Skenario D
-
Upload
karina-attaya-suwanto -
Category
Documents
-
view
259 -
download
4
description
Transcript of Skenario D
LAPORAN SKENARIO B
BLOK 14
ppp
Kelompok 1
Tutor: dr. Norman Djamaluddin, Sp.PD – KHOM
Anggota:
1. Anugerah Ramadhan Putra 04101401005
2. Didi Kurniawan 04101401006
3. Imam Hakiki 04101401007
4. Rizka Apresia 04101401009
5. Noor Zaki Abdel Fattah 04101401013
6. Tetha Deliana Putri 04101401020
7. Dzikrina Miftahul Husna 04101401022
8. Nahtadia Laksitasari 04101401056
9. Riezky Pratama E.P. 04101401062
10. Rizka Aprilia Syahputri 04101401105
11. Firdhani Yufinta Putri 04101401114
12. Wenty Septa Aldona 04101401129
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan karunianya-Nya laporan tutorial
skenario D Blok 14 ini dapat diselesaikan dengan baik.
Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Tim penyusun laporan ini tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
termasuk anggota yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini.
Laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan
sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan tim penyusun lakukan.
Tim Penyusun
Skenario D Blok 14 2012 2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................2
DAFTAR ISI ..........................................................................................3
SKENARIO ............................................................................................4
I. Klarifikasi Istilah.........................................................................4
II. Identifikasi Masalah....................................................................5
III. Analisis Masalah.........................................................................5
IV. Hipotesis......................................................................................14
V. Kerangka Konsep........................................................................15
VI. Learning Issue...............................................................15
VII. Sintesis ......................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................27
Skenario D Blok 14 2012 3
SKENARIO D BLOK 14 2012
Ms. M, 28 year-old-girl, came to RSMH with gum bleeding, petechiae, and ecchymoses on
all over the body since 1 week ago. She also had complaint of recurrent sore throat. She
noticed progressive malaise over the past 4 weeks, bone pain, high fever associated with
night sweating and easily bruised.
Physical examination:
Vital Sign: BP 100/70 mmHg, HR 110x/minute, regular, RR 26x/minute, Temperature
39,3’C
Head: Gingival hiperthropy (+), subconjungtival hemorrhage (+)
Lungs and heart: within normal limit
Abdomen: Soft, no tenderness, spleen enlarged (Schuffner II), liver is not palpable
No lymphadenophaty
There are multiple petechiae and ecchymoses in palate, chest, abdomen, and ankles.
Laboratory results:
Hb 6,6 g/dl, ESR 104 mm/h, platelet 38.000/mm3, WBC 75.000/mm3, LDH 650 U/l,
Uric acid 9,8 mg/dl
Blood smear: Dominant blast cells
Additional information: Bone marrow revealed promyelocyte with auer rods (+), no
evidence of azurophil granules.
I. KLARIFIKASI ISTILAH
NO ISTILAH KLARIFIKASI
1. Gum bleeding Pendarahan pada gusi
2. Ptechiae Bintik –bintik merah akibat keluarnya
sejumlah kecil darah pada kulit atau
membran mukosa
3. Ecchymoses Bercak pendarahan kecil pada kulit
atau membran mukosa, lebih besar
Skenario D Blok 14 2012 4
dari ptechiae, berwarna biru, bundar
tidak teratur tanpa elevasi
4. Sore throat Rasa tidak nyaman pada tenggorokan
5. Ginggival hypertrophy Penambahan volume sel pada
jaringan gusi
6. Subconjungtival haemorrhage Pendarahan yang terletak pada
membran halus yang melapisi
kelopak mata dan menutupi bola mata
7. Blast cells Sel-sel immatur dari perkembangan
seluler sebelum membentuk
karakteristik definitif sel-sel tersebut.
8. Promyelocyte Prekursor dalam rangkaian
granulositik yang merupakan sel
intermediet antara mieloblas dan
mielosit
9. Auer rods Kumpulan kromatin yang ada pada
mieloblas
10. Azurophylic granules Butiran yang banyak terlihat pada
limfosit
II. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Ms. M, 28 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan pendarahan gusi, ptekiae,
dan ekimosis pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu.
2. Ia juga mengeluh:
a. Nyeri tenggorokan berulang
b. Progresif malaise sejak 4 minggu yang lalu, nyeri tulang, demam tinggi
disertai keringat malam dan mudah memar
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan tambahan
III. ANALISIS MASALAH
1.
a. Apa etiologi dan mekanisme pendarahan gusi?
Skenario D Blok 14 2012 5
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, adapun penyebab
pendarahan gusi pada kasus ini adalah trombositipenia.
