

SKORMaksial

#etiap anggta sta" yang tidak dii$inkan praktik mandiri punyauraian tugasnya sendiri. lihat juga &P.3, EP '(

Mereka yang termasuk pada a( sampai d( di Maksud dan )ujuan,ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai denganakti*tas dan tanggung ja+ab mereka atau sudah diberi

ke+enangan sebagai alternati". lihat juga &P.3, EP '(

STANDARKPS -

Pipinan %ua! sakit "n&"(an&kan #an"n&ipl""ntasikan p%.s"s untuk %"k%uit"n$ "aluasi#an p"n"tapan sta) s"%ta p%.s"#u% t"%kait lainn'a 'anit"tapkan .l"! %ua! sakit*

SKORMaksial


2/318

EP 1 0 10

EP 2 isitu ada prses untuk menge-aluasi kuali*kasi sta" baru. 0 10

EP 3 0 10

EP Prses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 0 10EP ' Prses tersebut diimplementasikan. 0 10

Jumlah 0 '0 0.00%

SKOR Capaian Fakta /

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0 0.00%

isitu ada prses untuk penerimaan /rekruitmen sta". lihat juga)P.3.', EP 1(

isitu ada prses pengangkatan/penetapan (appoint)seserangmenjadi sta".

STANDARKPS 0

Rua! sakit "n&&unakan p%.s"s 'an& #it"tapkanuntuk "astikan (a!,a p"n&"ta!uan #ank"t%apilan sta) klinis s"suai #"n&an k"(utu!anpasi"n*

SKORMaksial

umah sakit menggunakan prses yang ditetapkan untukmen!!kkan pengetahuan dan ketrampilan sta" klinis dengankebutuhan pasien. lihat juga PP., EP (

&nggta sta" klinis baru die-aluasi saat mereka mulaimenjalankan tanggung ja+ab pekerjaannya.

epartemen/unit kerja atau pelayanan, dimana indi-iduditempatkan, melakukan e-aluasi

umah sakit menetapkan "rekuensi e-aluasi berkelanjutanterhadap sta" klinis tersebut

#ekurangkurangnya ada satu e-aluasi yang didkumentasikanterhadap setiap sta" klinis yang bekerja berdasar uraian tugas,atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.


3/318


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0 0.00%


EP 1 4n"rmasi kepega+aian dipelihara untuk setiap sta" 0 10

EP 2 5ile kepega+aian berisi kuali*kasi sta" tersebut 0 10

EP 3 5ile kepega+aian berisi uraian tugas dari sta" tersebut, bila ada 0 10

EP 5ile kepega+aian berisi ri+ayat pekerjaan dari sta" 0 10

EP ' 5ile kepega+aian berisi hasil e-aluasi 0 10

EP 0 10

EP 6 5ile kepega+aian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10

Jumlah 0 60 0.00%

STANDARKPS

Rua! sakit "n&&unakan p%.s"s 'an& #it"tapkanuntuk "astikan (a!,a p"n&"ta!uan #ank"t%apilan sta) n.n klinis k.nsist"n #"n&ank"(utu!an %ua! sakit s"%ta p"%s'a%atan +a(atan*

SKORMaksial

umah sakit menggunakan prses yang ditetapkan untukmen!!kkan pengetahuan dan ketrampilan sta" nnklinisdengan persyaratan jabatannya. lihat juga &P.'.2, EP 2 dan 3,dan &P..3, EP 2 dan 3(

#ta" nnklinis yang baru die-aluasi pada saat mulai menjalankantugas tanggungja+ab pekerjaannya.

epartemen/Unit kerja atau pelayanan dimana indi-iduditugaskan melakukan e-aluasi

umah sakit menetapkan "rekuensi dari e-aluasi terhadap sta"nnklinis.

#ekurangkurangnya ada satu e-aluasi yang didkumentasikansetiap tahun, terhadap sta" nn klinis, atau lebih sering,sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

STANDARKPS 2

A#a in).%asi k"p"&a,aian 'an& #i#.ku"ntasikan untuks"tiap sta)*

SKORMaksial

5ile kepega+aian berisi !atatan pendidikan in-serviceyangdiikutinya


4/318

SKOR Capaian Fakta / A

EP 1 0 10

EP 2 Pimpinan mengembangkan ren!ana tersebut se!ara klabrati" 0 10

EP 3 0 10

EP en!ana mengatur penugasan dan penugasan kembali sta" 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 en!ana dire-isi dan diperbaharui bila perlu 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

STANDARKPS 3

R"n4ana susunan k"p"&a,aian %ua! sakit#ik"(an&kan ("%saa5saa .l"! pa%a pipinan$#"n&an "n"tapkan +ula!$ +"nis #an kuali6kasista) 'an& #iin&inkan*

SKORMaksial

&da ren!ana tertulis untuk penempatan sta"/susunankepega+aian di rumah sakit

Jumlah, jenis dan kuali*kasi sta" yang dibutuhkan di identi*kasidalam ren!ana dengan menggunakan metde penyusunanpega+ai/ penempatan sta" yang diakui. lihat juga &P..3, EP '(

en!ana mengatur trans"er/alih tanggung ja+ab dari petugasyang satu kepada yang lain

STANDARKPS 3*1

R"n4ana susunan k"p"&a,aian #i%"i", s"4a%at"%us5"n"%us #an #ip"%(a!a%ui/#i5up#at" s"suaik"(utu!an*

SKORMaksial

E"ekti*tas ren!ana penempatan sta"/susunan kepega+aiandimnitr se!ara terusmenerus


5/318


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0 0.00%


EP 1 0 10

STANDARKPS 7

S"lu%u! sta)$ (aik klinis aupun n.nklinis #i("%ikan.%i"ntasi t"ntan& %ua! sakit$ #"pa%t""n/ unitk"%+a atau unit #iana "%"ka #itu&askan #ant"ntan& tu&as tan&&un& +a,a( "%"ka 'an& sp"si6ksaat "%"ka #ian&kat s"(a&ai sta)*

SKORMaksial

&nggta sta" klinis dan nnklinis baru diberikan rientasi tentangrumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana merekaditugaskan dan tentang tanggungja+ab pekerjaan serta setiappenugasan khusus.

Pekerja kntrak diberikan rientasi tentang rumah sakit, tentangunit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentangtanggungja+ab pekerjaan serta setiap penugasan khususmereka.

)enaga sukarela diberikan rientasi tentang rumah sakit dantanggungja+ab yang diberikan

Mahasis+a/trainee dilakukan rientasi pada rumah sakit dantanggungja+ab yang diberikan

STANDARKPS 8

S"tiap sta) "p"%.l"! p"n#i#ikan #an p"lati!an

'an& in5s"%i4" ("%k"lan+utan$ aupun 'an& lainuntuk "n+a&a atau "nin&katkan k"t"%apilan #anp"n&"ta!uann'a *

SKORMaksial

umah sakit menggunakan berbagai sumber data dan in"rmasi,termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dankeselamatan, untuk mengidenti*kasi kebutuhan pendidikan sta".


6/318

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0 0.00%


EP 1 0 10

Prgram pendidikan diren!anakan berdasarkan data danin"rmasi tersebut.

#ta" rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-servicese!ara terusmenerus. lihat juga &P.'.1, EP, dan &P..2, EP 6(

Pendidikan tersebut rele-an dengan kemampuan sta" untukmemenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan

berkelanjutan. lihat juga &P.'.1, EP dan &P..2, EP 6(

STANDARKPS 8*1

Sta) 'an& "("%ikan asu!an pasi"n #an sta) lain'an& #ii#"nti6kasi .l"! %ua! sakit #ilati! #an#apat "nun+ukkan k.p"t"nsi 'an& la'ak #alat"knik %"susitasi*

SKORMaksial

#ta" yang memberikan asuhan pasien dan sta" lain yangdiidenti*kasi leh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac lifesupport yang ditetapkan.

)ingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan "rekuensi yang!ukup untuk memenuhi kebutuhan sta".

&da bukti yang menunjukkan bah+a serang sta" lulus pelatihantersebut.

)ingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap indi-idu diulangberdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka +aktu yangditetapkan leh prgram pelatihan yang diakui, atau setiap duatahun bila prgram pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

STANDARKPS 8*-

Rua! sakit "n'"#iakan )asilitas #an ,aktu untukp"n#i#ikan #an p"lati!an sta)*

SKORMaksial

umah sakit menyediakan "asilitas dan peralatan untukpendidikan dan pelatihan sta" yang in-service


7/318

EP 2 0 10

Jumlah 0 20 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

umah sakit menyediakan +aktu yang !ukup/adekuat bagi semuasta" untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan danpelatihan yang rele-an

STANDARKPS 8*0

P"n#i#ikan p%.)"ssi.nal k"s"!atan$ (ila #ilakukan #i#ala %ua! sakit$ ("%p"#.an pa#a pa%a"t"%p"n#i#ikan 'an& #it"tapkan .l"! p%.&%a aka#"is'an& "nsu(si#i*

SKORMaksial

umah sakit menyediakan mekanisme untuk penga+asanprgram pelatihan

umah sakit mendapatkan dan menerima parameter dariprgram akademis yang mensubsidi7

umah sakit memiliki !atatan lengkap dari semua pesertapelatihan di dalam rumah sakit

umah sakit memiliki dkumentasi dari status penda"taran,peri$inan atau serti*kasi yang diperleh dan kuali*kasi klasi*kasiakademis dari para peserta pelatihan.

umah sakit memahami dan menyediakan tingkat super-isi yangdipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan

umah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalamrientasinya, prgram mutu, keselamatan pasien, pen!egahan

dan pengendalian in"eksi, dan prgram lainnya.

