Skenario a Blok 20 2015 b4
-
Upload
dhanty-mukhlisa -
Category
Documents
-
view
41 -
download
0
description
Transcript of Skenario a Blok 20 2015 b4
I. SKENARIO A BLOK 20 2015
Seorang anak laki-laki, 9 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan
keluhan kulit kepala bersisik dan rambut ro ntok disertai rasa gatal sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien awalnya merasaka ada bintil bersisik ukuran biji jagung yang terasa gatal di kulit
kepala. Kisaran 2 inggu bintil menjadi bercak tebal warna putih keabuan dan bersisik sebesar
uang logam, rambut di atasnya patah dan rontok. Pasien mempunyai hewan peliharaan
anjing. Keluhan dikulit selain kepala disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum : sadar dan kooperatif
Vital sign : Nadi: 88 x/menit, RR : 20x/menit , Suhu ; 37,0oC
Keadaan spesifik : dalam batas normal
Status dermatologikus:
Regio oksipitalis:
Plak hiperkeratotik disertai alopesia, bulat, soliter, ukuran diameter 5 cm, ditutupi skuama
keing, putih, selapis, tampak rambut patah beberapa mm dari kulit kepala, berwarna abu-abu,
tidak berkilat lagi. Daerah sekitar dalam batas normal.
II. Klarifikasi Istilah
1
1. Kulit kepala bersisik : suatu bentuk kelainan kulit yang mana terjadi pengelupasan
kulit kepala disertai folikel rambut.
2. Bintil : adalah lesi padat yang menonjol pada permukaan kulit
berukuran kurang dari 0,5 cm.
3. Hiperkeratotik : penebalan dari stratum corneum biasanya dikaitkan dengan
keabnormalan dari keratin dan biasanya diikuti peningkatan lapisan granular.
4. Alopesia : hilangnya seluruh atau sebagian rambut yang dapat mencakup
rambut pada region kepala atau tubuh.
5.Bercak : peninggian diatas permukaan kulit permukaannya rata dan
berisi zat padat.
6. Soliter : sendiri, terpisahdari yang lain.
7. Squama kering : lapisan stratum korneum yang lepas dari kulit.
8. Plaque : lesikulit yang superfisial, padatdanmenonjol, diameter
lebihdari 0,5 cm.
9. Status dematologikus : kondisi kulit seorang pasien, data yang dituliskan berupa
adanya kelainan bentuk, warna, ukuran, efloresensi, distribusi, sifat, lokasi dll.
10. Regio occipitalis : daerah di kepala yang terletak dekat os occipital (bagian
belakang ukuran kepala.
III. Identifikasi Masalah
1. Seorang anak laki-laki, 9 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan
keluhan kulit kepala bersisik dan rambut ro ntok disertai rasa gatal sejak 2 bulan yang
lalu.2
2. Pasien awalnya merasaka ada bintil bersisik ukuran biji jagung yang terasa gataldi
kulit kepala. Kisaran 2 minggu bintil menjadi bercak tebal warna putih keabuan dan
bersisik sebesar uang logam, rambut di atasnya patah dan rontok.
3. Pasien mempunyai hewan peliharaan anjing.
4. Keluhan dikulit selain kepala disangkal oleh pasien
5. Status dematologikus
Regio oksipitalis:
Plak hiperkeratotik disertai alopesia, bulat, soliter, ukuran diameter 5 cm, ditutupi
skuama keing, putih, selapis, tampak rambut patah beberapa mm dari kulit kepala,
berwarna abu-abu, tidak berkilat lagi. Daerah sekitar dalam batas normal.
IV. Analisis Masalah
1. Seorang anak laki-laki, 9 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan
keluhan kulit kepala bersisik dan rambut ro ntok disertai rasa gatal sejak 2 bulan yang
lalu.
a. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi kulit dan rambut?
3
Anatomi dan Histologi kulit kepala
Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena
posisinya yang terletak di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2
dengan berat kira-kira 16% berat badan.
Klasifikasi
1. Warna
a. terang (fair skin), pirang, dan hitam
b. merah muda: pada telapak kaki dan tangan bayi
c. hitam kecokelatan: pada genitalia orang dewasa
2. Jenisnya :
a. Elastis dan longgar: pada palpebra, bibir, dan preputium
b. Tebal dan tegang: pada telapak kaki dan tangan orang dewasa
c. Tipis: pada wajah
d. Lembut : pada leher dan badan
e. Berambut kasar : pada kepala
4
Pada dasarnya memiliki susunan yang sama dengan kulit tebal, hanya terdapat
beberapa perbedaan :
1. Epidermis sangat tipis,terutama stratum spinosum menipis.
2. Stratum granulosum tidak merupakan lapisan yang kontinyu.
3. Tidak terdapat stratum lucidium.
4. Stratum corneum sangat tipis.
5. Papila corii tidak teratur susunannya.
6. Lebih sedikit adanya glandula sudorifera.
7. Terdapat folikel rambut dan glandula sebacea.
Anatomi kulit secara histopatologik
1. Lapisan Epidermis (kutikel)
1. Stratum Korneum (lapisan tanduk)
Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)
2. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan
terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak
mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tanagn dan
kaki.
3. Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta)
Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda beda karena
adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen,
selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum
spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari
5
protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk
penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga
terdapat pula sel Langerhans.
4. Stratum Basalis
Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan
dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi
reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu:
Sel kolumnar protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh
jembatan antar sel.
Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell sel berwarna muda, sitoplasma
basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)
6
2. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)
Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel
rambut.
Secara garis besar dibagi 2 bagian, yaitu :
1) Pars Papilare bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf
dan pembuluh darah.
2) Pars Retikulare bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut
penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri
dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula
fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan
(bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda
bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil.
Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk
amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.
3. Lapisan Subkutis (hipodermis)
Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang
bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini
berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut
7
dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat
saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai
bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih
tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).
Vaskularisasi di kulit diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan
pleksus profunda (terletak di subkutis)
Adneksa
Kulit
8
1. Kelenjar Kulit terdapat pada lapisan dermis
a. Kelenjar Keringat (glandula sudorifera)
Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-6,8.
1) Kelenjar Ekrin
Kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.Kelenjar Ekrin
terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi 40 minggu
setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada kulit
dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi tergantung
beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.
2) Apokrin
Lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.
Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis,
labia minora, saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya
kecil, saat dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan secret
3) Kelenjar Palit (glandula sebasea)
Terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak tangan dan
kaki. Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret
kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya
terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut
(folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen,
wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon androgen. Pada anak-
anak, jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara
aktif.
9
4) Kuku bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang
menebal.Pertumbuhannya
1mm per minggu.
a. Matriks kuku: pembentuk jar
kuku baru
b. Dinding kuku:
lipatankulittutupi bag
pinggir&atas
c. Dasar kuku: bag kulit yang
ditutupi kuku
d. Alur kuku:
celahantaradinding&dasar
kuku
e. Akar kuku: bag proksimal kuku
f. Lempeng kuku: bag tengah kuku dikelilingidinding kuku
g. Lunula: bag lempeng kuku warnaputihdekatakar kuku, bentukbulansabit
h. Eponikium: dinding kuku bag proksimal, kulitarinyamenutupipermukaanlempeng
kuku
i. Hiponikium: dasar kuku, kulitari di bawah kuku bebas yang menebal
5) Rambut
1. Akar rambut bagian yang terbenam dalam kulit
2. Batang rambut bagian yang berada di luar kulit
Jenis rambut
1) Lanugo rambut halus pada bayi, tidak mengandung pigmen.
