SKENARIO D BLOK 16 TAHUN 2011

Tn.A, 65 tahun, datang ke UGD RSMH karena seringkali lupa jalan pulang ke rumah (kesasar) sejak 2 bulan yang lalu. Akhir-akhir ini pasien juga lupa mandi dan tidak mengenali anggota keluarganya lagi. Tiga bulan sebelumnya penderita pernah menderita stroke. Saat ini penderita masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan. Sebelum menderita stroke penderita sudah sering lupa apa yang telah dikerjakannya.Pemeriksaan klinis:GCS: 15, TD: 170/100 mmHg, N: 80x/mnt, T: 36,70CFungsi Motorik: Hemiparese dextra spastik (Kekuatan 4)Laboratorium:Kolestrol Total: 265 mg%, LDL: 180 mg%,, HDL 40mg%, Trigliserida: 200 mg%Hasil Neuropsikiatrik tes:MMSE: 23CT Scan Kepala: Infark di basal ganglia sinistra

I. Klarifikasi Istilah1. Stroke:serangan mendadak.12. Lupa:kehilangan memori atau ingatan.3. Kelemahan:kekuatan otot berkurang dari normal4. Hemipharese:kelemahan separuh tubuh.5. GCS:Glasgow Coma Scale, skala yang menentukan tingkat kesadaran seseorang6. MMSE:Mini Mental State Examination, tes praktis untuk melacak bagaimana keadaan kognitif pasien berubah dengan berjalannya waktu.27. Infark:daerah nekrosis iskemik terbatas yang disebabkan oleh oklusi suplai arteri atau aliran vena pada bagian tersebut.1

II. Identifikasi Masalah:1. Tn.A, 65 tahun, mengeluh seringkali lupa jalan pulang ke rumah (kesasar) sejak 2 bulan yang lalu.2. Saat ini pasien juga lupa mandi dan tidak mengenali anggota keluarganya lagi.3. Tiga bulan yang lalu, Tn.A pernah menderita stroke, dan saat ini penderita masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan.4. Sebelum menderita stroke pun penderita sudah sering lupa apa yang telah dikerjakannya.5. Hasil Pemeriksaan Fisik:GCS: 15, TD: 170/100 mmHg, N: 80x/mnt, T: 36,70CFungsi Motorik: Hemiparese dextra spastik (Kekuatan 4)6. Hasil pemeriksaan tambahan:Kolestrol Total: 265 mg%, LDL: 180 mg%,, HDL 40mg%, Trigliserida: 200 mg%Tes: MMSE: 23. CT Scan Kepala: Infark di basal ganglia sinistra

III. Analis Masalah1. Apa saja penyebab umum gangguan memori (lupa) terutama pada lansia?2. Apa penyebab Tuan A seringkali lupa jalan pulang dan tidak mengenali anggota keluarganya?3. Apa hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan Tuan A?4. Bagaimana penjelasan perjalanan/ progresivitas keluhan Tuan A?5. Bagaimana hubungan stroke tiga bulan yang lalu dengan gangguan memori pada Tuan A?6. Mengapa sampai saat ini Tuan A masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan?7. Apakah ada hubungan pelupa sebelum stroke dengan kondisi sekarang?8. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan tambahan?10. Bagaimana differential diagnosis kasus ini? 11. Bagaimana diagnosis multiaksial, dan diagnosis kerja kasus?12. Bagaimana cara diagnosis dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan? 13. Apa saja etiologi dan faktor resiko kasus ini? 14. Bagaimana epidemiologi kasus?15. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi kasus ini?16. Apa saja manifestasi klinis yang timbul? 17. Bagaimana tatalaksana, terapi, dan upaya preventif kasus ini?18. Apa prognosis pada kasus? 19. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi? 20. Apa KDU kasus? IV. HipotesisTuan A, 65 tahun, hipertensi, dislipidemia, dan hemiparese dextra spastik menderita gangguan kognitif akibat demensia vaskular tipe subkortikal.

V. Kerangka Konsep

Tn.A 65Hipertensi, DislipidemiaMCIProses degeneratifStrokeDemensia Vaskular

VI. SintesisA. Etiologi Umum LupaKebanyakan gangguan fungsi ingatan disebabkan oleh:31. Penyakit degeneratif, terutama Alzheimer dan Huntington2. Penyalahgunaan alkohol, menimbulkan sindrom Korsakoff.43. Trauma kepala4. Gangguan lobus temporal cerebrum dan sistem limbik5. Ensefalitis, atau inflamasi otak, misalnya akibat infeksi virus herpes dan beberapa jenis.56. Gangguan vaskularisasi cerebrum, termasuk diantaranya pendarahan subarachnoid7. Kekurangan oksigen, misalnya akibat infark miokard, keracunan CO, dan henti nafas8. Tumor kepala9. Drug induced: obat-obat analgesik (NSAID), sedatif (benzodiazepine), antidepresan, dll. 610. Metabolik/endokrin tuitarisme: hipotiroidi, defisiensi vit B12.