STANDARKPS 8*

Rua! sakit "n'"#iakan p%.&%a k"s"!atan #ank"s"laatan sta)*

SKORMaksial

Pimpinan dan sta" rumah sakit meren!anakan prgram kesehatandan keselamatan

Prgram ini merespns kebutuhan sta" yang urgen maupunnnurgen melalui pengbatan langsung dan rujukan

ata prgram mengin"rmasikan prgram mutu dankeselamatan rumah sakit


8/318

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0 0.00%

&da kebijakan tentang pemberian -aksinasi dan imunisasi bagista"

&da kebijakan tentang e-aluasi, knseling, dan tindak lanjutterhadap sta" yang terpapar penyakit in"eksius, yangdikrdinasikan dengan prgram pen!egahan dan pengendalianin"eksi. lihat juga PP4.', EP 2(

STANDARKPS 9

Rua! sakit "pun'ai p%.s"s 'an& ")"kti) untuk

"n&upulkan$ ""%i6kasi$ "n&"aluasik%"#"nsial/(ukti5(ukti k"a!lian/k"lulusan:i;in/lis"nsi$ p"n#i#ikan$ p"lati!an$ k.p"t"nsi #anp"n&alaan< #a%i sta) "#is 'an& #ii;inkan untuk"("%ikan asu!an pasi"n tanpa sup"%isi*

SKORMaksial

Mereka yang memperleh i$in berdasarkan peraturanperundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhanpasien tanpa super-isi diidenti*kasi.

redensial yang diperlukan antara lain 8 pendidikan, surat i$in,registrasi( sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiapanggta sta" medis di!py leh rumah sakit dan disimpan dalam*le kepega+aian atau dalam *le kredensial yang terpisah bagisetiap anggta sta" medis.

#emua kredensial antara lain pendidikan, surat i$in, registrasi(

di-eri*kasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensialsebelum indi-idu tersebut mulai memberikan pelayanan kepadapasien.

#emua kredensial dalam *le antara lain pendidikan, surat i$in ,registrasi( terkini dan terupdate sesuai persyaratan.

Pada penugasan a+al, dibuat pengumuman tentang ketentuankuali*kasi terkini dari seserang untuk memberikan pelayananasuhan pasien.


9/318


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 0 10

STANDARKPS 9*1

Pipinan "(uat k"putusan 'an& #iin).%asikant"ntan& p"(a!a%uan i;in (a&i s"tiap an&&.ta sta)"#is #apat "lan+utkan "("%ikan p"la'ananasu!an pasi"n s"ku%an&5ku%an&n'a s"tiap ti&ata!un*

SKORMaksial

&da yang diuraikan dalam kebijakan untuk mere-ie+ *lekredensial setiap sta" medis se!ara berkala yang seragamsekurangkurangnya setiap tiga tahun sekali.

&da petugaspetugas tertentu yang ditugaskan membuatkeputusan resmi dalam rangka memperbaharui i$in bagi setiapanggta sta" medis untuk melanjutkan pemberian pelayananasuhan medis di rumah sakit.

eputusan tentang pembaharuan tersebut didkementasikandalam *le kredensial dari anggta sta" medis tersebut.

STANDAR

KPS 1=

Rua! sakit "pun'ai tu+uan 'an& t"%stan#a%$p%.s"#u% ("%(asis (ukti untuk "("%i ,","nan&k"pa#a s"ua an&&.ta sta) "#is untuk "n"%ia

pasi"n #an "("%ikan p"la'anan klinis lainn'ak.nsist"n/s"suai #"n&an kuali6kasi*

SKOR

Maksial

umah sakit menggunakan prses terstandar yangdidkumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untukmemberikan ke+enangan klinis bagi setiap anggta sta" medisdalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama danpada penugasan ulang. lihat juga &P.3, EP ', dan MP9..2, EP 2(

eputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikanpelayanan kepada pasien berpedman pada item a( sampai "(pada Maksud dan )ujuan dan pada re-ie+ kinerja tahunan daripara praktisi.


10/318

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0 0.00%

SKOR Capaian Fakta

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0 0.00%

Pelayanan pasien yang diberikan leh setiap anggta sta" medisdirin!i se!ara jelas dan dikmunikasikan leh pimpinan rumahsakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggta sta" medis.

#etiap sta" medis hanya memberikan pelayanan medis yangse!ara spesi*k dii$inkan leh rumah sakit.

STANDARKPS 11

Rua! Sakit "n&&unakan p%.s"s ("%k"lan+utant"%stan#a%#isi% :.n&.in&< untuk "n&"aluasi s"suaikualitas #an k"aanan p"la'anan pasi"n 'ani("%ikan .l"! s"tiap sta) "#is*

SKORMaksial

&da e-aluasi praktik pr"esinal terusmenerus terhadap kualitasdan keamanan pelayanan pasien yang diberikan leh setiapanggta sta" medis yang dire-ie+ dan dikmunikasikan kepadasetiap anggta sta" medis sekurangkurangnya setahun sekali.lihat juga PMP.1.1, EP 1(

E-aluasi praktik pr"esinal yang terusmenerus dan re-ie+tahunan dari setiap anggta sta" medis dilaksanakan denganprses yang seragam yang ditentukan leh kebijakan rumahsakit.

E-aluasi mempertimbangkan dan menggunakan data kmparati"se!ara prakti", seperti membandingkan dengan ilmu literatur

kedkteran berbasis literatur.

E-aluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan darianalisis yang mendalam terhadap kmplikasi yang dikenal danberlaku. lihat juga PMP.'7 PMP.7 dan )P.3., EP 3(

4n"rmasi dari prses e-aluasi praktik pr"esinal tersebutdidkumentasikan dalam *le krendensial anggta sta" medis dan*le lainnya yang rele-an.


11/318


EP 1 0 10

EP 2 4$in, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didkumentasikan 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 Prses memperhatikan peraturan perundangan yang rele-an. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

STANDARKPS 1-

Rua! sakit "pun'ai p%.s"s 'an& ")"kti) untuk"n&upulkan$ ""%i6kasi #an "n&"aluasik%"#"nsial sta) k"p"%a,atan :i;in$ p"n#i#ikan$p"lati!an #an p"n&alaan


12/318


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

STANDARKPS 1

Rua! sakit "pun'ai stan#a% p%.s"#u% untuksta) k"p"%a,atan ("%pa%tisipasi #ala k"&iatanp"nin&katan utu %ua! sakit$ t"%asuk"n&"aluasi kin"%+a in#ii#u$ (ila #i(utu!kan*

SKORMaksial

#ta" kepera+atan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatanmutu rumah sakit. lihat juga PMP.1.1, EP 1(

inerja masingmasing anggta sta" kepera+atan dire-ie+ bilaada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

4n"rmasi yang tepat dari prses re-ie+ tersebutdidkumentasikan dalam *le kredensial pera+at tersebut atau*le lainnya.

STANDARKPS 12

Rua! sakit "pun'ai stan#a% p%.s"#u% untuk"n&upulkan$ ""%i6kasi #an "n&"aluasik%"#"nsial sta) k"s"!atan p%.)"ssi.nal lainn'a :i;in$p"n#i#ikan$ p"lati!an #an p"n&alaan


13/318

Jumlah 0 0 0.00%

SKOR Capaian Fakta / An

EP 1 0 10

EP 2 Prses mengindahkan peraturan perundangan yang rele-an. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / An

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

CAPAIAN 0 ::00.00%

STANDARKPS 13

Rua! sakit "pun'ai stan#a% p%.s"#u% untuk"n&i#"nti6kasi tan&&un&+a,a( k"%+a #an"n'usun p"nu&asan k"%+a klinis ("%#asa%kan pa#ak%"#"nsial an&&.ta sta) p%.)"ssi.nal k"s"!atanlainn'a #an s"tiap k"t"ntuan p"%atu%anp"%un#an&an*

SKORMaksial

4$in, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari sta" pr"essinal

kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerjaklinis.

STANDARKPS 17

Rua! sakit "pun'ai p%.s"s 'an& ")"kti) untukan&&.ta sta) p%.)"ssi.nal k"s"!atan lain("%pa%tisipasi #ala k"&iatan p"nin&katan utu%ua! sakit*

SKORMaksial

#ta" pr"essinal kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatanpeningkatan mutu rumah sakit lihat juga P# 1.1, EP 1(

inerja anggta sta" pr"essinal kesehatan lainnya dire-ie+ bila

ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

4n"rmasi yang benar dari prses re-ie+ didkumentasikan dalam*le sta" pr"esinal kesehatan tersebut.


