1. บทนำ��และคว�มสำ��ค ญ2. ข้�อบ�งชี้��ข้องก�รล�วงรก3. ข้ �นำตอนำก�รล�วงรก

3.1 ก�รเตร�ยมผู้��ป่�วย3.2 ว ธี�ก�รล�วงรก3.3 ก�รดู�แลหล งล�วงรก

4. ภ�วะแทรกซ้�อนำจ�กก�รล�วงรก

เนื้��อ

Skill : Manual Removal of Placenta

ผู้��สำอนำ อ�จ�รย'แพทย'หญ งพ�ระนำ นำท' แก�วสำ*กใสำเวล� 1 ชี้ ,วโมง 30 นำ�ท�

วั�ตถุประสงค์� : เม.,อสำ �นำสำ*ดูก�รเร�ยนำก�รสำอนำ นำ กศึ0กษ�แพทย'สำ�ม�รถ

1. บอกข้�อบ�งชี้��ข้องก�รล�วงรกไดู�อย��งถ�กต�อง2. บอกว ธี�ก�รเตร�ยมผู้��ป่�วยก�อนำก�รล�วงรกไดู�อย��ง

ถ�กต�อง3. บอกข้ �นำตอนำก�รล�วงรกและป่ฏิ บ ต ก บห*�นำจ��ลอง

ใชี้�ว ธี�ก�รบรรย�ยพร�อมสำ�ธี ตว ธี�ก�รท��ห ตถก�รให�ดู�ก บห*�นำจ��ลองแล�วให�นำ กศึ0กษ�แพทย'ฝึ6กป่ฏิ บ ต ก บ

การจั�ดประสบการณ์�1. เอกสำ�รป่ระกอบก�รสำอนำเร.,องก�รล�วงรก2. สำไลดู'ป่ระกอบก�รบรรย�ย3. อ*ป่กรณ์'สำ��หร บสำ�ธี ตว ธี�ก�รล�วงรก

ห*�นำจ��ลอง เป่8นำห*�นำย�งร�ป่อว ยวะสำ.บพ นำธี*'สำตร� พร�อมเชี้ งกร�นำ มดูล�กข้นำ�ดูต �งครรภ'ใกล�ครบก��หนำดู ท�,สำ�ม�รถบรรจ*รกพร�อมสำ�ยสำะดู.อโต9ะสำ��หร บว�งห*�นำจ��ลองผู้��ท�,ใชี้�สำ��หร บคล*มสำ�วนำล��งข้องผู้��ป่�วยระหว��งคลอดู จ��นำวนำ 4 ชี้ �นำ และผู้��เจ�ะกล�ง 1 ชี้ �นำถ*งม.อล�วงรก 1 ค��ภ�ชี้นำะใสำ�รก

ส��อการ

ระยะเวล� sign เหล��นำ��ป่ร�กฏิภ�ยในำ 1 นำ�ท�หล งคลอดูเดู:กหร.อภ�ยในำ 5 นำ�ท�

preterm delivery

immediately after delivery of the infant.

the height of the uterine fundus uterus remains firm, no unusual

bleeding waiting until the placenta is

separated

Third

1. The uterus becomes globular, firmerearliest sign to appear

2. a sudden gush of blood3. ระดู บมดูล�กสำ�งข้0�นำไป่ในำชี้�องท�อง เพร�ะรกลอกและ

pass down ลงในำ lower uterine segment

และชี้�องคลอดู ท��ให�ผู้ล กมดูล�ก upward

Sign of placental

Placenta is not separated promptly

length of time is unclear~ 20-30 min

partial separation of placenta Duncan mechanism = blood from

implantation site ไหลลงสำ��ชี้�องคลอดูท นำท�ท�,รกลอกต ว

Schultze mechanism = blood from implantation site ไม�ไหลลงสำ��ชี้�องคลอดูแต�

Third stage

เห:นำ external hemorrhage during 3rd stage

massage uterus ถ�� not contracted firmly

ถ��เห:นำ sign of placental separation manual fundal pressure

ถ��เห:นำ cord slack แสำดูงว�� placenta ก��ล ง descend

ถ�� bleeding continue Manual removal of placenta

Indication for Manual removal of placenta

1. ต�มท�มว สำ ญญ� และดูมย�สำลบ GA

2. จองเล.อดู3. ให�สำ�รนำ��� ท�งเสำ�นำเล.อดูดู��4. ตรวจ vital sign เป่8นำระยะๆ

Preparation

1. เตร�ยมผู้��ป่�วย ให�ผู้��ป่�วยนำอนำท�� lithotomy

ท��คว�มสำะอ�ดู paint จ�กดู��นำในำออกไป่ดู��นำนำอก

อย��ล.มบร เวณ์ anus และควรท�� 2 รอบ2. ป่�ผู้��เจ�ะกล�ง3. สำวนำป่<สำสำ�วะท �งให�หมดู4. ล��งม.อแพทย'ให�สำะอ�ดู5. ใสำ�ถ*งม.อ sterile ก�อนำ 1 ชี้ �นำ แล�วสำวมถ*งม.อล�วงรก (ถ*งม.อย�ง)

