skjellende utslett - legeforeningen.no utslett.pdf · Pityriasis rubra pilaris / Keratosis pilaris...
-
Upload
doannguyet -
Category
Documents
-
view
242 -
download
0
Transcript of skjellende utslett - legeforeningen.no utslett.pdf · Pityriasis rubra pilaris / Keratosis pilaris...
DISPOSISJON
Psoriasis Generelt Guttat Plakk Andre (Nummulat / Invers / Neglpsoriasis / Pustuløs)
Eksem Atopisk Seborrhoisk Kontakt (irritativt og allergisk) Pompholyx
Sopp
Rosacea
Solskader og hudcancer
Parapsoriasis
Kutane T-celle lymfomer (CTCL)
Pityriasis rubra pilaris / Keratosis pilaris / Pityriasis rosea
PSORIASIS
Generelt
Plakk
Guttat
Andre
Nummulat
Invers
Neglpsoriasis (OBS! Acrodermatitis continua Hallopeau)
Pustuløs
PSORIASIS
Definisjon: A common, chronic, disfiguring, inflammatory and proliferative condition of the skin, in which both genetic and environmental influences play a critcal role
Klinikk: karakteristisk røde, skjellende, indurerte og skarpt avgrensede plakk typisk på ekstensorflater og i hodebunn av varierende varighet og alvorlighet og med forskjellige morfologiske subtyper (10 %)
Insidens: geografisk betinget, svært vanlig i skandinavia med en prevalens på opptil 4 %
PLAKKPSORIASIS
Det er en tung genetisk komponent forbundet med utviklingen av psoriasis, og anamnese er derfor svært indikativ i utredningen
Hos pasienter som utvikler psoriasis uten evident familiær historie antar man det kreves forandringer i flere gener kombinert med miljøpåvirkninger som traumer (Koebner fenomen*), medikamenter (NSAIDs, ACE--|,
Litium, antimalarials, β--| og kortisonsep.), stress, sollys*, infeksjoner (strep. guttat 1/3 plakkpsorias), alkohol, røyk, hormoner (pubertet, graviditet og østrogenbehandling), HIV og AIDS
PLAKKPSORIASIS
Diagnose: ANAMNESE, klinisk presentasjon og biopsi
Behandling:
Det er viltig å definere et mål samtidig som pasienten gjøres oppmerksom på at det oftest er en kronisk varig tilstand som i beste fall vil komme og gå avhengig av miljøpåvirkninger
Langt de fleste trenger kun lokalt kortison gr. III-IV (Daivobet) både på kropp og i hodebunn
Ved sekundærinfeksjon er KP bad og kombinasjonspreparater (Betnovat med Chinoform) å foretrekke foran AB i utgangspunktet
Ved psoriasis som krever kontinuerlig smøring på større områder er lysbehandling (UVB TL-01 og PUVA) er et rimelig alternativ
PLAKKPSORIASIS
Behandlingsgjenstridig psoriasis kan kreve systemisk behandling, men da overveies først risk/benefit, siden cost/benefit etter nasjonale kriterier
Methotrexate (10-20 mg/uke), Acitretin (Neotigason 25-75 mg/dag), Cyclosporin-A (Sandimmun 2,5-5,0 mg/kg/dag) og Fumarsyre (Fumaderm) er vanligst og har flere potensielle bivirkninger å ta hensyn til
Biologiske preparater krever PASI 10 (evt. høy PASI på andre systemiske medikamenter), men også DLQI og type psoriasis, inkl. lokalisasjon, vektlegges sammen med LIS anbudene som varierer årlig
GUTTAT PSORIASIS
Akutt, dråpeformet psoriasis er vanligst hos de unge, spesielt etter halsbetennelse
Klinikk: Lesjoner på 2-3 mm til 1 cm Ø spredt på hele kroppen. Initialt lite skjelling, varierende antall og farge, men uttalt kløe
Anamnese er særedeles viktig; akutt strep. hals og påfølgende småpapuløst kløende utslett hos unge pasienter med psoriasis i familien for øvrig
Behandling: gr. III kortoson (Daivobet) eller lys (smalspektret UVB TL-01) kan ofte behandle pasienten i årevis eller for godt
ATOPISK EKSEM
Definisjon: Itchy, chronic or chronically relapsing, inflammatory skin condition characterized by itchy papules typically with a flexural distribution which become excoriated and lichenified, and that is frequently associated with other atopic conditions
Tilstanden er vanskelig å definere fordi det mangler et diagnostisk verktøy og klinisk er svært varierende
ATOPISK EKSEM
Klinikk: Kløe, makulært erytem, papler eller vesikler, tørt, flassende eksem, excoriasjoner, lichenifisering og sekundær infeksjon. Varierer med alder