14/318

PENDIDIKAN STAF

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI


15/318

REKOMENDASI


16/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


17/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


18/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


19/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


20/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


21/318

REKOMENDASI


22/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI

&gar dilakukan prses kredensial danrekredensial atas semua sta" medis minimal 3tahun sekali atau atas permintaan, leh #ubmite redensial dari mite Medis, sesuaidengan Permenkes 6''


23/318

REKOMENDASI


24/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


25/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


26/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


27/318

MANAJEME

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

STANDARMPO 1

SKORMaksial

&da peren!anaan atau kebijakan atau dkumen lain yangmengidenti*kasi bagaimana penggunaan bat dirganisirdan dikella di seluruh rumah sakit

#emua penataan pelayanan dan petugas yang mengellaprses bat dilibatkan dalam struktur rganisasi

ebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen batdan penggunaan bat dalam rumah sakit

#ekurangkurangnya ada satu reviewatas sistemmanajemen bat yang didkumentasikan selama 12 bulanterakhir

Pelayanan "armasi dan penggunaan bat sesuai dengan

undangundang dan peraturan yang berlaku#umber in"rmasi bat yang tepat selalu tersedia bagisemua yang terlibat dalam penggunaan bat.

STANDARMPO 1*1

SKORMaksial

#erang petugas yang mempunyai i$in, serti*kat dan terlatihmensuper-isi semua akti-itas lihat juga


28/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 #ta" memahami prses 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

STANDARMPO -*1

SKORMaksial

&da metde untuk menga+asi penggunaan bat dalamrumah sakit

9bat dilindungi terhadap kehilangan atau pen!urian diseluruh rumah sakit

Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam prsespemesanan, penyaluran, pemberian dan prses mnitringpasien, juga diikutsertakan dalam menge-aluasi danmenjaga da"tar bat

eputusan untuk menambah atau mengurangi bat darida"tar dipandu dengan kriteria

>ila ada bat yang baru ditambahkan dalam da"tar, adaprses atau mekanisme untuk memnitr bagaimana batdigunakan dan ) yang tidak diantisipasi

a"tar ditelaah sekurangkurangnya setahun sekaliberdasarkan atas in"rmasi tentang sa"ety dan e"ekti-itas.

STANDARMPO -*-

SKORMaksial

&da prses untuk persetujuan dan pengadaan bat yangdibutuhkan tapi tidak ada dalam stk atau yang se!aranrmal tersedia di rumah sakit lihat juga )P.3.2.1, EP 1(.

&da prses untuk mendapatkan bat pada saat dimana"armasi tutup atau persediaan bat terkun!i lihat juga

)P.3.2.1, EP 2(.

STANDARMPO 0

SKORMaksial

9bat disimpan dalam kndisi yang sesuai bagi stabilitasprduk.

>ahan yang terkntrl dilaprkan se!ara akurat sesuaiundangundang dan peraturan yang berlaku

9batbatan dan bahan kimia yang digunakan untukmenyiapkan bat diberi label se!ara akurat menyebutkan isi,tanggal kadalu+arsa dan peringatan

#eluruh tempat pernyimpanan bat diinspeksi se!araberkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan batdisimpan se!ara benar7


29/318

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP #emua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 &da sistem penarikan bat 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP ebijakan dan prsedur diimplementasikan /dilaksanakan

0 10

Jumlah 0 0

ebijakan rumah sakit menjabarkan !ara identi*kasi danpenyimpanan bat yang diba+a leh pasien

STANDARMPO 0*1

SKORMaksial

ebijakan rumah sakit menjabarkan !ara penyimpanan yangtepat bagi prduk nutrisi

ebijakan rumah sakit menjabarkan !ara penyimpanan batradiakti", untuk keperluan in-estigasi dan sejenisnya

ebijakan rumah sakit menjabarkan !ara bat sampeldisimpan dan dikendalikan

STANDARMPO 0*-

SKORMaksial

9bat emergensi tersedia pada unitunit dimana akandiperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakituntuk memenuhi kebutuhan yang bersi"at emergensi lihat

juga )P.3.2.1, EP 1, dan MP9.2.2, EP 1(

ebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana batemergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilanganatau pen!urian

9bat emergensi dimnitr dan diganti se!ara tepat +aktusesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bilakadalu+arsa atau rusak

STANDARMPO 0*0

SKORMaksial

ebijakan dan prsedur mengatur setiap penggunaan batyang diketahui kadalu+arsa atau ketinggalan jaman

ebijakan dan prsedur mengatur pemusnahan bat yangdiketahui kadalu+arsa atau ketinggalan jaman


30/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

STANDARMPO

SKORMaksial

ebijakan dan prsedur di rumah sakit mengarahkanperesepan, pemesanan dan pen!atatan bat yang aman dirumah sakit lihat juga PP.2.2, EP 17 &P.3, EP 1, dan #asaraneselamatan Pasien 44, EP 1(

ebijakan dan prsedur mengatur tindakan yang terkaitdengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terba!a

&danya prses kerjasama untuk mengembangkan kebijakandan prsedur

#ta" yang terkait terlatih se!ara benar untuk praktekpraktekpenulisan resep, pemesanan dan pen!atatan

ekam medis pasien memuat da"tar bat yang sedangdipakai sebelum dira+at inap dan in"rmasi ini tersedia di"armasi dan para praktisi pelayanan kesehatan

9rder pertama bat dibandingkan dengan da"tar bat

sebelum masuk ra+at inap, sesuai prsedur yangditetapkan rumah sakit

STANDARMPO *1

SKORMaksial

Pesanan bat atau penulisan resep yang akseptabeldijabarkan dan sekurangkurangnya elemen a( sampaidengan i( diatur dalam kebijakan

Pesanan bat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan

rumah sakit

STANDARMPO *-

SKORMaksial

?anya rang yang diijinkan leh rumah sakit dan badanpemberi lisensi terkait, undangundang dan peraturan dapatmenuliskan resep atau memesan bat

&da prses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila

perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan batlihat juga P#.10, EP 1(

Petugaspetugas yang diijinkan untuk menuliskan resep danmemesan bat dikenal leh unit pelayanan "armasi ataurang lain yang mengeluarkan batbat


31/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 Pemberian bat di!atat untuk setiap dsis 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

STANDARMPO *0

SKORMaksial

9bat yang diresepkan atau dipesan di!atat untuk setiappasien

4n"rmasi bat disimpan dalam rekam medis pasien ataudiselipkan kedalam status pasien saat pemulangan ataudipindahkan

STANDARMPO 2

SKORMaksial

9bat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersihdan aman dengan peralatan dan supplai yang memadailihat juga PP4.6, EP 1 dan 2(

Persiapan dan penyaluran bat harus memenuhi undangundang, peraturan dan standar praktik pr"esinal

#ta" yang menyiapkan prduk steril dilatih dalam hal teknikaseptik

STANDARMPO 2*1

SKORMaksial

umah sakit menjabarkan in"rmasi spesi*k pasien apa yangdibutuhkan untuk prses penelaahan yang e"ekti" lihat juga

M4., EP 1 dan 3()erlepas dari adanya perke!ualian yang ditetapkan padaMaksud dan )ujuan, setiap resep atau pesanan bat ditelaahketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberianserta meliputi elemen a( sampai dengan g( tersebut dalamMaksud dan )ujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan batdie-aluasi untuk ditelaah ketepatannya

&da prses untuk menghubungi petugas yang menuliskanresep atau memesan bat bila timbul pertanyaan

Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan bat atau

resep dinilai kmpetensinya untuk tugas ini

Penelaahan di"asilitasi dengan !atatan pr*l( dari semuapasien yang menerima bat

>ila digunakan s"t+are kmputer, untuk meng!rss!he!kbat, untuk interaksi bat dan alergi, harus diupdate se!araberkala


32/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 39bat disalurkan dengan bentuk yangpalingsiapdiberikan

0 10

EP #istem mendukung penyaluran bat se!ara akurat 0 10

EP ' #istem mendukung penyaluran bat tepat +aktu 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 9bat di-eri*kasi berdasarkan resep atau pesanan 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 9bat diberikan se!ara tepat +aktu 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

STANDARMPO 2*-

SKORMaksial

&da sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyalurandan pendistribusian bat

#etelah disiapkan, bat diberi label se!ara tepat, dengannama bat, dsis/ knsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal

kadalu+arsa, dan nama pasien

STANDARMPO 3

SKORMaksial

umah sakit mengidenti*kasi petugas, melalui uraianjabatannya atau prses pemberian ke+enangan,mendapatkan trisasi untuk memberikan bat

?anya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit danpemberi lisensi yang terkait, undangundang dan peraturanbisa memberikan bat

&da prses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadappemberian bat leh petugas

STANDARMPO 3*1 SKORMaksial

um a s s a -er as engan resep a au pesanan

ute pemberian di -eri*kasi dengan resep atau pesananbat

9bat diberikan sebagaimana diresepkan dan di!atat dalamstatus pasien

STANDARMPO 3*-

SKORMaksial

ebijakan dan prsedur diimplementasikan untuk mengaturpenggunaan bat sendiri leh pasien

ebijakan dan prsedur diimplementasikan untuk mengaturpendkumentasian dan pengellaan setiap bat yangdiba+a ke dalam rumah sakit untuk atau leh pasien


33/318

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 Prses mnitring dilakukan se!ara klabrati" 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

CAPAIAN 0 @0

ebijakan dan prsedur diimplementasikan untuk mengaturketersediaan dan penggunaan sampel bat