6. ท��ก�รล�วงรก

Procedure

1. Paint สำ�ยสำะดู.อต �งแต�บร เวณ์ท�, cramp ไว�2. ใชี้�ม.อท�,ถนำ ดู ท��เป่8นำค�ชี้เชี้อร' แฮนำดู' โดูยใชี้�นำ �วโป่>งอย��ดู��นำล��ง และ 4

นำ �วอย��ดู��นำบนำ3. ค�อยๆ ย.,นำม.อจ บไป่ต�มสำ�ยสำะดู.อ ไล�ไป่ถ0ง cord insertion แล�ว นำ��ม.อ

ซ้��ย (ข้��งท�,ไม�ถนำ ดู) กดูบร เวณ์ fundus ท�งหนำ��ท�อง กดูลงแนำวล��ต ว

4. ใชี้�ม.อข้��งท�,ถนำ ดูเดู มดู��นำ ulnar site ค�อยๆ เซ้�ะรกท*กท ศึท�งโดูยให�หล งม.อชี้นำก บผู้นำ งมดูล�ก และยอดูมดูล�กอย��ในำอ*�งม.อท�,ไม�ถนำ ดูตลอดูเวล�

5. ม.อข้��งท�,ไม�ถนำ ดู คล0งมดูล�กพล�งๆ แล�ว ม.อข้��งท�,ถนำ ดูจ บรกท �งชี้ �นำออกม�

วั�ธี�การล้�วังรก

1. Uterine prolapsed2. Uterine perforation3. Infection

4. ภ�วะเล.อดูออกหล งคลอดู ต�องต ดูต�มเป่8นำระยะ

ข้�อค์วัรระวั�ง + ภาวัะ

adequate analgesia & anesthesia aseptic surgical technique1. ม.อ 1 ข้��ง grasp the fundus ดู�วย abdominal

wall2. ม.ออ�ก 1 ข้��ง ใสำ�เข้��ไป่ในำชี้�องคลอดู เข้��ไป่ในำ uterus

ต�มแนำวข้อง umbilical cord

3. ถ0ง placenta ถ0ง margin

4. ป่ล�ยม.อท�ง ulnar border แทรกระหว��ง placenta

ก บ uterine wall

5. จนำกระท ,ง the back of hand สำ มผู้ สำก บ uterus

ท �งหมดูนำ ,นำค.อ placenta ถ�ก peeled off จ�ก uterus แล�ว และหล งจ�ก complete separation

Placenta ควรจะถ�ก grasp ดู�วยม.อท �งม.อ ดู0งออกม�Membrane ก:ถ�กดู0งออกม�ในำเวล�เดู�ยวก นำ

Techniqu

1. ต ดูต�ม vital sign เป่8นำระยะๆ ท*ก 15 นำ�ท� ในำ 1-2 ชี้ ,วโมงแรก2. สำ งเกต อ�ก�ร , ป่ร ม�ณ์เล.อดูท�,ออก3. ให� oxytocin ท�งสำ�รนำ��� เสำ�นำเล.อดูดู��4. ตรวจ Hematocrit ซ้���5. Retain foley cath 24 ชี้ ,งโมงแรก6. ให�ย� antibiotics เพ.,อป่>องก นำก�รต ดูเชี้.,อ

การด แล้ผู้ �ป#วัยหล้�ง

1. คล�� fundus ให�ม ,นำใจว�� contraction ดู�หร.อไม�2. ถ�� not firm indication for vigorous fundal

massage โดูย 20 Ú of oxytocin in 1000 ml of RLS or normal saline (v) 10 ml/min (200 mu of oxytocin per minute)* ไม�ให�โดูย undiluted bolus dose เพร�ะเก ดู serious hypotension หร.อ cardiac arrhythmia

ไดู� ergot derivatives ถ�� oxytocin ไม�ไดู�

ผู้ล Methylergonovine, 0.2 mg (m)

หร.อ (v)

* ก�รฉี�ดู (v) อ�จท��ให�ม� hypertension Prostaglandins

3. bleeding persist bimanual uterine compression obtain help! begin blood transfusion explore the uterine cavity manually for

retained placental fragments or lacerations

ดู� cervix และ vagina

ข้ณ์ะให�เล.อดู, อ�กเสำ�นำเป่@ดูเพ.,อให� crystalloid with oxytocin continue

foley cath เพ.,อ monitor urine output

Management after delivery of placenta