skenario 1 emergensi
description
Transcript of skenario 1 emergensi
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
1/76
RIZKA METYA
1102010250
EMERGENSI SKENARIO 1
2.1 Definisi Hipertensi daa! Ke"a!ian
Yang dimaksud dengan preeklamsi adalah timbulnya hipertensi
disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu
atau segera setelah persalinan.11
Sedangkan yang dimaksud dengan eklamsi adalah kelainan akut
pada preeklamsi dalam kehamilan, persalinan, atau nifas yang ditandai
dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaran
(gangguan sistem saraf pusat). Ada pula istilah eclamsia sine eclampsia
adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan kesadaran tanpa kejang.11
ipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah
ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan
! 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pas"asalin. ipertensi
kronis yang diperberat oleh preeklamsi atau eklamsi adalah preeklamsi
atau eklamsi yang timbul pada hipertensi kronis dan disebut juga
Superimposed Preeclampsia.11
Sedangkan hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi
dalam kehamilan pada #anita yang tekanan darah sebelumnya normal dan
tidak disertai proteinuri. $ejala ini akan menghilang dalam #aktu ! 12
minggu pas"asalin.11
2.2 Kasifi#asi Hipertensi daa! Ke"a!ian
%stilah hipertensi gestasional digunakan sekarang ini untuk
menjelaskan setiap bentuk hipertensi yang berhubungan dengan
kehamilan. %stilah ini telah dipilih untuk menekankan hubungan sebab dan
akibat antara kehamilan dan hipertensi & preeklamsi dan eklamsi.'
1
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
2/76
anita hamil dengan hipertensi se"ara luas dapat dibagi menjadi
kategori yaitu hipertensi kronis, hipertensi non*proteinuri (kadang dikenal
sebagai pregnancy-induced hypertension), dan pre*eklamsi. +enurut The
International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (%SS)
klasifikasi hipertensi pada #anita hamil dibagi menjadi -
1. ipertensi gestasional danatau proteinuria selama kehamilan,
persalinan, atau pada #anita hamil yang sebelumnya normotensi dan
non*proteinuri.
* ipertensi gestasional (tanpa proteinuria)
* roteinuria gestasional (tanpa hipertensi)
* ipertensi gestasional dengan proteinuria (pre*eklamsi)
2. Chronic hypertension(sebelum kehamilan 20 minggu) dan penyakit
ginjal kronis (proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu)
* ipertensi kronis (#ithout proteinuria)
* enyakit ginjal kronis (proteinuria dengan atau tanpa
hipertensi)
* ipertensi kronis dengnsuperimposed
* re*eklamsi (proteinuria)
. Unclassified hypertensiondanatau proteinuria
/. klampsia.1
lasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the
NHP!P(2000) dibagi menjadi ' tipe, yaitu -
1. ipertensi gestasional
2. reeklamsi
. klamsi
/. reeklamsisuperimposedpada hipertensi kronis
'. ipertensi kronis.2,/,',3,10,14
2
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
3/76
2.$ Dia%n&sis dan Ge'aa Kinis Hipertensi daa! Ke"a!ian
5iagnosis dini harus diutamakan bila diinginkan angka morbiditas
dan mortalitas rendah bagi ibu dan anaknya. alaupun terjadinya
preeklamsi sukar di"egah, tetapi berat dan terdinya eklamsi biasanya dapat
dihindari dengan mengenal se"ara dini penyakit tersebut dan dengan
penanganan se"ara sempurna.12
6ekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi
cuff setinggi jantung. Adanya penekanan 7ena ka7a inferior oleh uterus
gra7id pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga
terjadi pengukuran yang lebih rendah. Sebelum pengukuran, #anita hamil
dianjurkan untuk duduk tenang '*10 menit.',3,10
ipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada #aktu
beristirahat 1/080 mmg atau lebih besar, fase ke 9 orotkoff digunakan
untuk menentukan tekanan darah diastolik.. ada masa lalu, telah
dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan diastolik 1' mmg atau
sistolik 0 mmg digunakan sebagai kriteria diagnostik, bahkan apabila
tekanan darah saat diukur di ba#ah 1/080 mmg.
riteria tersebut
sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti menunjukkan bah#a
#anita tersebut tidak memiliki ke"enderungan untuk mengalami efek
samping merugikan saat kehamilan. Sebagai tambahan, tekanan darah
biasanya menurun pada trimester ke*%% kehamilan dan tekanan diastolik
pada primigra7ida dengan kehamilan normotensi kadang*kadang naik
sebesar 1' mmg. :edem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik
karena hal tersebut juga banyak terjadi pada #anita hamil yang
normotensi. :edem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi
tangan, muka, dan tungkai. Sebagai "atatan, oedem tidak selalu terdapat
pada pasien preeklamsi maupun eklamsi.',3,10,14
2.$.1 Hipertensi Gestasi&na
ipertensi gestasional didiagnosis pada #anita dengan tekanan
darah men"apai 1/080 mmg atau lebih besar, untuk pertama kalinya
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
4/76
selama kehamilan tetapi tidak terdapat proteinuria. ipertensi gestasional
disebut juga transient hypertension jika preeklampsia tidak berkembang
dan tekanan darah telah kembali normal pada 12 minggu postpartum.
Apabila tekanan darah naik "ukup tinggi selama setengah kehamilan
terakhir, hal ini berbahaya terutama untuk janin, #alaupun proteinuria
tidak pernah ditemukan. Seperti yang ditegaskan oleh ;hesley (18'),
10< eklamsi berkembang sebelum proteinuria yang nyata diidentifikasi.
5engan demikian, jelas bah#a apabila tekanan darah mulai naik, ibu dan
janin menghadapi risiko yang meningkat. roteinuria adalah suatu tanda
dari penyakit hipertensi yang memburuk, terutama preeklampsia.
roteinuria yang nyata dan terus*menerus meningkatkan risiko ibu dan
janin.2,'
riteria 5iagnosis pada hipertensi gestasional yaitu -
* 65 1/080 mmg yang timbul pertama kali selama kehamilan.
* 6idak ada proteinuria.
* 65 kembali normal ! 12 minggu postpartum.
* 5iagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum.
* +ungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul, "ontohnya nyeri
epigastrium atau trombositopenia.'
2.$.2 (ree#a!si
roteinuria adalah tanda penting dari preeklampsia, dan ;hesley
(18') menyimpulkan se"ara tepat bah#a diagnosis diragukan dengan
tidak adanya proteinuria. roteinuria yaitu protein dalam urin 2/ jam
melebihi 00mg per 2/ jam, atau pada sampel urin se"ara a"ak
menunjukkan 0 mgd= (1 > dipsti"k) se"ara persisten. 6ingkat proteinuria
dapat berubah*ubah se"ara luas selama setiap periode 2/ jam, bahkan pada
kasus yang berat. :leh karena itu, satu sampel a"ak bisa saja tidak
membuktikan adanya proteinuria yang berarti.2,'
5engan demikian, kriteria minimum untuk diagnosis preeklamsi
adalah hipertensi dengan proteinuria yang minimal. 6emuan laboratorium
/
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
5/76
yang abnormal dalam pemeriksaan ginjal, hepar, dan fungsi hematologi
meningkatkan kepastian diagnosis preeklamsi. Selain itu, pemantauan
se"ara terus*menerus gejala eklampsia, seperti sakit kepala dan nyeri
epigastrium, juga meningkatkan kepastian tersebut.'
?yeri epigastriumatau nyeri pada kuadran kanan atasmerupakan
akibat nekrosis hepato"ellular, iskemia, dan oedem yang merentangkan
kapsul $lissoni. ?yeri ini sering disertai dengan peningkatan serum
hepatik transaminase yang tinggi dan biasanya merupakan tanda untuk
mengakhiri kehamilan.'
6rombositopeni adalah karakteristik dari preeklamsi yang
memburuk, dan hal tersebut mungkin disebabkan oleh akti7asi dan
agregasi platelet serta hemolisis mikroangiopati yang disebabkan oleh
7asospasme yang berat. @ukti adanya hemolisis yang luas dengan
ditemukannya hemoglobinemia, hemoglobinuria, atau hiperbilirubinemi
dan merupakan indikasi penyakit yang berat.'
aktor lain yang menunjukkan hipertensi berat meliputi gangguan
fungsi jantung dengan oedem pulmonal dan juga pembatasan pertumbuhan
janin yang nyata.'
riteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari -
riteria minimal, yaitu -
* 65 1/080 mmg pada kehamilan B 20 minggu.
* roteinuria 00 mg2/ jam atau 1> dipsti"k.
emungkinan terjadinya preeklamsi -
* 65 140110 mmg.
* roteinuria 2.0 g2/ jam atau 2> dipsti"k.
* reatinin serum B 1.2 mgd= ke"uali sebelumnya diketahui sudah
meningkat.
* 6rombosit !100.000mm.
* emolisis mikroangiopati (peningkatan =5).
* peningkatan A=6 atau AS6.
* ?yeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau "erebral lain.
'
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
6/76
* ?yeri epigastrium persisten.'
@eratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas
abnormalitas yang dapat dilihat pada 6abel 2.1. Semakin banyak
ditemukan penyimpangan tersebut, semakin besar kemungkinan harus
dilakukan terminasi kehamilan. erbedaan antara preeklamsi ringan dan
berat dapat sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan dapat
berkembang dengan "epat menjadi berat.'
+eskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis
preeklampsia, tetapi tekanan darah bukan merupakan penentu absolut
tingkat keparahan hipertensi dalam kehamilan. ;ontohnya, pada #anita
de#asa muda mungkin terdapat proteinuria > dan kejang dengan tekanan
darah 1'' mmg, sedangkan kebanyakan #anita dengan tekanan darah
men"apai 10120 mmg tidak mengalami kejang. eningkatan tekanan
darah yang "epat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri
kepala berat yang persisten atau gangguan 7isual.'
A)n&r!aitas * 100 !!H% + 110 !!H%
6ekanan darah diastolik 6ra"e * 1> ersisten C 2>
roteinuria 6idak ada Ada
Sakit kepala 6idak ada Ada
?yeri perut bagian atas 6idak ada Ada
:liguria 6idak ada Ada
ejang (eklamsi) 6idak ada Ada
Serum reatinin ?ormal +eningkat
6rombositopeni 6idak ada Ada
eningkatan enDim hati +inimal ?yataambatan pertumbuhan janin 6idak ada ?yata
:edem paru 6idak ada Ada
6abel 2.1 $ejala @eratnya ipertensi Selama ehamilan '
2.$.$ E#a!si
Serangan kon7ulsi pada #anita dengan preeklampsia yang tidak
dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. on7ulsi terjadi
4
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
7/76
se"ara general dan dapat terlihat sebelum, selama, atau setelah melahirkan.
ada studi terdahulu, sekitar 10< #anita eklamsi, terutama nulipara,
serangan tidak mun"ul hingga / jam setelah postpartum. Setelah
pera#atan prenatal bertambah baik, banyak kasus antepartum dan
intrapartum sekarang dapat di"egah, dan studi yang lebih baru melaporkan
bah#a seperempat serangan eklampsia terjadi di luar / jam postpartum
(;hames dan ka#an*ka#an, 2002).'
2.$., Superimposed Preeclampsia
riteria diagnosis Superimposed Preeclampsiaadalah -
* roteinuria 00 mg2/ jam pada #anita dengan hipertensi yang belum
ada sebelum kehamilan 20 minggu.