STANDARMPO 7

SKORMaksial

E"ek pengbatan terhadap pasien dimnitr, termasuk e"ekyang tidak diharapkan (adverse eect)lihat juga &P.2, EP 1(

umah sakit mempunyai kebijakan yang mengidenti*kasie"ek yang tidak diharapkan yang harus di!atat dalam statuspasien dan yang harus dilaprkan ke rumah sakit lihat jugaPMP., EP 3(

E"ek yang tidak diharapkan didkumentasikan dalam statuspasien sebagaimana diharuskan leh kebijakan

E"ek yang tidak diharapkan dilaprkan dalam kerangka+aktu yang ditetapkan leh kebijakan

STANDARMPO 7*1

SKORMaksial

esalahan bat dan A; ditetapkan melalui prseskerjasama lihat juga PMP., EP , dan PMP.6, EP 1(

esalahan bat dan A; dilaprkan tepat +aktu

menggunakan prsedur baku lihat juga PMP.6, EP 2(

Mereka yang bertanggungja+ab mengambil tindakan untukpelapran diidenti*kasi

umah sakit menggunakan in"rmasi pelapran kesalahanbat dan A; untuk memperbaiki prses penggunaan batlihat juga PMP.6, EP 3(


34/318

PENGG

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%


35/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


36/318

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%


37/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%


38/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%


39/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


40/318

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

0.00%


41/318

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 en!ana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10Jumlah 0 20

STANDARMFK

SKORMaksial

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggungja+ab atas pengellaan "asilitas mengetahui peraturanperundangundangan dan ketentuan lainnya yangberlaku terhadap "asilitas rumah sakit.

Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atauketentuan alternati" yang disetujui

Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kndisiseperti hasil lapran terhadap "asilitas atau !atatanpemeriksaan yang dilakukan leh tritas setempat

STANDARMFK -

SKORMaksial

&da ren!ana tertulis yang men!akup a( sampai "(Maksud dan )ujuan

en!ana tersebut terkini atau di update

umah sakit memiliki prses e-aluasi peridik danupdate ren!ana tahunan

STANDARMFK 0

SKORMaksial

Prgram penga+asan dan pengarahan dapat ditugaskankepada satu rang atau lebih.

mpetensi petugas tersebut berdasarkan ataspengalaman atau pelatihan

Petugas tersebut meren!anakan dan melaksanakanprgram meliputi elemen a( sampai g( Maksud dan

)ujuan.

STANDARMFK 0*1

SKORMaksial

&da prgram untuk memnitr semua aspek dariprgram manajemen risik "asilitas/lingkungan

ata mnitring digunakan untuk

mengembangkan/meningkatkan prgram


42/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

STANDARMFK

SKORMaksial

umah sakit mempunyai prgram untuk memberikankeselamatan dan keamanan bagi "asilitas *sik, termasukmemnitr dan mengamankan area yang diidenti*kasi

sebagai risik keamanan.

Prgram tersebut memastikan bah+a semua sta",pengunjung dan pedagang/vendordapat diidenti*kasi,dan semua area yang berisik keamanannya dimnitrdan dijaga keamanannya lihat juga &P.'.1, EP 2, dan&P..2, EP 1(

Prgram tersebut e"ekti" untuk men!egah !edera danmempertahankan kndisi aman bagi pasien, keluarga,sta" dan pengunjung. lihat juga #P., EP 1(

Prgram meliputi keselamatan dan keamanan selamamasa pembangunan dan ren-asi

Pimpinan meman"aatkan sumber daya sesuai ren!anayang disetujui

>ila terdapat badan independen dalam "asilitaspelayanan pasien akan disur-ei, rumah sakitmemastikan bah+a badan tersebut mematuhi prgramkeselamatan.

STANDARMFK *1

SKORMaksial

umah sakit mempunyai hasil pemeriksaan "asilitas *sikterkini dan akurat yang didkumentasikan

umah sakit mempunyai ren!ana mengurangi risikyang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut

umah sakit memperlihatkan kemajuan dalammelaksanakan ren!ananya.

STANDARMFK *-

SKORMaksial

umah sakit menyusun ren!ana dan anggaran yangmemenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain

umah sakit menyusun ren!ana dan anggaran untukmeningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, ataukmpnen yang diperlukan agar "asilitas tetap dapatberperasi se!ara aman dan e"ekti". lihat juga &P..1,

EP '(


43/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

EP 6 0 10

EP @ 0 10

Jumlah 0 @0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

STANDARMFK 2

SKORMaksial

umah sakit mengidenti*kasi bahan dan limbahberbahaya dan mempunyai da"tar terbaru/mutakhir daribahan berbahaya tersebut di rumah sakit. lihat juga

&P.'.', EP 1, dan &P.., EP 1(

en!ana untuk penanganan, penyimpanan danpenggunaan yang aman disusun dandiimplementasikan/diterapkan lihat juga &P.'.1, Maksuddan )ujuan, dan EP 37 &P.'.', EP 37 &P..2, EP 7 dan&P.., EP 3(

en!ana untuk pelapran dan in-estigasi daritumpahan, paparan (exposure)dan insiden lainnyadisusun dan diterapkan.

en!ana untuk penanganan limbah yang benar di dalamrumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya se!araaman dan sesuai ketentuan hukum disusun danditerapkan. lihat juga &P..2, EP (

en!ana untuk alat dan prsedur perlindungan yangbenar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparandisusun dan diterapkan. lihat juga &P.'.1, EP 7 &P..2,EP '7 dan &P.., EP '(

en!ana untuk mendkumentasikan persyaratan,meliputi setiap i$in, lisensi, atau ketentuan persyaratanlainnya disusun dan diterapkan.

en!ana untuk pemasangan label pada bahan danlimbah berbahaya disusun dan diterapkan. lihat juga

&P.'.', EP '7 dan &P.., EP '(

>ila terdapat unit independen dalam "asilitas pelayananpasien yang akan disur-ei, rumah sakit memastikanbah+a unit tersebut mematuhi ren!ana penangananbahan berbahaya.

STANDARMFK 3

SKORMaksial

umah sakit harus mengiden*kasi kemungkinanterjadinya ben!ana internal dan eksternal, sepertikeadaan darurat dalam masyarakat, +abah danben!ana alam atau ben!ana lainnya, serta terjadinyakejadian +abah yang menimbulkan terjadinya risikyang signi*kan.

umah sakit meren!anakan untuk menanganikemungkinan ben!ana, meliputi item a( sampai g( diatas

STANDARMFK 3*1

SKORMaksial


44/318

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 Prgram termasuk pengurangan risik kebakaran7 0 10

EP 2 0 10

EP 3 Prgram termasuk deteksi dini kebakaran dan asap7 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

EP 1 0 10

#eluruh ren!ana diuji!ba se!ara tahunan atausekurangkurangnya elemen kritis dari !( sampai g( dariren!ana

Pada akhir setiap uji !ba, dilakukan tanyaja+ab(debrieng)mengenai uji!ba yang dilakukan

>ila terdapat badan independen dalam "asilitas

pelayanan pasien yang akan disur-ei, rumah sakitmemastikan bah+a unit tersebut mematuhi ren!anakesiapan menghadapi ben!ana.

STANDARMFK 7

SKORMaksial

umah sakit meren!anakan prgram untuk memastikanseluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran,

asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.

Prgram dilaksanakan se!ara terusmenerus dankmprehensi" untuk memastikan bah+a seluruh ruangra+at pasien dan tempat kerja sta" termasuk dalamprgram.

>ila terdapat badan independen di "asilitas pelayananpasien yang akan disur-ei, rumah sakit memastikanbah+a badan tersebut mematuhi ren!ana pengamanankebakaran.

STANDARMFK 7*1

SKORMaksial

Prgram termasuk asesmen risik kebakaran saat adapembangunan di atau berdekatan dengan "asilitas7

Prgram termasuk meredakan kebakaran danpengendalian (containment)asap.

Prgram termasuk e-akuasi/ jalan keluar yang aman dari"asilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dankedaruratan bukan kebakaran.

STANDARMFK 7*-

SKORMaksial

#istem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksidan diuji !ba, serta dipelihara, yang "rekuensinyaditetapkan leh rumah sakit


45/318

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP )enaga yang kmpeten memberikan pelayanan ini. 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

#ta" dilatih untuk berpartisipasi dalam peren!anaanpengamanan kebakaran dan asap lihat juga M5.11.1,EP1(

#emua sta" berpartisipasi sekurangkurangnya setahunsekali dalam ren!ana pengamanan kebakaran dan asap.=ihat juga M5 11.1, EP 1(.

#ta" dapat memeragakan !ara memba+a pasien ke

tempat aman.Pemeriksaan, uji !ba dan pemeliharaan peralatan dansistem didkumentasikan.

