Skenario DStimulus 1Mrs. Anita, a 39-year-old woman in her first pregnancy delivered twin son 2 hour ago. There were no significant antenatal complications. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dL at 38 weeks.The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimation. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labour at 38 weeks and 4 days. The labour had been unremarkable and midwife recorded both placantae as appearing complete.As this twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labour was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot in a kidney dish on the bed.You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

Stimulus 2The woman is conscious but drowsy and pale. Height 155 cm; Weight 50 Kg. In examination findings:The temperature is 35.9 0C, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The perepheries feel cool. The uterus is palpable to the umbilicus and feels soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is second degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time.Hemoglobin7.2 g/dLMean cell volume99.0 fLWhite cell count3200/mm3Platelet131.000/mm3International normalized ratio (INR)1.3Activated partial tromboplastin time (APTT)39 sSodium138 mmol/LPotassium3.5 mmol/LUrea5.2 mmol/LCreatinine64 mmol/L

I. Klarifikasi Istilah Anemia prophilaxis : Penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya anemia

Intravenous cannula :Alat untuk memasukkan cairan secara intravena atau untuk mengambil sampel darah

Lochia :Sekret vagina yang berlangsung selama minggu pertama atau kedua setelah persalinan

INR (International normalized ratio):Rasio protrombin time dari seorang pasien dibandingkan dengan waktu normal

Sutured :Dijahit

Kidney dish :Mangkuk yang berbentuk seperti ginjal yang terbuat dari enamel atau stenlis

