SITUACIÓN DE ENFERMERÍA A.V.S.S

CUIDADO AL NIÑO Y AL ADOLESCENTE

Nombres y Apellidos: A V S S ANAMNESISEdad: 14 años

Sexo: Femenino

Grupo sanguíneo: B RH:

EPS: Cafesalud

HC: 2245259

Estado civil: Soltera

Escolaridad: Noveno grado (cursando)

Ocupación actual: Estudiante

Residencia actual: Bogotá, apartamento familiar

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS: Hospitalizaciones por Infección intestinal 2 (8 meses y 2 años), Gastritis 2 (4 y 5 años), Pancreatitis 10 años (2012- 2014), Sept 2012 Ectasia conducto wirsung, 18 feb 2014 litiasis en conducto biliar, 8 Julio 2014 STENT Biliar y pancreático y 1 Dic 2015

STEN Pancreático

ALERGICOS: Fixomull

FARMACOLOÓGICOS: Acetaminofen cuando

hay dolor o fiebre

QUIRÚRGICOS: CPRE 2(18/02/2014 y 31/03/2016),

STENT 2

GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia 13 años, FUR 23/03/2016, No inicio de

Relaciones sexuales

FAMILIARES: Abuela materna fallecimiento por cardiopatia, dos primos con Ca de prostata y

estomago, Abuelo paterno enfermedad pulmonar, hernia inguinal y paro cardiaco

(actual)

“DOLOR FUERTE Y NAUSEAS”

FECHA DE INGRESO: 26 de marzo 2016

MOTIVO DE CONSULTA

Pancreatitis aguda (en estudio)(STENT pancreático obstaculizado y migrado)(Post CPRE 31/03/2016)

DIAGNÓSTICO ACTUAL

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN ROY

VALORACIÓN PSICOSOCIAL

AUTOCONCEPTO

Bien consigo misma

Feliz con el apoyo familia

Fuerte: estudio

Propósito de estudiar medicina

Buena comunicación

Su mamá es su mayor

apoyo

Se siente en paz consigo

misma

Creyente en Dios

Fortaleza EspiritualApoyo Familiar Plenitud de vida

FUNCIÓN DEL ROL

ROL PRIMARIO

• Mujer • 14 años

ROL SECUNDARIO

• Hija• Hermana• Prima• Nieta

ROL TERCIARIO

• Pertenece al grupo de danzas desde quinto de primaria en su Colegio

INTERDEPENDENCIA

Ante los problemas acude a sus familiares más cercanos

Tiene una relación muy

cercana con sus amigas del colegio y

conjunto donde reside

Ama con todo su corazón a su

hermano de 6 años

Los valores familiares inciden

en las buenas relaciones

sociales

14

FAMILIOGRAMA

MUERTE

MUJER

HOMBRE

PACIENTE

RELACIÓN FUERTE

NÚCLEO FAMILIAR

SALUD

AMIGOS

TRABAJO

EDUCACIÓN

ENTORNO

HOSPITALARIO

FAMILIA

14

RECURSOS

ECONOMICOS

VIVIENDA

DEBILFUERTE

FLUJO DE ENERGÍA

ECOMAPA

APGAR FAMILIARCUESTIONARIO Casi siempre

(2 puntos)Algunas Veces

(1 punto)Casi Nunca

(0 puntos)

Estoy contento de pensar que puedo recurrir a mi familia en busca de ayuda cuando algo me preocupa.

Estoy satisfecho con el modo que tiene mi familia de hablar las cosas conmigo y de cómo compartimos los problemas.

Me agrada pensar que mi familia acepta y apoya mis deseos de llevar a cabo nuevas actividades o seguir una nueva dirección.

Me satisface el modo que tiene mi familia de expresar su afecto y como responde a mis emociones como cólera, tristeza y amor.

Me satisface la forma en que mi familia y yo pasamos el tiempo juntos.