STANDARMFK 7*0

SKORMaksial

umah sakit membuat kebijakan dan/atau prseduruntuk melarang merkk.

ebijakan dan/atau prsedur tersebut berlaku bagi

pasien, keluarga, pengunjung dan sta".

ebijakan dan/atau prsedur tersebut telahdimplementasikan

STANDARMFK 8

SKORMaksial

Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikella sesuairen!ana. lihat juga &P.'., EP 1, dan &P..', EP 1(

&da da"tar in-entaris untuk seluruh peralatan medis.lihat juga &P.'., EP 3, dan &P..', EP (

Peralatan medis diinspeksi se!ara teratur. lihat juga&P.'., EP , dan &P..', EP (

Peralatan medis diuji !ba sejak baru dan sesuai umur,penggunaan dan rekmendasi pabrik lihat juga &P.'.,EP ', dan &P..', EP '(

&da prgram pemeliharaan pre-enti" lihat juga &P.'.,EP , dan &P..', EP (

STANDARMFK 8*1

SKORMaksial

ata hasil mnitring dikumpulkan dandidkumentasikan untuk prgram manajemen peralatanmedis. lihat juga &P.'., EP 6, dan &P..', EP 6(

ata hasil mnitring digunakan untuk keperluanperen!anaan dan perbaikan


46/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 ebijakan dan prsedur tersebut diimplementasikan. 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 &ir minum tersedia 2 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10

EP 2 =istrik tersedia 2 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 umah sakit mendkumentasi hasil uji !ba tersebut 0 10

EP 3 0 10

EP umah sakit mendkumentasi hasil uji !ba tersebut 0 10

Jumlah 0 0

STANDARMFK 8*-

SKORMaksial

&da sistem penarikan kembali prduk/peralatan dirumah sakit

ebijakan atau prsedur yang mengatur penggunaan

setiap prduk dan peralatan yang dalam prsespenarikan kembali.

STANDARMFK 9

SKORMaksial

STANDARMFK 9*1

SKORMaksial

umah sakit mengidenti*kasi area dan pelayanan yangberisik paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atauair minum terkntaminasi atau terganggu.

umah sakit berusaha untuk mengurangi risik bila halitu terjadi.

umah sakit meren!anakan sumber listrik dan airminum alternati" dalam keadaan emergensi.

STANDARMFK 9*-

SKORMaksial

umah sakit melakukan uji !ba sumber air minum

alternati" sekurangnya setahun sekali atau lebih seringbila diharuskan leh peraturan perundangan yangberlaku atau leh kndisi sumber air

umah sakit melakukan uji !ba sumber listrik alternati"sekurangnya setahun sekali atau lebih sering biladiharuskan leh peraturan perundangan yang berlakuatau leh kndisi sumber listrik.


47/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 #istem kun!i diperiksa se!ara teratur 0 10

EP 3 #istem kun!i diuji !ba se!ara teratur 0 10EP #istem kun!i dipelihara se!ara teratur 0 10

EP ' #istem kun!i ditingkatkan bila perlu 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

EP 1 ualitas air dimnitr se!ara teratur 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

STANDARMFK 1=

SKORMaksial

umah sakit mengidenti*kasi sistem pendukung, gasmedis, -entilisasi dan sistem kun!i lainnya.

STANDARMFK 1=*1

SKORMaksial

&ir yang digunakan untuk hemdialisis/chronic renal

dialysisdiperiksa se!ara teratur.

STANDARMFK 1=*-

SKORMaksial

ata hasil mnitring dikumpulkan dandidkumentasikan untuk prgram manajemenpendukung/utiliti medis.

ata hasil mnitring digunakan untuk tujuanperen!anaan dan peningkatan.

STANDARMFK 11

SKORMaksial

Untuk setiap kmpnen dari prgram manajemen"asilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikanyang diren!anakan untuk memastikan sta" dari semuashi"t dapat menjalankan tanggung ja+ab mereka se!arae"ekti". lihat juga &P.'.1, EP ', dan &P..2, EP (

Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,pekerja kntrak dan lainnya yang diidenti*kasi rumahsakit serta sta"nya yang bekerja dalam beberapa shi"t.

STANDARMFK 11*1

SKORMaksial

#ta" dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peranmereka dalam menghadapi kebakaran.


48/318

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

CAPAIAN 0 :10

#ta" dapat menjelaskan dan/atau memperagakantindakan untuk menghilangkan,mengurangi/meminimalisir atau melaprkan tentangkeselamatan, keamanan dan risik lainnya.

#ta" dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, ke+aspadaan, prsedur dan partisipasi dalampenyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gasmedis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitandengan kedaruratan.

#ta" dapat menjelaskan dan/atau memperagakanprsedur dan peran mereka dalam penanganankedaruratan dan ben!ana internal atau ekternal(community(.

STANDARMFK 11*- SKORMaksial

#ta" dilatih untuk mengperasikan peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.

#ta" dilatih untuk memelihara peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.

STANDAR

MFK 11*0

SKOR

Maksial

Pengetahuan sta" dites berdasarkan perannya dalammemelihara "asilitas yang aman dan e"ekti".

Pelatihan dan testing sta" didkumentasikan denganmen!atat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.


49/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%


50/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%


51/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


52/318

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


53/318

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%


54/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%


55/318

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


56/318

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

0.00%


57/318

PEN

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

STANDARPMKP I

SKORMaksial

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun ren!ana peningkatan mutu dankeselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammenetapkan keseluruhan prses ataumekanisme dari prgram peningkatan mutu dankeselamatan pasien

Pimpinan melaprkan prgram peningkatanmutu dan keselamatan pasien kepada pemilikrumah sakit

Prgram peningkatan mutu dan keselamatanpasien dilaprkan leh pimpinan rumah sakit

kepada pengella g-ernan!e(

STANDARPMKP 1*1

SKORMaksial

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakanprgram peningkatan mutu dan keselamatanpasien.lihat juga )P.3., EP 27 P#.11, EP 17P#.1, EP 1, dan P#.16, EP 1(.

Prgram peningkatan mutu dan keselamatanpasien meliputi seluruh rganisasi

Prgram menangani sistem dari rganisasi,peranan ran!angan sistem, ran!ang ulang daripeningkatan mutu dan keselamatan pasien

Prgram menangani krdinasi dari semuakmpnen dari kegiatan pengukuran mutu danpengendalian lihat juga )P.3., EP 2, dan

)P4.10, EP 1(

Prgram peningkatan mutu dan keselamatanpasien menerapkan pendekatan sistematik

STANDARPMKP 1*-

SKORMaksial


58/318

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

Pimpinan menetapkan priritas rumah sakitdalam kegiatan e-aluasi

Pimpinan menetapkan priritas rumah sakitdalam kegiatan peningkatan dan keselamatanpasien

Penerapan #asaran eselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu priritas

STANDARPMKP 1*0

SKORMaksial

Pimpinan memahami teknlgi dan unsurbantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuridan membandingkan hasil dari e-aluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan hasildari e-aluasi ini, pimpinan menyediakan

teknlgi dan dukungan sesuai dengan sumberdaya yang ada

STANDARPMKP 1*

SKORMaksial

4n"rmasi tentang peningkatan mutu dankeselamatan pasien di sampaikan kepada sta"

munikasi dilakukan se!ara reguler melalui

saluran yang e"ekti". lihat juga )P.1., EP 2(.

munikasi dilakukan termasuk kemajuandalam hal mematuhi sasaran keselamatanpasien

STANDARPMKP 1*2

SKORMaksial

iadakan pelatihan bagi sta" sesuai dengan

peranan mereka dalam prgram peningkatanmutu dan keselamatan pasien

#erang indi-idu yang berpengetahuan luasmemberikan pelatihan

#ta" berpartisipasi dalam pelatihan sebagaibagian dari pekerjaan rutin mereka


59/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

STANDARPMKP -

SKORMaksial

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dariprgram diterapkan pada ran!angan prsesbaru atau yang dimdi*kasi

Elemen dalam Maksud dan )ujuan dari huru" as/d i digunakan apabila rele-an dengan prsesyang diran!ang atau yang dimdi*kasi

ipilih indikatr untuk menge-aluasi apakahpelaksanaan ran!angan prses baru atauran!angan ulang prses telah berjalan baik.

ata sebagai indikatr digunakan untukmengukur prses yang sedang berjalan

STANDARPMKP -*1

SKORMaksial

#etiap tahun pimpinan menentukan palingsedikit lima area priritas dengan "kuspenggunaan pedman klinis, clinical pathwaysdan/atau prtkl klinis

umah sakit dalam melaksanakan pedmanpraktek klinis, clinical pathwaysdan/atauprtkl klinis melaksanakan prses a( sampaih( dalam Maksud dan )ujuan

umah sakit melaksanakan pedman klinis danclinical pathwaysatau prtkl klinis di setiaparea priritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimanapenggunaan pedman klinis, !lini!al path+aysdan atau prtkl klinis telah mengurangiadanya -ariasi dari prses dan hasil (outcomes)

STANDARPMKP 0

SKORMaksial

Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaranuntuk penilaian dan peningkatan.

Penilaian merupakan bagian dari prgrampeningkatan mutu dan keselamatan pasien


60/318

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

?asil penilaian disampaikan kepada pihakterkait dalam mekanisme penga+asan danse!ara berkala kepada pimpinan dan pemilikrumah sakit sesuai struktur rumah sakit yangberlaku.

STANDARPMKP 0*1

SKORMaksial

Pimpinan klinis menetapkan indikatr kun!iuntuk setiap area klinis yang disebut di 1(sampai 11( di Maksud dan )ujuan.

Paling sedikit ' dari 11 indikatr klinis harusdipilih.

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatanBilmuB (science)dan CbuktiD (evidence)untuk

mendukung setiap indikatr yang dipilih.

