Situations cliniques au retour de voyages lointains… · Après J7 : sérologie uniquement ( IgG...
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Transcript of Situations cliniques au retour de voyages lointains… · Après J7 : sérologie uniquement ( IgG...
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Situations cliniques au retour de voyages lointains…
Dr Thomas PerpointMaladies Infectieuses et TropicalesHôpital de la Croix-Rousse, Lyon
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Document de formation
• ePilly tropical– Le Pilly version
maladies tropicales, extraordinaire et en fichier libre sur le site de la spilf, www.infectiologie.com…
– A TELECHARGER!!!!!!!
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
• 50 millions de personnes se rendent chaque année dans les pays tropicaux
• 8 à 19% des voyageurs consultent au retour
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
• Fièvre• Problèmes cutanés• Diarrhée• Problèmes respiratoires• Anomalies biologiques• Bilan systématique• Synthèse conclusion
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Mme C., 62 ans• Pas d’antécédent
• Séjour au Cameroun d’environ 3 semaines, retour le 17/11/2012
• Chimioprophylaxie anti palustre par chloroquine• Confusion fébrile lors du voyage de retour
• Hospitalisée le 17/11/2012 CHU Bruxelles
– Défaillance neurologique : GSC 11
– Défaillance hémodynamique : hTA, norA, Corotrop
– Acidose métabolique– Défaillance rénale : oligurique, couleur porto
– Défaillance respiratoire : hypoxémique, IOT
– Saignements sur thrombopénie 25 G/L (rectorragie)
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Mme C., 62 ans• M3 : sortie du service d’infectiologie
• Après arrêt de tout trouble du transit
• M4,5 : rééducation en cours avec appareillagedes membres supérieurs, début de verticalisation
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Epidémiologie en France• Rapport du CNR 2011 en France• Paludismes simples
– Premier pays européen– 1891 cas français de paludisme (dont 1 autochtone)– 84 % P.falciparum– 20% en provenance du Cameroun– 70% d’origine africaine et 18% de caucasiens
• Paludismes graves– 7,2% (136)– 4 = 0,2 % de décès (sur l’ensemble des paludismes)
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Réflexions sur la ProphylaxieParmi les voyageurs• Van Hercke, JTM, 2004 : étude d’aéroport (UE, 5400)• 1 sur 2 emmène des produits anti moustiques• 1 sur 10 une moustiquaire• seul 1 voyageur sur 3 emmène une prophylaxie anti palustre (voyage vers pays d’endémie)Parmi les impaludés• 1890 paludismes d’importation analysés (rapport du CNR 2011) :
– 68 % pas de protection anti-moustiques (2 sur 3)– 69,7 % pas de chimioprophylaxie– 6,4 % déclarent avoir eu une chimioprophylaxie prise régulièrement (23% d’observance )
Parmi les impaludés• Rapport de surveillance MMWR sur année 20101083 civils ayant présenté un paludisme 898 réponses228 = 25 % déclarent avoir pris une prophylaxie
– Parmi lesquels 25 = 10,9 % en inadéquation région / molécule– Parmi lesquels 68 = 29,8 % signalent non adhérence
Parmi les paludismes graves•Bruneel AJR-CCM 2003 : parmi les 93 paludismes graves,
– 91 patients (98%) n’avaient pas de chimioprophylaxie adéquate• Chez 62 patients, elle est inexistante• Chez 29 patients, elle est inadéquate
– Parmi les 10 décès, aucune chimioprophylaxie.
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Réflexions sur des Cas
• Test diagnostic• Evaluation
– Médecine générale– Service d’Urgences
– Infectiologie– Disponibilité des médicaments
– Suivi infectiologique– Un temps de conseil et de dépistage….
