Sebuah studi prospektif pada 70 pasien luka bakar, berturut-turut sebagai berikut: 26 pasien adalah anak dan 44 pasien adalah dewasa, yang memiliki 173 bagian tubuh terpisah dari kulit yang dicangkokan, dilakukan untuk menentukan kejadian hopetrofik pada cangkok kulit setelah cedera termal. Umur, ras, suku, hari pencangkokan setelah terbakar, lokasi anatomi pencangkokan dan sifat dari tempat penerima cangkok. Pasien ditindaklanjuti selama minimal 1 tahun, pada saat pencangkokan kulit, dapat digolongkan sebagai berikut:

Sangat baik (E): kulit datar dan tidak menebal Baik (G) : < 5% dari cangkok kulit menebal atau tidak rata Cukup (F) : < 5% dari kulit menebal atau tidak rata Buruk (P) :kulit mengalami penebalan dan tidak rata > 2 mm atau kontraktur

Secara keseluruhan, 55% dari lokasi pencangkokan sangat bagus, 18% adalah baik, 13% adalah sedang dan 14% adalah buruk. Pasien anak memiliki insiden yang lebih tinggi dari Cukup atau Buruk (50%) dibandingkan pasien dewasa (17%) (p < 0,001) dan orang kulit hitam lebih Buruk (39 % F atau P), sedangkan hasil dari orang kulit putih (12% F atau P) (p <0.001). adanya unsur dermal pada si penerima pencangkokan kulit dikaitkan dengan kurangnya waktu cangkok untuk membentuk jaringan kulit dibandingkan saat dicangkokan pada penerima tanpa unsur dermal (p <0,001). Pencangkokan kulit yang dilakukan dalam waktu 14 hari atau kurang saat mengalami cedera memiliki hasil F atau P (24%), pencangkokan kulit yang dilakukan setelah 14 hari pasca luka bakar akan memiliki hasil (37%) (p < 0,03). Berdasarkan hasil penelitian prospektif, adalah mungkin untuk mengidentifikasi dan kuantitas risiko relatif dari pasien luka bakar untuk mengembangkan cangkok kulit hipertrofik.

Meskipun kemajuan dalam pengobatan cedera termal telah menghasilkan sejumlah besar pasien dapat bertahan menghadapi periode luka bakar akut, perhatian terbatas telah difokuskan pada efek jangka panjang dari cedera luka bakar dan pengobatan pada pasien untuk kembali ke masyarakat. Kembalinya pasien ke masyarakat kami percaya bahwa sangat penting untuk mengembangkan dan mengevaluasi protokol klinis yang mungkin mengurangi timbulnya komplikasi ini. Sebelumnya kami telah menunjukan bahwa pada luka bakar yang secara spontan dapat sembuh, bekas luka bakar yang hipertropik lebih sering terjadi pada orang kulit gelap dari pada orang berkulit putih, tetapi terjadi pada semua kelompok ras dan ketika luka bakar memakan waktu lebih dari 3 minggu untuk masa penyembuhan. Dengan demikian kami telah mengadopsi kebijakan eksisi dini dan pencangkokan ketebalan penuh dan dalamya dermal yang terbakar, dalam upaya untuk mengurangi kejadian luka bakar akhir-akhir ini. Karena hanya sedikit informasi yang ada tentang efektifitas pencangkokan kulit, untuk mencegah masalah keterlambatan penangananan luka pada pasien luka bakar, kami telah melakukan studi prospektif tentang kejadian luka hipertrofik dan kotraktur berikut dengan pencangkokan kulit dari luka bakar.

Populasi Pasien dan Metode

Semua pasien dengan luka bakar < 50% dari luas permukaan tubuh dirawat di LSU Burn Center di shreveport antara bulan juli 1982 hingga bulan desember 1983 yang memiliki luka bakar yang

diamputasi dan dicangkokan termasuk dalam penelitian ini. Yang terdiri dari 92 pasien yang memenuhi persyaratan untuk masuk dan terdaftar dalamm penelitian. Faktor-faktor berikut direkam untuk setiap pasien pada waktu penerimaan awal : usia, ras, ukuran luka bakar, persen permukaan tubuh yang memerlukan pencangkokan, hari pasca luka bakar terjadi, daerah anatomi pencangkokan dan lokasi si penerima yang memerlukan pencangkokan ( dermis, campuran dermis dan lemak, lemak, fascia/otot atau jaringan granulasi).

Penelitian ini mengikuti pedoman yang telah ditetapkan oleh Institusional Review Board untuk penelitian manusia. Regimen klinis untuk mengobati pasien seperti telah dijelaskan sebelumnya.

‘Resusitasi’ para pasien didasarkan pada Formula Parkland yang dimodifikasi sesuai dengan setiap respon klinis pasien. Luka-luka digambarkan di Unit Luka Bakar awalnya dan setelahnya diberi dari sulfadiazine perak dengan aplikasi dua kali sehari.