Antenatal complication :Keluhan sebelum persalinan

II. Identifikasi Masalah1. Ny. Anita 39 tahun, hamil pertama dan sudah melahirkan sepasang bayi kembar laki-laki dua jam yang lalu. Lochia banyak sejak setelah melahirkan. Sekarang mengalami perdarahan yang hebat, diperkirakan mencapai 500 ml, disertai bekuan darah yang besar-besar.2. Selama hamil dia mendapat preparat ferro sulfat dan asam folat sebagai pencegahan anemia, dan Hb terakhir pada usia kehamilan 38 minggu adalah 10.9 g/dL3. Dia melahirkan spontan pervaginam pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari. Pertumbuhan kedua fetus dan cairan amnion normal. Plasenta sudah keluar komplit, dan sudah diberikan cairan intravena sejak awal melahirkan4. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: Sadar tetapi mengantuk dan pucat Tanda vital: Suhu: 35.9 C, Nadi: 112/min, Perifer dingin Ginekologi: uterus teraba di umbilkus dan terasa lembut, abdomen lembut dan tidak tengang. Inspeksi vagina: robekan derajat dua yang sudah dijahit, namun tidak bisa menilai lebih jauh dikarenakan perdarahan yang banyak.5. Pemeriksaan LaboraturiumIII. Analisis Masalah1. a. Apa saja yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum?Faktor predisposisi dan penyebab perdarahan segera setelah melakirkan: Perdarahan dari tempat implantasi plasenta: Atoni uteri hipotoni miometrium Beberapa anestesi umum halogen hidrokarbon Kurangnya perfusi ke miometrium hipotensi Perdarahan Analgesic Overdistensi uterus bayi besar, kembar, hidramnion Persalinan yang lama Persalinan yang terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multiparitas Riwayat atoni uteri pada kehamilan sebelumnya Korioamnionitis Ada sisa jaringan plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturia Plasenta akreta, inkreta, perkreta Perdarahan karena trauma Episiotomy yang melebar Robekan pada perineum, vagina dan serviks Rupture uteri Gangguan Koagulasi Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan diatas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklamsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.b. Bagaimana mekanisme perdarahan postpartum?Atonia uterus kontraksi uterus melemah arteri spiralis tetap terbuka darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnya plasenta ke cavum uteri dan seterusnya keluar pervaginam perdarahanc. Bagaimana hubungan usia ibu dan bayi kembar dengan perdarahan postpartum? Usia ibu yang sudah tua bisa mengakibatkan partus menjadi lama, sehingga berisiko terjadi atoni uteri yang mengakibatkan perdarahan pascapersalinan. Kehamilan multipel dapat menyebabkan atonia uteri karena uterus yang overdistensi akan mengakibatkan hipotonia setelah persalinan maka terjadi perdarahan pascapersalinan. d. Bagaimana fiisologis dari lochia?Pada awal masa nifas, peluruhan jaringan desidua menyebabkan keluarnya discharge yang disebut dengan lokhia atau sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Pada hari pertama, lokhia rubra atau lokhia kruenta terdiri dari darah segar, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekoneum. Hari berikutnya darah bercampur dengan lender disebut lokia sanguinolenta. Setelah 3-4 hari lokhia menjadi memucat disebut lokhia serosa. Setelah 2-3 minggu, lokhia hanya merupakan cairan putih, akibat campuran leukosit disebut dengan lokhia alba. Biasanya lokhia agak sedikit amis.e. Bagaimana interpretasi perdarahan > 500 ml?Pada persalinan biasanya kehilangan darah kurang dari 500 ml, kehilangan darah > 500 ml menandakan adanya perdarahan pascapersalinan2. a. Apa tujuan pemberian preparat ferro sulfat dan asam folat pada kehamilan?Pada saat hamil kebutuhan besi dan asam folat akan meningkat, pemberian preparat besi berupa ferro sulfat dapat mencegah terjadinya anemia defisiensi besi saat kehamilan, sedangkan pemberian asam folat dapat mencegah terjadinya anemia megaloblastik pada ibu dan mencegah defek tuba neuralis pada janin (spina bifida).b. Bagaimana hubungan pemberian preparat ferro sulfat dan asam folat dengan ppp?Pemberian preparat ferro sulfat ditujukuan untuk mencegah anemia. Kondisi ibu yang menderita anemia merupakan factor yang memperburuk perdarahan pascapersalinan. Jadi pemberian preparat ferro sulfat bisa meminimalisasi factor resiko terjadinya perdarahan pascapersalinan secara tidak langsung.c. Bagaimana interpretasi Hb 10.9 g/dL pada usia kehamilan 38 minggu?Pada wanita hamil kadar nilai Hb cenderung lebih rendah dibanding tidak hamil. Penurunan sedang Hb selama kehamilan dikarenakan penambahan volume plasma yang relative lebih besar daripada penambahan massa hemoglobin dan volume eritrosit. Nilai Hb 10,9 g/dl pada usia kehamilan 38 minggu tergolong normal. Batas nilai Hb normal untuk wanita hamil pada akhir kehamilan sekitar 12,3-9,8 g/dl.fungsi hipervolumia yang diinduksi selama kehamilan :1. Untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dengan sistim vaskulernya yang sangat mengalami hipertrofi2. Untuk melindungi ibu, dan juga janinnya, terhadap efek merusak dari terganggunya aliran balik vena pada posisi terlentang dan berdiri tegakMenjaga ibu dari efek samping kehilangan darah yang dikaitkan dengan persalinan3. a. Bagaimana hubungan pertumbuhan fetus dan cairan amnion yang normal dengan ppp?Pada kehamilan dengan pertumbuhan fetus dan cairan amnion yang normal tidak berdampak pada perdarahan pascapersalinan. Namun pada kondisi korioamnionitis, hidramnion, bayi besar merupakan factor predisposisi terjadinya perdarahan pascapersalinan.b. Apa fungsi diberikannya cairan intravena?Pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh melalui pembuluh vena untuk menggantikan kehilangan cairan dengan tujuan mencegah terjadinya dehidrasi dan syok.c. Bagaimana mekanisme terjadinya persalinan spontan pada kehamilan kembar?Persiapan Disiapkan darah 500 cc Dipasang infuse cairan RL 20-30 tetes permenitKala I dan II1. Anak pertama letaknya membujur, diawasi dan ditolong seperti biasa, lakukan episiotomy2. Setelah anak I lahir, harus lebih waspada, lakukan pemeriksaan luar dan dalam untuk mengetahui letak dan presentasi anak II3. Bila anak kedua lahir letaknya membujur pada waktu ada his, lakukan amniotomi4. Bila dalam 15 menit belum ada his berikan injeksi oksitosin 2 unit IM dan lakukan amniotomi setelah timbul his anak dilahirkan biasa5. Diusahakan kelahiran anak II dalam waktu 30 menit setelah kelahiran anak I6. Bila anak kedua didapatkan melintang, dilakukan versi luar, kalau versi luar gagal lakukan ekstraksi7. Kelahiran anak II dipercepat kalau didapatkan prolapsus tali pusat atau solusio plasentaIndikasi seksio sesarea Anak satu letak lintang Terjadi prolapsus tali pusat Plasenta previa Interlocking Kembar 3 atau lebih (mengurangi trauma kelahiran pervaginam)Kala III1. Setelah anak kedua lahir, berikan injeksi oksitosin 10 unit secara IM dan di dalam infuse dimasukkan sintosinon 10 unit2. Setelah plasenta lahir, berikan methergin 0.2 mg IVKala IVDiawasi lebih cermat dan lama. Tetes pitosin sampai 5 jam post partumd. Bagaimana cara mendiagnosis plasenta komplit atau tidak?Setelah plasenta lahir, plasenta diletakkan di atas bidang datar, kemudian identifikasi apakah plasentanya sudah lengkap, hitung jumlah kotiledon normalnya ada 16-20 kotiledon. Kalau kontraksi uterus baik, robekan jalan lahir sudah dijahit namun perdarahan masih berlanjut, periksa kembali uterus, kemungkinan ada sisa plasenta yang tertinggal, misalnya pada plasenta susenturia.4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik?a. Keadaan umum: Sadar tetapi mengantuk dan pucat Sadar tapi mengantuk: menandakan penurunan perfusi ke otak sehingga kesadarannya terganggu Pucat: Perdarahan anemia hipovolemi perfusi ke perifer berkurang pucatb. Tanda vital: Suhu: 35.9 C, Nadi: 112/min, perifer dingin Suhu : 35.9 C hipotermia HR : 112 x/menit takikardia Perifer dinginMenandakan terjadinya syok ringanMekanisme :Perdarahan penurunan tekanan arteri (arteri-arteri dan vena pulmonalis di toraks) menimbulkan reflex simpatis yang sangan kuat (yang dimulai terutama oleh baroreseptor arteri dan reseptor regangan vaskuler lainnya) system ini merangsang system vasokonstriktor simpatis di seluruh tubuh, menghasilkan tiga pengaruh penting: (1) konstriksi arteriol di sebagian besar sirkulasi sistemik, sehingga meningkatkan tahanan perifer total. (2) konstriksi vena dan saluran penampung darah vena, sehingga mampu mempertahankan aliran darah balik vena yang adekuat walaupun volume darah berkurang. (3) aktivitas jantung meningkat secara nyata. takikardiaSelain itu, terjadi redistribusi curah jantung dan volume darah oleh konstriksi arteriol secara selektif, menyebabkan berkurangnya perfusi ke ginjal, jaringan kapiler splanknik dan kulit, sementara aliran darah ke jantung dan otak relatif dipertahankan, sehingga bagian perifer dingin.c. Ginekologi: uterus teraba di umbilkus dan teras lembut, abdomen lembut dan tidak tengang. UterusPalpable to the umbilicus and feels softNormalnya setelah plasenta lahir, akan terjadi involusio uteri, di mana otot-otot uterus akan berkontraksi dan menjadi keras. Tinggi fundus uteri perlahan-lahan akan turun:1. Setelah plasenta lahir akan teraba di pertengahan antara simfisis pubis dan umbilicus, selama 2 hari berikutnya2. Setelah 2 hari akan mengecil dan pada 2 minggu, uterus tidak teraba lagi di atas simfisis pubis3. Setelah 5-6 minggu, uterus akan sebesar uterus tidak hamilKurangnya kontraksi uterus dan adanya penumpukan darah di dalam uterus mengakibatkan uterus tidak mengalami involusi sehingga uterus masih teraba di umbilukus.

