Sıvı Elektrolit Dengesi ve Tedavisi -...
Transcript of Sıvı Elektrolit Dengesi ve Tedavisi -...
Sıvı Elektrolit Dengesi ve Tedavisi
Doç. Dr. Tülay ÖZKAN SEYHAN İTF. Anesteziyoloji A.D.
Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığı x % 60 • Yaş, cinsiyet (E %60, K %50), yağ dokusu
miktarına göre değişir 70 Kg, E için İntrasellüler % 40 28 kg Ekstrasellüler
İntravasküler İnterstisyel
% 20 14 kg % 7 4.9 kg % 13 9.1 kg
• 3. boşluk !!!!??? • Su kompartımanlar arasında hidrostatik, onkotik, osmotik basınç doğrultusunda hareket eder.
Osmolalite • Ortamdaki çözünemeyen 1 mol madde= 1osmol • Osmolarite: 1 L sıvıdaki osmol • Osmolalite 1 kg sıvıdaki osmol • Normal plazma osmolalitesi = 280-299 mOsm/kg
• Plasma ozmolalitesi: Posm = 2 (Na) + glukoz/18 + BUN/2.8 mEq/L mg/dl mg/dl
Normal sıvı dengesi
+ 2500 ml • 2200 ml sıvı • 300 ml besinlerin
metabolizması
- 2500 ml • 1500 ml idrar • 400 ml solunum ile • 400 ml deriden • 100 ml ter • 100 ml feçes
“PI”
Sıvı kullanımının amacı
• Kalp debisini korumak, dokuya O2 sunumunu güvence altına almak
• İdame: Bazal ihtiyacın yerine konması • Replasman: Kaybın yerine konması • Operasyonlarda: Açlık süresine göre bazal
ihtiyaç + ameliyata göre kaybın karşılanması
Bazal sıvı ihtiyacı
Vücut ağırlığı ml/kg/sa ml/kg/gün
0-10 kg 4 100
10-20 kg 2 50
> 20 kg 1 20
Operasyonlarda sıvı kaybı • Küçük op: 2-4 ml/kg/sa:
örn: tonsillektomi / distal ekstremite • Orta op: 5-7 ml /kg/sa
örn: Appendektomi / kolesistektomi • Büyük op: 8-10 ml/kg/sa
örn: majör batın, damar cerrahisi
+ Kan kaybı: <%20 kan kaybı iv sıvılarla yerine konabilir
Akım hızı kanül çapı ile doğru, uzunlukla ters orantılı F = (P1 - P2) x (πr4) / 8ηL F: akım; P1 - P2: basınç farkı; r: yarıçap; η: viskozite; L: uzunluk
İV kanül rengi Çapı Sıvı akış hızı (ml/dak)
Turuncu 14 G 290 Gri 16 G 180 Yeşil 18 G 90 Pembe 20 G 57 Mavi 22 G 33 Sarı - mor 24 G 13
Kristalloidler Kolloidler
1. Dengeli elektrolit solüsyonları
2. Dekstroz solüsyonları 3. Hipertonik
solüsyonlar
Doğal 1. Albumin Sentetik 1. Hidroksietil nişasta 2. Jelatin 3. Dekstran
İV sıvılar
Dekstroz: Sadece idame; hipoglisemiye karşı; 3-5 mg/kg/dak Albumin: Kolloid osm basınç idamesi; <1 yaş sıvı replasm.