*eningkatan tiba*tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah
trombosit !100.000mm pada #anita dengan hipertensi atau
proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu./,',3,10,18
2.$.5 Hipertensi Kr&nis
5iagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila -
* ipertensi (C 1/080 mmg) terbukti mendahului kehamilan.
* ipertensi (C 1/080 mmg) diketahui sebelum 20 minggu, ke"uali bila
ada penyakit trofoblastik.
* ipertensi berlangsung lama setelah kelahiran.'
ipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi #anita
hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. ada
beberapa kasus, hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia 20
minggu, tetapi pada beberapa #anita hamil, tekanan darah yang meningkat
sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda a#al
terjadinya preeklamsi. 1,10,18
Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan
dialami selama kehamilan di"atat pada 6abel 2.2. ipertensi esensial
merupakan penyebab dari penyakit 7askular pada B 80< #anita hamil.
3
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
8/76
Selain itu, obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya. ada
beberapa #anita, hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit
parenkim ginjal yang mendasari.'
Hipertensi esensial
Obesitas
Kelainan arterial :
Hipertensi renovaskular
Koartasi aorta
Gangguan-gangguan endokrin :
Diabetes mellitus Sindrom cushing
Aldosteronism primer
Pheochromocytoma
hyroto!icosis
Glomerulonephritis "akut dan
kronis#
Hipertensi renoprival :
Glomerulonephritis kronis
Ketidakcukupan gin$al kronis
Diabetic nephropathy
Penyakit $aringan konekti% :
&upus erythematosus
Systemic sclerosis
Periarteritis nodosa
Penyakit gin$al polikistik
Gagal gin$al akut6abel 2.2 enyebab yang mendasari hipertensi kronis '
Sedangkan klasifikasi hipertensi kronis berdasarkan E?; 9%% dapat
dilihat pada tabel 2..1
Kasifi#asi Sist&i# -!!H% Diast&i# -!!H%
?ormal ! 120 ! 0
re & hipertensi 120 & 18 0 & 8
ipertensi stadium % 1/0 & 1'8 80 & 88
ipertensi stadium %% C 140 C 100
6abel 2. lasifikasi ipertensi ronis 1
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
9/76
ada beberapa #anita dengan hipertensi kronis, tekanan darah
dapat meningkat sampai tingkat abnormal, khususnya setelah 2/ minggu.
Eika disertai oleh proteinuria, maka preeklamsi yang mendasarinya dapat
didiagnosis. reeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering
berkembang lebih a#al pada kehamilan daripada preeklamsi murni, dan
hal ini "enderung akan menjadi lebih berat dan sering menyebabkan
hambatan dalam pertumbuhan janin. %ndikator tentang beratnya hipertensi
sudah diperlihatkan pada 6abel 2.1 dan digunakan juga untuk
menggolongkan preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis tersebut.'
2., Insidensi
anita kulit hitam memiliki ke"enderungan mengalami preeklamsi
dibandingkan kelompok rasial lainnya, hal ini dikarenakan #anita kulit
hitam memiliki pre7alensi yang lebih besar terhadap hipertensi kronis.
5iantara #anita yang berusia 0*8 tahun, hipertensi kronis terdapat pada
22,< #anita kulit hitam, /,4< kulit putih, dan 4,2< pada #anitaAmerika +eksiko./,',3
reeklamsi umumnya terjadi pada usia maternal ekstrim (! 1
tahun atau B ' tahun). eningkatan pre7alensi hipertensi kronis pada
#anita B ' tahun dapat menjelaskan mengapa terjadi peningkatan
frekuensi preeklamsi diantara gra7ida tua./,',3,10
Selain itu, meskipun merokok selama kehamilan dapat
menyebabkan berbagai hal yang merugikan, ironisnya merokok
telah dihubungkan se"ara konsisten dengan risiko hipertensi yang
menurun selama kehamilan. la"enta pre7ia juga telah dilaporkan
dapat mengurangi risiko gangguan*gangguan hipertensi pada
kehamilan. '
5i Amerika Serikat angka terjadinya eklamsi telah menurun karena
sebagian besar #anita sekarang ini menerima pera#atan prenatal yang
"ukup. +isalnya, pada edisi 1 Williams "#stetrics(1834) selama periode
8
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
10/76
2' tahun sebelumnya luas pengaruh dari eklamsi di Parkland Hospital
adalah 3 dalam 388 kelahiran. Selama periode / tahun dari tahun 18
sampai 184, telah menurun menjadi 1 dalam 11'0 kelahiran, dan selama
periode tahun yang berakhir pada tahun 1888, luasnya pengaruh eklamsi
menurun kira*kira menjadi 1 dalam 13'0 kelahiran (AleFander dan ka#an*
ka#an, 200/). 5alamNational $ital Statistics %eport, 9entura dan ka#an*
ka#an (2000) memperkirakan bah#a terjadinya eklamsi di Amerika
Serikat pada tahun 188 adalah sekitar 1 dalam 2'0 kelahiran. 5i %nggris
pada tahun 1882, 5ouglas dan Gedman (188/) melaporkan bah#a
terjadinya eklamsi adalah 1 dalam 2000 kelahiran.'
2.5 /a#t&r Risi#&
aktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi yaitu -
1. aktor risiko maternal -
* ehamilan pertama
* Primipaternity
*
Hsia ! 1 tahun atau B ' tahun* Gi#ayat preeklamsi
* Gi#ayat preeklamsi dalam keluarga
* Gas kulit hitam
* :besitas (@+% C 0)
* %nter7al antar kehamilan ! 2 tahun atau B 10 tahun.',3
2. aktor risiko medikal maternal -
* ipertensi kronis, khusunya sebab sekunder hipertensi kronis
seperti hiperkortisolisme, hiperaldosteronisme, faeokromositoma,
dan stenosis arteri renalis
* 5iabetes yang sedang diderita (tipe 1 atau 2), khususnya dengan
komplikasi mikro7askular
* enyakit ginjal
* Systemic &upus !rythematosus
10
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
11/76
* :besitas
* 6rombofilia
* Gi#ayat migraine
* engguna anti depresan selecti'e serotonin uptake inhi#itor B
trimester %./,',3
. aktor risiko plasental atau fetal -
* ehamilan multipel
* idrops fetalis
* enyakit trofoblastik gestasional
* 6riploidi.,/,',3
2. Eti&&%i
Setiap teori yang memuaskan tentang etiologi dan patofisiologi
preeklamsi harus menerangkan pengamatan bah#a hipertensi yang
disebabkan oleh kehamilan jauh lebih memungkinkan terjadi pada #anita
yang -
1. 6erpapar 7ili korialis untuk pertama kalinya.
2. 6erpapar 7ili korialis yang berlimpah, pada gemeli atau mola
hidatidosa.
. +emiliki penyakit 7askular yang telah ada sebelumnya.
/. Se"ara genetik memiliki predisposisi terhadap hipertensi yang
berkembang selama kehamilan.'
6ulisan*tulisan yang menjelaskan tentang eklamsia telah dibuat
pada tahun 2200 Sebelum +asehi (=indheimer dan ka#an*ka#an, 1888).
5engan demikian tidaklah heran bah#a sejumlah mekanisme telah
dikemukakan untuk menerangkan penyebabnya. +enurut Sibai (200),
sebab*sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah
sebagai berikut -
1. %n7asi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus.
11
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
12/76
2. %ntoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin.
. +aladaptasi maternal pada perubahan kardio7askular atau inflamasi
dari kehamilan normal.
/. aktor nutrisi.
'. engaruh genetik.'
2..1 Inasi Tr&f&)asti# A)n&r!a
ada implantasi normal, arteri spiralis uterus mengalami
remodelling yang luas ketika diin7asi oleh trofoblas endo7askular
($ambar 2.1). Akan tetapi, pada preeklamsi terdapat in7asi trofoblastik
yang tidak lengkap. ada kasus ini, pembuluh darah de"idua, tetapi bukan
pembuluh darah myometrial, menjadi sejajar dengan trofoblas
endo7askular. +eekins dan ka#an*ka#an (188/) menjelaskan jumlah
arteri spiralis dengan trofoblas endo7askular pada plasenta #anita normal
dan #anita dengan preeklamsi. +adaDli dan ka#an*ka#an (2000)
membuktikan bah#a besarnya defek in7asi trofoblastik terhadap arteri
spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi.',11
12
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
13/76
$ambar 2.1 %mplantasi plasenta normal'
5engan menggunakan mikroskop elektron, 5e olf dan ka#an*
ka#an (180) meneliti pembuluh darah yang diambil dari tempat
implantasi plasenta pada uterus. +ereka memperhatikan bah#a perubahan
pada preeklampsia a#al meliputi kerusakan endotelial, perembesan isi
plasma pada dinding arteri, proliferasi sel miointimal, dan nekrosis tunika
media. +ereka menemukan bah#a lipid mengumpul pertama kali pada
sel*sel myointimal dan kemudian pada makrofag akan membentuk
atherosis ($ambar 2.2). :bstruksi lumen arteriol spiral oleh atherosis
dapat mengganggu aliran darah plasenta. erubahan*perubahan ini
dianggap menyebabkan perfusi plasenta menjadi berkurang se"ara
patologis, yang pada akhirnya menyebabkan sindrom preeklamsi.'
1
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
14/76
$ambar 2.2(therosis'
2..2 /a#t&r i!n&&%is
arena preeklamsi terjadi paling sering pada kehamilan pertama,
terdapat spekulasi bah#a terjadi reaksi imun terhadap antigen paternal
sehingga menyebabkan kelainan ini.'