2) Rambut terminal rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen,
mempunyai medula, terdapat pada orang dewasa.
Penampang rambut dibagi:
1) kutikula: lap keratin, pelindungthdkekeringan&pengaruhluar
2) korteks: sebabutpolipeptida, kandungpigmen
3) medula: lap sel kolumnar berisi keratohialin, badan lemak & rongga udara;
tidak terdapat pada rambut velus
10
Pada dewasa, selain di kepala, terdapat juga bulu mata, rambut ketiak,
rambut kemaluan, kumis, janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh
androgen (hormon seks). Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut
velus.
Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6
tahun dengan kecepatan tumbuh 0,35 mm per hari. Fase telogen (istirahat)
berlangsung beberapa bulan. D antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen
(involusi temporer). Pada suatu saat 85% rambut mengalami fase anagen dan 15
% sisanya dalam fase telogen. Rambut normal dan sehat berkilat, elastis, tidak
mudah patah, dan elastis. Rambut mudah dibentuk dengan memperngaruhi
gugusan disulfida misalnya dengan panas atau bahan kimia.
11
b. Bagaimana patofisiologi kuit
kepala bersisik dan rambut rontok?
Infeksi dermatofita melibatkan 3 step utama yaitu :
1. Perlekatan pada keratinosit
Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa
melekat pada jaringan keratin diantaranya sinar ultraviolet, suhu,
kelembaban, kompetisi dengan flora normal dan sphingosin yang
diproduksi oleh keratinosit serta asam lemak yang diproduksi oleh
glandulasebasea juga bersifat fungistatik
2. Penetrasi melewati dan di antara sel
Setelah terjadi perlekatan, spora berkembang dan menembus
stratum korneum dengan kecepatan yang lebih cepat daripada proses
desquamasi. Penetrasi juga dibantu oleh sekresi proteinase, lipase dan
enzim mucinolitik, yang juga menyediakan nutrisi untuk jamur.
Trauma dan maserasi juga membantu memfasilitasi penetrasi jamur
12
kejaringan. Pertahanan baru muncul ketika begitu jamur mencapai
lapisan terdalam dari epidermis
3. Pembentukan respon penjamu
Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan
organisme yang terlibat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV, atau Delayed
Type Hipersensitivity (DHT) memainkan peran yang sangat penting
dalam melawan dermatofita. Pada pasien yang belum pernah terinfeksi
dermatofita sebelumnya, infeksi primer menyebabkan inflamasi
minimal dan trichopitin tes hasilnya negative.infeksi menghasilkan
sedikit eritema dan skuama yang dihasilkan oleh peningkatan
pergantian keratinosit. Antigen dermatofita diproses oleh sel
langerhans epidermis dan dipresentasikan dalam limfosit T di nodus
limfe. Limfosit T melakukan proliferasi dan bermigrasi ketempat yang
terinfeksi untuk menyerang jamur. Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi
inflamasi, dan barier epidermal menjadi permeable terhadap transferin
dan sel-sel yang bermigrasi. Segera jamur hilang dan lesi secara
spontan menjadi sembuh.
Hifa jamur bertumbuh secara sentrifugal dari tempat inokulasi
awalnya ke dalam lapisan startum korneum, kemudian mencernakan
keratin yang terdapat pada rambut. Pertumbuhan jamur meluas seiring
dengan pertumbuhan rambut. Pada hari ke12 – 14, mulai tampak
kelainan pada kulit kepala. Rambut yang terkena infeksi jamur menjadi
rapuh dan pecah. Kerusakan rambut mulai tampak pada minggu ketiga.
Sementara rambut menjadi rapuh, infeksi pada stratum korneum juga
terus meluas. Pada minggu ke 8 – 10, pertumbuhan jamur pada kulit
kepala bisa mencapai diameter 3,5 – 7 cm sehingga menginfeksi
bagian rambut lain. Ada 3 tipe invasi pertumbuhan jamur pada rambut
pada kasus ini invasi bersifat ektotriks yang biasanya disebabkan oleh
M.canis, M.gypseum, T.equinum, dan T.verrucosum. Pada jenis ini,
jamur menginvasi hingga ke luar batang rambut karena terjadi
penghancuran kutikula rambut.
13
c. Bagaimana mekanisme gatal pada kasus ini?
Infeksi masuk stratum korneum menyebar dengan sporadic antigen masuk
ke folike rambut korteks rambut meninggalkan korteks tanpa kelainan
hifa tumbuh di intrapylari menggantikan keratin proses keratinisasi menjadi
lebih cepat terbentuk sisik + inflamasi menghasilkan sitokin rasa gatal
.
d. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus?
Insiden >> anak-anak, ♀=♂ , dewasa ♀ > ♂
Anak-anak terutama berjenis kelamin laki-laki menjadi penderita seperti
kasus dengan insiden tertinggi ketimbang orang dewasa maupun anak perempuan.
Umumnya pada kasus ini, anak-anak lebih sering terkena terutama pada anak
sekolah dasar. Hal ini berkenaan dengan aktivitas yang dilakukan serta kebersihan
yang buruk dan kontak dengan binatang peliharaan seperti anjing atau kucing
yang berperan dalam penularan. Lingkungan kotor dan panas, serta udara yang
lembap ikut berperan dalam penularan.
2. Pasien awalnya merasaka ada bintil bersisik ukuran biji jagung yang terasa gataldi kulit
kepala. Kisaran 2 minggu bintil menjadi bercak tebal warna putih keabuan dan bersisik
sebesar uang logam, rambut di atasnya patah dan rontok.
a. Bagaimana mekanisme timbulnya bintil bersisik seukuran biji jagung? 14
Antigen masuk ke folikel rambut menimbulkan reaksi dengan system imun
(hipersensitivitas tipe IV) karena ada reaksi tersebut timbullah bintil sebagai
respon inflamasinya.
b. Bagaimana mekanisme terjadinya perubahan setelah 2 minggu dari bintil menjadi
tebal, warna putih keabuan, berisisik sebesar uang logam ?
Lesi bermula dari papul eritematosa yang kecil disekitar rambut, kemudian
papul akan melebar dan membentuk bercak yang menjadi pucat dan bersisik
mengelilingi batang rambut dan akhirnya menyebar secara sentrifugal yang
melibatkan folikel rambut disekitarnya sehingga bisa sebesar uang logam.
Warna putih keabuan karena deskuamasi dan kering. M. canis warna koloni putih-
keabuan.
c. Apakah hubungan antara bercak dengan terjadinya kulit kepala gatal yang diikuti
dengan rambut patah dan rontok?
Dermatofit tipe ektotriks( Microsporum audouini) menginfeksi pada
perifollikel dari stratum korneum, menyebar sekitar dan kedalam batang
rambut dari pertengahan sampai akhir dari anagen rambut sebelum turun
menuju folikel kemudian penetrasi di korteks rambut.
Penyakit ini dimulai dengan papul merah kecil disekitar rambut.
Kemudian papul ini akan melebar dan membentuk bercak, yang menjadi pucat
dan bersisik. Patogenesis dari infeksi endotriks hampir sama kecuali bahwa
arthrokonidia tetap tinggal di batang rambut, menggantikan keratin interpilari,
sementara korteks tetap utuh. Pada akhirnya, rambut akan sangat patah dan
rontok
Edwin :
Hubungan dari gejala yang terjadi adalah adanya kelainan pada kulit
rambut yang pada kasus ini disebabkan oleh mikosis superficial pada daerah
tersebut.
3. Pasien mempunyai hewan peliharaan anjing.
15
a. Bagaimana hubungan hewan peliharaan terhadap terjadinya penyakit?