Kristalloid Kolloid
Avantaj Ucuz Spesifik yan etki yok İdrar çıkışı daha fazla
Volüm etkisi ve süresi ↑ (Kayıp kan x 1) Periferik ödem daha az
Dezavantaj Volüm etkisi ve süresi ↓ (Kayıp kan x 3) Doku ödemi Akciğer ödemi
Koagülopati (dekstran>HES) Pulmoner ödem (kapiller kaçış !!) Allerjik reaksiyon (dekstran>jelatin>HES) Pahalı
Distribüsyon Volümü Plazma genişleme oranının belirleyicisi
• Kristalloidler ile plazma volüm artışı
– %0.9 NaCl: 200 mL/L, ekstrasellüler alanda dağılır – %5 Dekstroz: 60-70 mL/L, tüm vücut sıvı
kompartmanlarında dağılır • Kolloidler büyük oranda intravasküler kalır,
ekstrasellüler alandan sıvı çeker Vercueil A, Transfusion Med Reviews, 2005
Resüsitasyon sıvılarının davranışı % 0.9 NaCl
58 Da
Volüm genişlemesi 10 dak
Na, Cl, su yükü ↑↑ Büyük miktar gerekir
Ödem oluşumu
% 4 Jelatin
30.000 Da Volüm genişlemesi 1-2 saat
Na, Cl, su yükü ↑↑
Büyük miktar gerekir
HES 200/0.5 Volüm genişlemesi 6-18 saat
Kapiller kaçış daha az
Daha az Na, Cl, su yükü
Na K Ca Cl Lact Mg pH mOsm
%5 D 5,0 250
%5 DRL 130 4 3 109 29 560
%5D %0.2NaCl 34 34 260
%0,9 NaCl 154 154 4,2 310
RL 130 4 3 109 29 6,5 275
İsolyte 141 5 98 3 320
İsolyte S 140 5 5 98 3 7,4 295
İsolyte M 40 35 40 400
İsolyte P 25 20 22 23 3
Kristalloidler
Jelatinler MA kDa
Na+ mmol/L
Cl- mmol/L
K+ mmol/L
Ca++ mmol/L
Osm
%4 Gelofusin pH= 7.1-7.7
30 154 120 274
%3.5 Haemacel
35 154 145 5.1 6,2 301
• Polidispers (5-50 kDa) • < 30kDa moleküller ozmotik diüretik gibi davranırlar • Pıhtılaşmaya etkileri az • Anaflaksi riski <0,35% • Yarı ömrü 3,5-4 saat
Hidroksietil nişasta (HES) • Dolaşımdaki alfa-amilaz tarafından metabolize
edilir
• Substitüsyon oranı = Glukoz halkasındaki C2, C3 veya C6’a gelen hidroksietil gruplarının oranı
• Substitüsyon oranında artış – Yıkımı yavaşlatır, – Plazma genişletici olarak efektif aktivite artar
• Molekül ağırlığı: – Yüksek: 450-480 kDa – Orta: 200 kDa – Düşük: 70-130 kDa
• Anaflaksi riski <0,06% • HES < 20 ml /kg/gün koagülopati açısından güvenli !!
• NaCl veya dengeli elektrolit solüsyonu içinde • %5 HES 200 / 0.5
HES 70/0.5 HES 130/0.4
HES 200/0.5
HES 200/0.5
HES 200/0.62
HES 450/0.7
Konsntr (%)
6 6 6 10 6 6
Volüm etkinliği (%)
100 100 100 130 100 100
Volüm etkisi (saat)
1-2 2-3 3-4 3-4 5-6 5-6
MA (kDa) 70 130 200 200 200 450
MS 0.5 0.4 0.5 0.5 0.62 0.7
Voluven İsohes, Biohes, HAES-Steril
Expahes, Biohes HAES-Steril
Varihes, Bioplazma
Boldt J, Minerva Anestesiol 2005
Sıvı Replasmanında Takip
• Kapiller dolum zamanı ≤ 2 san • OKB > 60 mmHg • Solunum frekansı < 20/dak • Saatlik idrar miktarı > 0.5 mL/saat
– Dansite >1030 → sıvı açığı • SVB= 4-8 cm H2O
– 200 mL bolus kolloid → SVB artışı <4 cm H2O • Elektrolitler (Na, Cl, K, Ca) • Kan gazları, pH, laktat < 2 mmol/L
SIVI KOMPARTMANLARI ELEKTROLİT DEĞERLERİ
Ekstraseluler İnterstisyel İntraselüler (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Katyonlar Na+ 142 144 14 K+ 4 4 140 Ca2+ 5 2.5 4 Mg2+ 2 1.5 35
Anyonlar Cl- 104 114 2 HCO3
- 25 30 8 H2PO4
-,HPO42 2.3 2 40
SO42- 0.94 1 20
Proteinler 15 0 55 Org. anyonlar 5.76 5 68
Hiponatremi • Na < 130 mEq/L; <120 mEq/L’de ciddi semptomlar
• Hipovolemik: GİS kayıpları, terleme, 3. boşluklara kayıp,
diüretikler, Addison hastalığı, serebral tuz kaybettirici sendrom
• Normovolemik: Polidipsi, aşırı bira içilmesi, uygunsuz ADH salınımı, glukokortikoid eksikliği, hipotiroidi