anya ada sedikit data yang mendukung keberadaan teori bah#a
preeklamsi adalah proses yang dimediasi sistem imun. erubahan adaptasi
pada sistem imun dalam patofisiologi preeklamsia dimulai pada a#al
trimester kedua. anita yang "enderung mengalami preeklamsi memiliki
jumlah T helper cells )Th*+yang lebih sedikit.dibandingkan dengan #anita
yang normotensif. etidakseimbangan ini terjadi karena terdapat dominasi
6h2 yang dimediasi oleh adenosin. =imfosit T helper ini mengeluarkan
sitokin spesifik yang memi"u implantasi dan kerusakan pada proses ini
dapat menyebabkan preeklamsi.,',14
2..$ 3as#&pati dan (er)a"an Infa!asi
erubahan*perubahan yang terjadi merupakan akibat dari respon
dari plasenta karena terjadi iskemik sehingga akan menimbulkan urutan
proses tertentu. 5esidua juga memiliki sel*sel yang bila diakti7asi maka
akan mengeluarkan agen no,ious. Agen ini dapat menjadi mediator yang
mengakibatkan kerusakan sel endotel. Sitokin tertentu seperti tumor
necrosis factor- (6?*) dan interleukin memiliki kontribusi terhadap
1/
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
15/76
stres oksidatif yang berhubungan dengan preeklamsi. Stres oksidatif
ditandai dengan adanya oksigen reaktif dan radikal bebas yang akan
menyebabkan pembentukan lipid peroksida. al ini akan menghasilkan
toksin radikal yang merusak sel*sel endotel, memodifikasi produksi ?itri"
:Fide, dan mengganggu keseimbangan prostaglandin. enomena lain
yang ditimbulkan oleh stres oksidatif meliputi pembentukan sel*sel busa
pada atherosis, akti7asi koagulasi intra7askular (trombositopeni), dan
peningkatan permeabilitas (edema dan proteinuria).4,
@agan 2.1 atofisiologi terjadinya gangguan hipertensi akibat kehamilan. '
2.., /a#t&r ntrisi
1'
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
16/76
6ekanan darah pada indi7idu*indi7idu yang tidak hamil
dipengaruhi oleh sejumlah pengaruh makanan, termasuk mineral dan
7itamin. @eberapa studi telah membuktikan hubungan antara kekurangan
makanan dan insidensi terjadinya preeklamsi. al ini telah didahului oleh
studi*studi tentang suplementasi dengan berbagai unsur seperti Din",
kalsium, dan magnesium yang dapat men"egah preeklamsi. Studi lainnya,
seperti studi oleh Eohn dan ka#an*ka#an (2002), membuktikan bah#a
dalam populasi umum dengan diet tinggi buah dan sayuran yang memiliki
efek antioFidant berhubungan dengan tekanan darah yang menurun.,',
2..5 /a#t&r %eneti#
redisposisi herediter terhadap hipertensi tidak diragukan lagi
berhubungan dengan preeklamsi dan tendensi untuk terjadinya preeklamsi
juga diturunkan. enelitian yang dilakukan oleh ilpatri"k dan ka#an*
ka#an menunjukkan adanya hubungan antara antigen histokompatibilitas
=A*5G/ dengan hipertensi proteinuria. +enurut off dan ka#an*ka#an,
respon imun humoral maternal yang mela#an antibodi imunoglobulin fetalanti =A*5G dapat menimbulkan hipertensi gestasional.,'
2.4 (at&fisi&&%i
alaupun mekanisme patofisiologi yang jelas tidak dimengerti,
preeklamsi merupakan suatu kelainan pada fungsi endotel yaitu
7asospasme. ada beberapa kasus, mikroskop "ahaya menunjukkan bukti
insufisiensi plasenta akibat kelainan tersebut, seperti trombosis plasenta
difus, inflamasi 7askulopati desidua plasenta, dan in7asi abnormal
trofoblastik pada endometrium. al*hal ini menjelaskan bah#a
pertumbuhan plasenta yang abnormal atau kerusakan plasenta akibat
mikrotrombosis difus merupakan pusat perkembangan kelainan ini./,',3
ipertensi yang terjadi pada preeklamsi adalah akibat 7asospasme,
dengan konstriksi arterial dan penurunan 7olume intra7askular relatif
dibandingkan dengan kehamilan normal. Sistem 7askular pada #anita
14
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
17/76
hamil menunjukkan adanya penurunan respon terhadap peptida 7asoaktif
seperti angiotensin %% dan epinefrin. anita yang mengalami preeklamsi
menunjukkan hiperresponsif terhadap hormon*hormon ini dan hal ini
merupakan gangguan yang dapat terlihat bahkan sebelum hipertensi
tampak jelas. emeliharaan tekanan darah pada le7el normal dalam
kehamilan tergantung pada interaksi antara "urah jantung dan resistensi
7askular perifer, tetapi masing*masing se"ara signifikan terganggu dalam
kehamilan. ;urah jantung meningkat 0*'0< karena peningkatan nadi dan
7olume sekun"up. alaupun angiotensin dan renin yang bersirkulasi
meningkat pada trimester %%, tekanan darah "enderung untuk menurun,
menunjukkan adanya reduksi resistensi 7askular sistemik. Geduksi
diakibatkan karena penurunan 7iskositas darah dan sensi7itas pembuluh
darah terhadap angiotensin karena adanya prostaglandin 7asodilator./,',3
Ada bukti yang menunjukkan bah#a adanya respon imun maternal
yang terganggu terhadap jaringan plasenta atau janin memiliki kontribusi
terhadap perkembangan preeklamsi. 5isfungsi endotel yang luas
menimbulkan manifestasi klinis berupa disfungsi multi organ, meliputi
susunan saraf pusat, hepar, pulmonal, renal, dan sistem hematologi.
erusakan endotel menyebabkan kebo"oran kapiler patologis yang dapat
bermanifestasi pada ibu berupa kenaikan berat badan yang "epat, edema
non dependen (muka atau tangan), edema pulmonal, dan hemokonsentrasi.
etika plasenta ikut terkena kelainan, janin dapat terkena dampaknya
akibat penurunan aliran darah utero*plasenta. enurunan perfusi ini
menimbulkan manifestasi klinis seperti tes laju jantung janin yang non-
reassuring, skor rendah profil biofisik, oligohidramnion, dan pertumbuhan
janin terhambat pada kasus*kasus yang berat./,',3
Selama kehamilan normal, tekanan darah sistolik hanya berubah
sedikit, sedangkan tekanan darah diastolik turun sekitar 10 mmg pada
usia kehamilan muda (1*20 minggu) dan naik kembali pada trimester ke
13
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
18/76
%%%. embentukkan ruangan inter7illair, yang menurunkan resistensi
7askular, lebih lanjut akan menurunkan tekanan darah./,',3
atogenesis pada kon7ulsi eklamsi masih menjadi subyek
penelitian dan spekulasi. @eberapa teori dan mekanisme etiologi telah
diper"aya sebagai etiologi yang paling mungkin, tetapi tidak ada satupun
yang dengan jelas terbukti. @eberapa mekanisme etiologi yang diper"aya
sebagai patogenesis dari kon7ulsi eklamsi meliputi 7asokonstriksi atau
7asospame serebral, hipertensi ensefalopati, infark atau edema serebral,
perdarahan serebral, dan ensefalopati metabolik. Akan tetapi, tidak ada
kejelasan apakah penemuan ini merupakan sebab atau efek akibat
kon7ulsi./,',3,18
2. (e!eri#saan (redi#tif Ke'adian (ree#a!si
Hipertensi dalam kehamilan masih merupakan salah
satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada ibu dan
$anin' (ila kelainan ini dapat dicegah maka diharapkandapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas
penyakit ini' Pencegahan tidak hanya memerlukan
pengetahuan mengenai pato)siologi tetapi $uga cara
deteksi dini dan cara intervensi terhadap perubahan yang
ter$adi dalam proses penyakit tersebut'/
Ge$ala-ge$ala preeklampsia baru men$adi nyata pada
usia kehamilan yang lan$ut* biasanya pada trimester
ketiga* +alaupun sebenarnya kelainan sudah ter$adi $auh
lebih dini yakni pada usia kehamilan antara ,-, minggu'
es yang ideal untuk prediksi harus sederhana* mudah
diker$akan* tidak memakan +aktu lama* sensitivitasnya
tinggi* non invasi% dan mempunyai nilai prediksi positi%
yang tinggi'18
1
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
19/76
2..1 (e!eri#saan (redi#tif (ree#a!si 6an% Tea" Ada
(eberapa cara prediksi dapat digolongkan sebagai
berikut :
' Pemeriksaan baku pada pera+atan antenatal
.' Pemeriksaan sistem vaskular
/' Pemeriksaan biokimia
0' Pemeriksaan hematologi
1' 2ltrasonogra)'18
2..1.1 (e!eri#saan 7a# pada (era8atan Antenata
emeriksaan baku pada pera#atan antenatal ada 2 ma"am, yaitu
pemeriksaan tekanan darah dan kenaikan berat badan. Seringkali gejala
pertama yang men"urigakan adanya hipertensi dalam kehamilan ialah
terjadi kenaikan berat badan yang melonjak tinggi dan dalam #aktu
singkat. enaikan berat badan 0,' kg setiap minggu dianggap masih
dalam batas #ajar, tetapi bila kenaikan berat badan men"apai 1 kg
perminggu atau kg perbulan maka harus di#aspadai kemungkinan
timbulnya hipertensi.18
;iri khas kenaikan berat badan penderita hipertensi dalam
kehamilan ialah kenaikan yang berlebihan dalam #aktu singkat, bukan
kenaikan berat badan yang merata sepanjang kehamilan, karena berat
badan yang berlebihan tersebut merupakan refleksi dari pada edema.18
2..1.2 (e!eri#saan Sisti! 3as#ar
1. 6es 6idur +iring (66+)
6es ini dikenal dengar nama %oll-o'er test pertama kali
diperkenalkan oleh $ant dan dilakukan pada usia kehamilan 2*2
minggu. asien berbaring dalam sikap miring ke kiri, kemudian tekanan
darah diukur, di"atat dan diulangi sampai tekanan darah tidak berubah.
emudian penderita tidur terlentang, diukur dan di"atat kembali tekanan
18
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
20/76
darahnya. 6es dianggap positif bila selisih tekanan darah diastolik antara
posisi baring ke kiri dan terlentang menunjukkan 20 mmg atau lebih.
6es ini mempunyai sensiti7itas
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
21/76
dan 7iskositas darah. Akibat dari perubahan*perubahan tersebut akan
terjadi perubahan fungsi ginjal, aliran darah ginjal menurun, ke"epatan
filtrasi glomerulus menurun yang mengakibatkan menurunnya klirens
asam urat dan akhirnya terjadi peningkatan kadar asam urat serum. Gata*
rata kadar asam urat mulai meningkat 4 minggu sebelum preeklampsia
menjadi berat.18
onsentrasi asam urat B '0 umoll merupakan pertanda suatu
preeklampsia berat dan berhubungan dengan angka kematian perinatal
yang tinggi khususnya pada umur kehamilan 2*4 minggu. ada
penderita yang sudah terbukti preeklampsia maka kadar asam urat serum
menggambarkan beratnya proses penyakit.18
2. adar alsium
@eberapa peneliti melaporkan adanya hipokalsiuria dan perubahan
fungsi ginjal pada pasien preeklampsia. erubahan*perubahan tersebut
terjadi beberapa #aktu sebelum mun"ulnya tanda*tanda klinis. al ini
terlihat dari perubahan hasil tes fungsi ginjal. GondriIueD mendapatkan
bah#a pada umur kehamilan 2/*/ minggu bila didapatkan
mikroalbuminuria dan hipokalsiuria ini dideteksi dengan pemeriksaan
tes radioimunologik.18
. adar * uman ;horioni" $onadotrophin (*h;$)
@eberapa peneliti melaporkan bah#a kadar h;$ meningkat pada
penderita preeklampsia. Sorensen dkk melaporkan bah#a #anita hamil
trimester %% dengan kadar *h;$ B 2 kali nilai rata*rata mempunyai
risiko relatif 1,3 kali lebih besar untuk mengalami preeklampsia
dibandingkan dengan #anita yang mempunyai kadar *h;$ ! 2 kali
nilai rata*rata. 6erakhir +iller dkk melaporkan bah#a peningkatan kadar
*h;$ pada kehamilan 1'*20 minggu memprediksi timbulnya
21
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
22/76
preeklampsia terutama preeklampsia berat. ?amun hingga saat ini
pemeriksaan kadar preeklampsia masih terbatas.18
2..1., (e!eri#saan He!at&&%i
1. 9olume plasma
ada keadaan hipertensi dalm kehamilan terjadinya penurunan
7olume plasma sesuai dengan beratnya penyakit. 6erjadinya penurunan
7olume plasma sebesar 0
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
23/76
dan dikatakan ada korelasi antara hematokrit dan progesi7itas
penyakit.18
. adar trombosit dan fibrone"tin
Gedman menyatakan bah#a hipertensi dalam kehamilan didahului
oleh menurunnya trombosit sebelum tekanan darah meningkat, dan
trombositopeni merupakan tanda a#al hipertensi dalam kehamilan.