Penularan penyakit ini melalui hewan (penyebaran melalui zoofilik). Etiologi dari
kasus ini merupakan Microsporum Canis yang menyebarkan secara zoofilik melalui
anjing.
16
Pembagian berdasarkan cara penularan:
1. Antropophilic
dapat langsung & tidak langsung.
E. floccosum, T. cocentricum, T. mentagrophytes var interdigible, T. rubrum, T.
scholeinni, T. tonsurans, T. violaceum, M. audini.
2. Geophylic
M. codkei, M. gypseum.
3. Zoophylic
penularan: anjing, kucing, tikus, hewan ternak.
M. canis, T. verucosum,T. mentagrophytes var mentagrophytes.
4. Keluhan dikulit selain kepala disangkal oleh pasien
a. Apa makna keluhan ditempat lain disangkal? Ica, Sarah, Balkis
Untuk memastikan diagnosis dari kasus ini adalah Tinea Capitis, dimana
daerah predileksi di kepala. Menyingkirkan diagnosis lain seperti psoriasis,
dermatitis seborrhoik.
5. Status dematologikus
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan status dematologikus?
Hasil pemeriksaan regio oksipitalis: plak hiperkeratotik disertai alopesia, bulat,
soliter, ukuran diameter 5 cm, ditutupi skuama kering, putih, selapis. Tampak
rambut patah beberapa mm dari kulit kepala, berwarna abu-abu, tidak berkilat
lagi. Daerah sekitar dalam batas normal.
Keadaan normal: tidak ditemukan plak, tidak ada alopesia.
Interpretasi: abnormal, menunjukkan gejala tinea kapitis terutama jenis gray
patch.
b. Bagaimana mekanisme kelainan dari status dermatologikus? 17
Kelainan status dematologikus yang disebutkan adalah plak hiperkeratotik
disertai alopesia yang ditutupi skuama kering berwarna putih dan tampak rambut
patah beberapa mm dari kulit kepala, berwarna abu abu , dan tidak berkilat lagi.
Inti dari mekanisme kelainan status dermatologikus di atas adalah akibat mikosis
jamur yang diderita pasien. Pasien berumur 9 tahun dan disebutkan memelihara
binatang, yaitu anjing yang dimana kedua keterangan tersebut member tahu kita
bahwa pasien memiliki faktor terjadinya dermatofita yang tinggi. Pada hewan
anjing diketahui sebagai carrier dari Microsporium canis ditambah lagi dengan
umurnya yang masih anak-anak dapat member tahu kita akan kesadaran higienitas
dari pasien. Microsporium canis ini memiliki tipe invasi ke rambut, yaitu tipe
ectothrix. Pada tipe ini, jamur akan menempel pada bagian luar rambut ( batasan
outer root sheath saja dari rambut ). Kao, 2014, mengatakan bahwa biasanya
jamur ini tinggal pada lapisan kulit yang mati dan terkornifikasi dan pada
appendages kulit, tetapi seringkali juga menginvasi stratum corneum pada kulit.
Penjelasan di atas dapat menjelaskan semua status dermatologikus pasien. Plak
hiperkeratotik yang dulunya hanya bintil bersisik seukurang biji jagung menjadi
berukuran diameter 5 cm, merupakan kumpulan arthoconidia dari jamur M. canis
tersebut. Keluhan lainnya adalah adanya alopesia rambut. Hal tersebut terjadi
akibat dari aktivitas hidup jamur tersebut. Jamur tersebut tinggal pada rambut
sebatas 1/3 folikel rambut yang dimana masih terdapat appendages seperti
kelenjar minyak dan keringat serta banyak kapiler darah. Daerah tersebut disebut
papilla dermis rambut. Nutrisi yang diambil bagi jamur untuk hidupnya lama-
kelamaan akan menyebabkan rambut kekurangan nutrisi. Rambut yang
kekurangan nutrisi pada akhirnya akan berwarna kusam ( abu-abu ) dan tidak
mengkilat lagi serta mudah patah.
:
18
Analisis Aspek Klinis
a. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus?
a. Anamnesis
Keluhan-keluhan:
1. sejak kapan menderita penyakiti ni?
2. Apakah ada anggota keluarga atau teman yang menderita seperti ini?
3. Apakah pernah menggunakan sisir/handuk yang bersamaan?
4. Apakah punya hewan peliharaan seperti anjing, kucing, tikus, atau
hewan ternak?
5. Apakah kepala sering terasa gatal, terdapat ketombe?
6. Apakah rambut sering mengalami kerontokan?
7. Riwayat penggunaan obat-obat?
8. Riwayat penyakit dahulu?
9. Apakah penderita mengalami demam dan nyeri kepala?
b. PemeriksaanFisik
1. Lihat lesi di kepala:
a) Terdapat kebotakan (alopesia) yang berbentuk lingkaran
b) Terdapat plak hiperkeratotik berwarna keabu-abuan yang ditutupi
skuama kering, putih dan selapis.
c) Memberikan gambaran lading gandum (wheat field)
3. Rambut mudah patah dan rontok.
19
c. PemeriksaanPenunjang
1. Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan dengan sinar Wood.
Pada infeksi jamur dengan tipe invasi ektotriks, rambut yang terinfeksi
tampak memberikan fluoresensi hijau kekuningan. Sedangkan pada tipe
invasi endotriks penyinaran dengan sinar Wood tidak memberikan
fluoresensi. Pemeriksaan dengan sinar Wood dilakukan sebelum
pengumpulan bahan untuk pemeriksaan mikologik agar dapat mengetahui
lebih jelas batas daerah yang terkena infeksi
2. Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH
Pemeriksaan mikologik baik dalam bentuk sediaan basah maupun
biakan diperlukanuntuk membantu menegakkan diagnosis. Pengambilan
bahan dilakukan dengan mencabut rambut pada bagian kulit yang
mengalami kelainan dan kulit daerah tersebut dikerok untuk
mengumpulkan sisik kulit. Untuk membuat sediaan basah, bahan yang
telah diambil untuk sediaan diletakkan di atas gelas alas kemudian
diberikan larutan KOH 10% untuk melarutkan keratin. Melalui
mikroskop dapat terlihat adanya makrospora maupun mikrospora pada
sediaan yang diambil dari rambut.
20
Gambar Hasil Pemeriksaan KOH
3. Pemeriksaan kultur dengan menggunakan Sabaroud dextrose agar
Diagnosis tinea capitis ditegakkan berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien,
tanda-tanda infeksi jamur yang ditemukan , ditambah dengan pemeriksaan penunjang
memastikan diagnosis. Gejala yang sering dikeluhkan pasien adalah rasa gatal atau
pasien merasa berketombe. Sementara tanda klinis bervariasi tergantung dari bentuk
klinis infeksinya. Pemeriksaan penunjang yang mudah dilakukan adalah penyinaran
engan lampu Wood. Pada Tinea Kapitis Grey Patch Ringworm dengan lampu wood
akan ditemukan warna Hijau kekuningan melampaui batas grey patch.
b. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus?
21
1) Lampu Wood
Filter sinar ultraviolet (Wood) memunculkan fluoresensi hijau dari beberapa jamur
dermatofita , terutama spesies Microsporum. Lampu Wood adalah prosedur screening yang
berguna untuk mengambil spesimen dari Infeksi Microsporum. Pada grey patch ringworm
dapat dilihat fluoresensi hijau kekuning-kuningan pada rambut yang sakit melampaui batas-
batas grey patch
2) Pemeriksaan KOH
Bahan yang diambil sesuai dengan yang diperiksa. Pemeriksaan langsung sediaan
basah dilakukan dengan mikroskop, mula-mula dengan pembesaran 10x10, kemudian
pembesaran 10x45. Sediaan diambil dari kulit kepala dengan cara kerokan pada lesi yang
diambil menggunakan blunt solid scalpel atau dengan menggunakan sikat.