Luka dibersihkan setiap hari di tempat tidur atau dilakukan hidroterapi, antibiotik sistemik digunakan untuk profilaksis, kecuali selam periode perioperatif. Ketika hemodinamika pasien stabil eksisi dilakuakn seperti yaang dijelaskan oleh Janzekovic dan Jackson. Eksisi fasia dilakukan dengan Elektrokauter Bovie. Cangkok kulit akan diperoleh dengan baik bila menggunakan Padgett Listrik atau Air-driven Brown Dermatome yang mempunyai ketebalan 0,010-0,012 inci. Cangkok diikat ditempat tidur resipient staples. N- terface (Winfield Laboratories) ditutup dengan kasa basah kemudian dikeringkan dan digunakan sebagai ganti operasi, Splints plastik digunakan untuk imobilisasi pasca operasi jika diperlukan. Pencangkokan berarti mengambil kulit dari pasien yang berjumlah 92 ± 5%. Pasca operasi pasien diobati dengan pakaian operasi dan perangkat positionin yang diperlukan. Setelah minimal 1 tahun cangkok kulit dan pendonor dianalisis dan dinilai seperti diuraikan table 1. Pada kebanyak pasien kondisi cangkok kulit dan pendonor telah dicatat oleh salah satu peneliti, namun pasien yang tinggal lebih dari 60 mil jauhnya dari rumah sakit yang kadan-kadang dievaluasi dengan menghubungi dokter setempat yang kemudian dinilai keadaannya menurut kriteria salinan yang dikirimkan oleh pihak peneliti. 7 dari 92 pasien asli (77%) membentuk kelompok studi (tabel 2). Dari 22 pasien yang keluar dari penelitian, 3 meninggal, 2 pindah negara, 17 hilang untuk tindak lanjut. Analisis dilakukan menggunakan komputer Apple IIe menggunakan program STAT stastik. Semualai nilai yang dinyatakan sebagai mean ± SD, kecuali ditentukan lain. Perbedaan antara kelompok dianalisis dengan menggunakan Chi-Square untuk data diskontinyu. Signifikan stastik dicapai dengan p<0,05.

Hasil

Sebanyak 25 (36%)dari 70 pasien ditindaklanjuti mengalami pengembangan jaringan (Cukup/ Buruk) dalam satu atau lebih area pencangkokan kulit. Dari 173 area anatomi, 95 (55%) digolongkan sebagai sangat baik (E), 31 (18%) Baik (G), 23 (13%) Cukup (F) dan 25 (14%) Buruk (P). Ras dari pasien tampaknya sangat penting dalam memprediksi apakah cangkokan kulit akan menjadi hipertrofik, karena pasien berkulit gelap memiliki kejadian yang lebih tinggi dari hasil yang Fair atau Buruk dibandingkan pasien berkulit putih ( Tabel IIIa). Pasien dewasa dari kedua ras memiliki hasil jangka panjang lebih baik dari pasien anak-anak (p <0,001), dengan pasien dewasa berkulit putih mendapatkan hasil Fair atau Poor lebih sedikit (7%) daripada orang dewasa berkulit gelap (25%) (p < 0.001) (Tabel III B & C)

Meskipun kejadian tertinggi hasil Fair atau Poor (50%) ditemukan pada pasien anak-anak (p < 0,01), tingginya kejadian cangkkok kulit hipertrofik adalah merupakan independensi dari masing-masing ras ( Tabel IIId)

Dengan demikian usia dan ras pasien tampaknya sebagai faktor prognostik yang penting dalam memprediksi pasien luka bakar untuk mengembangkan jaringan hipertrofik ( Tabel III).

Tabel I

Kriteria yang digunakan untuk menggolongkan hasil jangkapanjang pencangkokan kulit

Sangat Baik Pencangkokan rata,eberapa bagia tidak ada penebalan dan sama dengan kulit normal

Baik < 5% pencangkokan mengalami penebalan dan bebrapa bagian miring, mengalami kenaikan kulit <1 mm

Cukup > 5% pencaangkokan mengalami penebalan dan beberapa bagian miring >1 mmBuruk Pencnagkokan kulit di beberapa bagian miring mengalami penebalan >2mm atau

terjadi kontraktu (pengerutan)

Tabel II

Demografi populasi pasien

No. pasien No. pencangkokan

Umur (tahun) % total permukaan tubuh yang

terbakar

% derajat 3

Pediatric 26 60 4,3 ± 9,9 14,0 ± 9,9 7 ± 4,6Dewasa 44 133 37,8 ±17,3 18,9 ± 13,2 10,9 ±12,5