5ikatakan trombositopenia bila kadar trombosit ! 1'0.000mm . @ukti
adanya kelainan proses koagulasi dan akti7asi platelet pertama kali
didapatkan pada tahun 18 dengan ditemukannya deposit fibrin dan
trombosit pada pembuluh darah berbagai organ tubuh #anita yang
meninggal karena eklampsia.18
elainan hemostatik yang paling sering ditemukan pada penderita
preeklampsia adalah kenaikan kadar faktor 9%%% dan penurunan kadar
anti trombin %%%. ada penderita hipertensi dalam kehamilan didapatkan
peningkatan kadar fibrone"tin. ibrone"tin merupakan glikoprotein
pada permukaan sel dengan berat molekul /'0.000, disintesis oleh
endotel dan histiosit. adar normalnya dalam darah 2'0*/20 ugml,
biasanya berkonsentrasi pada permukaan pembuluh darah. ibrone"tin
akan dilepaskan ke dalam sirkulasi bila terjadi kerusakan endotel
pembuluh darah. eadaan ini memperkuat hipotesis bah#a kerusakan
pembuluh darah merupakan dasar patogenesis terjadinya hipertensi
dalam kehamilan. @ellenger melaporkan peningkatan kadar fibrone"tin
sebagai tanda a#al preeklampsia pada 1 dari 2 #anita dengan usia
kehamilan antara 2'*4 minggu. adar fibrone"tin meningkat antara
,4 & 1,8 minggu lebih a#al dari kenaikan tekanan darah atau
proteinuria.18
2..1.5 9tras&n&%rafi
2
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
24/76
5alam 2 dekade terakhir ultrasonografi semakin banyak dipakai
alat penunjang diagnostik dalam bidang obstetri. @ahkan dengan
perkembangan teknik 5oppler dapat dilakukan pengukuran gelombang
ke"epatan aliran darah dan 7olume aliran darah pada pembuluh darah
besar seperti arteri uterina dan arteri umbilikalis. ada #anita penderita
hipertensi dalam kehamilan sering ditemukan kelainan gelombang arteri
umbilikalis, dimana dapat terlihat gelombang diastolik yang rendah, hilang
atau terbalik.18
5u"ey dkk dalam penelitian terhadap 14 #anita hamil
mendapatkan /< penderita preeklampsia mempunyai gambaran S5 ratio
yang abnormal, dan mendapatkan adanya penurunan aliran darah arteri
uterina dan arteri umbilikalis pada mayoritas penderita preeklampsia. ?ilai
prediktif positif pada penelitian ini sekitar 3'
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
25/76
@eragam strategi telah digunakan dalam melakukan pen"egahan
terhadap terjadinya preeklamsia dan eklamsi. Setelah dilakukan e7aluasi
terhadap strategi*strategi ini, tidak ada satupun yang terbukti efektif se"ara
klinis.'
2.:.1 (en;e%a"an pree#a!si
1. Manipasi diet
Salah satu "ara yang paling a#al dalam men"egah preeklamsia
adalah pembatasan garam. Setelah beberapa tahun diselidiki,
pembatasan garam tidaklah penting. ada penelitian yang dilakukannuist dan ka#an*ka#an, pembatasan garam terbukti tidak efektif
dalam men"egah preeklamsia pada 41 #anita.'
Sekitar 1/ penelitian se"ara a"ak dan sebuah meta*analisis
menunjukkan bah#a suplementasi kalsium pada #aktu antenatal
menghasilkan penurunan yang signifikan dari tekanan darah dan
insidensi preeklamsia.',
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh :lsen dan ka#an*ka#anmenunjukkan bah#a pemberian kapsul minyak ikan dalam rangka
memperbaiki gangguan keseimbangan prostaglandin pada patofisiologi
eklamsia tidaklah efektif.'
errera dan ka#an*ka#an melakukan sebuah penelitian dengan
tujuan untuk menemukan efek suplementasi kalsium plus asam linoleat
(Calcium-C&() dalam menurunkan insidensi disfungsi endotel
7askular pada #anita hamil berisiko tinggi. asil penelitian
menunjukkan bah#a pemberian suplemen kalsium*;=A menurunkan
kejadian hipertensi dalam kehamilan dan meningkatkan fungsi
endotel.',
2. Aspirin d&sis renda"
5ahulu pemberian aspirin 40 mg digunakan untuk menurunkan
insidensi preeklamsi karena bekerja dalam mensupresi tromboksan
2'
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
26/76
dengan hasil dominansi dari prostasiklin endotel. Sekarang ini,
pemberian aspirin terbukti tidak efektif dalam men"egah preeklamsi.
al ini terbukti pada penelitian yang dilakukan ;aritis dan ka#an*
ka#an terhadap #anita risiko tinggi dan rendah. anya ada satu
penelitian yang se"ara spesifik dilakukan untuk menguji efek aspirin
terhadap #anita hamil dengan hipertensi kronis. enelitian dou#le
#lind place#o controlled trial dilakukan untuk melihat efek aspirin
pada hipertensi kronis yang dilakukan pada 33/ #anita. 5osis rendah
aspirin, 40 mg sehari, yang dimulai sejak masa kehamilan 24 minggu
tidak menurunkan preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat,
perdarahan post partum, dan perdarahan inter7entrikuler neonatal.',3
$. Antisidan
Antioksidan memiliki mekanisme yang mengontrol peroksidasi
lipid yang berperan dalam kerusakan endotel. enelitian yang
dilakukan oleh S"hiff dan ka#an*ka#an menunjukkan bah#a
konsumsi 7itamin tidak berhubungan dengan preeklamsi. +ereka
menemukan bah#a peninggian plasma 7itamin pada #anita dengan
preeklamsi dan menyatakan bah#a hal ini merupakan respon terhadap
stres oksidatif. ?amun hal ini masih menjadi kontro7ersi karena ada
penelitian lain yang menyatakan terapi dengan 7itamin ; dapat
menurunkan akti7asi endotel yang pada akhirnya akan menurunkan
preeklamsi.4. ada penelitian lain, dengan pemberian 7itamin ;
sebanyak 1000 mghari dan 7itamin /00 %H hari pada usia
kehamilan 14 & 22 minggu berhubungan dengan rendahnya insidensi
preeklamsi. arena itu masih perlu dilakukan penelitian sebelum
menyarankan penggunaan 9itamin ; dan untuk penggunaan se"ara
klinis.1
,.Spe!en #asi!
24
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
27/76
@erdasarkan penelitian se"ara epidemiologis, terdapat hubungan
antara asupan diet rendah kalsium dengan terjadinya preeklamsi.
5engan pemberian suplemen kalsium sebanyak 1,' & 2 ghari telah
disarankan untuk upaya pen"egahan preeklamsi. 5ari hasil penelitian
;o"hrane, diketahui bah#a pemberian suplementasi kalsium tidak
dibutuhkan pada nulipara. alaupun demikian, mungkin
pemberiannya bisa menguntungkan untuk mereka yang termasuk
kelompok dengan asupan kalsium yang memang kurang atau pada
kelompok risiko tinggi, seperti mereka dengan ri#ayat preeklamsi
berat.4
5. N-Acetylcystein
5iduga dapat men"egah preeklamsi karena sifatnya sebagai anti
radikal bebas atau antioksidan, sehingga pemberian obat ini diharapkan
dapat men"egah terjadinya peningkatan tekanan darah yang
diakibatkan kerusakan sel endotel pembuluh darah. ?amun pemberian
obat ini masih kontro7ersi. +eskipun demikian beberapa ahli sudah
men"oba menggunakan obat ini.4
2.:.2 (en;e%a"an e#a!si
arena patogenesis eklamsi tidak diketahui, strategi pen"egahan
eklamsi juga terbatas. eadaan ini membuat pen"egahan eklamsi adalah
dengan "ara men"egah terjadinya preeklamsi atau se"ara sekunder dengan
penggunaan pendekatan farmakologis untuk men"egah kon7ulsi pada
#anita preeklamsi. en"egahan dapat bersifat tersier dengan men"egah
kon7ulsi berikutnya pada #anita dengan eklamsi. Sampai sekarang belum
ada terapi pen"egahan untuk eklamsi. Selama beberapa dekade belakangan
ini, beberapa penelitian a"ak telah melaporkan hasil penelitiannya tentang
penggunaan restriksi protein atau garam, magnesium, suplementasi
minyak ikan, aspirin dosis rendah, kalsium, dan 7itamin ; K pada
#anita dengan 7ariasi faktor risiko untuk menurunkan angka kejadian atau
23
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
28/76
beratnya preeklamsi. Se"ara umum, hasil*hasil dari penelitian ini memiliki
keuntungan minimal atau malah tidak ada terhadap penurunan preeklamsi.
@ahkan pada penelitian yang melaporkan penurunan angka kejadian
preeklamsi, tidak memiliki keuntungan dalam outcomeperinatal.13
enanganan yang sekarang dilakukan untuk men"egah eklamsi
adalah deteksi dini serta terapi pre7entif hipertensi gestasional atau
preeklamsi. @eberapa rekomendasi terapi pen"egahan meliputi obser7asi
ketat, penggunaan obat anti hipertensi untuk menjaga tekanan darah
maternal melebihi nilai normal, #aktu persalinan, dan profilaksis
magnesium sulfat selama persalinan dan segera postpartum pada pasien
yang di"urigai mengalami preeklamsi.13
Semua #anita dengan hipertensi gestasional ringan dapat ditangani
se"ara aman dengan ra#at jalan. al yang sama juga menunjukkan bah#a
tidak direkomendasikan penggunaan anti hipertensi pada #anita dengan
hipertensi gestasional ringan atau preeklamsi. rofilaksis magnesium
sulfat hanya direkomendasikan pada #anita yang dira#at dengan
diagnosis preeklamsi. +agnesium sulfat diberikan selama persalinan dan
12*2/ jam postpartum. ?amun tidak ada data yang mendukung pemberian
profilaksis magnesium sulfat pada #anita dengan hipertensi ringan.13
2.10 (enataa#sanaan "ipertensi daa! #e"a!ian
2.10.1 (andan (enataa#sanaan
=aporan ?@ Working Group, menyediakan panduan
penatalaksanaan -
1. ersalinan merupakan terapi yang paling tepat untuk ibu, tetapi
tidak demikian untuk janin. 5asar terapi di bidang obstetrik untuk
preeklamsi berdasarkan apakah janin dapat hidup tanpa komplikasi
neonatal serius baik dalam uterus maupun dalam pera#atan rumah
sakit.
2
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
29/76
2. erubahan patofisiologi pada preeklamsi berat menunjukkan
bah#a perfusi yang buruk merupakan sebab utama perubahan fisiologis
maternal dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal.
esempatan untuk mengatasi preeklamsi dengan diuretik atau dengan
menurunkan tekanan darah dapat menimbulkan perubahan
patofisiologis.
. erubahan patogenik pada preeklamsi telah ada jauh sebelum
diagnostik klinis timbul. enemuan ini menunjukkan bah#a perubahan
ire7ersibel terhadap kesejahteraan janin dapat terjadi sebelum diagnosis
klinis. Eika ada pertimbangan konser7atif daripada persalinan, maka
ditujukan untuk memperbaiki kondisi ibu agar janin dapat menjadi
matur.8
2.10.2 (enan%anan pra
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
30/76
beta bloker. enghambat A; dan AG@ jangan dilanjutkan sebelum
terjadinya konsepsi atau segera setelah kehamilan terjadi.1
era#atan di rumah sakit dipertimbangkan pada #anita dengan
hipertensi berat, terutama apabila terdapat hipertensi yang persisten atau
bertambah berat atau mun"ulnya proteinuria. 7aluasi se"ara sistematis
meliputi -
1. emeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis
seperti sakit kepala, pandangan kabur, nyeri epigastrium, dan
penambahan berat badan se"ara "epat.
2. enimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari
setelahnya.
. Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2 hari.
/. engukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap / jam ke"uali
saat pertengahan tengah malam dengan pagi hari.