AbdomenSoft and non-tenderAkibat kontraksi uterus, seharusnya abdomen akan terasa tegang dan keras.

d. Inspeksi vagina: robekan derajat dua yang sudah dijahit, namun tidak bisa menilai lebih jauh dikarenakan perdarahan yang banyakRobekan perineum akibat persalinan:Vaginal inspectionAda robekan derajat 2 yang telah dijahitRobekan derajat 2: robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, fasia dan otot-otot korpus perinea.

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan laboraturium?NormalPada KasusKeterangan

Hemoglobin10.5-12 g/ dL7,2g/DlAnemia

Mean Cell Volume80-97 fl99,0 FlNormal

White Cell Count6000-150003.200 / mm3Rendah akibat perdarahan

Platelets140.000-300.000131.000/mm3menurun

International normalized ratio (INR)0,8-1,21,3Meningkat, menunjukan kemampuan darah untuk membeku, kalau meningkat berarti darahnya encer

Activated partial thromboplastin time (APTT)23-39 s39 snormal

Sodium135-155 mmol/L138 mmol/LNormal

Potassium3.6-5.5 mmol/L3,5 mmol/LNormal

Urea2.6-5.5 mmol/L5,2 mmol/LNormal

Creatinine45-9064 mol/LNormal

6. Diagnosis bandingAtonia UteriLaserasi

DarahBerbentuk bekuanDarah segar

Kontraksi uterusTidak adaada

PlasentalengkapLengkap

AbdomenlembekTegang (kontraksi uterus)

