Situación del dengue en el mundo y Situación Regional y ... 1200 1980 1981 1982 ... de 61,9% de...
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Organización
Panamericana
de la Salud
Situación del dengue en el mundo y
en la región de las Américas.
5to Curso Internacional de Gestión Integrada para la
prevención y control del dengue
Dr. José Luis San Martín
Asesor regional de dengue
OPS/OMS.
Brasil, Bello Horizonte
Situación Regional y Nacional del
dengue
Estrategia de Gestión Integrada para la
prevención y control del dengue (EGI-
dengue)
Dr. Romeo Humberto Montoya
Asesor Enfermedades Transmisibles y No Transmisibles
OPS/OMS Honduras
Tegucigalpa, Honduras, 28 de junio 2013
Organización
Panamericana
de la Salud
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1900
1950
Dengue: Primeros brotes en las Américas 1600 -
1900
1635: Las primeras epidemias de
dengue ocurrieron en Martinica y Guadalupe.
1780: Benjamin Rush
describió un amplio
brote en Filadelfia,
Pensilvania, en los
Estados Unidos.
1827: Primer brote
multi-país (Islas
Vírgenes, Cuba,
Jamaica,
Venezuela y
ciudades en los
EE.UU.).
1912: Epidemia de
dengue en
Panamá, Puerto
Rico, Chile y el
norte de
Argentina.
Organización
Panamericana
de la Salud
Dengue en las Américas 1940 - 2000
1947-1970 ERRADICACIÓN del
Aedes ae.
OPS – CD1.R1
1971-1990
DETERIORO DE LOS
PROGRAMAS
VERTICALES
1996 -1997: CD39.R11
Plan Continental de Intensificación del Combate del A. aegypti.
1939-1945 SEGUNDA
GUERRA MUNDIAL
DEN-1, 2, 3, 4 se movieron alrededor de los trópicos
asiáticos y el resto del mundo.
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Panamericana
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2008
2009
2010
Dengue en las Américas 2000-2009, la Respuesta de los países. OPS/OMS
2001
CD43.R4
Nueva
generación de
Programas
2003: CD44.R9 OPS
La Estrategia de Gestión
Integrada
(EGI – Dengue)
2. GT – Dengue
2009
Nueva Guía diagnóstico, tratamiento,
prevención y control del
dengue
2007
Entrada en vigencia RSI
(2005)
2007
CSP27.R15
Manejo
Integrado
de Vectores
Vigilancia
Epidemiológ
ica Comunicac
ión Social
Laboratórí
o
Atención
al
paciente
Ambiente
EGI-
Dengue
2010
Nueva Guía de atención a enfermos de
dengue
Organización
Panamericana
de la Salud
Países o áreas en riesgo de sufrir casos de Dengue
Fuente: Reporte países OPS/OMS
Organización
Panamericana
de la Salud
Número de casos de dengue notificados y número de países o territorios
notificando transmisión de dengue. 1980 - 2013*
0
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Dengue cases
Countries
Fuente: Reporte de dengue por países. Programa Regional de Dengue, OPS-OMS. *Actualizado a la SE 14 del 2013.
A partir de 1995, más de 35 países y territorios reportan anualmente transmisión de dengue. Siendo el 2011, el año con mayor países reportando (46 en total).
Organización
Panamericana
de la Salud
Casos de dengue por Sub-región de las Américas y principales
países aportantes de casos, 1980 a 2012 .
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2012
Núm
ero
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asos
(mill
ares
)
Norte América Centro América
Sub Región Andina Cono Sur
Caribe Hispano Caribe Inglés
Fuente: Base de datos del Programa
Regional de Dengue. Reporte por país de
casos de dengue a OPS.