'. engukuran serum kreatinin, hematokrit, trombosit, dan serum enDim
hati, frekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit.
4. 7aluasi berkala tentang ukuran janin dan "airan amnion se"ara klinis
dan dengan menggunakan ultrasonografi./,',3,10
Selain itu, pasien juga dianjurkan mengurangi akti7itas sehari*
harinya yang berlebihan. 6irah baring total tidak diperlukan, begitu pula
dengan pemberian sedatif. 5iet harus mengandung protein dan kalori
dalam jumlah yang "ukup. embatasan garam tidak diperlukan asal tidak
berlebihan.'
2.10.$ (enataa#sanaan "ipertensi #r&nis sea!a #e"a!ian
ebanyakan pasien dengan hipertensi kronis mempunyai hipertensi
esensial. eningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien*pasien ini
adalah se"ara primer berhubungan dengan terjadinya preeklamsi
superimposeddan solusio plasenta. ipertensi akibat sekunder terhadap
penyakit ginjal, faeokromositoma, penyakit endokrin, dan koarktasio aorta
0
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
31/76
tidak umum dalam kehamilan. aktor*faktor yang menempatkan pasien
pada risiko tinggi untuk terjadinya preeklamsi superimposedadalah umur
ibu lebih dari /0 tahun, hipertensi lebih dari 1' tahun, tekanan darah B
140110 mmg pada a#al kehamilan, diabetes klas @*, kardiomiopati,
dan penyakit ginjal atau autoimun.1/,1'
7aluasi yang tepat memerlukan pemeriksaan fisik yang lengkap,
termasuk funduskopi. emeriksaan laboratorium yang direkomendasikan
meliputi urinalisis dan kultur urin, penampungan urin 2/ jam untuk
mengetahui total ekskresi protein dan klirens kreatinin, dan pemeriksaan
elektrolit. @eberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan $,
rontgen thoraF, tes antibodi antifosfolipid, antibodi antinuklear, dan
katekolamin urine.,1'
anita dengan hipertensi tingkat % memiliki risiko rendah untuk
komplikasi kardio7askular selama kehamilan dan hanya menjalani terapi
perubahan gaya hidup karena tidak ada bukti bah#a terapi farmakologis
meningkatkan prognosis neonatal. =ebih lanjut lagi, tekanan darah
biasanya menurun pada a#al kehamilan, disamping itu hipertensi mudah
di kontrol dengan atau tanpa medikasi. +odifikasi gaya hidup, latihan
aerobik ringan harus dibatasi berdasarkan teori yang menyatakan bah#a
aliran darah plasenta yang inadekuat dapat meningkatkan risiko
preeklampsia dan penurunan berat badan seharusnya tidak di"oba bahkan
pada #anita hamil yang obese. alaupun data pada #anita hamil
ber7ariasi, banyak ahli yang merekomendasikan restriksi intake garam
sebesar 2,/ gram. enggunaan alkohol dan rokok harus dihentikan.',3,1'
asien dikontrol tiap 2 minggu sampai men"apai usia kehamilan 2
minggu dan kemudian setiap minggu sampai persalinan. 5alam setiap
kunjungan, tekanan darah sitolik dan diastolik harus di"atat dan dilakukan
tes urin untuk mengetahui adanya glukosa atau protein. 7alusai tambahan
dilakukan tergantung dari beratnya penyakit, seperti pengukuran
hematokrit, serum kreatinin, asam urat, klirens kreatinin, dan ekskresi
protein 2/ jam. ospitalisasi diindikasikan apabila hipertensi memburuk,
1
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
32/76
terjadi proteinuria yang signifikan, dan peningkatan asam urat.
eningkatan asam urat B 4 mgd= seringkali merupakan tanda a#al
preeklamsisuperimposed.,1'
enggunaan obat anti hipertensi pada #anita hamil penderita
hipertensi kronis ber7ariasi pada beberapa pusat kesehatan. @eberapa
klinisi lebih suka menghentikan medikasi anti hipertensi ketika
menjalankan obser7asi ketat, termasuk penggunaan monitor tekanan darah
di rumah. endekatan ini menggambarkan perhatian terhadap keamanan
terapi obat anti hipertensi dalam kehamilan. Sebuah meta*analisis terhadap
/' penelitian a"ak terkontrol tentang penatalaksanaan beberapa kelas obat
anti hipertensi pada hipertensi tingkat 1 dan 2 selama kehamilan
menunjukkan hubungan linier langsung antara penurunan tekanan darah
rata*rata karena terapi dengan proporsi bayi + (e"il Hntuk +asa
ehamilan). ubungan ini tidak tergantung pada tipe hipertensi, tipe obat
anti hipertensi, dan lamanya terapi.',31'
@agaimanapun juga pada #anita hamil dengan kerusakan target
organ atau yang lebih dulu memerlukan berma"am obat anti hipertensi
untuk mengontrol tekanan darahnya, medikasi anti hipertensi harus
dilanjutkan untuk mengontrol tekanan darahnya. ada semua kasus, terapi
harus dijalankan ketika tekanan darah men"apai 1'0*140 mmg sistolik
atau 100*110 mmg diastolik untuk men"egah peningkatan tekanan darah
pada tingkat yang sangat tinggi pada kehamilan. Akan tetapi ada beberapa
pendapat yang merekomendasikan pemberian obat anti hipertensi saat
tekanan darah men"apai 10110 mmg. enatalaksanaan yang agresif
pada hipertensi kronis yang berat pada trimester pertama sangat penting,
mengingat kematian janin men"apai '0< dan angka kematian maternal
yang signifikan telah banyak dilaporkan. ebanyakan prognosis paling
buruk berhubungan dengan superimposed preeklamsi. =ebih jauh lagi,
#anita dengan hipertensi kronis mempunyai faktor risiko lebih tinggi
dalam memperburuk prognosis neonatal jika proteinuria didapatkan pada
a#al kehamilan.',3,1'
2
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
33/76
anita hamil dengan hipertensi kronis harus die7aluasi sebelum
kehamilan sehingga obat*obat yang memiliki efek berbahaya terhadap
janin dapat diganti dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol. +etil
dopa merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan tetap
menjadi obat pilihan karena tingkat keamanan dan efekti7itasnya yang
baik. @anyak #anita yang diterapi dengan diuretika, akan tetapi apakah
terapi diuretik dilanjutkan selama kehamilan masih menjadi bahan
perdebatan. 6erapi diuretik berguna pada #anita dengan hipertensi sensitif
garam atau disfungsi diastolik 7entrikel. Akan tetapi diuretik harus
dihentikan apabila terjadi preeklamsi atau tanda*tanda pertumbuhan janin
terhambat. eputusan untuk memulai terapi anti hipertensi pada hipertensi
kronis tergantung dari beratnya hipertensi, ada tidaknya penyakit
kardio7askular yang mendasari, dan potensi kerusakan target organ. :bat
lini pertama yang biasanya dipergunakan adalah metil dopa. @ila terdapat
kontra indikasi (menginduksi kerusakan hepar) maka obat lain seperti
nifedipin atau labetalol dapat digunakan.,',1'
2.10.,(enataa#sanaan pree#a!si
5iagnosis dini, super7isi medikal yang ketat, #aktu persalinan
merupakan persyaratan yang mutlak dalam penatalaksanaan preeklamsi.
ersalinan merupakan pengobatan yang utama. Setelah diagnosis
ditegakkan, penatalaksanaan selanjutnya harus berdasarkan e7aluasi a#al
terhadap kesejahteraan ibu dan janin. @erdasarkan hal ini, keputusan
dalam penatalaksanaan dapat ditegakkan, yaitu apakah hospitalisasi,
ekspektatif atau terminasi kehamilan serta harus memperhitungkan
beratnya penyakit, keadaan ibu dan janin, dan usia kehamilan. 6ujuan
utama pengambilan strategi penatalaksanaan adalah keselamatan ibu dan
kelahiran janin hidup yang tidak memerlukan pera#atan neonatal lebih
lanjut dan lama.20
enatalaksanaa pada preeklamsi dibagi berdasarkan beratnya
preeklamsi, yaitu -
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
34/76
1. reeklamsi ringan
ada preeklamsi ringan, obser7asi ketat harus dilakukan untuk
menga#asi perjalanan penyakit karena penyakit ini dapat memburuk
se#aktu*#aktu. Adanya gejala seperti sakit kepala, nyeri ulu hati,
gangguan penglihatan dan proteinuri meningkatkan risiko terjadinya
eklamsi dan solusio plasenta. asien*pasien dengan gejala seperti ini
memerlukan obser7asi ketat yang dilakukan di rumah sakit. asien
harus diobser7asi tekanan darahnya setiap / jam, pemeriksaan klirens
kreatinin dan protein total seminggu 2 kali, tes fungsi hati, asam urat,
elektrolit, dan serum albumin setiap minggu. ada pasien preeklamsi
berat, pemeriksaan fungsi pembekuan seperti protrombin time, partial
tromboplastin time, fibrinogen, dan hitung trombosit. erkiraan berat
badan janin diperoleh melalui HS$ saat masuk rumah sakit dan setiap 2
minggu. era#atan jalan dipertimbangkan bila ketaatan pasien baik,
hipertensi ringan, dan keadaan janin baik. enatalaksanaan terhadap ibu
meliputi obser7asi ketat tekanan darah, berat badan, ekskresi protein
pada urin 2/ jam, dan hitung trombosit begitu pula keadaan janin
(pemeriksaan denyut jantung janin 2F seminggu). Sebagai tambahan,
ibu harus diberitahu mengenai gejala pemburukan penyakit, seperti
nyeri kepala, nyeri epigastrium, dan gangguan penglihatan. @ila ada
tanda*tanda progresi penyakit, hospitalisasi diperlukan. asien yang
dira#at di rumah sakit dibuat senyaman mungkin. Ada persetujuan
umum tentang induksi persalinan pada preeklamsi ringan dan keadaan
ser7ik yang matang (skor @ishop B4) untuk menghindari komplikasi
maternal dan janin. Akan tetapi ada pula yang tidak menganjurkan
penatalaksanaan preeklamsi ringan pada kehamilan muda. Saat ini tidak
ada ketentuan mengenai tirah baring, hospitalisasi yang lama,
penggunaan obat anti hipertensi dan profilaksis anti kon7ulsan. 6irah
baring umumnya direkomendasikan terhadap preeklamsi ringan.