Mekanisme:
Trombositopenia jika trauma ringan misalnya saat menyikat gigi
kerusakan endotel pembuluh darah di gusi aktivasi platelet jumlah
platelet tidak adekuat sumbatan tidak terbentuk ekstravasasi RBC
dari pembuluh darah pendarahan gusi.
b. Apa etiologi dan mekanisme ptekiae?
Etiologi:
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, adapun penyebab ptechiae
pada kasus ini adalah trombositipenia.
Mekanisme :
Pembuluh darah rentan mengalami jejas namun adanya sistem hemostatis
yang adekuat menybabkan tidak terjadinya kebocoran RBC pembuluh
darah. Apabila jumlah trombosit kurang dari normal, maka plug yang
terbentuk untuk menyumbat daerah yang jejas tidak adekuat sehingga
terjadi ekstravasasi RBC ke jaringan sekitarnya yang menimbulkan
gambaran petekiae.
c. Apa etiologi dan mekanisme ekimosis?
Etiologi:
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, adapun penyebab ekimosis
pada kasus ini adalah trombositipenia.
Mekanisme:
Trombositopenia jika trauma ringan kerusakan endotel pembuluh
darah aktivasi platelet jumlah platelet tidak adekuat sumbatan
tidak terbentuk ekstravasasi RBC ke jaringan sekitar dibawah kulit
RBC ini difagosit dan didegradasi makrofag melepaskan heme heme
diubah menjadi bilirubin bilirubin diubah menjadi hemosiderin
ecchynosis
2.
a. Apa etiologi dan mekanisme nyeri tenggorokan berulang?
Etiologi:
Skenario D Blok 14 2012 6
Etiologi nyeri tenggorok berulang pada kasus ini ialah penurunan sistem
imun karena sel-sel leukemia mengganggu pembentukan sel-sel yang
berperan dalam sistem imun seperti neutropil
Mekanisme
Pada Acute Myeloblastic Leukemia (AML), terjadi proliferasi yang
berlebihan dari myeloblast yang menyebabkan hematopoiesis yang normal
menjadi terganggu. Hal ini juga menyebabkan terjadinya gangguan pada
pembentukan sel-sel yang berperan dalam sistem imun tubuh, misalnya
neutrofil yang menyebabkan neutropenia sehingga tubuh mudah terkena
infeksi, dalam kasus ini infeksi pada daerah tonsil, laring ataupun faring
yang menyebabkan radang tenggorokan. Selain itu Ms.M juga sering
mengalami perdarahan gusi, apabila kebersihan oral cavity tidak dijaga
dengan baik maka dia akan lebih sering mengalami infeksi sehingga
radang tenggoroknya akan sering berulang.
b. Apa etiologi dan mekanisme progresif malaise sejak 4 minggu yang lalu?
Etiologi:
Pada kasus ini, pasien menderita AML dimana terjadi akumulasi sel pada
sumsum tulang sehingga terjadi supresis hematopeosis yang
menyebabkan anemia dan neutropenia, serta adanya hiperkatabolisme
akibat akumulasi sel blast ini yang nantinya melalui mekanisme tertentu
menimbulkan gejala malaise yang progresif.
Mekanisme:
Mutasi somatik sel induk transformasi ganas sel hematopetik
seri granulositik dan turunannya proliferasi ganas sel
hematopetik seri granulositik dan turunannya akumulasi sel
blast dalam sumsum tulang supresis hematopoesis normal
kegagalan sumsum tulang anemia malaise
hipermetabolisme yang terjadi karena aktivitas proliferasi sel-sel
leukemia. Semua cadangan energi tubuh dipergunakan oleh
aktivitas sel-sel leukemik yang ganas, sehingga semakin lama
cadangan lemak dalam jaringan adiposa semakin berkurang,
akibatnya gizi pasien terkesan kurang, lemas, dan mudah lelah
malaise
Skenario D Blok 14 2012 7
Jumlah leukosit meningkat, namun fungsinya abnormal sistem
imun tubuh rendah mudah terkena infeksi demam, sore
throat malaise
c. Apa etiologi dan mekanisme nyeri tulang?
Etiologi:
Pada kasus ini, pasien menderita AML dimana terjadi akumulasi sel pada
sumsum tulang sehingga terjadi inflitrasi sel blast ke tulang.
Mekanisme
Mutasi somatik sel induk transformasi ganas sel hematopetik seri
granulositik dan turunannya proliferasi ganas sel hematopetik seri
granulositik dan turunannya akumulasi sel blast dalam sumsum tulang
inflitrasi ke tulang nyeri tulang
d. Apa etiologi dan mekanisme demam tinggi disertai keringat malam?