Año 1981
CUBA 344.203
Año 1998
MEXICO 23.639
COLOMBIA 63.182
VENEZUELA 37.586
BRAZIL 535.388
Año 2002
HONDURAS 32.269
COLOMBIA 76.996
VENEZUELA 37.676
BRAZIL 780.644
Año 2008
RIO DE JANEIRO
156.555 DF
Año 2009
ARGENTINA 26.612
BOLIVIA 82.159
MEXICO 165.748
COLOMBIA 71.079
VENEZUELA 65.869
BRAZIL 528.883
Año 2010
COLOMBIA 157.152
VENEZUELA 123.967
BRAZIL 1.004.392
HONDURAS 66.814
PUERTO RICO 21.298
Año 2011
BRAZIL 742.364
MEXICO 66.617
PARAGUAY 41.445
Organización
Panamericana
de la Salud
Comparación del número promedio de casos de dengue en intervalos epidémicos con casos en años epidémicos en las Américas, 1992-2010
164
336
485
742
598
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533
901
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Ca
so
s d
e d
en
gu
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illa
re
s)
1992 - 1995 1996 - 1998 1999 - 2002 2003 - 2007 2008 - 2010
Promedio del intervalo Año epidémico
Fuente: Reporte por país de casos
de dengue a OPS.
Organización
Panamericana
de la Salud
Organización
Panamericana
de la Salud
Dengue, dengue grave y muertes en las Américas, 2005-2012*
14.557
(3,4%)
14.459
(2,6%)
26.413
(2,9%)
25,696
2,8%)
34.634
(3,1%)
48.954
(2,9%)
19.454
(1,8%)
31.491
(2,8%)
652
(1,3%)
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Nú
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es
Dengue Dengue grave M uertes
Fuente: Programa Regional de Dengue de la OPS (elaborado de acuerdo a reporte anual de país)
*Actualizado a la SE04 del 2013
Durante el 2012, se produce un incremento de 4,7% de casos de dengue, de 61,9% de casos graves sin embargo los fallecido se redujeron en un 8,4% comparado con el
2011.
Hasta SE04, se han notificado 51.214 casos de los cuales 1,3% (652) son dengue grave
Organización
Panamericana
de la Salud
Países con mayor incidencia de dengue de las Américas, 2005 - 2012*
País Dengue % acumulado
Incidencia 2011
(x100 .000 hab.)
Incidencia
2012*
(x100.000 hab.)
Brasil 4.623.501 59,1% 399,01 295,33
México 561.205 66,3% 61,40 149.84
Venezuela 457.361 72,1% 111,16 50,38
Bolivia 174.379 74,4% 274,30 439,03
Colombia 412.476 79,6% 144,76 215.18
Honduras 176.341 81,9% 126,19 185.50
Paraguay 129.398 83,5% 665,71 585.39
El Salvador 135.845 85,3% 325,72 674.74
Total
Regional 7.821.934 201,17 209.46
Países con mayor
incidencia
entre 2005 al 2011.
2005-2012: 8 países concentran el 85,3% de los casos de dengue.
2012: de los 5 países que más han reportado en los últimos 8 años,
tuvieron una incidencia mayor que el valor regional (Brasil, Bolivia,
Colombia, Paraguay y El Salvador).
Fuente: Programa Regional de Dengue de la OPS (elaborado de acuerdo a reporte anual de país)
*Actualizado a la SE52 del 2012
Organización
Panamericana
de la Salud
Países de las Américas con la menor transmisión de dengue. 2005 to 2012*.