B. Interpretasi Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Tambahan1. Glasgow Coma Scale(GCS)Nilai Tuan A ialah 15.Interpretasi skor Glasgow Coma Scale:Skor 14-15: compos mentisSkor 12-13: apatisSkor 11-12: somnolenSkor 8-10: stuporCara PemeriksaanNilai

Respon buka mata (Eye Opening, E)a. Respon spontan(tanpa stimulus/rangsang)b. Respon terhadap suara(suruh buka mata)c. Respon terhadap nyeri(dicubit)d. Tidak ada respon(meski dicubit)4321

Respon verbal (V)a. Berorientasi baikb. Berbicara mengacau(bingung)c. Kata-kata tidak teratur(kata-kata jelas dengan substansi tidak jelasdan non-kalimat, misalnya, aduh bapak..)d. Suara tidak jelas(tanpa arti, mengerang)e. Tidak ada suara543

21

Respon motorik terbaik (M)a. Ikut perintahb. Melokalisir nyeri(menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)c. Fleksi normal(menarik anggota yang dirangsang)d. Fleksi abnormal(dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)e. Ekstensi abnormal(deserebrasi:tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)f. Tidak ada(flasid)65

43

2

1

Tabel 1. Cara Penilaian GCS2. Tekanan Darah 170/100 mmHgInterpretasi: Hipertensi Derajat 2KategoriSistolik (mmHg)Diastolik (mmHg)

Normal< 130< 85

Normal Tinggi130 13985 89

Hipertensi

Derajat 1140 15990 99

Derajat 2160 179100 109

Derajat 3180 209110 119

Derajat 4> 210> 120

3. Nadi 80x/mntNormal:60-100 x/menit.Interpretasi:Normal4. Suhu 36,70CNormal:36,5 -37,20CInterpretasi:Normal5. Fungsi Motorik: Hemiparese dextra spastik (Kekuatan 4)Cara Pemeriksaan:a. Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini.b. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan.Nilai:0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total1 = terdapat sedikit kontraksi otot namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut2 = didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi)3 = dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat4 =di samping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatakan sedikit tahanan yang diberikan5 = tidak ada kelumpuhan (normal)6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium:PemeriksaanNilai NormalHAsilInterpretasi

Kolestrol Total< 200 mg/dl265 mg%Tinggi

LDL< 150 mg/dl180 mg%Tinggi

HDL > 65 mg/dl 40 mg%Rendah

Trigliseridas/d 150 mg/dl200 mg%Tinggi

7. Hasil Neuropsikiatrik tes MMSE: 23Mini Mental State Examination(MMSE) adalah suatu instrumen singkat yang disusun untuk menilai secara kasar fungsi kognitif. MMSE termasuk bagian dari pemeriksaan status mental pada bagian sensorium dan kognisi. Bagian pemeriksaan status mental ini mencari petunjuk fungsi organik dan intelegensia pasien, kapasitas untuk berpikir abstrak, dan tingkatan tilikan dan pertimbangan. MMSE digunakan secara luas untuk mencari kemungkinan defisit kognitif.Nilai tertinggi dari MMSE adalah 30.MetodeSkorInterpretasi

Single Cutoff< 24Abnormal

Range< 21> 25Meningkatkan kemungkinan menderita demensiaMenurunkan kemungkinan menderita demensia

Pendidikan21< 23< 24Abnormal untuk pendidikan kelas 8Abnormal untuk pendidikan SMAAbnormal untuk pendidikan kuliah

Keparahan24 3018 230 17Tidak ada pelemahan kognitifPelemahan kognitif ringanPelemahan kognitif berat

Tabel 2: Interpretasi Skor MMSESkor di bawah 24 biasanya mengindikasikan adanya hendaya kognitif. 9

a. 25-30 (normal)b. 21-24 (gangguan ringan)c. 10-20 (gangguan sedang)d. < 9 (gangguan berat)

