Slutrapport

ReKo’s vårdplanering och informationsöverföringsgrupp

I gruppen har ingått: Marie Christiansson, Kommunerna SOL Per Häggblad, Primärvården, Margaretha Karlsson, Rehabilitering Sonja Nilsson, SÄS, Ingrid Björkman, Kommunernas hälso- och sjukvård Gun Carlsson Primärvården och MariAnne Theliander, SÄS, sammankallande Gruppen fick sitt uppdrag, bilaga 1, och startade sitt arbete 2007. Gruppens deltagare har, under 2008, utökats med Gun Carlsson från primärvården och Sonja Nilsson från SÄS. Under projekttiden har gruppen träffats ca nio gånger/år. Våren 2008 arbetade gruppen nästan uteslutande med starten av stimulansmedelsprojektet med vårdplaneringssjuksköterskor på SÄS. Projektet med vårdplaneringssjuksköterskor på SÄS startade i januari 2008, med stöd av socialstyrelsens stimulansmedel. Gruppen är styrgrupp för projektet. Slutrapporten utgår från vårdplanering och informationsöverföringsgruppens uppdrag enl. bilaga 1 och redovisas punkt för punkt.

• Öka vårdplanens informationsvärde. Gruppen har arbetat med frågan genom projektet med vårdplaneringssjuksköterskor på SÄS. Vår hypotes har varit att om samma sjuksköterskor deltar i alla vårdplaneringarna (på projektavd.) så skall vårdplanens innehåll förbättras. Utvärdering (bilaga 2, saknas p.g.a. utvärderarens sjukdom, men kommer att levereras så snart det är möjligt)

• Öka primärvårdens delaktighet i vårdplaneringen. Även här har gruppen genom vårdplaneringssjuksköterskorna, försökt få vårdplaneringsunderlagen utformade så att det framgår när primärvården bör medverka i vårdplaneringen (nya underlag togs fram av vårdplaneringssköterskorna, men det beslöts att dessa ej skulle användas). Här har förutsättningarna ändrats när KLARA SVPL infördes hösten 2009.

• Klargöra när primärvårdens läkare respektive sjukhusläkarna ska involveras. PVO-cheferna inom Primärvården och biträdande sjukhusdirektörerna på SÄS anordnar regelbundna träffar för verksamhetschefer på SÄS och i Primärvården. Bland annat diskuteras samverkansfrågor och gemensamma rutiner gällande remittering till och från SÄS, epikrisinnehåll och läkemedelsordinationer vid vårdövergångar mellan

1 (10)

sluten och öppen vård. Specifika träffar och diskussioner gällande de patienter som vårdplaneras kommer att äga rum i samband med införandet av KLARA SVPL. Läkarnas delaktighet vid vårdplaneringarna är fortfarande mycket låg. Gruppen ser behov av att läkare deltar vid de vårdplaneringar som verkligen kräver läkarmedverkan.

• Öka paramedicinarnas delaktighet i vårdplaneringen. Genom samarbete med stimulansprojekt REPRI (informationsöverföring arbetsterapi och sjukgymnastik), har vårdplaneringssjuksköterskorna under ca. 6 månader fått hjälp av rehabiliteringspersonal att bedöma alla vårdplaneringsunderlag ur rehabiliteringssynpunkt.

• Öka patienternas delaktighet i vårdplaneringen. Vårdplaneringssjuksköterskorna har gjort en informationsbroschyr till alla patienter (på projektavd.) som skall vårdplaneras. Dessutom besöker vårdplaneringssjuksköterskan patienterna innan vårdplaneringen.

• Öka kvaliteten på underlag inför samordnad vårdplanering. Intentionen med vårdplaneringssjuksköterskor på SÄS, är att ge en högre kvalitet på vårdplaneringsunderlagen. Möjligen kan också det nya webbaserade informationsöverföringssystemet (KLARA SVPL) göra att kvaliteten ökar då vissa fält blir tvingade vid ifyllande av underlaget.