País
Número
de casos
Incidencia
2011
Incidencia
2012*
Estados Unidos& 944 0,00 0,06
Cuba 173 0,00 0,00
Chile (Isla de
Pascua) & 145 0,02 0,71
Canadá 0 0,00 0,00
Uruguay 0 0,00 0,00
& Casos importados en 2012
5 países concentran el 0,01% de los casos en los últimos 8 años
Estados Unidos y Chile (Isla de Pascua): los casos reportados
corresponden a casos importados
Fuente: Programa Regional de Dengue de la OPS (elaborado de acuerdo a reporte anual de país)
*Actualizado a la SE52 del 2012
Organización
Panamericana
de la Salud
Número de muertes y letalidad por dengue por Sub-regiones de las Américas, 2005-2012*
0
100
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400
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0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
Leta
lid
ad
(%
)
Media anual muertes 2005-2012 0 75 93 295 49 13
Muertes 2012* 0 93 152 342 74 20
Letalidad (%) 2011* 0 0,04 0,11 0,05 0,07 0,06
Letalidad (%) 2012* 0 0,03 0,08 0,05 0,36 0,15
Norte AméricaCentro América y
MéxicoRegión Andina Cono Sur Caribe Hispano Caribe Inglés
País
2011 2012*
Número
de
muertes
Letalidad
(%)
Número
de
muertes
Letalidad
(%)
Brasil 482 0,06 272 0,05
Guatemala 9 0,35 17 0,18
República
Dominicana 2 0,09 68 0,73
Puerto Rico 3 0,05 6 0,05
Perú 31 0,10 41 0,14
Ecuador 8 0,10 23 0,14
Total
Regional 758 0,07 681 0,06
•A excepción de Norte América, todas las
Sub-regiones de las Américas presentaron
un valor mayor que la media de los últimos
8 años •Entre el 2011 y 2012, a nivel Regional se observó una reducción del 10,2% del
numero de muertes.
•El Caribe Hispano fue la sub región mayor
letalidad en el 2012, a expensas de lo
ocurrido en R. Dominicana.
Fuente: Programa Regional de Dengue de la OPS (elaborado de acuerdo a reporte de país)
*Actualizado a la SE52 del 2012
Organización
Panamericana
de la Salud Fuente: Reporte semanal de dengue por país. Programa Regional de Dengue de la OPS.
Actualizado a la SE 52 del 2012.
Distribución porcentual de casos de dengue en sub regiones en la Amércas.
SE1 a 52 del 2012.
0%
20%
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60%
80%
100%
01 03 05 07 09 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Norte América Centro América y México Región Andina Cono Sur Caribe Hispano Caribe Inglés
Brotes de dengue 1er semestre 2012
País
Número de
casos % acumulado
Bolivia 33.616 7,0%
Colombia 26.735 12,5%
Paraguay 30.924 18,9%
Ecuador 15.343 22,1%
Total Regional 483.465
Brotes de dengue 2do semestre 2012
País
Número de
casos % acumulado
Guatemala 8.189 1,3%
El Salvador 31.472 6,1%
Nicaragua 26.525 10,2%
Jamaica 4.587 10,9%
R. Dominicana 8.178 12,2%
Perú 14.651 14,5%
Total Regional 659.396
•10 países notificaron brotes durante el 2012
•Los países con brote registraron 200,220 casos, que representan el
17,5% de 1.144.600 casos contabilizados en el continente en el 2012.
Organización
Panamericana
de la Salud
Años Casos Captados de
Dengue
Casos Confirmados
Dengue Grave
Serotipo Aislado
1998 21,359 75 DEN 2 Y 3
1999 17,999 63 ( 8 Muertes ) DEN -2 y 3
2000 13,741 314 ( 10 Muertes ) DEN 2
2001 9,181 155 ( 9 Muertes) DEN- 2
2002 32,269 863 ( 17 Muertes ) DEN 2 y 3
2003 16,559 467 ( 17 Muertes ) DEN 2
2004 19,971 351 ( 8 Muertes ) DEN 1, 2 y 4
2005 18,843 254 ( 9 Muertes ) DEN 1,2 y 4
2006 7,800 172 ( 6 Muertes ) DEN 2 y 4
2007 29,328 1,692 ( 15 Muertes ) DEN 2 Y 4
2008 16,460 399 ( 9 Muertes ) DEN 2 y 4
2009 14,528 777 ( 17 Muertes ) DEN – 1 y 2
2010 66,814 3,266 ( 83 Muertes) DEN 1,2,3 y 4
2011 8,297 44 (0 Muertes) DEN-2
2012 * 14,716 39 (4 muertes)
DEN – 1, 2
* semana epidemiológica No.52
DENGUE Y DENGUE GRAVE EN HONDURAS
Serotipos Aislados
Organización
Panamericana
de la Salud
Organización
Panamericana
de la Salud
Factores Socioeconómicos
Población mundial en millones de habitantes por país
Crecimiento poblacional sin precedentes
Urbanización no controlada ni planificada
Migraciones
Aumento de la pobreza
Inadecuado ordenamiento ambiental
Desconocimientos del riesgo y falta de sensibilización
Organización
Panamericana
de la Salud
Factores Socioeconómicos
Crecimiento
exponencial.
