Sitter ryggvärken i kotan, disken eller själen?

Dr Mats Karlsson

Rehabcenter Mösseberg

Falköping

”En specialist är den som är fackidiot på sitt eget område och idiot i största allmänhet på andras.” Piet Hein

Vad är smärta?

IASP (International Association for the Study of Pain) har

fastställt en definition av smärta:

Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse

förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.

1979

Definitionen av smärta

AKUT

Mona 45 år

Undersköterska. Gift, ett barn. Icke rökare. Föll illa som 11-åring, landade m,ed rumpan på ett ’oljerör’. Ingen rtg.

I vuxen ålder upprepade lumbago. Mrt-utredning 2004 visade degenerativ disk L4-5, ev påverkan på hö L5-rot. Smärtutstrålning i hö ben. Op 2005 med fusion L4-5 med instrumentarium. Bättre i flera år sedan ny smärta med utstrålning först i hö ben, smärta ländrygg hö/vä. Ibland utstrålning vä ben. Ny MRT samma som tidigare + st post fusion.

Status: neurologi helt ua.

Mona 45 år

Rörelseorganstatus: liksidig muskulatur. Perifera leder ua. Goda passiva rörligheter. Vid huksittande stramning baksidan hö gluté och lite ner hö lårs baksida. Vid aktiv SLR smärtor i baksida lår hö o glutealt hö. Lätt palpöm över Cristakanter lumbosacralt bilat men mest hö. Intensiv palpöm i djupet glutealt motsvarande medius o minimus. Ordentligt ömmande motsv interspinaligament L5 – S1.

Smärta

• Akut Smärta • 0 – 3 månader

• Långvarig smärta • > 3-6 månader

LÄKNING WHO 2007

Långvarig smärta – En egen sjukdom

Smärta

• Akut Smärta • 0 – 3 månader

• Långvarig smärta • > 3-6 månader

• WHO 2007

• Långvarig smärta – En egen sjukdom

LÄKNING

Orsak/skada

Orsak

Oro

Orsak

Oro

Försiktigare

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre Tröttare

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare Sjukskriven

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare

Sjukskriven

Sämre ekonomi

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare

Sjukskriven

Sämre ekonomi

Skuldkänslor

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare

Sjukskriven

Sämre ekonomi

Skuldkänslor

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare

Sjukskriven

Sämre ekonomi

Skuldkänslor

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare

Sjukskriven

Sämre ekonomi

Skuldkänslor

LIDANDE Orsak

VAS-skala

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare

Sjukskriven

Sämre ekonomi

Skuldkänslor

LIDANDE Orsak

½ - 1 – 5 – 10 år

Biopsykosociala smärtsynen

Nociceptiv

Neuropatisk Sensitiserad – ’Nociplastisk’

Idiopatisk

Psykogen

3 mån > 1-2-10 år

De olika smärttyperna

?

Nociceptiv

Neuropatisk Sensitiserad – ’Nociplastisk’

Idiopatisk

Psykogen

3 mån > 1-2-10 år

De olika smärttyperna

?

?

Långvarig smärta: En sjukdom i sig

7 1. World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. Juni 2007.

(Chronic) Pain is “a problem in its own right, not just an indicator of an underlying disease or damaging process, but one which extracts a great toll on individuals and society”1

World Health Organization 2007

Pain in Europe 2003

19% måttlig till svår smärta > 6 månader

3/4 kan inte utöva fysiska aktiviteter som tidigare

2/3 har försämrad sömn

½ nedsatt sociala aktiviteter

> ½ konsulterat 2 till 6 doktorer

1/5 diagnosen depression

19%

H. Breivik et al. I European Journal of Pain 10 (2006) 287-333

Indikationer och lokalisering av svår smärta

.

71 % lider av svår smärta i ryggen, därefter följer ledsmärtor

Consumer Health Sciences, Princton, NJ – EU NH WS 2008 33

34

Ryggont

Definierad (specifik) ryggvärk

10-15%

•Muskelskador

•Symtomgivande diskskador/inflam

•Skelettskador

Icke definierbar (ospecifik) ryggvärk

85-90%

•Teorier

•Skolor

•Filosofier

Vilken patient har Vi??

Var är den ’felande länken’?

Felande länken?

Myofasciella smärtor och störningar

Louise 35 år

Söker/remitteras pga tilltagande värk i kroppen.

Utbildad i admin, sambo (snickare) icke rökare.