• Skapa positiva attityder kring vårdplaneringen. Vid starten av projektet med vårdplaneringssjuksköterskor på SÄS, gjordes stora utbildnings och informationsinsatser för vårdplanerande personal inom kommuner, primärvård och SÄS. Nätverk bildades. För att skapa/förstärka positiva attityder krävs även stora insatser från ledningarnas sida för att visa på vinsterna för alla parter (inte minst för patienten) med en bra vårdplanering. Inställningen måste ändras, vårdplanering tar inte tid från vården utan är en del av vården!

• Förbättra kvaliteten på utskrivningsmeddelandet. Gruppen har markerat vikten av att utskrivningsmeddelandet alltid skickas med från sjukhuset.

• Förbättra läkemedelslistans kvalitet och aktualitet. Läkemedelslistan från läkemedelsmodulen i Melior har förbättrat läsbarheten och ex. minskat risken för överföringsfel. Fler patienter än tidigare får med en läkemedelslista vid utskrivning från sjukhuset. Men det finns fortfarande brister i ”kunskapen” om patientens medicinering mellan primärvården och SÄS, detta skulle kunna lösas med en ”portallösning” som finns på andra ställen i Sverige.

• Förbättra informationen från SÄS till berörd kommun när patient byter avdelning eller avlider. Denna information kan numera hämtas direkt ur KLARA SVPL.

• Säkerställa faxprocessen på vårdavdelningarna. Inom projektet med vårdplaneringssjuksköterskor har arbete genomförts och processen säkerställts. Sedan har hela faxprocessen nu bytts ut mot ett webbaserat informationssystem, och faxrutinen har blivit reservrutin.

2 (10)

• Öka förståelsen mellan vårdgivare De avvikelser som rapporterats till och från vårdplaneringsenheten (bilaga 3) har gåtts igenom och återrapporterats till enheterna för åtgärder.

• Samordna förslag och åtgärder från stimulansmedelsprojekt med inriktning vårdplanering och informationsöverföring. Utvärdering (bilaga 2)

• Vara styrgrupp för stimulansmedelsprojektet med vårdplaneringssjuksköterskor på ortoped- och medicinklinikerna vid SÄS/Borås. Detta har varit en stor del av gruppens arbete under 2008 - 2009. beskrivning av projektet bilaga 4.

• Vara ReKo’s resursgrupp inför och under implementation av ny rutin och IT-stöd för samordnad vårdplanering. I beredningsgruppen har fattats beslut om att detta uppdrag utgår.

Skene den 2009-11-05

För ReKo Sjuhärads vårdplanerings- och informationsöverföringsgrupp

MariAnne Theliander Sammankallande

3 (10)

Bilaga 1

Uppdragsbeskrivning – Samverkansprojekt Samverkansprojekt avseende: ReKo’s vårdplanering och informationsöverföringsgrupp

Uppdragstagare: MariAnne Theliander, SÄS, sammankallande

Ingrid Björkman, Kommunerna HSL Marie Christiansson, Kommunerna SOL Per Häggblad, Primärvården Margaretha Karlsson, Rehabilitering

Uppdragsgivare: ReKo Sjuhärad

Uppdragets syfte: Gruppen har som mål att förbättra vårdplaneringen genom förslag på åtgärder och arbetssätt för att:

• Öka vårdplanens informationsvärde

• Öka primärvårdens delaktighet i vårdplaneringen

• Klargöra när primärvårdens läkare respektive sjukhusläkarna ska involveras

• Öka paramedicinarnas delaktighet i vårdplaneringen

• Öka patienternas delaktighet i vårdplaneringen

• Öka kvaliteten på underlag inför samordnad vårdplanering

• Skapa positiva attityder kring vårdplaneringen

• Förbättra kvaliteten på utskrivningsmeddelandet

• Förbättra läkemedelslistans kvalitet och aktualitet

• Förbättra informationen från SÄS till berörd kommun när patient byter avdelning eller avlider

• Säkerställa faxprocessen på vårdavdelningarna

• Öka förståelsen mellan vårdgivare

Analysera och föreslå förbättringsåtgärder inom vårdplanerings- och informations-överföringsområdet utifrån avvikelsegruppens sammanställningar.