Pengambilan sampel terdiri rambut sampai akar rambut serta skuama. Setelah
sampel diambil kemudian sampel diletakkan di atas gelas alas, kemuadian ditambahkan 1-2
tetes larutan KOH. Konsentrasi larutan KOH untuk sediaan rambut adalah 10% dan untuk
kulit 20%. Setelah sediaan dicampurkan dengan KOH, ditunggu 15-20 menit untuk
melarutkan jaringan. Untuk mempercepat pelarutan maka dapat dilakukan pemanasan
sediaan basah di atas api kecil. Pada saat mulai keluar uap dari sediaan tersebut, pemanasan
sudah cukup. Bila terjadi penguapan, maka akan terbentuk kristal KOH, sehingga tujuan yang
diinginkan tidak tercapai. Untuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat
warna pada sediaan KOH misalnya tinta Parker super-chroom blue black.
3) Kultur
Medium kultur yang digunakan untuk jamur dermatofit adalah sabouraud dextrose
agar. Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung
sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
22
menanamkan bahan klinis pada media buatan yaitu sabouraud dextros agar. Pada agar
sabouraud dapat ditambahkan antibiotik seperti kloramfenikol dan cycloheximide untuk
mencegah pertumbuhan dari kontaminasi bakteri atau jamur kontaminan.
c. Apa diagnosis banding pada kasus?
Tinea Capitis Alopecia Areata Impetigo Psoriasis Dermatitis
Seboroik
1. Batas Tegas,
erithematous
2. Nyeri +++
3. Rambut
Kusam, patah
4. Hiperkeratosis
+
1. Batas (-) tegas
2. Nyeri (-)
3. Rambut
eritem→(n),
patah
4. Hiperkeratosis
–
1. Batas
tegas
2. Nyeri +
3. Rambut
patah
1. Nyeri +
2. Rambut(-)
patah
1. Batas Tegas,
(-)
eritematous
2. Nyeri +
3. Rambut (-)
patah
d. Apa working diagnosis pada kasus?
Tinea Capitis gray Patch ringworm
e. Apa saja etiologi dan faktor resiko pada kasus?
Etiologi gray patch worm: M. canis
Faktor resiko:
1. Insiden paling banyak pada anak-anak, rasio insiden pada perempuan sama
laki-laki sama, tetapi saat dewasa rasio insiden pada perempuan lebih
banyak dari pada laki-laki.
23
2. Anak prepubertas berusia antara 2-14 tahun, paling sering pada usia antara
3-7 tahun.
3. Pada orang dewasa paling sering dijumpai pada pasien AIDS
4. Hygiene yang buruk, lingkungan yang kotor, panas serta udara yang
lembab ikut berperan dalam penularan penyakit ini.
5. Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing dan anjing
6. Malnutrisi protein memudahkan seseorang mendapatkan penyakit ini
7. Kontak secara langsung atau tidak langsung (melalui sisir, topi, handuk,
alat pencukur rambut) dengan penderita atau dermatofita.
24
f. Bagaimana patogenesis pada kasus? ezi
25
Spora masuk ke kepala
Terjadi proses perlekatan keratinosit
Terjadi penetrasi ke stratum korneum perifolikular (dengan enzim mucinolitik dan proteinase lipase)
Terjadi Proses Hipersensitivitas tipe 4 (reaksi inflamasi)
Terbentuk bintil merah (hasil dari resaksi inflamasi)
Ada factor garukan (gatal)
Terbentuk bercak putih keabuan
Meluas ke daerah sekitar (bentuk pola lingkaran)
Hifa masuk dalam folikel rambut
Menuju batas daerah keratin (adamsom fringe)
Hifa menuju ke korteks rambut
Hifa meuju ke permukaan atas (intrapilari) hingga mecapai daerah keratogenesis
Hifa tumbuh dan memakan keratin (keranolitik)
Peningkatan proses keratinisasi
Timbul skuama (sisik) Plak hiperkeratotik
Dinding folikel rambut melemah
Rambut mudah patah
Alopesia
Infeksi dermatofita melibatkan 3 step utama yaitu :
1. Perlekatan pada keratinosit
Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa melekat pada
jaringan keratin diantaranya sinar ultraviolet, suhu, kelembaban, kompetisi dengan
flora normal dan sphingosin yang diproduksi oleh keratinosit serta asam lemak yang
diproduksi oleh glandula sebasea juga bersifat fungistatik
2. Penetrasi melewati dan di antara sel
Setelah terjadi perlekatan, spora berkembang dan menembus stratum korneum
dengan kecepatan yang lebih cepat daripada proses desquamasi. Penetrasi juga
dibantu oleh sekresi proteinase, lipase dan enzim mucinolitik, yang juga menyediakan
nutrisi untuk jamur. Trauma dan maserasi juga membantu memfasilitasi penetrasi
jamur kejaringan. Pertahanan baru muncul ketika begitu jamur mencapai lapisan
terdalam dari epidermis.
3. Pembentukan respon penjamu
Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan organisme yang
terlibat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV, atau Delayed Type Hipersensitivity (DHT)
memainkan peran yang sangat penting dalam melawan dermatofita. Pada pasien yang
belum pernah terinfeksi dermatofita sebelumnya, infeksi primer menyebabkan
inflamasi minimal dan trichopitin tes hasilnya negative.infeksi menghasilkan sedikit
eritema dan skuama yang dihasilkan oleh peningkatan pergantian keratinosit. Antigen
dermatofita diproses oleh sel langerhans epidermis dan dipresentasikan dalam limfosit
T di nodus limfe. Limfosit T melakukan proliferasi dan bermigrasi ketempat yang
terinfeksi untuk menyerang jamur. Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi inflamasi, dan
barier epidermal menjadi permeable terhadap transferin dan sel-sel yang bermigrasi.
Segera jamur hilang dan lesi secara spontan menjadi sembuh.
Dermatofit ectothrix merupakan bentuk infeksi pada perifolikel stratum
korneum, kemudian menyebar ke sekitar dan ke dalam batang rambut dari
pertengahan hingga akhir anagen rambut sebelum masuk ke folikel untuk menembus
korteks rambut.3,6 Arthroconidia kemudian mencapai korteks rambut sehingga pada
pemeriksaan mikroskopis pada sediaan rambut yang diambil akan ditemukan
arthroconidia dan dapat juga ditemukan hifa intrapilari. Invasi rambut oleh
dermatofita , terutama M. audouinii ( anak ke anak , melalui tukang cukur , topi ,
26
kursi teater ) , M. canis ( muda hewan peliharaan ke anak dan kemudian anak ke
anak ) , atau T. tonsurans.
g. Bagaimana respon imun pada kasus?
Terdiri dari dua mekanisme, yaitu imunitas alami yang memberikan respons
cepat dan imunitas adaptif yang memberikan respons lambat.
Pertahanan non spesifik atau juga dikenal sebagai pertahanan alami terdiri dari:
1. Struktur, keratinisasi, dan proliferasi epidermis, bertindak sebagai barrier terhadap
masuknya dermatofit. Stratum korneum secara kontinyu diperbarui dengan
keratinisasi sel epidermis sehingga dapat menyingkirkan dermatofit yang
menginfeksinya. Proliferasi epidermis menjadi benteng pertahanan terhadap
dermatofitosis, termasuk proses keradangan sebagai bentuk proliferasi akibat reaksi
imun yang dimediasi sel T.