Etiologi :
Pada kasus ini, pasien menderita AML dimana terjadi akumulasi sel pada
sumsum tulang sehingga terjadi supresis hematopeosis yang
menyebabkan neutropenia yang menyebakan respon imun tidak adekuat
terhadapa pathogen, serta adanya hiperkatabolisme akibat akumulasi sel
blast ini yang nantinya melalui mekanisme tertentu menimbulkan keringat
malam.
Mekanisme
Demam tinggi
Mutasi somatik sel induk transformasi ganas sel hematopetik seri
granulositik dan turunannya proliferasi ganas sel hematopetik seri
granulositik dan turunannya akumulasi sel blast dalam sumsum tulang
supresis hematopoesis normal kegagalan sumsum tulang
neutropenia imunitas menurun mudah terinfeksi (infeksi
tenggorokan) demam tinggi
Keringat malam
Mutasi somatik sel induk transformasi ganas sel hematopetik seri
granulositik dan turunannya proliferasi ganas sel hematopetik seri
granulositik dan turunannya akumulasi sel blast dalam sumsum tulang
hiperkatabolik Hipermetabolisme produksi panas tubuh
Skenario D Blok 14 2012 8
meningkat kompensasi berupa vasodilatasi pembuluh darah perifer
untuk membuang panas Keringat Malam
e. Apa etiologi dan mekanisme mudah memar?
Etiologi
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, adapun penyebab mudah
memar pada kasus ini adalah trombositipenia.
Mekanisme:
Trombositopenia jika trauma ringan kerusakan endotel pembuluh
darah aktivasi platelet jumlah platelet tidak adekuat sumbatan
tidak terbentuk ekstravasasi RBC ke jaringan sekitar dibawah kulit
memar
f. Apa hubungan keluhan dahulu dengan keluhan sekarang?
berhubungan dengan progresifitas penyakit dimana AML dimulai dengan
mutasi genetic yang menyebabkan hiperproliferasi dari sel myeloblas,
yang menyebabkan tingginya kadar leukosit muda dalam darah yang
kerjanya tidak efektif dalam membunuh bakteri (mudah terkena infeksi),
penurunan eritropoiesis sehingga Hb menurun yg dapat menyebabkan
anemia, serta penurunan produksi trombosit yg menyebabkan mudah
terjadi perdarahan.
3.
a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
Pemeriksaan Kasus Normalnya Interpretasi
TD 100/70 mmHg 120/80 mmHg Hipotensi
Suhu 39,2°C 36,2-37,5ͦC Demam
RR 26x 16-24 x/m Takipneu
HR 110 x/menit 80 – 100 x/menit
Takikardi.Meningkatnya kebutuhan metabolisme tubuh terhadap oksigen, penyakit jantung, ketekolamin,
Skenario D Blok 14 2012 9
volume darah menurun
Kepala
Ginggiva hipertrofi (+) (-) Inflitrasi sel blast ke ginggiva, biasanya khas AML tipe M4
Subconjunctiva haemorrhage
(+) (-) Adanya pendarahan pada daerah subkonjungtiva
AbdomenSoftNyeri tekanHati
Normal(-)
Pembesaran (-)
Normal(-)
Pembesaran (-)
NormalNormal
Normal
Spleen Scuffner II (-) Splenomegali
Petechie (+) (-) Adanya pendarahan di dibawah kulit, pada kasus ini disebabkan trombositopenia
Limfadenopati - (-) Normal
b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik?
Tekanan darah cenderung rendah karena viskositas darah yang turun
karena anemia sehingga tahanan perifer yang rendah menyebabkan
tekanan darah cenderung merendah. Pendarahan juga mengakibatkan
volume darah turun yang menyebabkan tekanan darah turun
Takikardia disebabkan oleh kebutuhan oksigen jaringan meningkat
sehingga jantung akan meningkatkan kerjanya untuk meningkatkan
suplai darah dan oksigen ke jaringan
Takipnea disesbabkan kebutuhan oksigen tubuh yang meningkat
sehingga tubuh mengkompensasi dengan meningkatkan pengambilan
oksigen dari udara luar
Skenario D Blok 14 2012 10
Demam disebabkan oleh adanya infeksi yang mengeluarkan pirogen
eksogen yang meningkatkan termoset di hipotalamus dan akan
meningkatkan suhu tubuh
Ginggival hypertrofi disebabkan oleh adanya infiltrasi sel-sel
leukemik/blast ke dalam ginggival
Subconjungtival hemorrhage disebabkan oleh rupturnya pembuluh darah
di mata dan trombosit yang kurang sehingga tidak dapat menghentikan
pendarahan
Splenomegali disebabkan oleh infiltrasi sel-sel leukemik/blast ke dalam
organ termasuk limpa
Ptechiae dan ecchymosis hemorrhage disebabkan oleh rupturnya
pembuluh darah di kulit dan trombosit yang kurang sehingga tidak dapat
menghentikan pendarahan
4.
a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dan tambahan?