euntungan dari tirah baring adalah mengurangi edema, peningkatan
pertumbuhan janin, pen"egahan ke arah preeklamsi berat, dan
/
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
35/76
meningkatkan outcomejanin. +edikasi anti hipertensi tidak diperlukan
ke"uali tekanan darah melonjak dan usia kehamilan 0 minggu atau
kurang. emakaian sedatif dahulu digunakan, tatapi sekarang tidak
dipakai lagi karena mempengaruhi denyut jantung istirahat janin dan
karena salah satunya yaitu fenobarbital mengganggu faktor pembekuan
yang tergantung 7itamin dalam janin. Sebanyak penelitian a"ak
menunjukkan bah#a tidak ada keuntungan tirah baring baik di rumah
maupun di rumah sakit #alaupun tirah baring di rumah menurunkan
lamanya #aktu di rumah sakit. Sebuah penelitian menyatakan adanya
progresi penyakit ke arah eklamsi dan persalinan prematur pada pasien
yang tirah baring di rumah. ?amun, tidak ada penelitian yang
menge7aluasi eklamsi, solusio plasenta, dan kematian janin. ada 10
penelitian a"ak yang menge7aluasi pengobatan pada #anita dengan
preeklamsi ringan menunjukkan bah#a efek pengobatan terhadap
lamanya kehamilan, pertumbuhan janin, dan insidensi persalinan
preterm ber7ariasi antar penelitian. :leh karena itu tidak terdapat
keuntungan yang jelas terhadap pengobatan preeklamsi ringan.',20,1'
engamatan terhadap keadaan janin dilakukan seminggu 2 kali
dengan ?S6 dan HS$ terhadap 7olume "airan amnion. asil ?S6 non
reaktif memerlukan konfirmasi lebih lanjut dengan profil biofisik dan
oksitosin challenge test. Amniosentesis untuk mengetahui rasio
lesitin-sfingomielin (=-S ratio) tidak umum dilakukan karena persalinan
a#al akibat indikasi ibu, tetapi dapat berguna untuk mengetahui tingkat
kematangan janin. emberian kortikosteroid dilakukan untuk
mematangkan paru janin jika persalinan diperkirakan berlangsung 2*3
hari lagi. Eika terdapat pemburukan penyakit preeklamsi, maka monitor
terhadap janin dilakukan se"ara berkelanjutan karena adanya bahaya
solusio plasenta dan insufisiensi uteroplasenter.',1'
2. reeklamsi berat
'
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
36/76
6ujuan penatalaksanaan pada preeklamsi berat adalah men"egah
kon7ulsi, mengontrol tekanan darah maternal, dan menentukan
persalinan. ersalinan merupakan terapi definitif jika preeklamsi berat
terjadi di atas 4 minggu atau terdapat tanda paru janin sudah matang
atau terjadi bahaya terhadap janin. Eika terjadi persalinan sebelum usia
kehamilan 4 minggu, ibu dikirim ke rumah sakit besar untuk
mendapatkan ?%;H yang baik.1'
ada preeklamsi berat, perjalanan penyakit dapat memburuk
dengan progresif sehingga menyebabkan pemburukan pada ibu dan
janin. :leh karena itu persalinan segera direkomendasikan tanpa
memperhatikan usia kehamilan. ersalinan segera diindikasikan bila
terdapat gejala impending eklamsi, disfungsi multiorgan, atau ga#at
janin atau ketika preeklamsi terjadi sesudah usia kehamilan / minggu.
ada kehamilan muda, bagaimana pun juga, penundaan terminasi
kehamilan dengan penga#asan ketat dilakukan untuk meningkatkan
keselamatan neonatal dan menurunkan morbiditas neonatal jangka
pendek dan jangka panjang.',1',20
ada penelitian klinis baru*baru ini, penatalaksanaan se"ara
konser7atif pada #anita dengan preeklamsi berat yang belum aterm
dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas neonatal. ?amun, karena
hanya 114 #anita yang menjalani terapi konser7atif pada penelitian ini
dan karena terapi seperti itu mengundang risiko bagi ibu dan janin,
penatalaksanaan konser7atif hanya dikerjakan pada pusat neonatal kelas
dan melaksanakan obser7asi bagi ibu dan janin. Semua #anita dengan
usia kehamilan /0 minggu yang menderita preeklamsi ringan harus
memulai persalinan. ada usia kehamilan minggu, #anita dengan
preeklamsi ringan dan keadaan ser7iks yang sesuai harus diinduksi.
Setiap #anita dengan usia kehamilan 2*/ minggu dengan preeklamsi
berat harus dipertimbangkan persalinan dan janin sebaiknya diberi
kortikosteroid. ada pasien dengan usia kehamilan 2*2 minggu yang
menderita preeklamsi berat, persalinan dapat ditunda dalam usaha untuk
4
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
37/76
menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Eika usia kehamilan !
2 minggu, pasien harus diinduksi persalinan untuk terminasi
kehamilan.1'
6ujuan obyektif utama penatalaksanaan #anita dengan preeklamsi
berat adalah men"egah terjadinya komplikasi serebral seperti
ensefalopati dan perdarahan. %bu hamil harus diberikan magnesium
sulfat dalam #aktu 2/ jam setelah diagnosis dibuat. 6ekanan darah
dikontrol dengan medikasi dan pemberian kortikosteroid untuk
pematangan paru janin. @atasan terapi biasanya bertumpu pada tekanan
diastolik 110 mmg atau lebih tinggi. @eberapa ahli menganjurkan
mulai terapi pada tekanan diastolik 10' mmg , sedangkan yang
lainnya menggunakan batasan tekanan arteri rata*rata B 12' mmg.
6ujuan dari terapi adalah menjaga tekanan arteri rata*rata diba#ah 124
mmg (tetapi tidak lebih rendah dari 10' mmg) dan tekanan diastolik
! 10' mmg (tetapi tidak lebih rendah dari 80 mmg). 6erapi inisial
pilihan pada #anita dengan preeklamsi berat selama peripartum adalah
hidralaDin se"ara %9 dosis ' mg bolus. 5osis tersebut dapat diulangi bila
perlu setiap 20 menit sampai total 20 mg. @ila dengan dosis tersebut
hidralaDin tidak menghasilkan perbaikan yang diinginkan, atau jika ibu
mengalami efek samping seperti takikardi, sakit kepala, atau mual,
labetalol (20 mg %9) atau nifedipin (10 mg oral) dapat diberikan. Akan
tetapi adanya efek fetal distres terhadap terapi dengan hidralaDin,
beberapa peneliti merekomendasikan penggunaan obat lain dalam terapi
preeklamsi berat. ada 8 penelitian a"ak yang membandingkan
hidralaDin dengan obat lain, hanya satu penelitian yang menyebutkan
efek samping dan kegagalan terapi lebih sering didapatkan pada
hidralaDin.20
@ila ditemukan masalah setelah persalinan dalam mengontrol
hipertensi berat dan jika hidralaDin intra 7ena telah diberikan berulang
kali pada a#al puerperium, maka regimen obat lain dapat digunakan.
Setelah pengukuran tekanan darah mendekati normal, maka pemberian
3
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
38/76
hidralaDin dihentikan. Eika hipertensi kembali mun"ul pada #anita post
partum, labetalol oral atau diuretik thiaDide dapat diberikan selama
masih diperlukan.',3,1',20
emberian "airan infus dianjurkan ringer laktat sebanyak 40*12'
ml perjam ke"uali terdapat kehilangan "airan le#at muntah, diare,
diaforesis, atau kehilangan darah selama persalinan. :liguri merupakan
hal yang biasa terjadi pada preeklamsi dan eklamsi dikarenakan
pembuluh darah maternal mengalami konstriksi (7asospasme) sehingga
pemberian "airan dapat lebih banyak. engontrolan perlu dilakukan
se"ara rasional karena pada #anita eklamsi telah ada "airan
ekstraselular yang banyak yang tidak terbagi dengan benar antara "airan
intra7askular dan ekstra7askular. %nfus dengan "airan yang banyak
dapat menambah hebat maldistribusi "airan tersebut sehingga
meninggikan risiko terjadinya edema pulmonal atau edema otak.20
ada masa lalu, anestesi dengan "ara epidural dan spinal
dihindarkan pada #anita dengan preeklamsi dan eklamsi. ertimbangan
utama karena adanya hipotensi yang ditimbulkan akibat blokade
simpatis. Ada juga pertimbangan lain yaitu pada keamanan janin karena
blokade simpatis dapat menimbulkan ipotensi dan menurunkan perfusi
plasenta. etika teknik analgesi telah mengalami kemajuan beberapa
dekade ini, analgesi epidural digunakan untuk memperbaiki 7asospasme
dan menurunkan tekanan darah pada #anita penderita preeklamsi berat.
Selain itu, klinisi yang lebih menyenangi anestesi epidural menyatakan
bah#a pada anestesi umum dapat terjadi penigkatan tekanan darah tiba*
tiba akibat stimulasi oleh intubasi trakea dan dapat menyebabkan edema
pulmonal, edema serebral dan perdarahan intrakranial. ada penelitian
yang dilakukan oleh alla"e dan ka#an*ka#an menunjukkan bah#a
penggunaan anestesi baik metode anestesi umum maupun regional
dapat digunakan pada persalinan dengan "ara seksio sesarea pada
#anita preeklamsi berat jika langkah*langkah dilakukan dengan
pertimbangan yang hati*hati. alaupun anestesi epidural dapat
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
39/76
menurunkan tekanan darah, telah dibuktikan bah#a tidak ada
keuntungan signifikan dalam men"egah hipertensi setelah persalinan.
esimpulan yang dapat ditarik adalah anestesi epidural aman digunakan
selama persalinan pada #anita dengan hipertensi dalam kehamilan,
tetapi bukan merupakan terapi terhadap hipertensi./,',1',20
%ndikasi persalinan pada preeklamsi dibagi menjadi 2, yaitu -
a. %ndikasi ibu
* Hsia kehamilan C minggu
* itung trombosit ! 100.000 selmm
* erusakan progresif fungsi hepar
* erusakan progresif fungsi ginjal
* Suspek solusio plasenta
* ?yeri kepala hebat persisten atau gangguan penglihatan
* ?yeri epigastrium hebat persisiten, nausea atau muntah
b. %ndikasi janin
* %H$G berat
* asil tes kesejahteraan janin yang non reassuring
* :ligohidramnion.8
2.10.5 (enataa#sanaan e#a!si
enatalaksanaan pada eklamsi dibagi menjadi -
1. enatalaksanaan prenatal (kontrol kon7ulsi dan hipertensi)
ebanyakan rumah sakit merekomendasikan pemberian
antikon7ulsan kepada semua pasien dengan hipertensi dengan atau
tanpa proteinuriaedema. :bat yang digunakan tersebut harus aman
bagi ibu dan janin. engalaman selama '0 tahun dengan menggunakan
magnesium sulfat membuktikan bah#a obat ini "ukup aman. :bat ini
dipergunakan pada preeklamsi berat dan eklamsi. enggunaan se"ara
suntikan baik intramuskular intermiten maupun intra 7ena. enggunaan
se"ara intra7ena merupakan antikon7ulsi tanpa menimbulkan depresi
susunan saraf pusat baik pada ibu maupun pada janin. :bat ini dapat
8
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
40/76
pula diberikan se"ra intra7ena dengan infus kontinu. +engingat
persalinan merupakan #aktu yang paling sering untuk terjadinya
kon7ulsi, maka #anita dengan preeklamsi*eklamsi biasanya diberikan
magnesium sulfat selama persalinan dan 2/ jam post partum atau 2/
jam setelah onset kon7ulsi. erlu diingat bah#a magnesium sulfat
bukan merupakan agen untuk mengatasi hipertensi.',1'
+agnesium sulfat yang diberikan se"ara parentral hampir
seluruhnya diekskresikan le#at ginjal. %ntoksikasi magnesium sulfat
dapat dihindari dengan memastikan bah#a keluaran urine adekuat,
reflek patella positif, dan tidak adanya depresi pernafasan. on7ulsi
eklamsi dan kejadian ulangannya hampir selalu dapat di"egah dengan
mempertahankan kadar magnesium dalam plasma sebesar /* 3mI=
(/. & ./ mgd= atau 2.0 & .' mmol=). emberian infus intra7ena
a#al sebesar /*4 gram dipakai untuk membuat pemeliharaan tingkat
pengobatan yang tepat dan dilanjutkan dengan injeksi intra muskular
10 gram, diikuti ' gram setiap / jam atau infus kontinu 2* gram per
jam. Ead#al dosis pemberian seperti ini diharapkan dapat
mempertahankan tingkat plasma efektif sebesar /*3 mI=.',1'
Geflek patella akan menghilang bila kadar plasma magnesium
men"apai 10 mI= (sekitar 12 mg=), hal ini dikarenakan adanya
kerja kurariformis. +agnesium bebas atau ionied magnesium
merupakan bahan yang dapat menurunkan eksitabilitas neuronal. 6anda
ini merupakan peringatan akan adanya intoksikasi magnesium karena
bila pemberian terus dilakukan maka peningkatan kadar dalam plasma
yang lebih lanjut akan menyebabkan depresi pernafasan. adar plasma
lebih besar dari 10 mI= akan menyebabkan depresi pernafasan, bila
kadar plasma men"apai 12 mI= atau lebih, maka akan menyebabkan
paralisis pernafasan dan henti nafas. %ntoksikasi magnesium dapat
ditangani dengan pemberian kalsium glukonas sebanyak 1 gram se"ara
intra7ena. ?amun keefektifan kerja kalsium glukonas sendiri pendek,
maka bila terdapat depresi pernafasan, pemasangan intubasi trakea dan
/0
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
41/76
bantuan 7entilasi mekanik merupakan tindakan penyelamatan hidup.