2 barn 6 och 9 år gamla

Louise 35 år

Tidigare upprepade lätta ryggbesvär, ingen idrott.

Kompl Komvux + studier till USK när barnen var små. Ett par akuta lumbago, chiropr-behandlad.

Arbetade 2-3 år inom Kommunal Hemsjv. Smygande och tilltagande värk i ryggslut o ner i klinkor.

Sista året, ibland attacker av surrande värk i knän och tår/fötter.

Tilltagande trötthet.

Louise 35 år

Moster ’reumatisk värk’

Tilltagande oro över allvarlig sjukdom.

Ber om ordentlig utredning! MRT? Scint? Prover?

’Jag måste ha en nerv i kläm i ryggen som det börjar domna och värka i vaderna o fötterna’

Utstrålning = Rot?/nerv i kläm?

•Smärtutstrålning inom dermatom

•Reflexnedsättning/påverkan

•Kraftnedsättning

•Sensibilitets-nedsättning/ökning • 3 av 4 kriterier för att uppfylla rot-

diagnos

43

44

Triggerpkt M. Gluteus minimus ’Pseudo-Ischias’

45

Triggerpkt M. Gluteus medius ’Lumbago-Muscle’

Smärtritning - sensticering

Beskrivning av smärta från coxartros

Ensidig sensiticering reversibel efter plastik

M MX XM

Kosek E, Ordeberg G. Abnormalities of somatosensory

perception in patients with painful osteoarthritis normalize

following successful treatment. Eur J Pain. 2000;4:229-38.

Smärtsignalens väg

45

Smärtsignalens väg

Smärt stimuli

45

Smärtsignalens väg

Smärt stimuli Central sensiticering

45

Smärtsignalens väg

Smärt stimuli Central sensiticering

Beröring

45

Smärtsignalens väg

Smärt stimuli Central sensiticering

Beröring

45

Smärtsignalens väg

Smärt stimuli Central sensiticering

Beröring

Gas- och broms - system

45

Smärtsignalens väg

Smärt stimuli

Beröring

Gas Stress + 5-HT

Broms Endorfiner 5-HT + NA

Louise 35 år

Senaste halvåret tilltagande trötthet, sömnsvårigheter. Efter en period av sjukdom hos svärmor vaknar pat en dag med mera värk i hela kroppen.

Mera värk av kyla, ömmar i hela kroppen.

Söker igen med ökad oro för allvarlig sjukdom.

Accepterar inte förklaring att detta ’bara är mjukdelsmärta’.

Balans Gaspedal/bromspedal

45

Smärtsignalens väg – Störd Smärtmodulering

Smärt stimuli

Smärtgas - röd

Beröring

Stress + 5-HT

Endorfiner 5-HT + NA

Stressystemet

Rädsla/undvikande beteende- smärta

BESVÄR/SMÄRTA

Ingen rädsla

Konfronterar, testar gränser

ÅTERSTÄLLD Nedstämd

Katastroftankar

Smärtrelaterad rädsla

Undviker rörelse

Låg aktivitetsnivå

SKADA

Enl Vlaeyen och S Linton

Stress Lugn

Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) Waddell et al (1993) Pain , 52 (1993) 157 - 168

Hur sov prinsessan?

- Å nej, förskräckligt dåligt, sa prinsessan, jag har nästan inte fått en blund i ögonen! Gud vet vad som fanns i sängen. Jag har legat på något hårt. Jag har blåmärken över hela kroppen. Det är alldeles förfärligt!

H. C. Andersen

Hur sov prinsessan?

- Å nej, förskräckligt dåligt, sa prinsessan, jag har nästan inte fått en blund i ögonen! Gud vet vad som fanns i sängen. Jag har legat på något hårt. Jag har blåmärken över hela kroppen. Det är alldeles förfärligt!

H. C. Andersen

Smärta - Stress

Smärta Stress Smärta Stress

Utveckling – ’mjukdels’smärta

MYALGI MYFASCIELL SMÄRTA

REGIONAL MYOFASCIELL

SMÄRTA

GENERELL MYOFASCIELL

SMÄRTA FIBROMYALGI

Utveckling – ’mjukdels’smärta

MYALGI MYFASCIELL SMÄRTA

REGIONAL MYOFASCIELL

SMÄRTA

GENERELL MYOFASCIELL

SMÄRTA FIBROMYALGI

Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS Ärrsmärta Artros RA Bechterew Psoriasisar