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Eurartesim , non remboursé sécurité socialeMalarone , non remboursé sécurité socialeRiamet , Rétrocession remboursement 65%
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ArtésunateSEAQUAMAT
(Lancet 2005)
AQUAMAT (Lancet 2010)
• 1461 palu graves • 5425 enfants
Quinine : Mortalité 22 %
15 %
OR = 0,69Quinine : Mortalité 10,9%
8,5%
Bénéfice d’autant plus important qu’ils sont graves
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Incubation 2/8 jours max 14Rash 50%Asthénie post dengue
Signe du tourniquet
OMS, dengue
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Forme sévère: enfants, zone d’endémie, …..rare pour l’instant pour le voyageur
Facilitation immunologique?
500000 cas dans le monde
15 % mortalité
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Jusqu’à 5 jours après le début des signes (J5) : RT-PCR/ NS1 Entre J5 et J7 : RT-PCR et sérologieAprès J7 : sérologie uniquement (IgG et IgM ) avec un second prélèvement de confirmation au plus tôt 10 jours après le premier prélèvement
INVS
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
50 à 100 millions de cas par anDengue 1,2,3,4 épidémie lors saison des pluies sur fond endémique
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Emergence de 2 cas autochtones de dengue à Nice en septembre 2010
Aedes albopictus et Aedes aegypti
Activité diurne (matin et soir)
1/05 au 30/11 puis œufs en diapause
gîtes de nature anthropique
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Incubation 4/7 joursSyndrome algo fébrileArticulation des extrémités, peu hémorragiques durant 5/10 j
Forme grave nouvelle découverte à la réunion en 2005 (mort, cœur, cerveau) et risque de transmission materno fœtaleForme algique chroniqueImmunité durable
Forme autochtone en 2007/2008 en Italie suite à un cas importé d’Inde
Diag sérologique
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Fièvre et choc
• Entre Portugal– Femme 47 ans– Sans ATCD, choc rash
insuffisance rénale et cytolyse hépatique 10 jours après un retour du centre du Portugal
– Réanimation, ttt C3G Flurorquinolone
– Le diagnostic passe par la ….. tache noire
• et Grand Singe du Congo
• Pb du diagnostic différentiel
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
L’incubation est en moyenne de 10 jours (extrêmes : 2 à 30 jours).
et Grand Singe du Congo
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Jeune hommeRetour du MarocQuelques jours après accès de fièvre de 6 jours pause et récidivePetite hépatite et thrombopénie
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Jeune hommeRetour du MarocQuelques jours après accès de fièvre de 5 jours pause et récidivePetite hépatite et thrombopénie
Borrelia
2/8 j d’incubation
poux recurrentis
Tique ornithodore hispanica
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FHV =
ARthropodMoustiquesTiquesPhlébotomes
Borne
VIRUS
Et autres…..
Togoviridae Chikungunya
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FHV : Prélèvements
Subst. absorbante
Matériau de calage + gel réfrigérant
Documents
Triple emballage aux normes de la classe 6.2 de lTriple emballage aux normes de la classe 6.2 de l’’ ONU : ONU : type type BiotainerBiotainer
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Retours de Thaïlande…et d’Inde
• Mme P, chercheuse…– Retour il y a 8 jours, température croissante
maintenant à 39°, diarrhée, vaccin à jour?!, trouble de concentration en séance de bibliographie….examen clinique normal
• Melle A, infirmière…
• Melle L, infirmière…– Fièvre prolongée inexpliquée….
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
HEMOCULTURESSalmonella Paratyphi A
• Antibiogramme Sensible à Ampicilline, Amoxicilline, Amoxicilline + Ac. clav., Ticarcilline, Pipéracilline, Pipéracilline + Tazobactam, Céfalotine, Céfotaxime, Ceftazidime, Cefepime, Imipénème, Azthréonam, Tobramycine, Amikacine, Gentamicine, Cotrimoxazole
• Intermédiaire à Ciprofloxacine
• Résistant à Norfloxacine
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Hémocultures puis Coprocultures à partir de 10/15 joursPas de place à la sérologie O/HContrôle des coproculturesPortage chronique, disparaît en 6 mois dans 95%, lien avec lithiase biliaireRemarque sur son Vaccin…..