Spedbarn: debut mellom 2-6 måneder, ofte på kinn og abdomen. Bleieområdet er typisk spart. Eksemet klør, er makuløst og flassende med sår og sekundærinfeksjon. Varierer med klima/temperatur, infeksjoner, teething
Barn: fra rundt 2 års alder med affeksjon av leddbøy, hals og nakke, håndledd, ankler og negler hvor eksemet kan bli lichenifisert og sekundærinfisert
Voksne: eksemet manifesterer seg mer til ansikt, hvor det kan affisere lepper, øyelokk og ører, men også leddbøy
ATOPISK EKSEM
Insidens: svært vanlig, med evidens for økende prevalens i industriland kontra utviklingsland
Etiologi: stor genetisk komponent, men også miljø spiller en viktig rolle
Immunforsvaret, hvor både T-lymfocytt-shift og pro-fillagrin mutasjoner er viktig i utviklingen av atopi, påvirkes av begge komponenter
Diagnose: ANAMNESE er svært viktig, med fokus på familiær historie av atopi (eksem, allergi og asthma), klinikk og dens variasjon. OBS! Denny-Morgan furer
ATOPISK EKSEM
Komplikasjoner: atopisk håndeksem, sekundære infeksjoner, allergisk- og irritativt kontakteksem, mat- og medisinsensitivitet/allergi, alopeci og elveblest
Behandling: Grunnbehandling med fuktighetskrem er basis for enhver
atopiker (Cano- og Miniderm, Decubal, Lipikar Baume AP)
Kortison gr. I-II i ansikt (Mildison, Locoid lipid) og skritt, gr. II-III på kropp (Locoid lipid, Elocon), kombinasjon ved sopp (Daktacort) og bakterier (Betnovat m/ Chinoform)
Salver og kremer uten kortison (Protopic og Elidel)
KP-bad og krystallviolett ved sekundærinfeksjon hos barn
Lysbehandling i refraktære tilfeller og som smørepause
Systemisk behandling (Sandimmun, Imurel)
SEBORRHOISK EKSEM
Definisjon: Chronic dermatitis with distinct morphology (red, sharply demarked lesions with greasy scales) and distribution (scalp, face and upper trunk). Dandruff appears to be the precursor of development, as it increases the presence of the yeast Malassezia
Insidence: vanlig tilstand med prevalens på 3-5 % i USA
Etiologi: sammenhengen mellom Malassezia og flass er ukjent, men antistoff mot M. er høyere hos pasienter med mye flass, og cellemediert respons er ulik
SEBORRHOISK EKSEM
Diagnose: klinikk og anamnese er viktig. Har andre i familien samme problem? Periodevis? Påvirkning? Typisk er erytem og fettet flass i hodebunn, hårlinjen, pannen (glabella og øyenbryn), nese, nasolabialfurer, kinn, hake og sentralt på bryst – alle områder med høy tetthet av sebakøse kjertler
DD: spesielt Rosacea og Lupus kan likne klinisk, men krever annen behandling. Biopsi kan kreves
Behandling: det finnes ingen kur! Supprimeres med Hydrocortison, Fungoral krem/sjampo, Alphosyl (tjæresjampo), Daktacort, Protopic, Salicylsyre 5 %
KONTAKTEKSEM
Allergisk eller irritativt ?
Anamnese er svært viktig. Mange pasienter med håndeksem har atopisk bakgrunn. Det er oftere en irritativ påvirkning av denne sårbarheten som står bak et kronisk håndeksem, enn en reell allergi
Mange pasienter henvises for allergisk utredning uten at det er gjort opp noen vurdering av om en allergi er mer sannsynlig enn irritanter via arbeid eller hobby, eller om det er atopi i pasient- eller familieanamnesen
Klinisk er det så å si umulig å skille
KONTAKTEKSEM - IRRITATIVT
Irritativt kontakteksem dannes som et resultat av hudens respons til fysisk eller toksisk påvirkning
Deles inn i akutt/toksisk irritativt kontakteksem og kronisk/kummulativ irritativt kontakteksem
En ’irritant’ er enhvert fysisk eller kjemisk produkt som produserer en cellulær endring over nok tid ved tilstrekkelig konsentrasjon
Irritanter inkluderer kjemikalier, vann, vaskemidler, støv, skitt, såpe, kjølevæske, olje- og oljeprodukter samt fysisk tungt eller friksjonsartet manuelt arbeid
KONTAKTEKSEM - ALLERGISK
Allergisk kontakteksem krever sensitering, hvor et eksternt produkt først kombineres med interne proteiner og danner immunologisk minne som senere aktiveres ved re-kontakt med det eksterne produktet
Re-kontakt ved tilstrekkelig konsentrasjon utvikler et kontakteksem hvor klinikk avhenger av individuelle faktorer, type produkt, grad av penetrasjon etc.