• Hipervolemik: Dekompanse kalp yetmezliği, kc sirozu, böbrek yetmezliği
Klinik • İştahsızlık, bulantı, kusma • Başağrısı, ajitasyon • Kas krampları, derin tendon reflekslerinde azalma,
patolojik refleksler • Şuur bozuklukları, konvülsiyonlar, koma • Akut hiponatremi ⇒ serebral ödem
Tedavi: • Nedene yönelik (sıvı kısıtlaması, diürez, replasman !) • Total Na defisiti= Na defisiti x total vücut suyu
Serum Na= 120 mEq/L ⇒ Na defisiti 20 mEq/L Total defisit = 20 mEq/L x (70 kg x 0.6)
• Hayati semptomlarda endike • Hedef: 1 mmol/L/saat hızla serum Na ≥ 125 mEq/L • Artış <12 mmol/24 saat olmalı • Hızlı artış ⇒ santral pontin ve ekstrapontin miyelinolis
Hipernatremi • Na > 145 mEq/L • Su eksikliği • Hiperosmolarite
• Susuzluk azalması • Aşırı su kaybı: Diabetes insipitus • İdrarda solüt atılımı ↑: Diyabetik ketoasidoz,
mannitol vb osmotik diürez
Klinik
• Dehidratasyon bulguları • Susama • Kasılmalar • Şuur değişiklikleri, koma
Tedavi: • Oral, parenteral sıvı replasmanı
• İdrar > 250 ml/saat ise parenteral veya
intranazal vazopressin; desmopressin (0.4 μg IV olarak veya 100–200 μg intranazal)
• Na düşüşü ≤ 10 mEq/L/gün • Hipernatreminin hızlı düzeltilmesi akciğer ve
beyin ödemine neden olabilir
Hipopotasemi • K < 3.5 mEq/L • 1 mEq/L defisit ∼ 200-300 mEq vücut K defisiti
• Böbrek veya GIS’ten kayıp: Renovasküler HT,
diüretik, diyare, ince barsak fistülü, katekolamin deşarjı (preoperatif)
• Kompartmanlar arası iyon değişimi: Akut alkaloz, insülin, periyodik paralizi
Klinik • Kas güçsüzlüğü, paralizi • Paralitik ileus • Aritmi, VEV, digital intoksikasyonu riski • EKG: ST çökmesi, T düzleşmesi, u dalgası
Tedavi: • Nedene yönelik: Alkaloz, hipomagnezemiyi
düzelt; diüretik tedavisine dikkat
• Oral tedavi • İV replasman sırasında kontrol + EKG
monitörizasyonu • K=2-3 mEq/L: 10-20 mEq/saat • K< 2 mEq/L, semptomatik: 40 mEq/saat
Hiperpotasemi
• K > 5 mEq/L; > 6 mEq/L ise acil tedavi
• Metabolik asidoz • Katabolik süreçler, hemoliz • Böbrek işlev bozukluğu
Klinik • EKG değişiklikleri • Kas güçsüzlüğü, paralizi, solunum arresti
Tedavi: • Asidoz tedavisi
1. > 6.5 mEq/L: miyokardı stabilize et (iv Ca 1 amp) +
K tutucu reçine 2. K’u hücre içine sok
– Glukoz + insülin – Beta agonit (salbutamol)
3. K atılımını arttır – Hipovolemik: %0.9 NaCl – Normovolemik: İdrar çıkartıyorsa loop diüretik
(furosemid), böbrek yetersizliği varsa hemodiyaliz
Hipokalsemi
• İyonize Ca <4 mg/dL veya <1 mmol/L (<0.7 mmol/L semptomatik)
• Hipoparatiroidi • Böbrek hastalıkları • Emilim bozuklukları • Pankreatit • Rabdomiyoliz • Masif transfüzyon
Klinik • EKG: Q-T uzaması • Disritmi, hipotansiyon, kalp yetersizliği • Tetani, kas spazmları, kasılmalar • Apne, laringo-, bronkospazm • Psikiatrik değişiklikler
Tedavi • Oral tedavi + vitamin D
Semptomatik: • İV Ca (Ca-glukonat) 1 gr iv/10 dak +idame
infüzyon • EKG monitörizasyonu • İyonize Ca kontrolü ile infüzyon
Hiperkalsemi • İyonize Ca > 1.5 mmol/L veya total serum Ca >
10.5 mg/dL • Ca > 11.5 mg/dL semptomatik
• Hiperparatiroidi • Malignite • Adrenal yetersizlik • Granulomatöz hastalıklar • İlaçlar (tiazidler, Li)
Klinik
• EKG: Q-T kısalması, geniş T • Hipertansiyon, aritmi, blok, kardiyak arrest • Kas güçsüzlüğü • Kırıklar • Letarji, konfüzyon, koma
Tedavi: • Nedene yönelik
• >14 mg/dL (>3.5 mmol/L) → oligoanüri,
koma → acil tedavi • % 0.9 NaCl ile hidrasyon • Diüretik (furosemid; idrar 200-300 mL/saat) • Bifosfonat, kalsitonin