PUNTUACIÒN TOTAL: 10 puntos. Familia muy funcional

VALORACIÓN FÍSICA POR FUNCIONES Y NECESIDADES

FUNCIÓN NEUROLÓGICA

Alerta

Orientada (persona, tiempo y

lugar)

Valoración cognitiva

Max puntaje 15

Glasgow 15/15

Capacidad cognitiva

alta para su edad

Pupilas isocóricas de

2mm Reactivas

Agudeza visual lejana conservada

y cercana

Reflejo fotomotor y consensual presentes

Reflejo corneal

presente

Sensibilidad superficial normal sin

presencia de dolor

Músculos de la masticación

activos

Músculos de la expresión

facial activos

Sensibilidad de los 2/3

anteriores de la lengua normal

Audición normal

Amígdalas 1mas

Xerostomía

Deglución sin complicaciones

Modulaciones neuronales voluntarias

Movimientos linguales normales

Fuerza muscular en

M. Trapecio y Ester. Normal

contra resistencia

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Y CIRCULACIÓN

OXIGENACIÓN• Color de piel pálida• Tórax hiposténico• Expansión torácica simétrica• No hay presencia de lesiones• Sonidos en ápices pulmonares sonoros y en bases con

sonido mate• Murmullo vesicular conservado• Sin presencia de agregados respiratorios• Frémito táctil conservado (33)• Columna sin presencia de desviaciones• FR: 20 Rpm• SPO2: 92% FiO2 21%

CIRCULACIÓN

• Sin presencia de ingurgitación yugular• Pulsos periféricos y distales intensos, rítmicos y

frecuentes• A la auscultación cardiaca: focos cardiacos rítmicos y

frecuentes• No hay presencia de ruidos R3 y R4• Normotenso TA: 119/72 mmHg• Taquicardica FC: 110 X´

DOLOR T/A mmHg

PAM FC FR SPO2 T

1 8/10 119/71 87.6 110 20 92% 38.6 C

2 7/10 112/68 82.6 97 21 92% 38 C

3 5/10 96/49 64.6 87 19 95% 37 C

CONTROL DESIGNOS VITALES

NECESIDAD DE NUTRICIÓNPeso: 40 Kg

Talla: 1.51 mt

SC: 1,12 m2IMC: 17,54 BAJO PESO

(Vómito 5 veces verdoso)

Abdomen sin presencia de lesiones,

ni cicatrices, piel indemne

Ombligo centrado, sin presencia de zonas

elevadasGorgoteos disminuidos

3 por minuto

Sin presencia de soplos por flujos

turbulentos en arterias

Sin signos de irritación peritoneal, Hígado con

sonido mate y Palpación superficial

sin presencia de dolor

Palpación profunda dolorosa en

hipocondrio y flanco izquierdo con

irradiación dorsal 8/10

Negativos signos de Rosving, Mc Burney y

Murphy

No hay presencia de ascitis, ni sensibilidad

renal

No se palpan bazo, ni riñones

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Y FUNCIÓN DE LÍQUIDOS Y

ELECTROLITOS

ELIMINACIÓN• Eliminación de orina voluntaria y deposiciones día de por medio• LR a 20cc/h y pasando NPT a 66cc/h sin presencia de equimosis,