Lappetester (Epikutantester) er det beste diagnostiske verktøy, utviklet av Jadassohn i 1895
Ved klinisk mistanke: Repeat open application test (ROAT) på dorsum av underarm x 1 daglig i 2 uker
KONTAKTEKSEM - ALLERGISK
Fotoallergisk kontakteksem utvikles ved at enkelte produkter omformes til irritanter av sollys
Husk at også partikler også kan indusere allergisk kontakteksem via luft, hvor man får et klinisk bilde med eksem på luft/lyseksponerte områder
KONTAKTEKSEM
Behandling: Ved både irritativt og allergisk eksem er det et poeng å
unngå de utløsende faktorer, være seg fra jobb eller hobby
Enkelte er dog ikke interessert i å endre på situasjonen tross påvist allergi eller sannsynliggjøring av irritativ påvirkning
Det kan være svært viktig å påvise eller veilede unge før fremtidig utdannings- og yrkesvalg
Det er ikke alltid mulig å unngå alle allergener eller irritanter - de kan være tilstede rundt oss til enhver tid
Noen ganger kan derfor topikalt kortison, Protopic, lys og systemisk behandling likevel være indisert, men gullstandard er altså abstinens fra påvirkning
POMPHOLYX
Tidligere kalt dyshidrotisk eksem og affiserer hender (80 %), føtter (10 %) eller begge (10 %) med eksem i to stadier:
Akutt pompholyx med multiple små og intenst kløende eller brennende blemmer/vesikler dypt i huden som i milde former kun har litt skjelling, men i alvorlige tilfeller danner store blemmer og fissurer/sår som hindrer arbeid
Kronisk pompholyx viser et polymorft og intermitterende bilde med blemmer, skjelling og fissurering som tilheler i enkelte områder samtidig som andre områder er affisert
Affeksjon av neglfold kan gi negldystrofi og kronisk paronychia
POMPHOLYX
Etiologi: ukjent, men mange mener det skyldes svette
Komplikasjoner: som annen håndeksem påvirker lokale irritanter som vann, sprit og manuelt arbeid, psykisk stress, allergi som nikkel, parfymer og konserveringsmidler. Videre er man utsatt for sekundærinfeksjon med bakterier og sopp
Forløpet er kronisk, men kan gå i lange remisjoner
Behandling: gr. III-IV kortison, UVB, PUVA, KP-bad, antibiotika ved sekundærinfeksjon og Methotrexate (Iontoforese og Botox ?)
SOPP – TINEA CORPORIS
Etiologi: overfladisk dermatofyttinfeksjon med Trichphyton, Microsporum eller Epidermophyton
Insidens: svært vanlig; T. rubrum ca. 90 %
Klinikk: overfladisk ofte sirkulært anordnet som gir opphav til begrepet ’ringorm’. Typisk randsone med lett flassende hyperkeratose og hypopigmenterte, makuløse områder sentralt
Behandling: prøver til dyrkning kan utføres på legekontoret ved å skrape randsonen godt (~ til blødning!) og sende inn mellom to objektivglass el. Topikalt eller systemisk med Terbinafin eller -Azoler
ROSACEA
Etiologi: ukjent, men klima, kjemikalier/kosmetikk, microber (demodex midd) og vaskularitet kan bidra
Insidens: vanlig tilstand
Klinikk: flushing i ansikt med et spektrum av kliniske subtyper med erytem, telangiectasier, ru hud og inflammatorisk papulopustuløs type akne
OBS! Oculær affeksjon skal vurderes av øyelege
Behandling: biopsi for dd: Utløsende årsak bør identifiseres (varme, kulde, krydder, alkohol, kaffe, stress) før behandling med Metronidazol, Rozex, Finacea, Tetracyclin evt. Isotretinoin
SOLSKADER OG HUDCANCER
Etiologi: solutløst, akkumulert
Insidens: svært vanlig!