Kasus Normal Interpretasi
Hb (gr/dl) 6,6 14 – 16 Anemia
BSR (mm/jam) 104 0 – 15 Penyakit peradangan (akut dan kronis atau lokal dan sistemik), neoplasma, kehamilan, multiple myeloma, penyakit kolagen vaskuler, keganasan, TBC, hiperglobulinemia, hiperfibrinogenemia
Platelet (/mm3) 38000 150000 – 400000
Menurun, anemia aplastik, HNP, leukemia, sindrom mielodisplastik, karsinoma atau limfoma metastatik, mielofibrosis, defisiensi vitamin folat dan B12, kemoterapi, infeksi
Skenario D Blok 14 2012 11
virus, obat, idiopatik
WBC (/mm3) 75.000 4800 – 10800
Meningkat, adanya infeksi atau peredangan, penyakit neoplastik, keganasan, penyakit imunologik. Obat atau bahan kimia
LDH 650 0-250 meningkat
Uric acid 9,8 2,4-6,0 Meningkat
Blood smear Sel blast (+) Sel blast (-) Adanya sel imatur pada darah tepi menunjukkan adanya gangguan diferensiasi pada sel induk hematopoietik. Menunjukkan kelainan leukemia
b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan laboratorium dan
tambahan?
Skenario D Blok 14 2012 12
Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang
Proliferasi ganas sel induk & penahan
differensiasi
Transformasi ganas sel hemapoetik &
turunannya
Mutasi somatik sel induk
Kelainan kromosom
Bahan kimia
Radiasi
Faktor hormonal
Etiologi + faktor resiko
promyelocyte dengan auer rods (+), azurophiic granules (-).
5. Bagaimana proses hematopoesis? sintesis
6. Bagaimana proses haemostasis?sintesis
7. Apa DD kasus ini?sintesis
8. Bagaimana penegakan diagnosis dan diagnosis kerja kasus ini?
Penegakan Diagnosis
a. Anamnessis
Gejala kegagalan sumsum tulang
o Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah
o Neutropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam,
infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas,
dan sepsis
o Trombositopenia menimbulkan mudah memar, pendarahan
kulit dan mukosa.
Keadaan hiperkatabolik
o Kaheksia
o Keringat malam
Inflitrasi ke dalam organ
o Nyeri tulang
o Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata
kabur, kaku kuduk.
b. Pemeriksaan Fisik
Skenario D Blok 14 2012 13
6,6 gr/dl 38.000/mm3
Gagal sumsum tulang
Infiltrasi sel leukemia ke RES (limpa) &
limfonodus
Supresi hemotopoesis normal
anemia neutropeniatrombositopenia
Sel-sel blast dikeluarkan ke sirkulasi
Leukosit meningkat
Sel blast dominan di apusan darah
hiperkatabolik
Asam urat meningkat
Kepala: hipertrofi ginggiva, subconjungtival hemorrhage
Abdomen: limpa membesar, hepatomegali
linfadenopati
Terdapat multipel ptekiae dan ekimosis di palatum, dada, abdomen
dan ankle
c. Pemeriksaan Laboratorium
Anemia , trombositopenia, dan neutropenia
Leukosit bisa meningkat, normal atau menurun.
Hiperurikemia, LDH meningkat
Darah tepi: adanya sel blast
d. Pemeriksaan Tambahan
BMP: adanya sel blast > 30% dengan auer rods (+)
9. Apa saja pemeriksaan penunjang yang ditambakan pada kasus ini?
pemeriksaan PTT, aPTT untuk mengetahui apakah telah terjadi
komplikasi berupa DIC.