7. Bagaimana cara mendiagnosis? Anamnesis Identitas Pasien: nam, usia, pekerjaan, alamat, status Keluhan utama: Perdarahan yang banyak setelah melahirkan Riwayat kehamilan: Mendapat preparat ferro sulfat dan asam folat. Riwayat persalinan: melahirkan 2 anak laki-laki kembar pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari pervaginam 2 jam yang lalu, pertumbuhan fetus dan amnion normal, plasenta sudah lahir komplit, lokia sudah banyak sejak setelah melahirkan Pemeriksaan Fisik Kesadaran: kompos mentis Keadaan umum: tampak mengantuk dan pucat Tanda vital: TD, Nadi, Suhu Perifer terasa dingin Ginekologi: uterus teraba di umbilkus dan terasa lembut, abdomen lembut dan tidak tengang Inspeksi vagina: robekan derajat dua yang sudah dijahit, namun tidak bisa menilai lebih jauh dikarenakan perdarahan yang banyak Pemeriksaan Laboraturium Hemoglobin Mean cell volume White cell count Platelet International normalized ratio (INR) Activated partial tromboplastin time (APTT) Sodium Potassium Urea Creatinine8. Diagnosis kerjaPerdarahan post partum karena atonia uteri.Batasan: perdarahan lebih dari 500 ml dalam 24jam setelah anak lahir.Etiologi: atonia uteri (50-60%) ; retensio plasenta (16-17%) ; sisa plasenta (23-24%) ; laserasi jalan lahir (4-5%) ; kelainan darah (0.5-0.8%)1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta Hipotoni sampai atoni uteri : Akibat anestesi Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus/ partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multiparitas Korioamnionitis Riwayat atonia sebelumnya2. Sisa plasenta : Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkreta3. Perdarahan karena robekan : Episiotomy yang melebar Robekan pada perineum, vaginal, dan serviks Rupture uteri4. Gangguan KoagulasiEpidemiologi : PPP yang dapat menyebabkan kematian ibu 45 % terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68 73 % dalam satu minggu setelah bayi lahir dan 82 88 % dalam dua minggu setelah bayi lahirManifestasi Klinik: a. Perdarahan post partum dini, yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah lahirb. Perdarahan masa nifas, yaitu perdarahan yang terjad pada masa nifas, tidak termasuk dalam 24 jam pertama paska lahir9. Patogenesis

Kehamilan kembar/gemeliOverdistensi uterusLemahnya kontraksi uterus (atonia uteri)a.spiralis yang seharusnya tertutup akibat kontraksi uterus, tetap terbukaDarah mengalir melalui bekas melekatnya plasenta ke cavum uteriPPPHb Bekuan darah menumpuk di dalam uterusKeluarnya bekuan darah > 500 ccAbdomen lembekUsia tua (37 tahun)takikardiaPartus lamaFundus uteri teraba setinggi pusatWBC dan platelet anemiaPerfusi O2 dan nutrisi ke jaringan Hipoksia jaringan periferWajah Pucat dan kaki dinginKompensasi dengan HR

10. Penatalaksanaan dan pencegahan Jika pendarahan pasca persalinan akibat atonia uteri, dilakukan tindakan-tindakan dibawah ini :1. Pemberian infus Ringer Laktat (untuk mencegah terjadinya syok akibat perdarahan)2. Pemberian oksigenasi (O2)2. Rangsang kontraksi uterus dengan cara- Masase uterus (searah jarum jam), sampai uterus menjadi keras. Bila belum efektif, diberikan oksitosin.- Beri oksitosin 20 U secara im atau iv (dalam 1000 ml Ringer Laktat)- Kompresi bimanual eksterna dan interna (selama 2-5 menit)Pencegahan: Persiapan sebelum lahir (lihat keadaan umum, mengatasi anemia jika pada kehamilan ibu mengalami anemia) Mengenal factor predisposisi PPP (faktor usia, kehamilan kembar, janin yang besar, partus yang lama dan lain-lain) Persalinan harus selesai dalam 24 jam Kehamilan risiko tinggi harus melahirkan di RS11. PrognosisBonamBila penanganan dilakukan dengan cepat dan tepat. 12. Komplikasi Sheehan Syndrome Anemia Iskemik miokard Syok hipovolemik Kematian maternal13. KDU3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

IV. HipotesisNy.Anita 39 tahun mengalami perdarahan postpartum akibat atonia uteri dengan factor predisposisi kehamilan kembar dan factor usia ibu yang tidak mudaV. Kerangka konsep

Ny. Anita 39 tahunUsia tuaKehamilan kembarfaktor resiko terjadi atonia uteri saat persalinanPerdarahan pascapersalinan(perdarahan > 500 ml)pucatKesadaran terganggu (mengantuk)takikardiUterus teraba di umlikus & lembek