Forløp: anamnese er viktig; Yrke, hobby, solmønster som ung (brent?), utenlandsjobb/-reiser, hudtype…
Klinikk: ru og hås hud på soleksponerte områder (ansikt/isse, armer, legger og V-utskjæring) ofte med lett hyperpigmentering og telangiectasier. Reelle keratoser og hudcarcinomer utvikler seg ofte fra generell solskadet hud med elastose og atrofi
Behandling: biopsi med påfølgende Solaraze, Aldara, Aberela, Efudix, cryo, PDT, CO2-laser, knivkirurgi
PARAPSORIASIS
Etiologi: ukjent
Insidens: sjelden. Universal tilstand, ofte etter fylte 50
Forløp: skilles fra andre kroniske inflammatoriske dermatoser ved relasjon til- og ovelapping med lymfoproliferative tilstander og representerer et kontinuum fra kronisk uspes. dermatitt til CTLC
Klinikk: gruppe kutane sykdommer karakterisert av skjellende makler eller lett eleverte plakk som kan likne psoriasis
Behandling: avhenger av type parapsoriasis
PARAPSORIASIS
Small plaque parapsorasis; Kalles også digitat dermatose grunnet presentasjonen
Benign tilstand hvor fuktighetskrem er nok til å begrense skjellingen, men hvor både topikalt kortison gruppe III-IV og UVB lysbehandling kreves for best mulig klinisk respons
Large plaque parapsoriasis; Kan progrediere til CTCL og skal følges hver 6 måned.
Behandling med gruppe III-IV kortison, UVB og PUVA
Pityriasis lichenoides acuta et varoliformis;
Pityriasis lichenoides chronica; Akutt og kronisk tilstand av samme klinikk med multiple,
små polymorft rødbrune papler og fin skjelling
KUTANE T-CELLE LYMFOMER (MYCOSIS FUNGOIDES)
Etiologi: ukjent (Immunologisk ? Miljø ?)
Insidens: svært sjelden. MF står for 50 % av CTCL
Forløp: typisk svært indolent malignitet hvor man kan ta multiple biopsier over tid som kun viser dermatitt, før man uten nødvendig klinisk endring ser histologiske forandringer med klonal ekspansjon av CD4+ celler
Klinikk: deles inn i stadier fra flekker, plakk, tumores og erytrodermi kutant til nodal-, blod- og organaffeksjon systemisk. Pasienter dør oftere med enn av MF
Behandling: avhenger av stadium og skal vurderes tverrfaglig sent. Dermovat og lys er riktig i tidlig stadia
PITYRIASIS RUBRA PILARIS
Etiologi: ukjent (immunrespons til antigen trigger ?)
Insidens: svært sjelden
Voksne: kronisk papulosquamøs tilstand
Barn: kan gå i spontan remisjon etter måneder til år
Klinikk: skjellende, røde plakk som kan utvikles til erytromdermi med utsparte øyer av normal hud, akral affeksjon, palmoplantar keratoderma og follikulære hyperkeratotiske papler
Behandling: fuktighetskrem og sterk topisk kortison kan gi symptomlindring, men ofte kreves retinoider eller immunmodulerende behandling
KERATOSIS PILARIS
Etiologi: overproduksjon av keratin som tetter porene
Insidens: svært vanlig hos barn og unge
Klinikk: follikulær keratose oppleves som nupper typisk på overarmer, lår og nates, men også ansikt
Behandling: fuktighetskremer med peeling effekt som Eucering med Karbamid, Locobase LPL, Salicylvaselin. Andre reseptbelagte preparater som Aberela og Obagi (A-syre derivater), Finacea (Azelainsyre) og Differin (Adapalen) kan også forsøkes. Lysbehandling har dokumentert god effekt, men vil ikke prioriteres
PITYRIASIS ROSEA
Etiologi: ukjent (mulig viralt utløst ?)
Insidens: relativt vanlig, typisk hos unge ellers friske
Klinikk: rosa, lett skjellende og symmetriske lesjoner på 1-2 cm Ø med en klassisk større primærmedaljong 1-2 uker før hos opp mot 80 %. Opptrer høst og vår, benign og selvlimiterende (fra 6 uker til 6 måneder). Lesjonene følger t-skjorten og kan klø, men en invers type finnes hvor lesjonene sitter på armer og bein
Behandling: ved symptomer som kløe og irritasjon kan fuktighetskremer, antihistaminer og lys hjelpe. Ellers unngå ull, tette klær og overdreven såpevask