pemeriksaan analisis sitogenik untuk menentukan jenis AML
10. Bagaimana klasifikasi leukemia? sintesis
11. Bagaimana epidemiologi kasus ini? sintesis
12. Apa etilogi dan faktor risiko kasus ini?sintesis
13. Bagaimana patogenesis kasus ini?sintesis
14. Apa manifestasi klinis kasus ini?sintesis
15. Bagaimana tatalaksana kasus ini
a. Suportif
b. Definif
16. Apa komplikasi kasus ini? sintesis
17. Bagaimana prognosis kasus ini? sintesis
18. Apa KDU kasus ini?sintesis
IV. HIPOTESIS
Ms. M, 28 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan pendarahan gusi, ptekiae, dan
ekimosis pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu disebabkan menderita
Acute Myeloblast Leukemia (AML)
V. KERANGKA KONSEP
Skenario D Blok 14 2012 14
VI. LEARNING ISSUE
1. Hematopoesis
2. Hemostasis
3. Klasifikasi Leukemia
4. AML
VII. SINTESIS
VII.1 Hematopoesis
Hematopoiesis meliputi proses - proses yang terjadi pada darah :
1. Pembentukan/produksi
2. Diferensiasi
3. Perkembangan
Tempat hematopoiesis
Skenario D Blok 14 2012 15
Anamnesis :
1. Ms. M, 28 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan pendarahan gusi, ptekiae, dan ekimosis pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu.
2. Ia juga mengeluh:a. Nyeri
tenggorokan berulang
b. Progresif malaise sejak 4 minggu yang lalu, nyeri tulang, demam tinggi disertai keringat malam
Pemepppriksaan Laboratorium
Hb 6,6 g/dl, ESR 104 mm/h, platelet 38.000/mm3, WBC 75.000/mm3, LDH 650 U/l, Uric acid 9,8 mg/dl
Blood smear: blast cells dominal
Pemeriksaan Tambahan: Sumsum tulang menunjukkan promielosit dengan
(+), azurophil granules (-)
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign: BP 100/70 mmHg, HR 110x/minute, regular, RR 26x/minute, Temperature 39,3’C
Kepala: Gingival hiperthropy (+), subconjungtival hemorrhage (+)
Abdomen: Soft, no tenderness, limpa membesar (Schuffner II), hati tidak teraba.
Tidak ada linfadenopati Terdapat multipel ptekiae dan
ekimosis di palatum, dada, abdomen dan ankle
Leukemia Mielositik Akut
Janin
0-2 bulan Yolk sac
2-7 bulan Hati dan limpa
5-9 bulan Sumsum tulang
Bayi Sumsum tulang (semua bagian tulang)
Dewasa Os.Vertebrae, Costae, Sternum, Cranium, Sacrum, Pelvis
Ujung proksimal os.femur
Daerah yang melakukan hematopoiesis disebut daerah hematopoietik.
· Sumsum tulang merupakan tempat terpenting selama 6-7 bulan kehidupan janin
· Setelah dewasa, disepanjang tulang panjang (femur,humerus,dll) terjadi
penggantian sumsum tulang oleh lemak, sehingga proses hematopoiesis terbatas
pada tulang rangka sentral ,dan ujung-ujung proksimal os femur, dan
humerus.Tetapi pada daerah hematopoietik tersebut 50% sumsum tulang telah
mengalami perlemakan. Sumsum tulang merupakan tempat “intramedullary
hematopoiesis”.
Hati & limpa dapat berperan hematopoetik seperti pada masa janin.Prosesnya
disebut juga “Extra medullary hematopoiesis”.
Perkembangan Sel Darah
Hematopoiesis bermula dari suatu sel induk pluripoten bersama, yang kemudian
membelah dan berdiferensiasi menjadi 2 macam sel, yaitu :
1. Sel progenitor mieloid campuran (CFUGEMM)
BFUE ---CFUE---eritrosit
CFU Meg (progenitor megakariosit) --- trombosit
CFUEo (progenitor eosinofil) --- eosinofil
CFU baso --- basofil
CFU GMEo (progenitor granulosit monosit)
CFUGM (progenitor granulosit-monosit)
o CFU-M --- monosit
o CFU-G --- neutrofil
2. Sel induk limfoid
Limfosit B
Skenario D Blok 14 2012 16
Limfosit T
Sel NK
Stroma Sumsum Tulang:
Membentuk lingkungan yang sesuai dengan perkembangan dan pertumuhan
sel induk.
Sumsum tulang tersusun atas sel stroma dan jaringan mikrovaskular
Sel stroma meliputi sel lemak,fibroblas,sel retikulum,sel endotel, dan
makrofag.
Sel-sel stroma mensekresi molekul ekstraseluler seperti kolagen,glikoprotein
(fibronektin dan trombospondin), serta glikosaminoglikan (asam hialuronat,
dan kondroitin) untuk membentuk matriks ekstraselular
Sel-sel stroma juga mensekresi beberapa faktor pertumbuhan
Faktor pertumbuhan hematopoietik :
Skenario D Blok 14 2012 17
Adalah hormon glikoprotein yang mengatur proliferasi dan diferensiasi sel-sel
progenitor dan fungsi sel-sel matur.