Cada año la
población aumenta
en 100.000.000 de
habitantes.
El crecimiento es a
expensas de países
del tercer mundo.
Organización
Panamericana
de la Salud
• En 1954, el 42% de la
población de América Latina
vivía en zonas urbanas, y en
1999 alcanzaba el 75%, para
2020 será del 80% y en estas
zonas es donde mayormente
está presente el dengue.
Carencia de servicios
básicos tales como:
electricidad, agua corriente,
alcantarillado y recolección
de la basura.
Alta densidad poblacional
Fuentes: Informe de “Estado
de la población mundial
2004”. UNFPA)
Urbanización no controlada
Organización
Panamericana
de la Salud
Aumento de criaderos del vector
Inadecuado ordenamiento ambiental
Insuficiente recogida y
disposición de residuos.
Envases no
biodegradables.
Neumáticos usados en el
medio ambiente.
Insuficiente e
inadecuado suministro de
agua.
Elevado número de pilas/
toneles por viviendas.
Inadecuadas
condiciones de
acueductos y el
alcantarillados.
Organización
Panamericana
de la Salud
Experiencias en eliminación de criaderos.
Organización
Panamericana
de la Salud
Almirante Tamandaré - PR
São José Rio Preto-
SP
SINOP-MT
Ariquemes -RO
Teresina-PI
Caxias do Sul - RS
Bom Despacho-MG
Rondonopolis-MT
22/19
Eliminación de millones de neumáticos por el proyecto de Ecopuntos
Organización
Panamericana
de la Salud
Paraguay
Organización
Panamericana
de la Salud
CRITERIOS PARA LA DECLARACION DE
ALERTA POR DENGUE
1. Mas de 10 semanas de aumento sostenida de la enfermedad.
2. Índices entomológicos arriba de 5%.
3. Condiciones climáticas favorables al vector (lluvias
intermitentes)
4. Comportamiento cíclico de la enfermedad (últimos brotes 1998,
2002, 2007, 2010……2013……)
5. Circulación de los 4 serotipos del dengue en los últimos 4 años
y actualmente circulando en Centroamérica.
6. Aumento de la letalidad por dengue.
7. Aumento de riesgo sanitarios : Falta de agua, aumento de
criaderos (basura, inservibles).
8. Necesidad de recursos financieros para atender la actual
situación.
Organización
Panamericana
de la Salud
2006 25
Paradigma
• Macrofactores están actuando con mucha fuerza
sobre el problema del dengue.
• Su dimensión rebasa las fronteras del sector
SALUD.
• No es SALUD el único responsable de su
prevención y control.
• Para limitar sus daños, son necesarios
esfuerzos de todos los sectores (públicos,
privados y comunitarios).
Organización
Panamericana
de la Salud
2006 26
EGI – CAD
Apoyo al
fortalecimiento
de los programas
Nacionales
y referencia para la
Construcción de las
EGI-Nacionales
Organización
Panamericana
de la Salud
21 Países y 4 sub-regiones (América Central,
MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado
la EGI-Dengue).
15 países han sido evaluados en la
implementación de las EGI-dengue nacionales (Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala,
México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Republica
Dominicana y Venezuela)
Países con
EGI-dengue
Estrategia de
Gestión Integrada
Vigilancia epidemioló
gica
Manejo integrado
de vectores
Ambiente
Atención al paciente
Laboratorio
Comunicación social
Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue
EGI-dengue
Organización
Panamericana
de la Salud
Resolución CSP27.R15: Planes de contingencia ante brotes y epidemias
de dengue en el marco de la EGI-dengue 2. Activar
Comité multisectorial
en respuesta a
los problemas.
5. Organizar los
servicios
de atención al
paciente.
1. Declaración y
difusión inmediata
de estado de
alerta sanitaria.