Penilaian men!akup struktur, prses dan hasilut!me(

;akupan, metdlgi dan "rekuensi ditetapkanuntuk setiap indikatr

ata penilaian klinis dikumpulkan dandigunakan untuk melakukan e-aluasi terhadape"ekti-itas dari peningkatan

STANDARPMKP 0*- SKORMaksial

Pimpinan manajemen menetapkan indikatrkun!i untuk setiap area manajerial yangdiuraikan di a( sampai i( dari Maksud dan

)ujuan.

Pimpinan menggunakan landasan BilmuB danBbuktiB e-iden!e( untuk mendukung masingmasing indi!atr yang dipilih

Penilaian meliputi struktur, prses dan hasilut!me(

;akupan, metdlgi dan "rekuensi ditetapkanuntuk setiap penilaian

ata penilaian manajerial dikumpulkan dandigunakan untuk menge-aluasi e"ekti-itas daripeningkatan

STANDARPMKP 0*0

SKORMaksial


61/318

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkanindikatr kun!i untuk menilai setiap #asaraneselamatan Pasien.

Penilaian #asaran eselamatan Pasien termasukareaarea yang ditetapkan di #asaraneselamatan Pasien 4 sampai 4

ata penilaian digunakan untuk menilaie"ekti-itas dari peningkatan

STANDARPMKP

SKORMaksial

ata dikumpulkan, dianalisis dan diubahmenjadi in"rmasi

9rang yang mempunyai pengalaman klinis ataumanajerial, pengetahuan dan keterampilanterlibat dalam prses

Metda dan tehniktehnik statistik digunakandalam melakukan analisis dari prses, bilasesuai.

?asil analisis dilaprkan kepada mereka yangbertanggung ja+ab untuk melakukan tindaklanjut lihat juga )P.3., EP 2(

STANDARPMKP *1

SKORMaksial

5rekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan prses yang sedang dikaji

5rekuensi dari analisis data sesuai denganketentuan rumah sakit

STANDARPMKP *-

SKORMaksial

Perbandingan dilakukan dari +aktu ke +aktudidalam rumah sakit

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakitlain yang sejenis, bila ada kesempatan

Perbandingan dilakukan dengan standar, bilamemungkinkan

Perbandingan dilakukan dengan praktik yangbaik


62/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

Jumlah 0 20

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 ejadian dianalisis bila terjadi 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

STANDARPMKP 2

SKORMaksial

umah sakit mengintegrasikan kegiatan -alidasidata kedalam prses manajemen mutu danprses peningkatan.

umah sakit punya prses -alidasi data se!arainternal yang memasukkan halhal yang dimuatdi huru" a( sampai "( dari Maksud dan tujuan.

Prses -alidasi data memuat paling sedikitindikatr yang dipilih seperti yang diharuskan diPMP.3.1.

STANDAR

PMKP 2*1

SKOR

Maksial

Pimpinan rumah sakit bertanggung ja+abbah+a data yang disampaikan ke publik dapatdi pertanggungja+abkan dari segi mutu danhasilnya ut!me(.

ata yang disampaikan kepada publik telahdie-aluasi dari segi -aliditas dan reliabilitasnya.

STANDARPMKP 3

SKORMaksial

Pimpinan rumah sakit menetapkan de*nisikejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a(sampai d( yang dimuat di Maksud dan )ujuan

umah sakit melakukan analisis akar masalahCRC!terhadap semua kejadian sentinel yangterjadi dalam batas +aktu tertentu yangditetapkan pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakanberdasarkan hasil RC

STANDARPMKP 7

SKORMaksial


63/318

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

EP 6 0 10

Jumlah 0 60

SKOR

EP 1 umah sakit menetapkan de*nisi A; 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

&nalisis se!ara intensi" terhadap data dilakukanjika terjadi penyimpangan tingkatan, pla atauke!enderungan dari )

#emua reaksi trans"usi, jika terjadi di rumahsakit, dianalisis

#emua reaksi bat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai de*nisi yangditetapkan rumah sakit, dianalisis lihat jugaMP9.6, EP 3(

#emua kesalahan pemberian bat medicationerror( yang signi*kan dianalisis lihat jugaMP9.6.1, EP 1(

#emua ketidak!!kan (discrepancy)antaradiagnsis pra dan pas!a perasi dianalisis

) atau pla ) selama sedasi mderat ataudalam dan anestesi dianalisis

ejadian lainnya yang ditetapkan leh rumah

sakit dianalisis

STANDARPMKP 8

SKORMaksial

umah sakit menetapkan jenis kejadian yangharus dilaprkan sebagai A; lihat jugaMP9.6.1, untuk A; bat/medikasi(

umah sakit menetapkan prses untuk

melakukan pelapran A;. lihat juga MP9.6.1,untuk A; bat/medikasi(

ata dianalisis dan tindakan diambil untukmengurangi A; lihat juga MP9.6.1, EP 3(

STANDARPMKP 9

SKORMaksial

umah sakit membuat ren!ana dan

melaksanakan peningkatan mutu dankeselamatan pasien

umah sakit menggunakan prses yangknsisten untuk melakukan identi*kasi areapriritas untuk perbaikan sebagaimana yangditetapkan pimpinan

umah sakit mendkumentasikan perbaikanyang di!apai dan mempertahankannya.


64/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 Perubahanperubahan diren!anakan dan diuji 0 10

EP 0 10

EP ' 0 10

EP 0 10

EP 6 0 10

Jumlah 0 60

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

CAPAIAN 0 @@0

STANDARPMKP 1=

SKORMaksial

&rea yang ditetapkan pimpinan rumah sakitdimasukkan kedalam kegiatan peningkatanlihat juga PMP.3, EP 1(

#umber daya manusia atau lainnya yangdibutuhkan untuk melaksanakan peningkatandisediakan atau diberikan.

ilaksanakan perubahan yang menghasilkanpeningkatan

)ersedia data yang menunjukkan bah+apeningkatan ter!apai se!ara e"ekti" danlanggeng

ibuat perubahan kebijakan yang diperlukanuntuk meren!anakan, untuk melaksanakanpelaksanaan yang sudah di!apai, danmempertahankannya

Perubahan yang berhasil dilakukan,didkumentasikan

STANDARPMKP 11

SKORMaksial

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

a!uan manajemen risik yang meliputi a(sampai "( yang dimuat di Maksud dan )ujuan.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakitmelaksanakan dan mendkumentasikanpenggunaan alat penguranganprakti"terhadaprisik dalam salah satu priritasprses risik

>erdasarkan analisis, pimpinan rumah sakitmembuat ran!ang ulang dari prses yangmengandung risik tinggi.


65/318

INGKATAN MUTU > KESELAMATAN PASIEN

Capaian Fakta / Analisis

0.00%


0.00%



66/318

0.00%


0.00%


0.00%


0.00%


67/318


0.00%


0.00%



68/318

0.00%


0.00%


0.00%



69/318

0.00%


0.00%


0.00%


0.00%


70/318


0.00%


0.00%


0.00%



71/318

0.00%


0.00%


0.00%


72/318


0.00%


0.00%

0.00%


73/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI


74/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI


75/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI


76/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI


77/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI


78/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI


79/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


80/318

REKOMENDASI

REKOMENDASI


81/318

TATA KE

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

STANDAR TKP1

#truktur rganisasi pengella dan tata kella #9)(diuraikan dalam dkumen tertulis, dan mereka yang

bertanggung ja+ab untuk memimpin/mengendalikan danmengella diidenti*kasi dengan jabatan atau nama

)anggung ja+ab dan akuntabilitas badan( pengella dimuatdalam dkumen tersebut

kumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badanpengella dan para manajer die-aluasi dengan kriteria yangterkait.

&da dkumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tatakella/pengellaan badan pengella( pimpinan.

STANDAR TKP1*1

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella,memberikan persetujuan atas misi rumah sakit

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella, menjaminadanya re-ie+ berkala terhadap misi rumah sakit

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella,mengumumkan misi rumah sakit ke publik.

STANDAR TKP1*-

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella,memberikan persetujuan atas ren!ana strategik danren!ana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan danprsedur perasinal

>ila ke+enangan untuk memberikan persetujuandidelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan danprsedur tentang tata kella

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella,memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit danprgram yang terkait dengan pendidikan para pr"esinal

kesehatan serta penelitian, kemudian memberikanen a+asan terhada mutu r ram.

STANDAR TKP1*0

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella,memberikan persetujuan atas mdal (capital)dan anggaranperasinal rumah sakit


82/318

EP 2 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

EP ' 0

EP 0

Jumlah 0

SKOR

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella,mengalkasikan sumber daya yang dibutuhkan untukmen!apai misi rumah sakit

STANDAR TKP1*

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella,menetapkan manajer senir rumah sakit

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella, melakukane-aluasi kinerja dari manajer senir rumah sakit

E-aluasi terhadap manajer senir dilaksanakan paling sedikitsetahun sekali

STANDAR TKP1*2

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella,memberikan persetujuan atas ren!ana rumah sakit untukmutu dan keselamatan pasien. lihat juga PMP.1, Maksuddan )ujuan(

Mereka yang bertanggung ja+ab atas tata kella, se!arateratur menerima dan menindaklanjuti lapran tentangprgram mutu dan keselamatan pasien. lihat juga PMP.1.,EP 2(

STANDAR TKP

-Pendidikan dan pengalaman manajer senir sesuai denganpersyaratan di dalam uraian jabatan

Manajer senir atau direktur mengella perasinal rumahsakit seharihari, termasuk tanggung ja+ab yangdigambarkan dalam uraian jabatan.