Efek biologik diperantarai melalui reseptor spesifik pada sel target.
Terdapat macam-macam faktor pertumbuhan yang memiliki karakteristik yang
umum.
Bekerja pada berbagai stadium hematopoiesis
Biasanya dihasilkan oleh beberapa jenis sel
Biasanya mempengaruhi lebih dari satu jalur sel
Biasanya menunjukkan interaksi yang sinergis maupun aditif dengan faktor
pertumbuhan lain
Seringkali bekerja dengan sel neoplastik yang setara dengan suatu sel normal
Kerja multipel :proliferasi,diferensiasi,maturasi,aktivasi fungsional,
menghambat apoptosis
Macam-macam Faktor Pertumbuhan Hematopoietik :
Bekerja pada sel stroma :
IL-1
TNF (Tumour Necrosis Factor)
Bekerja pada sel induk pluripoten
Faktor sel induk (stem cell factor)
Ligan Flt (Flt-L)
Bekerja pada sel progenitor multipotensial (progenitor mieloid campuran)
IL-3
GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor)
IL-6
G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor)
Trombopietin
Bekerja pada sel progenitor terikat (progenitor eritroid,megakariosit,dll)
G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor)
M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor)
IL-5 (eosinophil-CSF)
Eritropoietin
Trombopoietin
Skenario D Blok 14 2012 18
Trombin
Cedera vaskuler
Vasokonstriksi
Pemajanan Kolagen
Reaksi Pelepasan oleh Trombosit
Kaskade Pembekuan Darah
Agregasi Trombosit
Fusi Trombosit
Sumbat Hemostasis Stabil
(Hemostasis Definitif)
Serotonin
Aliran Darah ↓↓
Fosfolipid Trombosit
Faktor Jaringa
n
Fibrin
Sumbat Hemostasis
Primer
Tromboksan A2, ADP
VII.2 Hemostasis
Tahap Pembentukan Sumbat Trombosit
1. Adhesi Trombosit
Perlekatan trombosit ke jaringan ikat subendotel, terutama kolagen
setelah cedera pembuluh darah), melalui interaksi glikopprotein permukaan
trombosit Gp Ib yang dibantu oleh Von Willebrand Factor.
2. Sekresi Trombosit / Reaksi Pelepasan
Pelepasan kandungan “dense bodies” / Granula delta
Skenario D Blok 14 2012 19
a. Ca2+ : Pembentukan Tromboksan A2 ---> << cAMP ---> Reaksi
pelepasan
b. ADP : Mediator agregasi trombosit ---> >> Pelepasan ADP lebih lanjut
dari trombosit lain ---> Pengerasan agregasi dan bantu pembengkakan
membran trombosit sehingga mudah menempel satu sama lain (permudah
agregasi trombosit).
3. Agregasi trombosit
ADP dan Tromboksan A2 ---> Memulai suatu reaksi autokatalitik --->
Agregat trombosit yang makin membesar ---> Sumbat Hemostatik Primer
(reversibel).
Dengan aktifnya kaskade pembekuan, trombin yang dihasilkan akan
berikatan dengan reseptor permukaan trombosit bersama dengan ADP
dan Tromboksan A2 ---> Agregasi lebih lanjut dan penyusutan massa
trombosit ---> Penyatuan massa trombosit secara ireversibel
“Metamorfosis Viskosa” ---> Sumbat Hemostatik Sekunder Definitif.
Trombin juga akan mengubah Fibrinogen ---> Fibrin (Memperkuat
trombosit pada tempatnya).
VII.3 Klasifikasi Leukemia
Berdasarkan kecepatan perkembangannya, leukemia dibagi menjadi 2,
yaitu:
1. Leukemia Akut
Perjalanan penyakit pada leukemia akut sangat cepat, mematikan dan
memburuk. Dapat dikatakan waktu hidup penderita tanpa pengobatan hanya
dalam hitungan minggu bahkan hari. Leukemia kaut merupakan akibat dari
terjadinya komplikasi pada neoplasma hematopoietik secara umum.
2. Leukemia kronis
Berbeda dengan akut, leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit
yang tidak begitu cepat, sehingga dapat dikatakan bahwa waktu hidup
penderita tanpa pengobatan dalam hitungan samapi 5 tahun.
Berdasarkan jenis sel kanker, leukemia diklaifikasikan menjadi 2 jenis,
yaitu:
1. Myelocytic/Myelogeneus leukemia
Skenario D Blok 14 2012 20
Sel kanker yang berasal dari sel darah merah, granulocytes,
macrophages dan keping darah.