2. Adanya akumulasi netrofil di epidermis, secara makroskopi berupa pustul, secara
mikroskopis berupa mikroabses epidermis yang terdiri dari kumpulan netrofil di
epidermis, dapat menghambat pertumbuhan dermatofit melalui mekanisme oksidatif.
3. Adanya substansi anti jamur, antara lain unsaturated transferrin dan α2-
makroglobulin keratinase inhibitor dapat melawan invasi dermatofit.
Lokasi infeksi dermatofit yang superfisial tetap dapat membangkitkan baik
imunitas humoral maupun cell-mediated immunity (CMI). Pembentukan CMI yang
berkorelasi dengan Delayed Type Hypersensitivity (DTH) biasanya berhubungan
dengan penyembuhan klinis dan pembentukan stratum korneum pada bagian yang
terinfeksi. Kekurangan CMI dapat mencegah suatu respon efektif sehingga
berpeluang menjadi infeksi dermatofit kronis atau berulang. Respons imun spesifik ini
melibatkan antigen dermatofit dan CMI.
27
h. Bagimana maninfestasi klinis pada kasus?
a) semula berupa papula kecil eritematus yang gatal, mengelilingi satu batang rambut
yang meluas sentrifugal mengelilingi rambut-rambut sekitarnya
b) terdapat skuama, tetapi inflamasi minimal.
c) rambut pd daerah yg trkena berubah mnjd abu-abu dan kusam serta patah
beberapa milimeter diatas
d) sembuh spontan biasanya terjadi pada infeksi Microsporum berhubungan dengan
mulainya masa puber yang terjadi perubahan komposisi sebum asam lemak-lemak
yang fungistatik
i. Bagaimana penatalaksaan pada kasus?
1) Terapi Utama: Pengobatan yang ideal dan cocok untuk anak-anak adalah sediaan
bentuk likuid, terasa enak, terapi singkat, keamanan yang baik dan sedikit
interaksi antar obat.
a) Tablet Griseofulvin 10-25 mg/kg BB diberikan 1-2x sehari. Lama pengobatan
tergantung lokasi, penyebab penyakit dan imunitas penderita. Setelah sembuh
klinis pengobatan dilanjutkan sampai 2 minggu.
b) Tablet microsize (125, 250, 500mg) 20 mg / Kg BB/hari, 1-2 kali/hari selama
6-12 minggu
c) Tablet ultramicrosize (330mg) 15 mg/Kg BB/hari, 1-2 kali/hari selama 6-12
minggu.
d) Kapsul Itrakonazol (100 mg) dosis 3-5 mg/Kg BB/hari selama 4-6 minggu.
e) Terapi denyut dosis 5 mg/Kg BB/ hari selama 1 minggu, istirahat 2
minggu/siklus.
f) Tablet Terbinafin (tablet 250 mg).
g) Tablet Flukonazo.
h)
28
2) Terapi Ajuvan
a) Shampo
Shampo obat berguna untuk mempercepat penyembuhan, mencegah
kekambuhan dan mencegah penularan, serta membuang skuama dan
membasmi spora viabel, diberikan sampai sembuh klinis dan mikologis.
1) Shampo selenium zulfit 1% – 1,8% dipakai 2-3 kali/ minggu didiamkan 5
menit baru dicuci.
2) Shampo Ketokonazole 1% – 2% dipakai 2-3 kali/ minggu didiamkan 5
menit baru dicuci. (hepato toxic)
3) Shampo povidine iodine dipakai 2 kali / minggu selama 15 menit.
Setelah menggunakan shampo diatas maka dianjurkan memakai Hair
Conditioner dioleskan dirambut dan didiamkan satu menit baru dicuci air. Hal
ini untuk membuat rambut tidak kering. Juga shampo ini dipakai untuk karier
asimptomatik yaitu kontak dekat dengan pasien, seminggu 2 kali selama 4
minggu. Karena asimptomatik lebih menyebarkan tinea kapitis disekolah atau
penitipan anak yang kontak dekat dengan karier daripada anak-anak
yang terinfeksi jelas.
j. Bagaimana pencegahan pada kasus?
1) Tingkatkan personal hygine
2) Mencari binatang penyebab dan diobati di dokter hewan untuk mencegah
infeksi pada anak-anak lain.
3) Mencari kontak manusia atau keluarga, dan bila perlu dikultur
4) Anak-anak tidak menggunakan bersama sisir, sikat rambut atau topi, handuk,
sarung bantal dan lain yang dipakai dikepala.
5) Anak-anak kontak disekolah atau penitipan anak diperiksakan ke
dokter/rumah sakit bila anak-anak terdapat kerontokan rambut yang disertai
skuama. Dapat diperiksa dengan lampu Wood.
29
6) Pasien diberitahukan bila rambut tumbuh kembali secara pelan, sering perlu 3-
6 bulan. Bila ada kerion dapat terjadi beberapa sikatrik dan alopesia permanen.
7) Mencuci berulang kali untuk sisir rambut, sikat rambut, handuk, boneka dan
pakaian pasien, dan sarung bantal pasien dengan air panas dan sabun atau
lebik baik dibuang.
8) Begitu pengobatan dimulai dengan obat anti jamur oral dan shampo, pasien
dapat pergi ke sekolah.
9) Tidak perlu pasien mencukur gundul rambutnya atau memakai penutup
kepala.
k. Bagaimana komplikasi pada kasus?
1) Infeksi sekunder
2) Alopesia sikatrik permanen
3) Kambuh
l. Bagaimana prognosis?
Bonam
Tinea kapitis tipe Gray patch sembuh sendirinya dengan waktu, biasanya
permulaan dewasa. Semakin meradang reaksinya, semakin dini selesainya penyakit,
yaitu yang zoofilik (M. canis, T. mentagrophytes dan T. verrucosum) . Infeksi ektotrik
sembuh selama perjalanan normal penyakit tanpa pengobatan. Namun pasien
menyebarkan jamur penyebab kelain anak selama waktu infeksi.
m. Apa SKDI kasus?
4 A
30
V. Learning Issue
5.1. Anatomi, histologi, fisiologi kulit kepala dan rambut
5.1.1. Anatomi dan Histologi kulit kepala
Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang
terletak di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 16% berat
badan.
5.1.2. Klasifikasi
1. Warna
a. terang (fair skin), pirang, dan hitam
b. merah muda: pada telapak kaki dan tangan bayi
c. hitam kecokelatan: pada genitalia orang dewasa
2. Jenisnya :
a. Elastis dan longgar: pada palpebra, bibir, dan preputium
b. Tebal dan tegang: pada telapak kaki dan tangan orang dewasa
c. Tipis: pada wajah
d. Lembut : pada leher dan badan
e. Berambut kasar : pada kepala
31
Pada dasarnya memiliki susunan yang sama dengan kulit tebal, hanya terdapat
beberapa perbedaan :
1. Epidermis sangat tipis,terutama stratum spinosum menipis.
2. Stratum granulosum tidak merupakan lapisan yang kontinyu.
3. Tidak terdapat stratum lucidium.
4. Stratum corneum sangat tipis.
5. Papila corii tidak teratur susunannya.
6. Lebih sedikit adanya glandula sudorifera.
7. Terdapat folikel rambut dan glandula sebacea.
32
5.1.3. Anatomi kulit secara histopatologik
Lapisan Epidermis (kutikel)
1. Stratum Korneum (lapisan tanduk)
Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)
2. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan
terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak
mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tanagn dan
kaki.
3. Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta)
Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda beda karena
adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen,
selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum
spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari
protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk
penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga
terdapat pula sel Langerhans.
4. Stratum Basalis
Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan
dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi
reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu:
Sel kolumnar protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh
jembatan antar sel.
Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell sel berwarna muda,
sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)
33
34
Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)
Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel
rambut.
Secara garis besar dibagi 2 bagian, yaitu :
1) Pars Papilare bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf
dan pembuluh darah.
2) Pars Retikulare bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut
penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri
dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula
fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan
(bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda
bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil.
Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk
amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.
Lapisan Subkutis (hipodermis)
Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang
bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini
berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut
dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat
saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai
bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih
tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).
35
Vaskularisasi di kulit diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan
pleksus profunda (terletak di subkutis)
5.1.4 Adneksa Kulit
Kelenjar Kulit terdapat pada lapisan dermis
36
1. Kelenjar Keringat (glandula sudorifera) Keringat mengandung air, elektrolit, asam
laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-6,8.
1) Kelenjar Ekrin
Kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.Kelenjar Ekrin
terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi 40 minggu
setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada kulit
dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi tergantung
beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.
2) Apokrin
Lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.
Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis,
labia minora, saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya
kecil, saat dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan secret
2. Kelenjar Palit (glandula sebasea)
Terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak tangan dan
kaki. Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret
kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya
terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut
(folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen,
wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon androgen. Pada anak-
anak, jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara
aktif.
37
3. Kuku bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang
menebal.Pertumbuhannya
1mm per minggu.
a. Matriks kuku: pembentuk jar
kuku baru
b. Dinding kuku:
lipatankulittutupi bag
pinggir&atas
c. Dasar kuku: bag kulit yang
ditutupi kuku
d. Alur kuku:
celahantaradinding&dasar kuku
e. Akar kuku: bag proksimal kuku
f. Lempeng kuku: bag tengah kuku dikelilingidinding kuku
g. Lunula: bag lempeng kuku warnaputihdekatakar kuku, bentukbulansabit
h. Eponikium: dinding kuku bag proksimal,
kulitarinyamenutupipermukaanlempeng kuku
i. Hiponikium: dasar kuku, kulitari di bawah kuku bebas yang menebal
4. Rambut
1) Akar rambut bagian yang terbenam dalam kulit
2) Batang rambut bagian yang berada di luar kulit
Jenis rambut
1) Lanugo rambut halus pada bayi, tidak mengandung pigmen.
2) Rambut terminal rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen,
mempunyai medula, terdapat pada orang dewasa.
Penampang rambut dibagi:
1) kutikula: lap keratin, pelindungthdkekeringan&pengaruhluar
2) korteks: sebabutpolipeptida, kandungpigmen
3) medula: lap sel kolumnar berisi keratohialin, badan lemak & rongga udara;
tidak terdapat pada rambut velus
38
Pada dewasa, selain di kepala, terdapat juga bulu mata, rambut ketiak,
rambut kemaluan, kumis, janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh
androgen (hormon seks). Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut
velus.
Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6
tahun dengan kecepatan tumbuh 0,35 mm per hari. Fase telogen (istirahat)
berlangsung beberapa bulan. D antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen
(involusi temporer). Pada suatu saat 85% rambut mengalami fase anagen dan 15
% sisanya dalam fase telogen. Rambut normal dan sehat berkilat, elastis, tidak
mudah patah, dan elastis. Rambut mudah dibentuk dengan memperngaruhi
gugusan disulfida misalnya dengan panas atau bahan kimia.
39
5.2 Tinea capitis
5.2.1 Definisi
Tinea capitis adalah infeksi jamur pada rambut dan kulit kepala, alis mata, dan bulu
mata yang disebabkan oleh jamur dermatofita spesies Tricophyton dan Microsporum.
Gambar Tinea capitis
5.2.2 Etiologi
Tinea capitis disebabkan oleh jamur golongan Dermatofita yang mempunyai sifat
mencernakan keratin.Dematofita yang dapat menyebabkan infeksi pada kulit kepala dan
rambut adalah genus Tricophyton dan Microsporum. Jamur penyebab tinea capitis ini ada
yang bersifat antropofilik, geofilik, dan zoofilik.
Jamur yang bersifat antropofilik atau hanya mentransmisikan penyakit antar manusia
antara lain adalah Tricophyton violaceum yang banyak ditemukan pada orang Afrika,
Tricophyton schoenleinii, Tricophyton rubrum, Tricophyton megninii, Trichophyton
soudanense, Tricophyton yaoundei, Microsporum audouinii, dan Microsporum
ferrugineum.
Jamur geofilik merupakan jamur yang hidup di tanah dan dapat menyebabkan radang
yang moderat pada manusia. Golongan jamur ini antara lain adalah Microsporum
gypseum dan Microsporum fulvum.
Jamur zoofilik merupakan jamur yang hidup pada hewan, namun dapat
mentransmisikan penyakit pada manusia. Jamur zoofilik penyebab tinea capitis antara
lain Microsporum canis yang berasal dari kucing, Microsporum nanum yang berasal dari
babi, Microsporum distortum yang merupakan varian dari Microsporum canis,
40
Tricophyton verrucosum yang berasal dari sapi, dan Tricophyton mentagrophytes var.
equinum yang berasal dari kuda.
Gambar Jamur Microsporum
41
Gambar Jamur Trichophyton
5.2.3. Cara Penularan
Penularan infeksi jamur dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung.
Penularan langsung melalui epitel kulit dan rambut yang mengandung jamur baik
dari manusia, binatang, atau tanah. Penularan tak langsung dapat melalui tanaman,
kayu, pakaian, dan barang-barang lain yang dihinggapi jamur, atau dapat juga
melalui debu dan air.
Ada beberapa faktor yang dapat mempermudah penularan infeksi jamur :
1. Faktor virulensi dari jamur
Virulensi jamur tergantung dari sifatnya apakah antropofilik, zoofilik,
atau geofilik. Jamur antropofilik menyebabkan perjalanan penyakit yang
kronik dan residif karena reaksi penolakan tubuh yang sangat ringan.
Sementara jamur geofilik menyebabkan gejala akut ringan sampai sedang
dan mudah sembuh
2. Keutuhan kulit
Kulit yang intak tanpa adanya lesi lebih sulit untuk terinfeksi jamur.
3. Faktor suhu dan kelembapan
Kondisi tubuh yang banyak berkeringat menyebabkan lingkungan
menjadi lembap sehingga mempermudah tumbuhnya jamur.
4. Faktor sosial ekonomi
Infeksi jamur secara umum lebih banyak menyerang masyarakat
golongan sosial ekonomi menengah ke bawah karena rendahnya kesadaran
dan kurangnya kemampuan untuk memelihara kebersihan diri dan
lingkungan.
5. Faktor umur dan jenis kelamin
Tinea capitis sering terjadi pada anak-anak dan lebih banyak
ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan perempuan.
5.2.4. Patofisiologi42
Tinea capitis berhubungan dengan Pityrosporum orbiculare dan
Pityrosporum ovale, yaitu flora normal pada kulit kepala yang dapat
berubah sesuai dengan keadaan lingkungan, seperti suhu, media, dan
kelembapan.Selain itu, adanya zat fungistatik berupa asam lemak rantai
pendek dari sekret yang dihasilkan oleh kelenjar sebacea pada masa post
pubertal juga menjadi faktor yang berperan dalam terjadinya tinea capitis.
Hifa jamur bertumbuh secara sentrifugal dari tempat inokulasi awalnya
ke dalam lapisan startum korneum, kemudian mencernakan keratin yang
terdapat pada rambut. Pertumbuhan jamur meluas seiring dengan
pertumbuhan rambut. Pada hari ke 12 – 14, mulai tampak kelainan pada
kulit kepala. Rambut yang terkena infeksi jamur menjadi rapuh dan pecah.