Manajer senir atau direktur merekmendasikan kebijakankebijakan kepada badan pengella / de+an penga+as

Manajer senir atau direktur menjamin kepatuhan terhadapkebijakan yang telah disetujui

Manajer senir atau irektur menjamin kepatuhan terhadap

undangundang dan peraturan yang berlaku lihat juga&P., EP 1 dan 2(

Manajer senir atau irektur menanggapi/merespn setiaplapran dari lembaga penga+as dan regulatr

STANDAR TKP0


83/318

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

Jumlah 0

SKOR

Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan se!ara "rmal atauin"rmal

Para pimpinan se!ara klekti" bertanggung ja+ab untukmenentukan misi rumah sakit

Para pimpinan se!ara klekti" bertanggung ja+ab untukmenyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prseduryang diperlukan untuk menjalankan misi

Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakitdan menjamin kebijakan dan prsedur dipatuhi.

STANDAR TKP0*1

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tkh masyarakatuntuk mengembangkan dan memperbaiki ren!ana strategikdan perasinal guna menampung kebutuhan masyarakat

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan rganisasipelayanan kesehatan lain menyusun ren!ana bagimasyarakat lihat juga PP.3, EP 2 dan 3(

Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari indi-idu ataukelmpk pemangku kepentingan dalam masyarakatsebagai bagian dari ren!ana strategik dan perasinal

umah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakattentang prmsi kesehatan dan pen!egahan penyakit

STANDAR TKP0*-

Peren!anaan rumah sakit menjabarkan asuhan danpelayanan yang harus disediakan

&suhan dan pelayanan yang dita+arkan harus knsistendengan misi rumah sakit lihat juga &P.1, EP 2(

Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yangharus disediakan leh rumah sakit

Pimpinan menggunakan prses untuk melakukan kajian danmenyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,prsedur, teknlgi, peralatan sediaan( "armasi yangdianggap masih dalam tahap uji !ba.

STANDAR TKP0*-*1


84/318

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

EP ' 0

EP 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

SKOR

umah sakit menggunakan rekmendasi dari berbagairganisasi pr"esi dan sumber lain yang ber+e+enang untukmenentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkandalam pelayanan yang teren!ana lihat juga MP9.2.2, EP 1(

iperleh peralatan, perbekalan dan bat lihat jugaMP9.2.2, EP 2(

igunakan peralatan, perbekalan dan bat lihat juga P&>.3,Maksud dan )ujuan dan P&>.3, EP 1(

STANDAR TKP0*0

&da prses untuk pertanggunga+aban kepemimpinan ataskntrak lihat juga &P.'.@, EP 7 &P..6, EP 7 &P..:7 danP&>.2, EP '(

umah sakit mempunyai gambaran tertulis dari si"at dan!akupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kntrak

Pelayanan diberikan berdasar kntrak dan perjanjian lainnyasesuai kebutuhan pasien.lihat juga &P.'.@, EP , dan &P..6,EP (

Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kntrakklinis dan bertanggungja+ab atas kntrak klinis. lihat juga&P.'.@, EP ', dan &P..6, EP '(

Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksimanajemen kntrak dan bertanggung ja+ab atas kntrakmanajemen

>ila kntrak dinegsiasi kembali atau diakhiri, rumah sakitmenjaga kntinuitas pelayanan pasien.

STANDAR TKP0*0*1

ntrak dan perjanjian lainnya die-aluasi, terkait si"atkntrak, sebagai bagian dari prgram peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit. lihat juga &P.'.@, EP (

Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalamprgram peningkatan mutu dalam analisis in"rmasi mutudan keselamatan yang berasal dari kntrak dengan pihak

luar. lihat juga &P.'.@, EP '(

>ila pelayanan yang dikntrakkan tidak memenuhi harapanmutu dan keselamatan, diambil tindakan.

STANDAR0*0*-


85/318

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 &da prses teren!ana untuk retensi sta" 0

EP 3 0

EP 0

Jumlah 0

Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yangakan diberikan leh praktisi independen diluar rumahsakit

#eluruh pelayanan diagnstik, knsultasi danpengbatan diberikan leh praktisi independen diluarrumah sakit, termasuk telemedicine" teleradilgi daninterpretasi dari diagnstik lain, seperti E


86/318

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

EP ' 0

EP 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

STANDAR TKP

&da struktur rganisasi yang e"ekti" yang digunakanleh pimpinan medis, kepera+atan dan pimpinanlainnya untuk melaksanakan tanggung ja+ab danke+enangan mereka

#truktur sesuai dengan besaran dan kmpleksitasrumah sakit

#truktur rganisasi dan tata laksananya mendukungadanya kmunikasi antar pr"esi

#truktur rganisasi dan tata laksananya mendukungperen!anaan klinik dan pengembangan kebijakan

#truktur rganisasi dan tata laksananya mendukungpenga+asan atas berbagai isu etika pr"esi

#truktur rganisasi dan tata laksananya mendukungpenga+asan atas mutu pelayanan klinik

STANDAR TKP2

#etiap departemen/unit atau pelayanan di rumahsakit dipimpin leh serang dengan pelatihan,pendidikan, dan pengalaman yang setara denganpelayanan yang diberikan

>ila lebih dari satu rang memberikanarahan/petunjuk, maka tanggung ja+ab masingmasing dijabarkan se!ara tertulis.

STANDAR TKP2*1

Pimpinan departemen atau pelayanan memilih danmenggunakan "rmat dan isi yang seragam untuk

dkumen peren!anaan

kumen departemen atau pelayanan menguraikantentang pelayanan saat ini dan yang diren!anakanyang diberikan leh setiap departemen atau pelayanan

ebijakan dan prsedur dari setiap departemen ataupelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yangditetapkan


87/318

EP 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

EP ' 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

Jumlah 0

ebijakan dan prsedur dari setiap departemen ataupelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilansta" yang diperlukan untuk melakukan asesmen danmemenuhi kebutuhan pasien.

STANDAR TKP2*1*1

&da krdinasi dan integrasi pelayanan di setiapdepartemen atau pelayanan

&da krdinasi dan integrasi pelayanan dengandepartemen dan pelayanan lain.

STANDAR TKP2*-

Pimpinan merekmendasikan ruangan yang dibutuhkanuntuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekmendasikan kebutuhan peralatanyang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekmendasikan jumlah dan kuali*kasista" yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekmendasikan sumber daya khususlainnya yang dibutuhkan untuk memberikanpelayanan

Pimpinan memiliki sebuah prses untuk menja+abkekurangan sumber daya.

STANDAR TKP2*0

Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait denganpendidikan, keterampilan, pengetahuan dan

pengalaman yang dibutuhkan sta" pr"esinaldepartemen

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada +aktumelakukan seleksi sta" atau merekmendasikan sta"pr"esinal


88/318

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

EP ' 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

Jumlah 0

STANDAR TKP2*

Pimpinan menetapkan prgram rientasi bagi sta"departemen yang didkumentasikan

#emua sta" departemen telah selesai menjalaniprgram tersebut

STANDAR TKP2*2

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (#ualitymeasures)yang mengatur pelayanan yang diberikandalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a(sampai d( di Maksud dan )ujuan yang sesuai dengandepartemen pelayanan tersebut

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkaitdengan kinerja sta" dalam menjalankan tanggungja+ab mereka di departemen atau pelayanan

Pimpinan melaksanakan prgram pengendalian mutuapabila dibutuhkan

Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan datadan in"rmasi yang dibutuhkan untuk mengella danmeningkatkan asuhan dan pelayanan

egiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaprkan se!araberkala dalam mekanisme penga+asan mutu di rumahsakit.

STANDAR TKP3

Pimpinan rumah sakit menetapkaan nrmanrma etisdan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.lihat juga ?P.1, EP 1 dan 2(

Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengellaetika rumah sakit

Pimpinan mempertimbangkan nrma etis nasinal daninternatinal dalam mengembangkan kerangka kerjakde etik rumah sakit


89/318

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 0

EP ' 0

Jumlah 0

SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 ukungan ini siap tersedia 0

EP 0

Jumlah 0

CAPAIAN 0

STANDAR TKP3*1

umah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumahsakit

umah sakit menjelaskan se!ara jujur pelayanan bagipasien

umah sakit menetapkan kebijakan tentangpenerimaan, trans"er dan pemulangan pasien

umah sakit se!ara teliti membuat penagihan ataspelayanannya

umah sakit memberitahukan, menge-aluasi danmenyelesaikan knFik apabila insenti" *nansial danpembayaran merugikan asuhan pasien

STANDAR TKP3*-

erangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung halhal yang dikn"rntasi/diharapkan padadilema etis dalam asuhan pasien

erangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung halhal yang dikn"rntasikan pada dilemaetis dalam pelayanan nn klinis

erangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelapranyang aman bagi masalah etis dan hukum / legal