2. Lymphocytic leukemia
Sel kanker yang berasal dari lymphocyte cell.
Berdasarkan kedua klasifikasi di atas, maka leukemia dibagi menjadi 4
macam, yaitu:
a. Leukemia limfositik akut (LLA).
Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini
juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih.
b. Leukemia mielositik akut (LMA).
Ini lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak. Tipe ini dahulunya
disebut leukemia nonlimfositik akut.
c. Leukemia limfositik kronis (LLK).
Hal ini sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun.
Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada
anak-anak. Sebagian besar leukosit pasien di atas 50.000/µL.
d. Leukemia mielositik kronis (LMK)
Sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak,
namun sangat sedikit. Leukosit dapat mencapai lebih dari 150.000/ µL yang
memerlukan pengobatan.
VII.4 AML
VII.4.1Definisi
Akut Mieloblastik Leukemia merupakan neoplasma dari granulosit.
Akut Mieloblastik Leukemia merupakan suatu penyakit yang ditandai
adanya infiltrasi pada darah, sumsum tulang dan jaringan lainnya oleh
sel-sel ganas dari sistem hematopoitik, kelainan ini khas dengan adanya
pertumbuhan yang tidak terkontrol dari sel-sel hemopoitik yang belum
dewasa yang mengalami transformasi otonom tetapi deferensiasinya
tidak normal sehingga terjadi penimbunan sel-sel yang belum dewasa
VII.4.2Epidemiologi
Skenario D Blok 14 2012 21
AML mengenai semua kelompok usia, tetapi kejadiannya meningkat
dengan bertambahnya usia. AML merupakan 20% kasus leukemia pada
anak. Sekitar 10.000 anak menderita AML setiap tahunnya di seluruh
dunia. Setiap tahun ditemukan 650 kasus leukemia di seluruh Indonesia,
150 kasus di antaranya terdapat di Jakarta dan sekitar 38% menderita
jenis AML.
Penelitian sitogenetik mengidentifikasi adanya keabnormalan kromosom
pada sel darah di sumsum tulang terdapat lebih dari 70% anak yang baru
didiagnosis LMA. Keabnormalan itu terletak pada t (8;21), t (15;17),
inversi 16, translokasi pita 11q23, dan trisomi 8.
VII.4.3Klasifikasi
Menurut (Komite Medik, 2000) Akut Mieloblastik Leukemia dibagi
menjadi 7 varian, klasifikasi menurut FAB (French, American, British)
sebagai berikut:
M1: Akut Mieloblastik Leukemia tanpa diferensiasi terdiri atas
promieblas tak bergranula, kadang ada granula azurolitik, Auer
Rod sangat jarang ada nukleoli jelas 1 – 2
M2: Akut Mieloblastik Leukemia dengan diferensiasi awal
terdiri atas promielosit (sel-sel dengan sedikit granula inti masih
bulat atau sedikit melekuk, plasma biru) dan mioblas, Auer rod
sering ada
M3: Promyelocytic Leukemia sel dengan granula lebih kasar
dan lebih banyak, inti seperti ginjal, Auer rod mudah ditemukan
M4: Akut Mieloblastik Leukemia terdiri atas sel muda myeloid
yang telah bergranula dan monosit (jumlah mieloblast,
promielosit, mielosit dan seri granulosit lain > 20% tetapi
kurang dari 80% dari sel berinti non eritroid)
M5: Akut Monoscytic Leukemia, sel dari seri granulosit <>
a. M5 A kurang deferensiasi: monoblast besar dengan inti
berkromatin seperti benang-benang halus bentuk bulat atau
oval, nukleoli 1-3 tampak vesikuler, sitplasma banyak biru.
Tipe ini lebih banyak pada anak dan dapat dikacaukan dengan
LLA terutama L3 (dibedakan dengan pengecetan esterase non
spesifik) 90% kasus esterase positif.
Skenario D Blok 14 2012 22
b. M5 B lebih berdiferensiasi: 20% atau lebih berupa
promonosit atau lebih tua dengan nuklei berlekuk-lekuk,
sitoplasma biru abu-abu dan granula azurofilik tersebar, jarang
ada Auer rod.
M6: Erythroleukimia > 30% adalah leukositas dan 50% adalah
1 induk eritroid megaloblastik
M7: Megakaryocitik leukemia, jarang sekali merupakan bentuk
fulminan, pasien sering menunjukkan pansitopenia, sumsum
tulang sering dry tetap pada biopsi terdapat peningkatan retikuli
dengan kelompokan megakorlosit atipik dan atau blast.