3. Activar y mantener
la sala de situación.
4. Organizar
la intervención,
movilización y
redistribución
de recursos.
6. Intensificar las medidas
antivectoriales,
y las estrategias de
promoción y
comunicación en crisis.
Objetivo: Disminuir el
número de casos
en áreas de riesgo y
reducir la mortalidad.
Planes ajustados 2007: MERCOSUR, Perú, Argentina,
Ecuador, Uruguay, Paraguay.
2008-2009: Centroamérica, Andina, Caribe, Brasil, Bolivia,
Chile, Cuba y México.
Organización
Panamericana
de la Salud
Organización
Panamericana
De la Salud
Asociación con Ecoclubes
Movimiento Agua y Juventud Disposición de neumáticos:
Brasil, Costa Rica, El Salvador,
Paraguay.
Reunión de Asociaciones
de Alcaldes: Reforzar la
gestión medioambiental y
aspectos legislativos
Talleres de Control del dengue
en las megaciudades
Resolución CSP27.R15 Abordaje de los macrofactores
Calentamiento global
Cambio climático
Organización
Panamericana
de la Salud
Dengue case classification by severity
Withoutwith
warning signs
1.Severe plasma leakage
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
Severe dengueDengue ± warning signs
Probable dengue
Live in/travel to dengue
endemic area. Fever and 2
of the following criteria:
• Nausea, vomiting
• Rash
• Aches and pains
• Tourniquet test positive
• Leucopenia
• Any warning sign
Laboratory confirmed
dengue(important when no sign of plasma
leakage)
Warning signs*
• Abdominal pain or
tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid
decrease in platelet count
* Requiring strict observation
and medical intervention
1. Severe plasma leakage
leading to:
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
• Liver: AST or ALT>=1000
• CNS: Impaired
consciousness
• Heart and other organs
Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue
WH
O/T
DR
2009
Algoritmo
Implementation of the new case management guidelines:
Argentina
Bolivia
Colombia
El Salvador
Honduras
México
Nicaragua
Paraguay
Perú
Dominican Republic
Puerto Rico
Organización
Panamericana
de la Salud
Organización
Panamericana
De la Salud
Resolución CSP27.R15
Manejo Integrado de Vectores
(IVM)
Aedes aegypti Anopheles Triatoma Lutzonia Culex Roedores
DENGUE
FIEBRE AMARILLA
CHAGAS
LEISHMANIASIS
MALARIA
VIRUS DEL NILO
FILARIASIS
ENCEFALITIS DE SAN LUIS
HANTAVIRUS
Manejo
Integrado de
Vectores
(IVM)
LINEAS HORIZONTALES DE ACCIÓN
• Fortalecer la Vigilancia epidemiológica y entomológica.
• Impulsar abogacía, movilización social y sinergias para atención primaria en salud.
• Uso racional de pesticidas.
• Reforzar legislación y políticas públicas.
Organización
Panamericana
de la Salud
http://new.paho.org/hq/index.p
hp?option=com_content&task
=view&id=4497&Itemid=3526&l
imit=1&limitstart=0
New Web page
RELDA
Network of
Collaborating Centers
PAHO / WHO and
National Reference
Laboratories for
Dengue in the
Americas
http://www.paho.org/Spani
sh/AD/DPC/CD/den-cc.htm
Organización
Panamericana
de la Salud
Comunicación para Impactar Conductas
(COMBI) en las Américas (2004 – 2009)
Dengue:
Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia, Guatemala,
Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Nicaragua,
Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay, Venezuela,
Cuba y Panamá.
Las cinco acciones integradas de COMBI • Abogacía/relaciones públicas/movilización administrativa
• Movilización de la comunidad
• Publicidad apropiada sostenida
• Comunicación interpersonal/la "venta personal"
• Promoción en puntos de venta:
Organización
Panamericana
de la Salud
Los programas deben considerar que en mediano plazo deben integrarse los actores fundamentales de la prevención, devolviendo a la comunidad su responsabilidad en un plazo definido.