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Ah! Ces vaccins….
• Melle A, infirmière, consultation de voyage au pavillon N…
• Tuphos,tache rosée lenticulaire et angine de Duguet, 3 semaines fièvre malgré le tttet son ami typhoïde plus phlébite sur facteur V leyden
• « L’année prochaine l’Amérique du sud »
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
HEMOCULTURES Salmonella Typhi
• Antibiogramme Sensible à Pipéracilline + Tazobactam, Céfotaxime, Ceftazidime, Cefepime, Imipénème, Méropénème, Azthréonam, Tobramycine, Amikacine, Gentamicine, Ciprofloxacine
• Intermédiaire à Amoxicilline + Ac. clav., Céfalotine
• Résistant à Ampicilline, Amoxicilline, Ticarcilline, Pipéracilline, Cotrimoxazole, Acide Nalidixique, Norfloxacine
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Deux Retours fébriles du Mali
• Mme S, 52 ans, paludisme à frottis négatif
• M. et Mme B, fièvre, hyperéosinophilie et forte altération de l’état général
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Bilharziose phase d’invasion et d’état, sérologie po sitive et oeufsde shistosoma mansoni dans les selles…ttt mal supporté
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
• Swimmer's itch• Aigue / invasion F de Katayama ou des safari et manifestation allergique,
neurologique possible sur hyperEo, toxique // sérologie• Chronique
– Phase d’état // oeufs– Phase des complications // granulomes
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Entamoeba histolytica- Trophozoïte, forme végétative à potentialité invasive pathogène- Kyste, forme de résistance de dissémination et de contamination, ne devient pathogène que dans 10% des cas
Sur parasito des selles- Non distinguable d’E dispar, non pathogène (PCR)- E Coli, nana non pathogène
Forme intestinale passe souvent inaperçue aigue, 6 mois en moyenne avant mais parfois plusAu stade d’abcès l’examen parasitologique des selles est souvent négatif
Métronidazole 1.5 à 2g par jour, 7 joursIntetrix 2/0/2 10 jours (tue les kystes intra lumina ux et évite recidives)
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Imagerie voisine de l’abcèsÀ pyogène, mais phénomènesInflammatoires moins marquées
Ponction?
Foie gaucheSous capsulaire10 cmAbsence d’amélioration à 3 jDoute surinfections (multiples)
PAS DE SURVEILLANCE A DISTANCE NECESSAIRE
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Prof de Radio de retour de Singapour…
• 16.03.11 asthénie, frissons 38/38.5°C récurrente.• 15.04.11 Scanner abcès du segment VI au niveau
hépatique. CIFLOX et FLAGYL pendant 6 semaines, • La CRP 70 / éosinophiles à 1000, pas de cytolyse ni de
cholestase• images en flammèche autour de la capsule de
Glisson• 25.05.11 images cette fois-ci plus centro-hilaire du
segment IV • Ponction hépatique inflammatoire
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
• 16.06.11 Distomatose?
• Éosinophilie supérieure à 700. Traitement ALBENDAZOLE ARTESUNATE et PREDNISOLONE
• Échographie œdème toujours du hile hépatique sans dilatation des voies biliaires, 5 jours d’AUGMENTIN, Hémisuccinate d’hydrocortisone puis PREDNISOLONE à 30mg/J.