VII.4.4Etiologi
Belum diketahui bagaimana sel asal hemopoitik (harmopoietik
progenitor cell) menjadi leukemia. Pada kebanyakan pasian, faktor
predisposisi untuk terjadinya AML tidak dapat ditentukan. Kerusakan
pada program genetik sebuah sel terjadi oleh karena berbagai faktor
antara lain: (Caroles H, 2002)
1. Radiasi
Hubungan antara radiasi dengan leukemia akut terlihat pada
ledakan nuklir di Hiroshima, Nagasaki, dan Chenobyl, serta
pasien yang mendapat pengobatan radiasi, puncak terjadi
leukemia akut 7 – 8 tahun terpapar dengan radiasi .
2. Bahan kimia dan obat-obatan
bahan kimia mempunyai kemampuan merusak sel asal sumsum
tulang dan menyebabkan timbulnya leukemia akut. Benzene,
derivatnya merupakan bahan kimia terpenting yang
dihubungkan dengan meningkatnya angka kejadian AML,
sedangkan obat–obatan yang terutama adalah alkalylating.
3. Faktor genetik Beberapa kelainan genetik dihubungkan dengan
tingginya resiko untuk menjadi leukemia akut yaitu Sindroma
Down dan Anemia Fanconi yang keduanya dihubungkan
dengan kelainan.
VII.4.5Patogenesis
Skenario D Blok 14 2012 23
VII.4.6Manifestasi Klinis
1. Gejala kegagalan sumsum tulang
a. Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah
b. Neutropenia menimbulkan infeksi yang ditandai
demam, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit,
saluran napas, dan sepsis
c. Trombositopenia menimbulkan mudah memar,
pendarahan kulit dan mukosa.
2. Keadaan hiperkatabolik
a. Kaheksia
b. Keringat malam
c. Hiperurikemia
Skenario D Blok 14 2012 24
3. Inflitrasi ke dalam organ
a. Nyeri tulang
b. Limfadenopati superfisial
c. Splenomegali dan hepatomegali
d. Hipertrofi gusi dan inflitrasi kulit
e. Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata
kabur, kaku kuduk.
VII.4.7Diagnosis Banding
No. Manifestasi Klinis ALL AML Anemia Aplastik
ITP NHL HL
1.
2.
3. 4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.
Perdarahan - Gum bleeding- Easy bruised- Multiple ptechieInfeksi- Sore throatNeutropeniaMalaiseHigh feverNight sweatingSplenomegaliLymphadenophatyAnemia>> LEDTrombositopeniaLeukositosisSel blas periferGranul azurofilikAuer rod
+
++++++++++
+/-+-
+
++++++-+++
+/-++
+
+++
+/-+/---+++---
+
--
+/-----
+/--+---
-
+-+++
+/-+++-+--
-
++++-++++-+--
VII.4.8Tatalaksana
1. Definitif
Protokol untuk LMA :
Untuk jenis LMA, protokol yang dipakai bervariasi, terdiri dari
bermacam-macam kombinasi obat, seperti :
Sitosin arabinosid + daunomisin + 6 tioguanin.
Prednison + vinkristin + metotreksat + merkaptopurin.
2. Suportif
a. Terapi untuk mengatasi anemia
Skenario D Blok 14 2012 25
Transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10
gr/dl. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah
sebaiknya dihindari.
b. Terapi untuk mengatasi infeksi
- Antibiotika adekuat
- Transfusi konsentrat granulosit
- Hemopoetic growth factor
c. Terapi untuk mengatasi pendarahan
- Transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan
trombosit minimal 10x106/ml, idealnya diatas
20x106/ml.
d. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain
- Pengelolaaan sindrom lisis tumor: hidrasi yang cukup,
pemeberian alupurinol.
- Demam: paracetamol.
VII.4.9Prognosis
50 – 80 % penderita AML memberikan respons yang baik terhadap
pengobatan. 20 – 40 % penderita tidak lagi menunjukkan tanda – tanda
leukemia setelah 5 tahun setelah pengobatan sebanyak 40 – 50 %.
Prognosa yang terjadi pada penderita > 50 tahun atau orang–orang yang
terkena kanker lain.
VII.4.10 Komplikasi
1. Sepsis
2. Perdaahan
3. Gagal organ
4. Iron Deficiency Anemia (IDA)
5. Kematian
VII.4.11 KDU
2
DAFTAR PUSTAKA
Skenario D Blok 14 2012 26
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC.
Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta:
EGC.
Sudoyo, Aru.W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta:
InternaPublishing
Skenario D Blok 14 2012 27