Samordna förslag och åtgärder från stimulansmedelsprojekt med inriktning vårdplanering och informationsöverföring.

Vara styrgrupp för stimulansmedelsprojektet med vårdplaneringssjuksköterskor på ortoped- och medicinklinikerna vid SÄS/Borås.

Vara ReKo’s resursgrupp inför och under implementation av ny rutin och IT-stöd för samordnad vårdplanering.

4 (10)

Information: Redovisning ska ske till ReKo’s chefsgrupp två gånger per år.

Ort/datum Ort/datum …………………………………… ........................................................ …………………………………… ……………………………………

Bertil Martinsson MariAnne Theliander

Uppdragsgivare Uppdragstagare Ordförande, beredningsgruppen Projektledare

5 (10)

Projekt –Vårdplaneringssjuksköterskor

vid SÄS

Bilaga 2

Yrkesfördelning

Bilaga 2

Svarsfrekvens / yrkeskategoriBilaga 2

Huvudman

Bilaga 2

Medicinska åtgärder under vårdtiden

Bilaga 2

Rehabiliterande åtgärder undervårdtiden

Bilaga 2

Medicinska överväganden inför utskrivning

Bilaga 2

Rehabiliterande överväganden inför utskrivning

Bilaga 2

Ansvar för medicinska åtgärder efter utskrivning

Bilaga 2

Ansvar för rehabiliterande åtgärder efter utskrivning

Bilaga 2

Vid VPL har personal rätt kompetens

Bilaga 2

Rehabpersonal deltar

Bilaga 2

Patienten är bättre informerad

Bilaga 2

VPL ssk- projektet har underlättat kommunikationen

Bilaga 2

Bilaga 3

Avvikelserapporter till och från vårdplaneringsenheten.

2008 01 01 – 2008 12 31 Under 2008 har 7 avvikelserapporter skickats till enheten och 16 rapporter skickats från enheten. 10 av rapporterna från enheten har gått till kommuner/kommundelar resterande internt inom SÄS. En rapport har skickats från primärvården. En del av rapporterna anger att avvikelsen skett vid flera tillfällen. Det kan röra sig om något fler avvikelserapporter från kommunerna som borde hamnat på vårdplaneringsenheten, men som kan ha kommit direkt till vårdavd. Dessa har vi med dagens system inte kunnat hitta. Det vi kan se ger upphov till avvikelserapporter är i huvudsak två problem

• Slarv – stress – glömska det blir uppenbara fel i överföringen • Kommunikationsproblem

Svårighet att förstå ”den andra sidan” irritation

Till enheten 2008

• 0859 Faxat till fel kommun (Svenljunga)

• 0866 Faxat till fel kommun (Svenljunga)

• 08107 Fel avd.(på lasarettet) angivet på faxet till kommunen (Svenljunga)

• 08135 Bemötande i vårdplanerings situationen (Viskafors)

• 08161 Fax 4 med utskrivningshandlingar och justerad vårdplan har inte kommit till kommunen dagen efter utskrivningen (läkemedelslista och omvårdnadsepikris kom med patienten). (Svenljunga)

6 (10)

• 084038

Faxat till fel vårdcentral (Herkules)

• 084351 Bristande information om förändrat hälsotillstånd (Svenljunga)

Från enheten 2008

• 082193 Biståndshandläggare - sjuksköterska kan ej hitta tider för vårdplanering p.g.a. sjukdon, vård av barn, ledighet m.m. (Borås) x 5

• 082192 Kommunerna tar ej emot färdig- behandlade patienter fredag em, lördag och söndagar (Borås o Ulricehamn) x10

• 082529

Irritation över att överenskommelser ändras och ”strul” och diskussioner uppstår (Bollebygd) x2