ni dolor

1. PCA Tramadol 20/5/4002. PCA Morfina 1/5/12 (4 h)

NECESIDAD DE PROTECCIÓNMucosas resecas

Piel hidratada

Llenado capilar ungueal 2seg

Accesos venosos sin

signos de flebitis o irritación

Acceso venoso en vena cefálica

inferior izquierda

Arco venoso derecho

4 4

TOTAL: 19 BAJO RIESGO

Escala de fuerza muscular MCR

4 4

Movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada

FUNCIÓN ENDOCRINA Y REPRODUCTORA

Ganglios linfáticos sin evidencia de

inflamación

Glándula tiroides de consistencia elástica

Vida sexual no activa

Miembros inferiores indemnes, sin presencia de

lesiones, edema y dolor

NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y DESCANSO

No duerme bien debido al dolor en hipocondrio

izquierdo

No realiza actividades por dolor el

cual se agrava al

movimiento

No presenta zonas de presión

LABORATORIOS

PARÁMETROS PACIENTE VALOR NORMAL

NEUTRÓFILOS 73.2 54 – 62%

LINFOCITOS 17.3 30 – 40%

PCR 11 0.1- 1 mg/dl

Procalcitonina 1.22 0.5 mg/dl

PROCESO DE AFRONTAMIENTO MECANISMO REGULADOR

VALORACIÓN DE COMPORTAMIENTOS

RESPUESTAS

EFECTIVAS INEFECTIVAS

Taquicardia 110 X´

Fiebre 38.6 C bacteriemia por cocos gram positivos

Dolor 8/10 a la palpación abdominal profunda izquierda en hipoccondrio

Normotensa 119/71 mmHg y FR: 20 X´

Enzimas pancreáticas dentro de los niveles normales

VALORACIÓN DE ESTÍMULOS

RESIDUAL No

evidenciado

CONTEXTUAL Infección sin foco

evidenciado, Necrosis

pancreática infectada, Colangitis

FOCAL 1. Dolor Sin respuesta

favorable a la analgesia de

segundo orden 2. Proceso

infeccioso en curso

PROBLEMA DE ADAPTACIÓN

Se encuentra afectado el modo

físico fisiológico en la necesidad de

nutrición y actividad y descanso

NIVEL DE ADAPTACIÓN

COMPROME-TIDO

El subsistema cognitivo se encuentra

activo

El subsistema

regulador se encuentra ALTERADO

PLAN DE CUIDADO BASADO EN NANDA

RUTA DE CUIDADOS

•PerfusiónP•AnalgesiaA•NutriciónN•Clínica evolutivaC•RadiologíaR•ERCP-CPREE•AntibióticosA•SurgeryS

• NIC 2400 PCA• Ajustar el intervalo, frecuencia, dosis y narcótico de

acuerdo a la capacidad de respuesta del paciente• Registrar el dolor del paciente y respuesta al

tratamiento del dolor• NIC 1400 Manejo del dolor• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la

calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

• Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.

• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Resultado NOC 2102 Nivel del

dolor

DIAGNÓSTICO NANDA00132 DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos

biológicos E/C Verbalización del dolor escala 8/10, Dolor a la palpación profunda

hipocondrio izquierdo

DIAGNÓSTICO NANDA

00007 HIPERTERMIA R/C enfermedad infecciosa E/C calor al tacto, sudor, aumento de temperatura por

encima del nivel normal 38.6 C

• NIC 3900 Regulación de la temperatura• Administrar medicamentos antipiréticos• Vigilar la temperatura hasta que se estabilice• Controlar T/A, FR, FC• Observar el color y la temperatura de la piel• NIC 2300 Administración de medicación• Verificar la orden de antes de administrar el fármaco

medicación • Administrar la medicación adecuada• Instruir al paciente y la familia acerca de los efectos adversos

esperados de la medicación• Documentar la administración de la medicación

Resultado NOC 0800

Termorregulación

NOTA DE ENFERMERÍA

HORA EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA RESPONSABLE

13:30 4 Abril 2016

Paciente en decúbito dorsal, alerta y orientada en las tres esferas, con facies de dolor y adinamia; febril con 38.6 C, con acceso venoso en vena cefálica inferior izquierda pasando LR y PCA tramadol y un segundo acceso venoso en arco venoso derecho pasando NPT sin presencia de equimosis, ni dolor. Paciente refiere sentirse con dolor escala 8/10, aumentando al movimiento o al sentarse, refiere sentir mucho calor y sudor, se informa a pediatra tratante, queda en compañía de madre, con barandas arriba----------------------------------------------------------------

K. Campos Guerra

1. Ólive Cristina, Rifá Rosa y Lamoglia Monserrat. Lenguaje NIC para el aprendizaje teorico-pratico en enfermería. Editorial Elsevier. España: 2012.

2. Bulechek Gloria, Butcher Howard, Dochterman Joanne y Wagner Cheryly. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). Editorial Elsevier. Sexta Edición. España: 2014.

3. Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean y Swanson Elizabeth. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición en resultados en salud. Editorial Elsevier. Quinta edición. España:2014.

4. Argente Horacio y Álvarez Marcelo. Semiología Médica. Fisiopatología, semioetica y propedéutica. Capitulo 11 Cianosis. Editorial medica panamericana. Buenos aires: 2007

BIBLIOGRAFÍA

MUCHAS GRACIAS

Si al comienzo una idea no parece absurda, no hay esperanza para ella. Albert Einstein