Eika laju filtrasi glomerulus menurun maka akan mengganggu ekskresi
magnesium sulfat. :leh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan kadar
plasma magnesium se"ara periodik.',1'
Setelah pemberian / gram magnesium se"ara intra7ena selama 1'
menit, akan terjadi penurunan sedikit pada +A@ dan peningkatan
"ardia" indeF sebesar 1
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
42/76
ringan miosin kinase. onsentrasi tinggi magnesium tidak hanya
menginhibisi influk kalsium ke sel*sel miometrium, tetapi juga
menyebabkan kadar kalsium intraselular yang tinggi. +ekanisme
penghambatan kontrasi uterus tergantung dari dosis, yaitu berkisar *10
mI=. al ini menjelaskan mangapa tidak pernah terjadi hambatan
kontrasi uterus ketika magnesium diberikan untuk terapi dan profilaksis
eklamsi dengan menggunakan regimen yang telah ditentukan.',1'
+agnesium sulfat tidak menyebabkan depresi pada janin ke"uali
terjadi hipermagnesemia berat saat persalinan. $angguan neonatus
setelah terapi dengan magnesium juga tidak pernah dilaporkan.
enelitian yang dilakukan oleh ?elson dan $rether menunjukkan
bah#a ada kemungkinan efek protektif dari magnesium terhadap
serebral palsi terhadap bayi dengan berat badan lahir yang sangat
rendah.'
+enurut penelitian =u"as dan ka#an*ka#an, magnesium sulfat
lebih superior dibandingkan fenitoin dalam men"egah kon7ulsi
eklamsi. Gisiko solusio plasenta juga lebih rendah pada terapi dengan
menggunakan magnesium sulfat. ada penelitian @elfort dan ka#an*
ka#an, magnesium juga lebih baik dibandingkan dengan nimodipine
dalam men"egah eklamsi. enelitian lain yang dilakukan oleh
=i7ingstone dan ka#an*ka#an menunjukkan bah#a magnesium sulfat
tidak tampak menghalangi progresi preeklamsi ringan menjadi
preeklamsi berat. :leh karena itu, magnesium sulfat sudah tidak
diberikan lagi pada preeklamsi ringan sejak tahun 1888.'
Ead#al pemberian dosis magnesium sulfat se"ara infus intra 7ena
kontinu untuk preeklamsi berat dan eklamsi yaitu -
1. @erikan /*4 gram loading dosemagnesium sulfat yang dien"erkan
dalam 100 m= "airan infus sekitar 1'*20 menit.
2. +ulai dengan dosis 2 gram hari dalam 100 ml "airan infus
pemeliharaan.
/2
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
43/76
. Hkur serum magnesium setiap /*4 jam dan sesuaikan infus untuk
menjaga le7el plasma /*3 mI=.
/. +agnesium sulfat tidak dilanjutkan 2/ jam setelah persalinan.'
Ead#al pemberian dosis magnesium sulfat se"ara injeksi intra
muskular intermiten untuk preeklamsi berat dan eklamsi yaitu -
1. @erikan / gram magnesium sulfat 20< se"ara intra 7ena dengan
ke"epatan tidak lebih dari 1 grammenit.
2. 5ilanjutkan dengan 10 gram magnesium sulfat '0
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
44/76
jam postpartum, beberapa obat anti hipertensi harus diberikan seperti
diuretik, ;a "hannel blo"ker, A; inhibitor, ;entral alpha agonist, atau
beta bloker. Setelah follo#*up 1 minggu, pemberian terapi anti
hipertensi dapat die7aluasi kembali.'
rioritas utama penatalaksanaan eklamsi adalah men"egah
kerusakan maternal dan menjaga fungsi respirasi dan kardio7askular.
Selama atau segera setalah episode kon7ulsi akut, terapi suportif harus
diberikan untuk men"egah kerusakan serius maternal dan aspirasi.
enjagaan jalan nafas dilakukan dengan penyangga lidah yang
dimasukkan diantara gigi dan diberikan oksigenisasi maternal. Hntuk
meminimalisasikan risiko aspirasi, pasien harus berbaring dengan posisi
dekubitus lateral. +untah dan sekresi oral harus dihisap bila diperlukan.
Selama terjadi kon7ulsi, hipo7entilasi dan asidosis respiratoar sering
terjadi. alaupun kon7ulsi pertama hanya berlangsung selama beberapa
menit, penting untuk menjaga oksigenisasi dengan pemberian oksigen
le#at face mask dengan atau tanpa reser'oir sebesar *10 =menit.
Setelah kon7ulsi berhenti, pasien mulai bernafas kembali dan
oksigenisasi menjadi masalah lagi. ipoksemia maternal dan asidosis
dapat terjadi pada pasien yang mengalami kon7ulsi berulang,
pneumonia aspirasi, edema pulmonal, atau kombinasi faktor*faktor ini.
Ada kebijakan untuk menggunakan transcutaneus pulse o,ymetriuntuk
monitor oksigenasi pada semua pasien eklamsi. @ila hasil pulse
oksimetri abnormal (saturasi oksigen ! 82
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
45/76
serebral dan untuk men"egah gagal jantung kongestif tanpa
mengganggu perfusi serebral atau membahayakan aliran darah
uteroplasenter yang sudah tereduksi pada #anita dengan eklamsi. Ada
kebijakan untuk menjaga tekanan sistolik sebesar 1/0*140 mmg dan
tekanan diastolik sebesar 80*110 mmg. al ini dapat dilakukan
dengan pemberian hidralaDin atau labetalol (20L/0m g %9) setiap 1'
menit. @ila diperlukan, nifedipin 10*20 mg oral setiap 0 menit sampai
dosis maksimal '0 mg dalam satu jam. 1',18
ipoksemia maternal dan hiperkarbia dapat menyebabkan
perubahan denyut jantung janin dan akti7itas rahim selama dan segara
setelah kon7ulsi. erubahan denyut jantung janin meliputi bradikardi,
deselerasi lambat transien, penurunan #eat-to-#eat 7ariabilitas, dan
takikardi kompensasi. erubahan akti7itas uterus meliputi peningkatan
frekuensi dan tonus. al ini biasanya membaik se"ara spontan dalam *
10 menit setelah terminasi kon7ulsi dan koreksi hipoksemia maternal.
@agaimanapun juga, penting untuk tidak melakukan persalinan pada
keadaan ibu yang tidak stabila, bahkan bila terjadi fetal distres. Setelah
kon7ulsi dapat diatasi, tekanan darah sudah dikoreksi, dan hipoksia
sudah diatasi, persalinan dapat dimulai. asien ini tidak perlu buru*buru
dilakukan seksio, terutama bila kondisi maternal tidak stabil. =ebih baik
bagi janin untuk bertahan dalam uterus untuk perbaikan hipoksia dan
hiperkarbia akibat kon7ulsi maternal. ?amun, bila bradikardi danatau
deselerasi lambat berulang menetap lebih dari 10*1' menit setelah
segala usaha resusitasi, diagnosis solusio plasenta harus ditegakkan.
Adanya eklamsi bukan indikasi untuk dilakukan seksio. eputusan
untuk mengadakan seksio harus berdasarkan usia janin, kondisi janin,
dan skor bishop. 5irekomendasikan untuk mengadakan seksio pada
#anita yang mengalami eklamsi sebelum usia kehamilan 0 minggu
yang tidak dalam fase pembukaan dan skor bishop kurang dari '. asien
yang mengalami ruptur membran atau pembukaan diperbolehkan untuk
menjalani persalinan per 7aginam bila tidak terdapat komplikasi
/'
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
46/76
obstetrik. Anestesi rasa nyeri maternal selama pembukaan dan
persalinan dapat dilakukan dengan anestesi epidural yang
direkomendasikan pada #anita dengan preeklamsi berat. Hntuk
persalinan dengan seksio, regional anestesi seperti epidural, spinal, atau
teknik kombinasi dapat dipergunakan. Anestesi regional
dikontraindikasikan bila terdapat koagulopati atau trombositopeni berat
(! '0.000 mm). ada #anita dengan eklamsi, anestesi umum
meningkatkan risiko aspirasi dan gagal intubasi karena edema jalan
nafas dan peningkatan tekanan darah sistemik (transient refle,
hypertension) dan serebral selama intubasi.1',18
Setelah persalinan, pasien eklamsi harus diobser7asi ketat terhadap
tanda 7ital, intake*otput "airan, dan gejala selama / jam. anita ini
biasanya menerima "airan %9 yang banyak selama fase pembukaan,
persalinan, dan post partum. Sebagai tambahan, selama post partum
terjadi pergeseran "airan ekstraselular sehingga terjadi peningkatan
7olume "airan intra7askular. asilnya, #anita dengan eklamsi, terutama
dengan gangguan fungsi ginjal, solusio plasenta, hipertensi kronis,
memiliki risiko terjadinya edema pulmonal. +agnesium perenteral
harus dilanjutkan selama 2/ jam setelah persalinan danatau selama 2/
jam setelah kon7ulsi terakhir. Eika pasien mengalami oliguria (! 100
m=/ jam), pemberian infus dan dosis magnesium sulfat harus
dikurangi. Setelah persalinan terjadi, agen anti hipertensi oral seperti
labetalol atau nifedipine dapat digunakan untuk menjaga tekanan
sistolik di ba#ah 1'' mmg dan tekanan diastolik di ba#ah 10'
mmg. Gekomendasi labetalol oral adalah 200 mg setiap jam (dosis
maF 2/00 mghari) dan rekomendasi dosis nifedipine 10 mg oral setiap
4 jam (dosis maF 120 mghari).1',18
enatalaksanaan "airan dilakukan karena salah satu sebab
mortalitas maternal adalah gangguan kardiorespiratori. anita eklamsi,
#alaupun mungkin hipo7olemia, mengalami o7erload "airan bila
dihitung total "airan dalam tubuhnya. al ini terjadi karena edema yang
/4
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
47/76
sering terjadi pada pasien ini. Hntuk menghindari komplikasi iatrogenik
pada pasien eklamsi, seperti edema pulmonal, AG5S, dan gagal jantung
kiri, keseimbangan input dan output harus dijaga dengan ketat. 5alam
usaha untuk meningkatkan tekanan osmotik plasma, "airan koloid
sering digunakan. ;airan %9 diberikan dengan jumlah 0 mljam (1
mlkg@@jam) atau output urine jam sebelumnya ditambah 0 ml.