• France début juillet avec toujours des sensations fébriles de épisodes de fièvre à l’arrêt des corticoïdes à 38.5°39° sans hépatalgie et une asthénie importante
• triclabendazole, EGATEN• Anticorps à plus de 2560 pour Fasciola hepatica
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
ATYPIES
• Fièvre persistante• Image très inflammatoire
• PONCTION
• fusobacterium nucleatum
Distomatose surinfectée
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Photo Dr F. Durupt, SMIT, Cx R
Retour d’Amérique centrale,…a beaucoup marché pieds nus
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Puce Chique / tungose
tunga penetrans, ectoparasitose, 1mm
Maturité après pénétration d’une femelle fécondée en 8 jours, grossit à 1 cm
Ttt extraction
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Loa LoaStrictement humainePiqure par le taon ChrysopsRévélation jusqu’à 15 ansMigration du vers adulte sous la peauMicrofilarémie diurneHyperéosinophilieTtt Ivermectine ou DEC diethylcarbamazine DEC
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Leishmaniose cutanée, bouton d’orientUlcération recouverte d’une croute adhérente,Incubation qq sem L. tropica à qq mois pour L. majorindolore, pas d’ADP si non surinfectéEvolution spontanée en plusieurs mois avec cicatrice atrophiquePhlébotomeHomme hôte accidentel / animalRecherche protozoaire flagellé amastigote dans frottis, biopsie
Photographe, lésion unique, retour du Soudan
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Un curieux fécalome de juillet….au retour d’Indonésie
Larva migrans cutanée, Larbish, creeping disease
Cordon serpigineux très prurigineux, migration de la larve en impasse parasitaire, qq cm par jour
Diagnostic clinique
Ivermectine 12 mg
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Larva currens, anguilluloseCycle d’auto infestation par larve de stongyloide stercoralisà partir du reservoir adulte digestif qui via le périné pénètre sous la peauIvermectine 12 mg ou Albendazol 400mg 3 jours
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Turista
• Diarrhée du voyageur• Taux d’attaque de 50%• Pic J3 et J10• Alitement dans 20% des cas, plus d’une
semaine dans 10%, chronique plus d’un mois dans 2%
• Le plus souvent bénigne sauf aux agesextrêmes de la vie et si terrain (comorbiditésou immunodépression)
• Attention à ne pas rater un paludisme!
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• Rehydratation, anti sécrétoires ou adsorbants, pas de ralentisseur
• Place de l’EPS et de la copro pas certaine
• ATB• Fluoroquinolone 1cp *2/j 3 à 5j• Azithromycine 1g monoprise
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Diarrhée chronique
• Copro et parasito
• Si neg, fluoro ou azythro et flagyl, …, ou Bactrim
• Coloscopie
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Mode de contamination
• Liées au péril fécal (le plus souvent àtransmission féco-orale) helminthes
• Liées aux coutumes alimentaires tænia, viande de bœuf /saginata et porc / solium
• Liées à la marche nus pieds (anguillulose, ankylostomose) et aux bains ou contacts en eau douce (schistosomoses ou bilharzioses)
• Liées au contact direct , interhumain (oxyurose)
• Liées à une immunodépression Cryptosporidies, microsporidies.
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
• Helminthes– Eosinophilie
• Protozoaires– Pas d’hyperéosinophilie (parfois I Belli)
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Colite amibienne aigue , syndrome dysentérique parfois fébrile modérément, EPS, pas d’intérêt à la sérologieEvolution parfois chronique avec rechute en poussée type MICIColopathie post amibienne, et colon irritable post agressif
Sur EPS lors de la découverte d’amibe, devant l’impossibilité de faire la différence entre Dispar et Histolytica, proposer un ttt idem systématique
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
• A group of 12 French cavers traveled to Cuba fromFebruary 17 to March 4, 2008. During their trip, theyvisited four bat-infested caves in the Sierra de Los Organos,westCuba
• The second/3 patient was a 54-year-old man withoutprevious medical problem. He suffered from cough, fever, and asthenia 6 days after his return to France and consulted his general practitioner. Chest radiographshowed bilateral basal nodular opacities. His CT scan performed in the Lyon University Hospital, France, revealed bilateral nodules and micronodules associatedwith mediastinal lymph nodes….
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Retour de Dubaï
• M. H, 74 ans diabétique, insuffisant rénal se plaint d’une dyspnée fébrile et d’une toux 8 jours après être rentré d’un voyage à Dubaï….
• Que faire……………….
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Au cabinet mAu cabinet méédicaldical
• 1. Mettre un masque au minimum chirurgical et si possible FFP2.