Tabel III Pengaruh jangka panjang umur dan ras pada penyembuhan pencangkokan kulit

a). Hubungan antara ras dan penyebuhan pencangkokan kulit

Ras Sangat baik Baik Cukup BurukHitam 36 24 19 20Putih 58 7 4 5

P > 0,001 ; x2= 26,8

b). Hubungan antara umur dan penyembuhan pencangkokan kulit

Umur Sangat baik Baik Cukup BurukPediatrik 14 16 14 16Dewasa 80 15 9 9

P < 0,001; x2 = 32, 7

c). Hubungan Ras dan penyembuhanpencangkokan kulit pada pasein dewasa

Ras Sangat baik Baik Cukup BurukHitam 26 15 7 7Putih 54 0 2 2

P > 0,001 ; x2= 25,6

d). Hubungan antara ras dan penyembuhan pencangkokan kulit pada pasien anak

Ras Sangat baik Baik Cukup BurukHitam 10 9 12 13Putih 4 7 2 3

P = 0,50 ; x2= 2,4*pasien pediatric < 14 tahun

Hubungan anatara area anatomi pencangkokan dengan timbulnya bekas luka hipertrofik dan telah diperiksa ( Tabel. IV). Pencangkokan kulit di daerah kepala dan leher serta didaerah pantat memiliki insiden tertinggi dari hasil Cukup (F) atau Buruk (P) dan hasil kulit cangkokan dari kaki dan tangan dan tubuh adalah yang terbaik.

Untuk mengetahu pengaruh yang terjadi disekitar luka bakar yang telah mengalami pencangkokan kulit, pasien akan dikelompokkan ke dalam kelompok berdasarkan sifat alami dari si penderita luka bakar dan waktu pasca terbakar itu adalah prosedur yang harus dilakukan. Hubungan antara pencangkokan dan hasil yang dicapai diuraikan dalam Tabel V.

Hasil ini menunjukan cangkok kulit ditempatkan di dalam lapisan dermal kulit, memiliki kemungkinan akan mengalami penurunan hipertrofik, dibandingkan cangkok kulit yang ditempatkan pada lemak pantat, fasia, otot, atau jaringan granulasi (p < 0,05).

Kehadiran dermis sebagai faktor prognosis yang baik adalah tidak tergantung dari ras pasien, karena tidak ada perbedaan antara orang kulit hitam dan kulit putih ( p = 0,06) (Tabel VI) atau antara pasien dewasa dan pediatric/ bayi (p = 0,08)

Tempat donor pasien tersebut dievaluasi dengan menggunakan kriteria yang sama seperti yang digunakan untuk evaluasi daerah kulit yang dicangkokan. Jumlah pasien yang memiliki hasil yang sangat baik atau baik pada donor mereka (90%) secara signifikan lebih tinggi dari luka bakar (64%) (p< 0,01)..................................................................................

Tabel IV

Hubungan jangka panjang bagian tubuh terhadap pencankokan kulit

Bagian tubuh Pediatric Dewasa TotalN Cukup/buruk (%) N Cukup/buruk (%) N Cukup/buruk (%)

Kepala dan leher

7 7 100 5 3 60 12 10 83

Ektermitas atas

11 4 36 35 5 14 46 9 20

Tangan 2 1 50 17 3 18 19 4 21Dada 8 3 38 10 1 10 18 4 22

Punggung 3 1 33 42 0 0 5 1 20Perut 2 0 0 2 0 0 4 0 0Pantat 4 4 100 1 0 0 5 4 80

Ektermitas bawah

13 4 31 36 5 14 49 9 18

Kaki 10 6 60 5 1 20 15 7 47Total 60 30 50% 113 18 16% 173 48 28%

5

Tabel V

Hubungan antara penerima

Tabel VI

Tabel VII

PEMBAHASAN

Gejala sisa kosmetik dan fungsional dari cedera termal menerima perhatian yang semakin meningkat, lebih banyak pasien yang mengalami cedera utama untuk masalah luka guna mengembangkan penelitian. Secara umum, maasalah ini dapat dipisahkan menjadi masalah penyembuhan dermal dan epidermal yang berlebihan yang mengakibatkan bekas luka hipertrofik dan keloid atau masalah kontraktur luka yang berlebihan mengakibatkan kotraktur di seluruh sendi utama.