Kerusakan rambut mulai tampak pada minggu ketiga. Sementara rambut
menjadi rapuh, infeksi pada stratum korneum juga terus meluas. Pada
minggu ke 8 – 10, pertumbuhan jamur pada kulit kepala bisa mencapai
diameter 3,5 – 7 cm sehingga menginfeksi bagian rambut lain.
Ada 3 tipe invasi pertumbuhan jamur pada rambut :
1. Invasi ektotriks
Biasanya disebabkan oleh M.canis, M.gypseum, T.equinum, dan
T.verrucosum. Pada jenis ini, jamur menginvasi hingga ke luar batang
rambut karena terjadi penghancuran kutikula rambut. Pada
pemeriksaan dengan sinar Wood, tampak rambut yang terinfeksi
memberikan fluoresensi berwarna hijau kekuningan.
2. Invasi endotriks
Disebabkan oleh jamur yang bersifat antropofilik, yaitu
T.tonsurans dan T.violaceum. Invasi jamur terbatas hanya di dalam
batang rambut saja dan kutikula rambut masih utuh. Pada penyinaran
dengan sinar Wood tidak tampak fluoresensi.
3. Favus
Disebabkan oleh T.schoenleinii yang memproduksi krusta sehingga
mengakibatkan kerontokan rambut.43
5.2.5. Gejala Klinik
Pasien dengan tinea capitis umumnya mengeluh gatal pada kepala dan
terkadang juga terasa nyeri.Kulit kepala yang terinfeksi tampak
kemerahan, membengkak, dan adanya sisik yang mengelupas seperti
ketombe. Rambut menjadi rontok sehingga terjadi kebotakan yang sering
menetap.Terkadang ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening
pada leher.
Pada beberapa kasus, gejala tidak ditemukan secara menyeluruh.
Terkadang ditemukan tinea capitis hanya dengan gejala kerontokan rambut
tanpa adanya reaksi apapun pada kulit kepala, atau bahkan hanya terjadi
pengelupasan kulit kepala tanpa adanya kerontokan rambut sehingga
seringkali dikira sebagai ketombe.
Dalam klinis, tinea capitis terbagi menjadi 4 bentuk :
1. Grey patch ringworm
Tinea capitis jenis ini disebabkan oleh jamur Microsporum dan lebih
sering ditemukan pada anak-anak. Gejala diawali dengan adanya papula
merah kecil di sekitar muara rambut yang melebar secara sirkular dan
membentuk bercak, kemudian menjadi pucat dan bersisik.Papula dan
perkembangannya tersebut bersifat kering dan tidak meradang.
Rambut menjadi berwarna abu-abu dan suram, mudah patah, dan
mudah dicabut tanpa rasa nyeri sehingga tampak alopesia setempat yang
terlihat sebagai grey patch.
Pemeriksaan yang cukup membantu diagnosis tinea capitis bentuk ini
adalah pemeriksaan dengan sinar Wood, di mana rambut yang sakit
tampak menunjukkan fluoresensi hijau kekuningan melampaui batas grey
patch tersebut.
44
Gambar Grey patch ringworm
2. Black dot ringworm
Tinea capitis jenis ini disebabkan oleh jamur golongan Trichophyton,
terutama T.tonsurans dan T.violaceum. Gejala pada permulaan penyakit
menyerupai tinea capitis bentuk grey patch ringworm.
Rambut yang terkena infeksi menjadi sangat rapuh dan patah tepat
pada muara folikel sehingga meninggalkan ujung rambut yang penuh
spora. Ujung rambut yang hitam di dalam folikel rambut ini memberikan
gambaran black dot atau seperti titik-titik hitam.
Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dibuat preparat langsung dari
rambut untuk menemukan adanya hifa atau spora jamur. Namun terkadang
ujung rambut yang patah tumbuh masuk ke bawah permukaan kulit
sehingga untuk mendapat sediaannya perlu dilakukan irisan kulit.
45
Gambar Black dot ringworm
3. Kerion
Kerion merupakan reaksi peradangan berat pada tinea capitis berupa
bisul-bisul kecil dan pembengkakan menyerupai sarang lebah yang nyeri
disertai dengan skuamasi dan sebukan sel radang yang padat di
sekitarnya.Reaksi ini lebih sering ditemukan pada infeksi yang disebabkan
oleh Microsporum dibandingkan Tricophyton.
Kerion sering dikira sebagai abses pada kulit kepala karena adanya
pustula dan krusta. Rambut yang terinfeksi menjadi mudah putus dan
dapat meninggalkan jaringan parut sehingga mengakibatkan alopesia yang
menetap. Terkadang jaringan parut dapat membentuk suatu penonjolan.
Beberapa ahli meyakini reaksi peradangan pada kerion terjadi akibat
respon dari sistem imun yang berlebihan atau akibat terjadinya reaksi
alergi terhadap jamur. Gejala lokal pada kerion seringkali disertai gejala
sistemik berupa demam.
Gambar Kerion
4. Tinea favosa
Bentuk tinea capitis ini jarang ditemukan, terutama disebabkan oleh
T.violaceum dan T.gypsum. Merupakan proses lanjut dari kerion disertai
penghancuran batang rambut yang sangat parah.
46
Kelainan pada kepala dimulai dengan bintik-bintik kecil berwarna
merah kekuningan di bawah kulit yang kemudian berkembang menjadi
krusta yang berbentuk cawan atau skutula. Rambut di atas skutula ini
menjadi tidak berkilau, putus-putus, dan mudah dicabut.
Yang khas dari bentuk infeksi ini adalah lesinya yang berbau seperti
tikus atau sering disebut mousy odor. Bila menyembuh, lesi meninggalkan
jaringan parut dan menyebabkan alopesia yang permanen.
GambarTinea favosa
5.2.6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan dengan sinar Wood. Pada
infeksi jamur dengan tipe invasi ektotriks, rambut yang terinfeksi tampak
memberikan fluoresensi hijau kekuningan. Sedangkan pada tipe invasi
endotriks penyinaran dengan sinar Wood tidak memberikan fluoresensi.
Pemeriksaan dengan sinar Wood dilakukan sebelum pengumpulan
bahan untuk pemeriksaan mikologik agar dapat mengetahui lebih jelas
batas daerah yang terkena infeksi.
47
Gambar Tinea capitis dengan pemeriksaan sinar Wood
Pemeriksaan mikologik baik dalam bentuk sediaan basah maupun biakan
diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis. Pengambilan bahan
dilakukan dengan mencabut rambut pada bagian kulit yang mengalami
kelainan dan kulit daerah tersebut dikerok untuk mengumpulkan sisik kulit.
Untuk membuat sediaan basah, bahan yang telah diambil untuk sediaan
diletakkan di atas gelas alas kemudian diberikan larutan KOH 10% untuk
melarutkan keratin
Melalui mikroskop dapat terlihat adanya makrospora maupun mikrospora
pada sediaan yang diambil dari rambut. Spora tersebut dapat tersusun di luar
rambut pada tipe invasi ektotriks maupun di dalam rambut pada invasi
endotriks. Terkadang dapat juga ditemukan adanya hifa.
Sementara pada sediaan yang diambil dari kerokan kulit, tampak adanya
hifa sebagai 2 garis sejajar yang terbagi oleh sekat dan bercabang. Pada infeksi
kulit yang sudah lama atau telah diobati, tampak adanya spora yang berderet
atau artrospora.
48
Gambar Sediaan jamur dengan KOH
Gambaran mikroskopik hifa
5.2.7. Diagnosis
Diagnosis tinea capitis ditegakkan berdasarkan gejala yang dikeluhkan
pasien, tanda-tanda infeksi jamur yang ditemukan, ditambah dengan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis. Gejala yang sering
dikeluhkan pasien adalah rasa gatal atau pasien merasa berketombe.