Utveckling – ’mjukdels’smärta

MYALGI MYFASCIELL SMÄRTA

REGIONAL MYOFASCIELL

SMÄRTA

GENERELL MYOFASCIELL

SMÄRTA FIBROMYALGI

Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS Ärrsmärta Artros RA Bechterew Psoriasisar STRESS Panik Depr Utmat Migrä

Utveckling – ’mjukdels’smärta

MYALGI MYFASCIELL SMÄRTA

REGIONAL MYOFASCIELL

SMÄRTA

GENERELL MYOFASCIELL

SMÄRTA FIBROMYALGI

Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS Ärrsmärta Artros RA Bechterew Psoriasisar STRESS Panik Depr Utmat Migrä

Myofasciellt smärtsyndrom -diagnoskriterier

•Palpabelt muskelband • Smärtande triggerpunkt i bandet •Reproducerbar smärta/utstrålning •Nedsatt rörelseomfång till följd av förkortad muskel

(ROM + FOM) • För diagnos krävs 1-3 • Stöd är ’local twitch’

• IASP 1994, nya kriterier 1999 Gerwin, Travel & Simon

Smärtanalys

Varför smärtanalys - Patienten

Patients want a clear diagnosis, the cause of their pain, information and instructions….

..they expect confirmation from the care providor that their pain is real……

..they want understanding, listening, respect and being included in decision-making…

Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J; Spine 2004 Oct 15

Hur undersöka ryggpatienten?

Röda flaggor SBU 2000, ’Ont i ryggen’. • Ryggsmärta hos barn under 18 år. • Avsevärda smärtor eller

smärtdebut efter 55 år. • Våldsamt trauma bakom

smärtorna. • Tidigare cancersjukdom. • Konstant eller tilltagande smärta

under natten. • System steroidbehandling. • Drogmissbruk, HIV. • Snabb ofrivillig viktförlust. • Allmän

nedkommen/sjukdomskänsla. • Bestående svår

rörelseinskränkning.

• Intensifierad smärta vid minsta rörelse.

• Snabbt förändrad hållning/kurvatur av ryggen/nacken.

• Svårighet att urinera.

• Påverkan av tarm/blåsfunktion i samband med debut av rygg/bensmärta.

• Utbredd tilltagande svaghet eller gångstörningar.

• Misstänkt inflammatorisk sjukdom (Bechterews sjukdom)

• Gradvis insättande sjukdom före 40 års ålder.

• Markant morgonstelhet över 1 timme.

• Ihållande rörelseinskränkning.

• Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret.

1000 100 10

Populationen Första sjukskrivning

Dysfunktionell smärta

Ryggont

1000 100 10

Populationen Första sjukskrivning

Dysfunktionell smärta

Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Short-form)(Linton et al, 2010)

Örebro Musculoskeletal Pain

Screening Questionnaire

(ÖMPSQ)

Avsikten med detta formulär är främst att finna de personer som har en ökad risk att utveckla långvariga värkbesvär och sjukskrivning pga.

psykosociala faktorer. Frågeformuläret är framtaget för att mäta psykosociala

varningssignaler ("gula flaggor") kring smärtproblematiken.

Röntgen av rygg?

-Relevans mellan rtg och smärta -Rtg-ologisk diagnos? -MRT då?

Diagnostiska tester/Röntgen

Röntgenfynd rygg

Thirty-three articles reporting imaging findings for 3110 asymptomatic individuals met our study inclusion criteria. The prevalence of disk degeneration in asymptomatic individuals increased from 37% of 20-year-old individuals to 96% of 80-year-old individuals.

Ref: https://www.painscience.com/bibliography.php?brinj

MRT då………

It is now clear that herniation-induced pressure on the nerve root cannot alone be the cause of pain because more than 70% of 'normal', asymptomatic people have disc prolapses pressurizing the nerve roots but no pain .

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC165040/

MRT då………

It is now clear that herniation-induced pressure on the nerve root cannot alone be the cause of pain because more than 70% of 'normal', asymptomatic people have disc prolapses pressurizing the nerve roots but no pain .

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC165040/

Röntgenfynd och ont i rygg

•50% av all arthros smärtfri (Lomander - knä)

•30% av Spinal facettledsvärk chondromalaci (Grieve 2004)

•80-90% av all utstrålning Refererad – ej rot (Travell & Simon)

•Degenerativa förändringar smärtfria?

•40-45% av friska pop har diskprolaps (Nachemsson)

’’Hur långt har patienten kommit in i sin

sensitiseringskarriär?’’