90/318

LOLA$ KEPEMIMPINA

Capaian

10

10

10

10

0 0.00%

Capaian

10

10

10

30 0.00%

Capaian

10

10

10

30 0.00%

Capaian

10

SKORMaksial

SKORMaksial

SKORMaksial

SKORMaksial


91/318

10

20 0.00%

Capaian

10

10

10

30 0.00%

Capaian

10

10

20 0.00%

Capaian

10

10

10

10

10

10

0 0.00%

Capaian

SKORMaksial

SKORMaksial

SKOR

Maksial

SKORMaksial


92/318

10

10

10

10

0 0.00%

Capaian

10

10

10

10

0 0.00%

Capaian

10

10

10

10

0 0.00%

Capaian

SKORMaksial

SKORMaksial

SKORMaksial


93/318

10

10

10

30 0.00%

Capaian

10

10

10

10

10

10

0 0.00%

Capaian

10

10

10

30 0.00%

Capaian

SKORMaksial

SKORMaksial

SKORMaksial


94/318

10

10

10

10

0 0.00%

Capaian

10

10

10

30 0.00%

Capaian

10

10

10

10

0 0.00%

SKORMaksial

SKORMaksial


95/318

Capaian

10

10

10

10

10

10

0 0.00%

Capaian

10

10

20 0.00%

Capaian

10

10

10

SKORMaksial

SKORMaksial

SKORMaksial


96/318

10

0 0.00%

Capaian

10

10

20 0.00%

Capaian

10

10

10

10

10

'0 0.00%

Capaian

10

10

20 0.00%

SKORMaksial

SKORMaksial

SKORMaksial


97/318

Capaian

10

10

20 0.00%

Capaian

10

10

10

10

10

'0 0.00%

Capaian

10

10

10

30 0.00%

SKORMaksial

SKORMaksial

SKORMaksial


98/318

Capaian

10

10

10

10

10

'0 0.00%

Capaian

10

10

10

10

0 0.00%

:@0 0.00%

SKORMaksial

SKORMaksial


99/318

SASAR

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 Pasien diidenti*kasi sebelum pemberian bat, darah, atau prduk darah. 0 10

EP 3 0 10

EP Pasien diidenti*kasi sebelum pemberian pengbatan dan tindakan / prsedur 0 10

EP ' 0 10

Jumlah 0 '0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SASARAN I

SKORMaksial

Pasien diidenti*kasi menggunakan dua identitas pasien, tidak blehmenggunakan nmr kamar atau lkasi pasien

Pasien diidenti*kasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untukpemeriksaan klinis lihat juga &P.'., EP 2(

ebijakan dan prsedur mengarahkan pelaksanaan identi*kasi yang knsistenpada semua situasi dan lkasi

SASARAN II

SKORMaksial

Perintah lisan dan yang melalui telepn ataupun hasil pemeriksaan dituliskanse!ara lengkap leh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. lihat

juga M4.1:.2, EP 1(Perintah lisan dan melalui telpn atau hasil pemeriksaan se!ara lengkapdiba!akan kembali leh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.lihat juga &P.'.3.1, Maksud dan )ujuan(

Perintah atau hasil pemeriksaan dikn*rmasi leh indi-idu yang memberiperintah atau hasil pemeriksaan tersebut

ebijakan dan prsedur mendukung praktek yang knsisten dalam melakukan-eri*kasi terhadap akurasi dari kmunikasi lisan melalui telepn. lihat juga&P.'.3.1. Maksud dan )ujuan(


100/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 ebijakan dan prsedur diimplementasikan 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

SASARAN III

SKORMaksial

ebijakan dan/atau prsedur dikembangkan agar memuat prses identi*kasi,lkasi, pemberian label, dan penyimpanan batbat yang perlu di+aspadai

Elektrlit knsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien ke!uali jikadibutuhkan se!ara klinis dan tindakan diambil untuk men!egah pemberian yang

tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

Elektrlit knsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi labelyang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).

SASARAN I@

SKORMaksial

umah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untukidenti*kasi lkasi perasi dan melibatkan pasien di dalam prses penandaan/pemberi tanda.

umah sakit menggunakan suatu chec$listatau prses lain untuk mem-eri*kasi

saat preperasi tepat lkasi, tepat prsedur, dan tepat pasien dan semuadkumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan "ungsinal.

)im perasi yang lengkap menerapkan dan men!atat prsedur Gsebelum insisi /time-outB tepat sebelum dimulainya suatu prsedur / tindakan pembedahan.

ebijakan dan prsedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman prsesuntuk memastikan tepat lkasi, tepat prsedur, dan tepat pasien, termasukprsedur medis dan tindakan pengbatan gigi / dental yang dilaksanakan di luarkamar perasi.


101/318

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30

SKOR

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 0 10

Jumlah 0 0

CAPAIAN = -=

SASARAN @

SKORMaksial

umah sakit mengadpsi atau mengadaptasi pedman hand hygieneterbaruyang diterbitkan dan sudah diterima se!ara umum al.dari H?9 Patient #a"ety(.

umah sakit menerapkan prgram hand hygieneyang e"ekti".

ebijakan dan/atau prsedur dikembangkan untuk mengarahkan penguranganse!ara berkelanjutan risik in"eksi yang terkait pelayanan kesehatan

SASARAN @I

SKORMaksial

umah sakit menerapkan prses asesmen a+al risik pasien jatuh danmelakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahankndisi atau pengbatan. lihat juga &P.1., EP (

=angkahlangkah diterapkan untuk mengurangi risik jatuh bagi mereka yangpada hasil asesmen dianggap berisik lihat juga &P.1., EP '(

=angkahlangkah dimnitr hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan!edera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan se!ara tidak disengaja

ebijakan dan/atau prsedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risik!edera pasien akibat jatuh di rumah sakit


102/318

MATAN PASIEN

Fakta / Analisis REKOMENDASI



103/318




104/318




105/318

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP

STANDARAP 1

ebijakan dan prsedur rumah sakitmenegaskan asesmen in"rmasi yang harusdiperleh dari pasien ra+at inap.

ebijakan dan prsedur rumah sakitmenegaskan asesmen in"rmasi yang harusdiperleh dari pasien ra+at jalan.

ebijakan rumah sakit mengidenti*kasitentang in"rmasi yang harus didkumentasiuntuk asesmen.

STANDARAP 1*1

4si minimal asesmen ditetapkan leh setiapdisiplin klinis yang melakukan asesmen danmerin!i elemen yang dibutuhkan pada ri+ayatpenyakit dan pemeriksaan *sik lihat juga P&>.3,EP 3 dan P&>., EP 1(.

?anya mereka yang kmpeten sesuai peri$inan,undangundang dan peraturan yang berlaku danserti*kasi dapat melakukan asesmen.

4si minimal dari asesmen pasien ra+at inapditetapkan dalam kebijakan lihat juga &P.1.2, EP1(.

4si minimal dari asesmen pasien ra+at jalanditetapkan dalam kebijakan.

STANDARAP 1*-

#emua pasien ra+at inap dan ra+at jalanmendapat assessmen a+al yang termasukri+ayat kesehatan dan pemeriksaan *sik sesuaidengan ketentuan yang ditetapkan dalamkebijakan rumah sakit lihat juga &P.1.1, EP 3( .

#etiap pasien mendapat asesmen psiklgis a+alyang sesuai dengan kebutuhannya.

#etiap pasien mendapat asesmen ssial daneknmis a+al sesuai kebutuhannya.

&sesmen a+al menghasilkan suatu diagnsisa+al.


106/318

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP

EP '

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

STANDARAP 1*0

ebutuhan medis pasien ditetapkan melaluiasesmen a+al. i+ayat kesehatanterdkumentasi, juga pemeriksaan *sik danasesmen lain yang dilaksanakan berdasarkankebutuhan pasien yang teridenti*kasi.

ebutuhan kepera+atan pasien ditetapkanmelalui asesmen kepera+atan yangdidkumentasi, asesmen medis, dan asesmenlain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhanpasien.

ebutuhan medis yang teridenti*kasi di!atatdalam rekam medis.

ebutuhan kepera+atan yang teridenti*kasidi!atat dalam rekam medis.

ebijakan dan prsedur mendukung praktik yangknsisten dalam semua bidang.

STANDARAP 1*0*1

Untuk pasien ga+at darurat, asesmen medisberdasarkan kebutuhan dan kndisinya.

Untuk pasien ga+at darurat, asesmenkepera+atan berdasarkan kebutuhan dankndisinya.

&pabila perasi dilakukan, maka sedikitnyaada !atatan ringkas dan diagnsis praperasidi!atat sebelum tindakan.

STANDARAP 1*

erangka +aktu yang benar untukmelaksanakan asesmen harus ditetapkanuntuk semua jenis dan tempat pelayanan.

&sesmen diselesaikan dalam kerangka +aktuyang ditetapkan rumah sakit.


107/318

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP

Jumlah

)emuan dari semua asesmen diluar rumahsakit harus dinilai ulang dan di-eri*kasi padasaat pasien masuk ra+at inap lihat juga&P.1..1( untuk memperbarui atau mengulangbagianbagian dari asesmen medis yangsudah lebih dari 30 hari7 lihat juga M4.1., EP

1(.

STANDARAP 1**1

&sesmen a+al medis dilaksanakan dalam 2 jampertama sejak ra+at inap atau lebih dini/!epatsesuai kndisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

&sesmen a+al kepera+atan dilaksanakan dalam2 jam

Skoring Dan RekomenXCdasi Survei

Documents

Transcript of Skoring Dan RekomenXCdasi Survei