A ñ o s
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Monitoreo, Evaluación y Verificación de impactos
Prevención y Control
Educación y Participación Comunitaria
Reto: Cambio de funciones y cultura
Tomado de: Jorge F. Méndez Galván MC, MPH, MHSc Epidemiología del dengue: Retos para su control
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DEN GUE
FIEBRE
DENGUE
FIEBRE HEMORRÁGICA
DENGUE
Clasificación anterior de la OMS
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Reunión de expertos componente de atención a pacientes con dengue, para la adecuación de las guías de atención para enfermos de dengue de la OMS en la región de las
Américas (GT-dengue Internacional)
Antecedentes:
• Dos reuniones con expertos en dengue de 25 países en Asia
(Kuala Lumpur, oct./07) y América Latina (La Habana, ago./07).
• Dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas
diferentes y a veces- con una evolución clínica y desenlace
impredecibles (La Habana)
• Fue sorprendente la coincidencia de las opiniones de los
clínicos procedentes de las dos regiones mas afectadas por
dengue (Kuala Lumpur)
Organización
Panamericana
de la Salud
Inaparente Fiebre
indiferenciada
Dengue y dengue
grave
Dengue es una sola
ENFERMEDAD
Organización
Panamericana
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso clínico Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
de la enfermedad: Hidratacion oral Hidrtacion parenteral Alta
Choque
Hemorragia Reabsorción de líquidos
Deshidratación Daño de
órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios en el
laboratorio
Serología y virología
Plaquetas Hematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue Curso clínico
38
S
I
G
N
O
S
D
E
A
L
A
R
M
A
Organización
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de la Salud
Dengue Curso clínico
EBPS
39
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
(90%)
GRAVE
2%
CON
SIGNOS
DE
ALARMA
8%
_
_
_
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40ºC
38-37ºC
DEFERVESCEN
CIA
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Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?
• ¿Tiene choque?
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Preparación para la
introducción del virus
Chikungunya en la región de
Las Américas
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• Virus RNA, género Alphavirus, familia Togaviridae.
• Aislado en Tanzania en 1952. Significa “el que se dobla”. Raíz
verbal kungunyala del Makonde, lengua bantú del sur de Tanzania
y norte de Mozambique.
• Brotes recientes:
– 2004-2006: Brote en Kenya que se extendió por Comoros, La
Réunion y otras islas del océano Índico.
– 2006: Extensión a India, Malasia, Sri Lanka e Indonesia.
– 2007: Extensión a Italia.
– 2010: Continuación del brote de la India, extendido a: Andamán
y Nicobar, Sri Lanka, las Maldivas, Singapur, Malasia e
Indonesia
• Situación en las Américas: casos importados en Estados Unidos,
Canadá, Guyana Francesa, Martinica, Guadalupe y Brasil.
Acerca del virus...
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214 casos confirmados/ 35
probables.
Total: 249 casos
A finales 2007: alrededor
300 casos
9
39 102
19
6
14
Rezza et al., 2007
Italia, 2007: circulación autóctona
de CHIKV
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Vigilancia de DENV y CHIKV en Francia
( zona sur )
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Áreas con riesgo de importación
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de la Salud
Transmisión
• Vector:
– Son los mismos transmisores que los de la fiebre amarilla y
fiebre dengue: Aedes aegypti y Aedes albopictus, ampliamente
distribuidos en los trópicos (Ae.albopictus también en latitudes
más templadas)
• Periodos de incubación:
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Formas clínicas
3.- Clínica
Aguda
FiebrePoliartralgias en extremidades y grandes
articulaciones
Rash maculopapular
Formas severas y letales más frecuentes en >65años o
enfermedad crónica subyacente
Subaguda
2-3 meses tras el inicio de la clínica
Tras unos 10 días recurrencia de los síntomas reumáticos:
Poliartritis
Exacerbación del dolor,
Tenosinovitis hipertrófica subaguda.
Crónica
>3meses tras el inicio de la clínica:
Artralgia inflamatoria en las articulaciones afectadas en el
estadío agudo
Artropatía destructiva
Fatiga
Depresión
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Muchas Gracias
3.- Clínica