• 083395 Avd. glömmer fax 2 och 4 (ort.1) x15

• 083396 Avd. glömmer fax 2 och 4 (med.avd. 4 uva) x 15

• 083398 Avd. glömmer fax 2 och 4 (hem – onk)

• 083412 Oenighet kring genomförande av vårdplanering dement pat. (Viskafors) samma ärende som 08135

• 083414 Diskussion om hemtagning av pat. innan betalningsansvar inträder (Fristad)

• 083415 Sen hemtagning av pat. (Sandared)

• 083416 Borås stad handlägger inte

7 (10)

fax efter kl. 15 på fredager (Borås) x 4

• 083417 Svårigheter att ordna beviljad korttidsplats för pat. (Härryda)

• 083633 Avd. har inte inhämtat pat. medgivande för informationsöverföring (med avd. 4 – uva)

• 083634 Ingen info från vårdavd. till vpl.enheten om att pat. avlidit (hem – onk)

• 083637 Diskussion med kommunen om det skall faxas om eller ej vid byte av avd. (Fristad)

• 083773 Sent svar på fax (Sjöbo)

• 083982 Avd. har inte inhämtat pat. medgivande för informationsöverföring (hem – onk) Under 2009 har ingen avvikelserapport skickats från enheten och endast tre stycken har tagits emot, en faxad till fel kommun, två otydlighet i kommunikation mellan kommun och vpl-enheten.

Skene den 4 nov -09 MariAnne Theliander

8 (10)

Bilaga 4

Slutredovisning av projekt, samordnad vårdplanering med

vårdplaneringssjuksköterskor vid SÄS Borås. Med stöd av stimulansmedel från socialstyrelsen påbörjades projektet med vårdplaneringssjuksköterskor på SÄS under januari 2008 och avslutas vid årsskiftet 2009 - 2010. Styrgrupp för projektet har varit gruppen för vårdplanering och informationsöverföring som tillsatts av ReKo beredningsgrupp för att arbeta bl.a. med de frågor som kvarstod efter tidigare gemensamt (SÄS – PV) projekt kring informationsöverföring. Mål Förbättra vårdplaneringssituationen/processen och kommunikationen/förståelsen mellan vårdgivarna. Genom - Att den personal som vårdplanerar har rätt kompetens och kan kalla in rehabiliteringspersonal när detta krävs. - Att den dokumentation som sker på vårdplanen har god kvalitet och innehåller adekvat beskrivning av de rehabiliteringsåtgärder som krävs för att uppnå en optimal funktionsförmåga efter utskrivningen. - Att öka patientens delaktighet i vårdplaneringsprocessen. Dessa insatser gör att "nästa instans" i vårdkedjan på ett säkrare sätt kan fortsätta en påbörjad behandling/rehabilitering. Under januari 2008 bildades vårdplaneringsenheten på SÄS Borås, där tre sjuksköterskor anställdes. I samband med starten gjordes en nulägesbeskrivning genom journalgranskning och intervjuer med patienter. Sjuksköterskorna höll i informationsträffar med berörda kommuner, primärvård och på sjukhuset. Under 2008 skrevs 7 avvikelserapporter till vårdplaneringsenheten och 16 rapporter från enheten. Under första halvåret 2009 har endast 3 avvikelserapporter skrivits till vårdplaneringsenheten. Genomgång av avvikelserapporterna har gjorts och återförts till rapporterande enhet. En enkät (fyra frågor), om hur organisationen med särskilda vårdplanerings sjuksköterskor har fungerat har lämnats ut till berörda enheter på SÄS, kommunerna och primärvården under november 2008. Resultatet av enkätundersökningen är mycket positivt från SÄS men visar en variation i svaren från kommunerna och primärvården som till vissa delar är svårtolkade.

9 (10)

Uppföljning – utvärdering har genomförts under hösten 2009. resultat bilaga 2 Utvärderingen är genomförd men resultatet ännu ej analyserat på grund av sjukdom. Skene den 4 november 2009 För styrgruppen MariAnne Theliander Verksamhetschef Medicinkliniken SÄS, Skene

10 (10)