Sementara tanda klinis bervariasi tergantung dari bentuk klinis infeksinya.
Pemeriksaan penunjang yang mudah dilakukan adalah melalui penyinaran
dengan lampu Wood.2
5.2.8. Diagnosis Banding
1. Alopesia areata
49
Terdapat daerah di kepala tanpa adanya rambut atau hanya tampak
pertumbuhan rambut yang pendek seperti bercak. Pada alopesia areata,
daerah lesi tampak lebih halus dan tidak bersisik.
2. Dermatitis seboroik
Kerontokan rambut tidak hanya pada satu daerah, tetapi menyebar
di beberapa tempat. Selain itu juga terdapat lesi berupa pengelupasan
kulit namun tampak berminyak yang juga bersifat difus.
3. Impetigo dan karbunkel
Lesi menunjukkan tanda-tanda radan yang lebih jelas disertai
rambut yang patah. Terjadinya impetigo dan karbunkel pada kulit
kepala dapat memicu terjadinya kerion.
4. Diskoid lupus eritematosus
Merupakan suatu kelainan yang berjalan kronis dan berakhir
dengan alopesia disertai pembentukan sikatriks. Tampak adanya
pengelupasan kulit yang bersisik dengan bercak-bercak kemerahan,
dan kulit wajah juga ikut terlibat. Pemeriksaan mikologik memberikan
hasil yang negatif.
5. Lichen planus
Lesi berbentuk papula dengan puncak yang agak mendatar,
terutama pada ekstremitas dan daerah pipi. Kelainan ini dapat berakhir
dengan alopesia yang disertai pembentukan sikatriks.
50
5.2.9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal yang mudah dilakukan dan memberikan hasil
yang cukup baik adalah dengan memotong rambut yang terkena infeksi
jamur. Pengobatan tinea capitis melalui obat-obatan dilakukan dengan
pemberian terapi sistemik maupun topikal. Anti jamur sistemik yang dapat
diberikan antara lain :
1. Griseofulvin
Merupakan obat pilihan utama untuk tinea capitis. Griseofulvin
adalah metabolit sekunder dari jamur Penicillium griseofulvin. Obat ini
menghambat pertumbuhan dan reproduksi jamur dengan menghambat
pembentukan mikrotubula di sitoplasma
Dosis griseofulvin untuk dewasa adalah 0,5 – 1 gram, sedangkan
untuk anak-anak diberikan 10 mg/kg BB/hari. Pada kasus tinea capitis
yang disebabkan oleh T.tonsurans, dosis dapat ditingkatkan hingga 20
mg/kg BB/hari. Untuk mempertinggi absorpsi dalam usus, obat
sebaiknya dimakan bersama makanan yang banyak mengandung
lemak. Terapi griseofulvin membutuhkan waktu hingga 6 minggu agar
obat mencapai pembuluh darah di stratum basale dari kulit. Setelah
sembuh klinis, terapi dilanjutkan selama 2 minggu agar tidak menjadi
residif.
Efek samping griseofulvin jarang dijumpai, namun pada beberapa
penderita dapat terjadi sakit kepala dan gangguan pencernaan berupa
nausea, vomitus, dan diare.
2. Ketokonazol
Ketokonazol merupakan anti jamur spektrum luas yangd apat
digunakan pada kasus infeksi jamur yang resisten terhadap
griseofulvin. Dosis sebesar 200 – 400 mg per hari diberikan pada pagi
hari setelah makan selama 10 hari hingga 2 minggu.
Selama terapi dengan ketokonazol, perlu dilakukan pemeriksaan
enzim hepar secara rutin minimal sebulan sekali karena obat ini
51
bersifat hepatotoksik. Terapi harus segera dihentikan apabila terjadi
peningkatan SGPT hingga 2 – 3 x nilai normal. Selain bersifat
hepatotoksik, ketokonazol memberikan efek samping berupa sakit
kepala, rasa mual, dan terhambatnya sintesis hormon androgen.
Ketokonazol merupakan kontraindikasi pada pasien dengan
hipersensitivitas, ibu hamil dan menyusui, serta pasien dengan
gangguan hepar.
3. Itrakonazol
Merupakan anti jamur derivat azol yang cukup efektif dengan efek
hepatotoksik yang lebih rendah. Obat diberikan dengan dosis 100 –
200 mg per hari selama 2 minggu. Efek samping itrakonazol antara
lain berupa gangguan pencernaan, sakit kepala, dan terkadang
ditemukan adanya dermatitis eksfoliatif.
4. Terbinafin
Terbinafin merupakan salah satu anti jamur dari golongan alilamin
yang efektif untuk dermatofitosis. Obat ini bekerja menghambat
pembentukan skualen, yaitu suatu zat hidrokarbon tidak jenuh yang
membentuk membran sel. Beberapa ahli mengatakan terbinafin dapat
mengurangi kemungkinan terjadinya relaps dari infeksi jamur.
Dosis terbinafin untuk anak-anak tergantung dari berat badannya.
Pada anak dengan berat badan di bawah 20 kg diberikan terbinafin
62,5 mg per hari, dan pada anak dengan berat badan 20 – 40 kg
diberikan 125 mg per hari. Sementara untuk orang dewasa diberikan
dosis 250 mg per hari.
Efek samping terbinafin yang tersering adalah gangguan
pencernaan berupa nausea, vomitus, nyeri lambung, serta diare atau
konstipasi. Gangguan pengecapan dan sefalgia ringan dapat terjadi
namun presentasinya lebih kecil.
52
Pemberian kortikosteroid sistemik sebagai anti inflamasi diindikasikan
pada kerion stadium dini. Dapat diberikan adalah prednison 3 x 5 mg
sehari atau prednisolon 3 x 4 mg sehari selama 2 minggu. Kortikosteroid
diberikan bersama-sama dengan griseofulvin atau terbinafin.1
Di samping pengobatan secara sistemik, diperlukan pengobatan topikal
untuk membantu mempercepat penyembuhan. Mencuci rambut dengan
shampo yang mengandung selenium sulfida dapat mengurangi penyebaran
infeksi pada stadium awal karena mengurangi jumlah spora yang viabel
dalam rambut.
Obat-obatan topikal konvensional yang masih banyak digunakan
sebagai terapi tinea capitis antara ain asam salisil 2 – 4%, asam benzoat 6
– 12%, sulfur 4 – 6%, vioform3%, asam undesilenat 2 – 5%, dan zat warna
hijau brilian 1% dalam cat Castellani. Selain obat tersebut, kini banyak
ditemukan obat topikal baru seperti tolnaftat 2%, derivat imidazol,
siklopiroksolamin, dan naftilin 1%.
5.2.10. Pencegahan
Untuk mencegah terkena infeksi tinea capitis dapat dilakukan dengan :
1. Menghindari kontak yang erat dengan penderita tinea capitis
2. Menjaga kebersihan diri dengan mandi setelah beraktivitas dan
berkeringat
3. Mengeringkan badan dengan baik setiap setelah mandi
4. Mencuci pakaian, sprei, dan barang-barang pribadi lainnya secara rutin
5. Tidak menggunakan sisir, alat cukur, dan handuk secara bersama-sama.
53
VI. Kerangka Konsep
54
VII. Kesimpulan
Seorang anak laki-laki usia 9 tahun mengalami kulit kepala bersisik,
rambut rontok, dan gatal di region oksipitalis akibat tinea capitis tipe gray-
patch ringworm.
55
Daftar Pustaka