Meskipun penyebab pathophysiologic masalah luka ini sangat kompleks dan multifaktorial, semua sampai batas tertentu melibatkan penyembuhan luka di bawah ketegangan (4,10,11). Faktor lain yang sebelumnya telah terbukti berhubungan dengan bekas luka bakar hipertrofik termasuk ras (kulit hitam lebih besar dari kulit putih), usia (parutan muda dari pada lama)dan kedalaman dan lokasi luka bakar (1-3,7,12). Brdasarkan pengalaman klinis, penelitian lain telah merekomendasikan kebijakan eksisi dini dan grafting luka bakar dermal dan tingkat tiga dalam mencegah atau mengurangi timbulnya masalah luka. (12,13)

Untuk mennetukan rasio resiko-manfaat relatif dari terapi operatif dibandingkan nonoperative pasien terbakar, sangat penting untuk mengetahui sejarah alami dari lukia bakar yang sembuh secara spontan dan kulit yang dicangkokan. Sebelumnya kami telah menentukan prognosis relatife dari luka bakar, luka sembuh secara spontan (2). Tujuan dari penelitian ini adalah meperluas

pekerjaan untuk memasukan pasien luka bakar pada pencangkokan kulit. Jadi kita prospektif mempelajari 70 pasien luka bakar yang dicangkokan kulit, usia pasien, ras, ukuran, daerah dicangkokan, hari pencangkokan dilakukan pasca luka bakar dan sifat luka bakar yang dipotong adalah dicatat. Pasien yang diikuti minimal selamam 1 tahun dan kondisi luka bakar mereka dicatat dan dinilai 25 pasien (36%) dari 70 pasien memiliki tujuan, bukti terdokumentasi dari jaringan parut hipertrofik dalam satu atau lebih kulit yang dicangkokan (48 atau 27% dari 173 bagian anatomi terpisah). Kejadian jaringan parut hipertrofik pada pencangkokan kulit tinggi pada kulit hitam (39%), anak (50%) dan pasien yang dicangkokan setelah 14 hari setelah terbakar dan tidak memilki bagian dermal (34%). Hasil konsisten dengan penelitian yang diterbitkan dari insiden pembentukan jaringan parut dan keloid pada pasien non luka bakar,dimana ditemukan peningkatan insiden luka pada kulit gelap dan usia muda. Saat ini tidak dimengerti kenapa orang kulit hitam mempunyai insiden yang tinggi untuk terbentuknya keloid dari pda kulit putih, meskipun demikian beberapa peneliti percaya bahwa melanosit pada ras kulit hitam lebih sensitiv terhadap hormon pituatary dan beberapa model melanosit lebih mudah mengaktifkan atau mendukung terbentuknya keloid dan jaringan parut hipertrofik.

Peacock menyimpulkan bahwa peningkatan insiden jaringan parut hipertrofik dan keloid tinggi pada usia muda karena fakta bahwa orang muda memiliki kekencangan kulit dan sintesis kolageen yang lebih dari orang tua.

Lingkungan lokal luka bakar juga tampaknya menjadi variabel yang penting terhadap perkembangan jaringan parut hipertrofik, karena luka bakar yang dicangkokan setelah 14 hari atau luka bakar yang tidak memiliki bagian dermis lagi memiliki insidenn yang tinggi untuk terjadinya jaringan parut hipertrofik. Hasil ini sesuai dengan temuan bahwa luka bakar yang melibatkan retikulodermis lebih cendrung untuk sembuh dengan jaringan parut hipertrofik dari pada luka bakar yang lebih terbatas pada permukaan pailary dermis. Selain itu telah diusulkan bahwa penempatan pencangkokan kulit yang baru dipotong atau granulasi luka bakar mengurangi kecenderungan dari luka untuk menjadi hipertrofik oleh pembatasan periode dari respon inflamasi. Hipotesisi ini didasarkan pada kenyataan bahwa satu stumulasi utama untuk proliferasi fibroblast adalah reaksi inflamasi, sejak respon reaksi inflamasi menurun , fibroplasia menurun. meskipun hubungan antara area luka bakar dan penyembuhan luka dengan waktu yang lama salin tarik menarik, penelitian lanjut tentang pengaruh area disekitar luka bakar terhadap penyembuhan luka dibutuhkan kesimpulan apapun terhadap hubungan dua faktor tersebut dapat di cari. Namun demikian, karena 84% dari cangkokan kulit ditempatkan pada luka bkar yang mengandung unsur dermal memiliki hasil sangat baik atau baik, berbeda dengan hanya 54% luka bakar yang sembuh spontan tampak eksisi dan pencangkokan bagian dalam luka bakar kulit secara klinis unggul untuk management nonoperatif pada cedera tersebut.

Berdasarkan hasil penelitian ini, maka disimpulkan bahwa :

1. Prophylatic Compression Theraphy digunakan secara bebas pada pasien dengan peningkatan resiko berkembangnya jaringan parut hipertrofik akibat luka bakar yang dialami.

2. Pasien yanf menderita luka bakar dan memerlukan pencangkokan kulit harus ditangani segera

3. Setiap usaha harus dilakukan untuk meninggalkan beberapa elemen dermal dalam memotong luka bakar secara tangensial.

4. Pasien denagn luka bakar dalam, juga pasien dengan luka bakar penuh diobati dengan eksisi sepenuhnya dan pencangkokan kulit pada luka bakar yang dimiliki.