Mona 45 år

Rörelseorganstatus: Vid IMS acup djupt i hö gluteus motsvarande m Glut medius o minimus lokal smärta, ’twitch sign’ o smärtutstrålning ned baksida/utsida hö lår till strax nedom knä.

Somatik/kroppslig undersökning

•Fysikalisk undersökning, t ex enligt ortopedmedicinska principer

• S Blomberg -94, ’A functional approach to low back pain’

• Många fysioterapeut-avh.

88

Undersökning långvarig smärta

-Undersökning som betonar patientens upplevelse -Hittar o reproducerar smärtande organet -Medicinsk funktion/nedsättning -Aktivitetsnedsättning

Samtalet

Kunskap Personlighet

Erfarenhet

RELATION

Det hjälper inte om man kan säga häst på 7 språk om man

köper en ko när man skall börja rida

Arabiskt ordspråk

Nå – Hur behandla - Ryggpatienten??

Sjukgymnastik? Kirurgi?

Träning Träning?

Piller?

Jens 46 år

Plattläggare, rökare.

Långvarig ländryggsmärta.

Diagnos lumbago med ischias för 7 år sedan. Återkommande försämringsperioder.

Står på Oxycodone depot 10 mg x 2 i långa perioder.

Alvedon 665 mg 2 x 1-3 vb.

Vill ha något att ta vid ’smärtgenombrott’. Prövat frugans Tramadol 50 mg.

Frågor?

Behandling Ryggvärk

CONCLUSIONS: Long-term improvement was not better after instrumented transpedicular fusion compared with cognitive

intervention and exercises.

Behandla långvarig ryggsmärta – efter smärtanalys

•Besked om ’ofarligheten i ryggsmärtan’- efter analys

• Förklaringsmodell långvarig smärta!

• ’Stay active’

• ’Skala löken’

•Rehab/MMR enl KBT-Act-principer

SBU 2000 - 2010

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE

Lättare ont

Reagerar lättare

Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET

Ont länge/mycket

Beröring

Vid uppretnng

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE

Lättare ont

Reagerar lättare

Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET

Ont länge/mycket

Beröring

Vid uppretnng

Smärtbanan

2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner

(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min - Bäst vid akut smärta

- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin)

- Amning - Avslappning - Context - Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex - ’Thailandeffekt’

3. Gaspedal -STRESS Smärta sjd/psyke/soc

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE

Lättare ont

Reagerar lättare

Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET

Ont länge/mycket

Beröring

Vid uppretnng

Smärtbanan

2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner

(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min - Bäst vid akut smärta

- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin)

- Amning - Avslappning - Context - Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex - ’Thailandeffekt’

3. Gaspedal -STRESS Smärta sjd/psyke/soc

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE

Lättare ont

Reagerar lättare

Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET

Ont länge/mycket

Beröring

Vid uppretnng

Smärtbanan

2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner

(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min - Bäst vid akut smärta

- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin)

- Amning - Avslappning - Context - Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex - ’Thailandeffekt’

3. Gaspedal -STRESS Smärta sjd/psyke/soc

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE

Lättare ont

Reagerar lättare

Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET

Ont länge/mycket

Beröring

Vid uppretnng

Smärtbanan

2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner

(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min - Bäst vid akut smärta

- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin)

- Amning - Avslappning - Context - Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex - ’Thailandeffekt’

3. Gaspedal -STRESS Smärta sjd/psyke/soc

Bra följsamhet - Adherens

•Basal sjukdomskunskap – förklaring!

•Behandlingsmotivation – mål?

•Patientens tro på egen förmåga

•Rimlig förväntan på behandlingens effekt

• WHO 2010, mm

Varför dålig följsamhet?

Varför dålig följsamhet?

1. Patienten tror inte på doktorn

2. Patienten uppfattas ’underlig’

3. Doktorn förklarar inte, eller lite

4. Patientens rädsla för cancer, inte validerad

5. För lite upplevd tid för besöket

WHO 2010, mm

Take Home Message

•Akut smärta är ett symtom

• Långvarig smärta är en sjukdom

• Tror vi på samma saker? Mekanik <-> Lidande

•Hur samordnar vi hur vi förstår smärtan?

•Medicinska myter om ryggsmärta.

•Hur samordnar vi hur vi förklarar för patienten?

•Hur förstår vi om patienten förstår?

•Hur ökar vi adherens inom rygg/smärt-sjukvården? Quick fix<->Rehab

Tack – FRÅGOR?