• 2. Mettre des lunettes de protection. • 3. Proposer au patient suspect d’infection par ces virus de
porter un masque chirurgical, vérifier que son masque est correctement mis.
• 4. Demander au patient de réaliser un geste d’hygiène des mains jusqu’à sa prise en charge.
• 5. Porter des gants durant son examen clinique, • 6. Réaliser un geste d’hygiène des mains par friction avec un
SHA. • 7. Si possible isoler le patient des autres patients en attente
de consultation.
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Validation faite, transfertValidation faite, transfert
• Ne pas passer par les urgences• Appeler centre 15• Appliquer la formule choisie dans le CH :
– Contact avec infectiologue d’astreinte H24– Mutation aux SMIT à la XR– Isolement, validation, prélèvement
• S’occuper des co-exposés et contacts étroits +++(éviter contact, traiter co-exposés, appel si signe clinique).
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
A lA l’’hôpital (1)hôpital (1)• Hospitalisation en chambre individuelle, avec un
renouvellement correct de son air (non recyclé) et, si possible, avec sas (pour l’habillage et le déshabillage)
• Pour les professionnels de santé et visiteurs (visites limitées)
• Port d’une surblouse à usage unique, avec un tablier plastique en cas de soins à risque d’être mouillant ou souillant.
• Port de gants non stériles à usage unique. • Port d’un APR de type FFP2. • Port de lunettes de protection pendant un soin exposant. • Hygiène des mains par friction SHA dès le retrait des
gants et avant de quitter la chambre
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
A lA l’’hôpital (2)hôpital (2)
• En cas de nécessité absolue de déplacement : - Durée du déplacement limitée au strict nécessaire e n organisant le déplacement (pas d’attente),- Port de masque chirurgical,- Désinfection des mains avec une SHA.
• Placer le matériel potentiellement contaminant dans les récipients prévus à cet effet. Il sera éliminé suivant la filière des déchets d’activité de soins à risque infectieux (Dasri).
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Signaler et dSignaler et dééclarerclarer
• Au point focal régional pour validation de la classification en cas possible par l’InVS via la Cire. Ils préciseront s’il existe des personnes co-exposées ou des contacts étroits àinvestiguer ;
• Au directeur de l’établissement, au laboratoire de microbiologie, à l’équipe opérationnelle d’hygiène, aux référents en infectiologie, au(x) médecin(s) traitant(s).
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
• Pour tout cas possible validé par la Cire, des prélèvements respiratoires doivent être recueillis selon les modalités précises (triple emballage).
• En cas de confirmation virologique d’infection à virus aviaire A(H7N9) ou A(H5N1), le CNR prévient le médecin en charge du patient, le laboratoire de microbiologie et l’InVS.
• L’InVS signale le cas à la plateforme régionale de veille et d’urgence sanitaire via la Cire, ainsi qu’aux autorités nationales (DGS) et internationales (ECDC et OMS).
• Pour les cas groupés d’infections respiratoires aiguës graves, la recherche de virus aviaire A(H7N9) ou A(H5N1) se fera en cas de négativité des étiologies habituelles.
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
CS, Bilan systématique
• Souvent superflu• Recommandé
– Voyage ou expatriation longue
• Eo, ALAT, Para selles, urines si afriques, sero VIH HitesABC
– Pb marquant durant le séjour• Confirmation du diag• Explication, confirmation, guérison
– Si exposition• Sexe, eau douce, transfusion, grottes…
Thomas Perpoint, SMIT, 2013
Conclusion
• Attention à la pathologie sans lien avec le voyage• Penser voyage mais aussi escale …• Fièvre en lien avec le voyage débute pendant le voyage
ou rapidement après le retour, penser incubation• Paludisme à frottis négatif reste possible• Présentation du paludisme est parfois piège• Evaluation de la gravité difficile, avis spécialisé en
urgence• Penser épidémiologie géographique et saison
climatique, résistance…• Penser que la « maladie » la plus fréquente...c’est que les
gens repartent …
Merci…