:utput urin dimonitor dengan baik bila menggunakan kateter. Hntuk
membantu monitor keseimbangan "airan, dapat digunakan ;entral
9enous ressure (;9) kateter, dan dijaga agar tekanan ! ' "m2:.13
2.10. (ii"an &)at anti "ipertensi
6ujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan
adalah menurunkan risiko maternal, tetapi pemilihan obat anti hipertensi
lebih memperhatikan keselamatan janin. 6erapi lini % yang banyak disukai
adalah metil dopa, berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah
uteroplasental dan hemodinamika janin dan ketiadaan efek samping yang
buruk pada pertumbuhan anak yang terpapar metil dopa saat dalamkandungan./,'
reeklamsi lebih umum diderita pada #anita dengan hipertensi
kronis, dengan insidensi sekitar 2'
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
48/76
patofisiologi penyakit, tetapi dapat memperlambat progresi penyakit dan
menyediakan #aktu bagi fetus untuk men"apai maturitas. reeklamsi
kadang*kadang dapat sembuh sendiri #alau jarang dan pada kebanyakkan
kasus adalah memburuk sejalan dengan #aktu./,'
etika persalinan mungkin dapat menjadi terapi yang tepat bagi
ibu, haruslah memperhatikan masa gestasi fetus yang ! 2 minggu. Selain
memperhatikan masa gestasi, bila didapatkan tanda*tanda ga#at janin intra
uterin, atau %H$G atau gangguan maternal seperti hipertensi berat,
hemolisis, peningkatan enDim hati, hitung trombosit yang rendah,
gangguan fungsi ginjal, pandangan kabur, dan sakit kepala. ersalinan per
7aginam lebih disukai daripada seksio untuk menghindari penambahan
stress akibat operasi.3,20
6erapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal.
Seleksi obat anti hipertensi dan rute pemberian tergantung pada antisipasi
#aktu persalinan. Eika persalinan terjadi lebih dari / jam kemudian, metil
dopa oral lebih disukai karena keamanannya. Alternatif lain seperti
labetalol oral dan beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat
dipergunakan. Eika persalinan sudah akan terjadi, pemberian parenteral
adalah praktis dan efektif. Anti hipertensi diberikan sebelum induksi
persalinan untuk tekanan darah diastol 10'*110 mmg atau lebih dengan
tujuan menurunkannya sampai 8'*10' mmg.',4,1'
Eenis*jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi
dalam kehamilan -
1. idralaDine
+erupakan obat pilihan, golongan 7asodilator arteri se"ara
langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan meningkatkan
cardiac outputakibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi
oleh baroreseptor. fek meningkatkan cardiac outputpenting karena
dapat meningkatkan aliran darah uterus. idralaDin dimetabolisme
oleh hepar.',1'
/
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
49/76
idralaDine diberikan dengan "ara intra7ena ketika tekanan diastol
men"apai 110 mmg atau lebih atau tekanan sistolik men"apai lebih
dari 140 mmg. 5osis hidralaDine adalah '*10 mg setiap inter7al 1'*
20 menit sampai ter"apai hasil yang memuaskan, yaitu tekanan darah
diastol turun sampai 80*100 mmg tetapi tidak terdapat penurunan
perfusi plasenta. fek pun"ak ter"apai dalam 0*40 menit dan lama
kerja /*4 jam. fek samping sepertiflushing, diiness, palpitasi, dan
angina. idralaDine telah terbukti dapat menurunkan angka kejadian
perdarahan serebral dan efektif dalam menurunkan tekanan darah
dalam 8'< kasus preeklamsi.',1'
2. =abetalol
=abetalol merupakan penghambat beta non selektif dan
penghambat M1*adrenergik post sinaps yang tersedia dalam bentuk
oral maupun intra 7ena.1'
=abetalol diberikan se"ara intra7ena, merupakan pemblok 1 dan
non selektif N, dan digunakan juga untuk mengobati hipertensi akutpada kehamilan. ada sebuah penelitian yang membandingkan
labetalol dengan hidralaDine menunjukkan bah#a labetalol
menurunkan tekanan darah lebih "epat dan efek takikardi minimal,
tetapi hidralaDine menurunkan tekanan arteri rata*rata lebih efektif.
rotokol pemberian adalah 10 mg intra7ena. Eika tekanan darah belum
turun dalam 10 menit, maka diberikan 20 mg labetalol. emudian 10
menit berikutnya /0 mg, selanjutnya 0 mg, pemberian diteruskan
sampai dosis maksimal kumulatif men"apai 00 mg atau tekanan
darah sudah terkontrol. :nset kerja adalah ' menit, efek pun"ak 10*20
menit, dan durasi kerja /' menit*4 jam. emberian labetalol se"ara
intra 7ena tidak mempengaruhi aliran darah uteroplasenter.
engalaman membuktikan bah#a labetalol dapat ditoleransi baik oleh
ibu maupun janin. +enurut ?@, pemberian labetalol tidak
melebihi 220 mg tiap episode pengobatan.1'
/8
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
50/76
. :bat anti hipertensi lain
?@ merekomendasikan nifedipin (Ca channel #locker). :bat
ini menginhibisi influk transmembran ion kalsium dari ;S ke
sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi "oupling di
jaringan otot polos dan menyebabkan 7asodilatasi dan penurunan
resistensi perifer. :bat ini mempunyai efek tokolitik minimal. 5osis
10 mg oral dan diulang tiap 0 menit bila perlu. ?ifedipin merupakan
7asodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama
hipotensi. emberian nifedipin se"ara sub lingual, menurut penelitian
yang dilakukan oleh +abie dan ka#an*ka#an, menunjukkan bah#a
dapat terjadi penurunan tekanan darah yang "epat sehingga dapat
menyebabkan hipotensi. arena alasan ini, nifedipin tidak digunakan
pada pasien dengan %H$G atau denyut jantung janin abnormal.
alaupun nifedipin tampak lebih potensial, obat ini masih
memerlukan penelitian lebih lanjut untuk digunakan dalam
kehamilan.',1'
emakaian obat anti hipertensi lain seperti 7erapamil le#at infus '*
10 mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata*rata
sebesar 20
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
51/76
menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas sianida
dan tiosianat pada janin. 6rimethaphan merupakan pemblok
ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan
tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi
umum. fek samping terhadap janin adalah ileus mekonium.
?itrogliserin diberikan se"ara intra 7ena sebagai 7asodilator 7ena
yang tampak aman bagi janin. :bat ini merupakan anti hipertensi
potensi sedang.',1'
/. +etil dopa +erupakan agonis M*adrenergik, dan merupakan satu*satunya obat
anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk
janin dan ibu. :bat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa
menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. :bat
ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral
M*2 le#at M*metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil
dopa. Sebagai tambahan, dapat berfungsi sebagai penghambat M*2perifer le#at efek neurotransmitter palsu. Eika metil dopa digunakan
sendiri, sering terjadi retensi "airan dan efek anti hipertensi yang
berkurang. :leh karena itu, metil dopa biasanya dikombinasikan
dengan diuretik untuk terapi pada pasien yang tidak hamil. 5osis a#al
2'0 mg kali sehari dan ditingkatkan 2 gramhari. un"ak plasma
terjadi 2* jam setelah pemberian. aruh #akti 2 jam. fek maksimal
terjadi dlam /*4 jam setelah dosis oral. ebanyakan disekresi le#at
ginjal. fek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan
hipotensi postural. 6erapi lama (4*12 bulan) dengan obat ini dapat
menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi untuk
memberhentikan obat ini.,',1'
'. lonidin
+erupakan agonis M*adrenergik lainnya. 6erapi biasanya dimulai
dengan dosis 0.1 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan se"ara incremental
'1
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
52/76
0.1*0.2 mghari sampai 2./ mghari. 6ekanan darah menurun 0*40
mmg. fek maksimal 2*/ jam dan lama kerja 4* jam. Aliran darah
ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat terjaga, tetapi cardiac output
menurun namun tetap berespon terhadap latihan fisik. fek samping
adalah Ferostomia dan sedasi. enghentian klonidin dapat
menyebabkan krisis hipertensi yang dapat diatasi dengan pemberian
kembali klonidin. Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang
mempelajari klonidin seperti metil dopa.1'
4. raDosin +erupakan pemblok kompetitif pada reseptor M1*adrenergik. :bat
ini dapat menyebabkan 7asodilatasi pada resistensi dan kapasitas
pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload.
raDosin menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung,
"urah jantung, aliran darah ginjal, dan laju filtrasi glomerulus. :bat ini
dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar. Sekitar 80< ekskresi obat
melalui kandung empedu ke dalam faeses. Selama kehamilan,absorbsi menjadi lambat dan #aktu paruh menjadi lebih panjang.
5alam sebuah penelitian, kadar pun"ak ter"apai dalam 14' menit pada
#anita hamil. raDosin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam
0*80 menit setelah pemberian. al ini dapat dihindari dengan
pemberian sebelum tidur. er"obaan binatang menunjukkan tidak ada
efek teratogenik. raDosin bukan merupakan obat yang kuat sehingga
sering dikombinasikan dengan beta bloker.1'
3. 5iuretik
:bat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ; sehingga
"urah jantung dan tekanan darah menurun, juga menurunkan resistensi
7askular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos.
:bat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan perfusi
plasenta karena efek segera meliputi pengurangan 7olume
intra7askular, dimana 7olume tersebut sudah berkurang akibat
'2
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
53/76
preeklamsi dibandingkan dengan keadaan normal. :leh karena itu,
diuretik tidak lagi digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena
dapat meningkatkan hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan
efek samping terhadap ibu dan janin. emakaian furosemid saat ante
partum dibatasi pada kasus khusus dimana terdapat edema pulmonal.
:bat diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan
antagonis asam folat dan dapat meningkatkan risiko defek janin.8,1'
. enghambat A;
:bat ini menginduksi 7asodilatasi dengan menginhibisi enDim yang
mengkon7ersi angiotensi 1 menjadi angiotensin 2 (7asokonstriktor
poten), tanpa penurunan "urah jantung. Sebagai tambahan, obat ini
juga meningkatkan sintesis prostaglandin 7asodilatasi dan
menurunkan inakti7asi bradikinin (7asodilator poten). ;ontoh obat ini
seperti "aptopril, enalapril, dam lisinopril.1
O7AT REKOMENDASI
H6draa=in 5imulai dengan dosis ' mg %9 atau 10 mg %+. Eika tekanan darah
tidak terkontrol, diulangi setiap inter7al 20 menit. Eika tekanan
darah sudah terkontrol, ulangi bila perlu (biasanya tiap jam).
5osis maksimal 20 mg %9 atau 0 mg %+
>a)eta& 5imulai dengan dosis 20 mg %9 se"ara bolus. Eika tidak optimal,
beri /0 mg setelah 10 menit dan 0 mg setiap 10 menit. $unakan
mdosis maksimal 220 mg. indari pemberian labetalol pada
#anita dengan asma atau gagal jantung kongestifNifedipine 5imulai dengan 10 mg oral dan ulangi setiap 0 menit bila perlu.
6idak diperbolehkan penggunaan nifedipine kerja singkat dalam
terapi hipertensi
S&di!
nitr&prssid
anya digunakan pada kasus hipertensi yang tidak berespon
terhadap obat yang terdaftar disini. 5imulai dengan dosis 0.2'
Ogkgmenit sampai dosis maksimal 'Ogkgmenit. etal sianida
terjadi jika digunakan lebih dari / jam.
6abel 2./ anduan :bat Anti ipertensi
1'
'
-
5/19/2018 skenario 1 emergensi
54/76
2.10.4 Efe# Sa!pin% O)at
fek sampin