Pasien dinilai secara kuantitatif pada fungsi-fungsi tersebut. Nilai sempurna (normal) adalah 30. Nilai yang kurang dari 24 mengarahkan adanya suatu gangguan. Sedangkan nilai yang kurang dari 20 menyatakan adanya suatu gangguan yang pasti.Pada kasus, skor MMSE Tuan.A adalah 23, artinya kondisiTuan.A mengarahkan adanya suatu gangguan.Tetapi sensitivitas MMSE tergolong rendah, jadi tidak dapat langsung didiagnosis MCI ataupun dementia.FORM MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

Nama Pasien : Tuan.A (laki-laki / perempuan) Umur: 65 tahunPekerjaan/Jabatan : -Pendidikan Terakhir: -Riwayat Penyakit: O Stroke O DM O HT O Jantung O Lainnya.......Alasan Diperiksa:

ItemTesStandarPasien

1

2ORIENTASISekarang : tahun, bulan, hari, tanggal, musim berapa/apa?Kita berada dimana? Negara, Provinsi, Kota, RS, Lantai 5

5

3REGISTRASISebutkan nama 3 benda (apel-meja-koin), tiap benda 1 detik. Pasien disuruh menyebutkan nama benda tersebut. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan ketiganya dengan benar, catat berapa kali pengulangannya.3

4ATENSI dan KALKULASIKurangi 100 dengan 7 sampai 5 kali pengurangan. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Atau disuruh mengeja terbalik kata WAHYU, nilai 1 untuk setiap urutan benarnya.5

5MENGINGAT KEMBALIPasien disuruh menyebut ulang ke 3 nama ad 3. Nilai 1 setiap yang benar.3

6

7

8

9

10

11BAHASAPasien disuruh menyebutkan 2 nama benda yang ditunjukkan ke dia.Pasien disuruh mengulang kata : namun tanpa bila.Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan kanan anda Lipat menjadi 2 dan letakkan di lantai!Pasien disuruh baca dan melakukan perintah tertulis: Pejamkan mata anda!Pasien disuruh menulis satu kalimat lengkap yang berarti.Pasien disuruh mengkopi bentuk gambar dibawah ini:

2

1

3

1

1

1

TOTAL30

Tanggal Pemeriksaan : Januari 2012Nama Pemeriksa : (.........................................)Score : 24 30 Normal O17 23 Probable O0 16 Definitif O

Tabel 3. Penilaian MMSE8. CT Scan Kepala: Infark di basal ganglia sinistraMenunjukkan telah terjadi kematian sel di daerah basal ganglia sinistra. Hasil ini membantu penegakan diagnosis menuju demensia vaskuler.Ganglia basalis terletak di subkortikal, merupakan white matter dari substansia alba, sehingga diagnosis demensia vaskular subkortikal dapat ditegakkan. Ganglia basalis memiliki peran utama dalam mengatur system motor extrapiramidal dan fungsi kognitif sehingga pada kasus tampak hemiparese dextra spastik dan gangguan fungsi memori.

C. Diagnosis BandingGejala klinikDemensia VaskularDemensia Alzheimer

Sering lupa sebelum stroke++

Lupa jalan ke rumah, lupa mandi, tidak mengenali anggota keluarga++

Riwayat penyakit stroke+-

Hipertensi+-

Hiperkolestrolemia+-

Onset Mendadak+-

Progresivitas bertahap++

Hemiparese dextra spastik+-

Neuroimaging infark ganglia basalis+-

MMSE 23++

Skoriskemik Hachinski74

Pemeriksaan neurologiDefisit neurologiNormal

Demensia Vaskular Demensia Alzheimer

Lebih banyak mengenai priaLebih banyak mengenai wanita

Awitan akut dengan perburukan mendadak kinerja kognitif atau adanya episode hemiparesisAwitan lambat, menyelinap

Memburuk seperti anak tangga (stepwise)Memburuk secara bertahap progresif

Gejala neurologik fokal menonjolTidak terdapat tanda neurologik fokal sampai tahap lanjut

Perubahan afek, misal imbalans emosi, depresi, kecemasanAfek tumpul

Kepribadian biasanya tetap baikPerubahan kepribadian

Penilaian diri tetap baikPenilaian terhadap diri sendiri (insight) hilang secara dini

Keluhan somatik seringKeluhan somatik jarang

Bukti adanya penyakit ateromatosa menyeluruh sering adaBukti adanya penyakit ateromatosa menyeluruh kecil

Hipertensi dan kejang lebih seringHipertensi dan kejang jarang

Skor iskemik Hachinsky >7Skor iskemik Hachinsky