SISTEMUL HEPATO-BILIARIancu MariaGadea AlexandraIancu RalucaHobeanu FlorentinaGheorghiu AlinaGhita Monica

FicatulEste cel mai mare organ parenchimatos intraabdominal,avand o greutate de 1200-1500 g,fiind situat in hipocondrul drept ,extinzandu-se prin portiundea craniala a epigastrului pana in hipocondrul stang ,suprafata organului este neteda,culoare rosie-burna,consistenta moderat-elastica.

Diferitele santuri si scizuri delimiteaza mai multi lobi :-lobul drept,lobul stang,lobul patrat si lobul caudatFicatul este impartit in opt segmente care sunt teritorii de parenchim cu pediculi vasculari si biliari perfect individualizati.

Circulatia hepatica este asigurata de sistemul arterei hepatice si de vena porta,iar cea eferenta de sistemul venelor suprahepatice.

Unitatea morfologica microstructurala hepatica este lobulul hepatic,care este constituit din cordoane hepatocitare radiare separate de o retea de capilare sinusoide ,care converg dinspre spatiile porte periferice spre vena centrolobulara

Ficatul are un rol funamentamental in procesele metabolice de sinteza,degradare si depozitare a substantelor energetice si plastice,a vitaminelor,a apei si a electrolitilor.

Ficatul reprezinta un veritabil laborator vital al organismului,la nivelul sau efectuandu-se peste 1000 de procese chimice.

Vezica biliara si caile biliare

Caile biliare constituie sistemul canalar de drenaj al secretiei biliare facand posibila trecerea bilei produse de ficat spre lumentul intestinal.Clasic,se disting caile biliare intrahepatice si cele extrahepatice. Intrahepatic canaliculele biliare formeaza ductele biliare interlobulare care se unesc si formeaza ductele biliare septale,din acestea se formeaza canalul hepatic drept si stang; si extrahepatic formeaza canalul hepatic comun.

Canalul hepatic comun se uneste cu canalul cistic la extremitatea caruia se gaseste vezica biliara,formand calea biliara principala comuna(coledoc),care se varsa in duoden la nivelul ampulei lui Vater,impreuna cu canalul pancreatic

Colecistul este situat pe fata superioara a lobului drept in fosa vezicii biliare.

Bila:- secretata de hepatocite in mod continuu- se formeaza in canaliculele intercelulare hepatice- ajunge in ductele biliare si inductul hepatic- in perioadele interdigestive bila este transportata prin ductul hepatic si cistic in vezica biliara,unde se depoziteaza.- de aici bila este apoi eliminata intermitent in timpul digestiei prin canalul coledoc in intestin,datorita contractiei veziculare si a relaxarii sfincterului Oddi.Bila hepatica este un lichid izotonic galben- verzui cu o compozitie electrolitica asemanatoare cu a plasmei.Acizii biliari sau sarurile biliare reprezinta principalii constituenti organici ai bilei. Acizii biliari primari(colic si chenodezoxicolic) sunt sintetizati de ficat din colesterol conjugati cu glicina sau taurina si excretati in bila. Acizii biliari secundari(dezoxicolatul si litocolatul) sunt formati in colon din acizii biliari primari sub actiunea bacteriilor. Rolul bilei consta in: -digestia grasimilor si absorbtia lor,in favorizarea absorbtiei vitaminelor liposolubile, a colesterolului si a fierului -favorizarea peristaltismului intestinal si neutralizarea sucului gastric acid ajuns in intestin.Fluxul biliar total=600 ml/zi

Patologia sistemului hepato-biliarHepatiteCiroza hepaticaIcterInsuficienta hepaticaColecistitaLitiaza biliaraColangita

HEPATITESunt afectiuni inflamatorii ale ficatului, acute sau cronice,cu etiologie variata,au cel mai frecvent etiologie infectioasa virala fiind cunoscute 6 tipuri de agenti etiologici:virusul hepatitei de tip A,virusul B,C,D,E si G.Hepatita virala tip APatrunde in organism pe cale orala ajunge pe calea venei porte la ficat si se fixeaza pe un receptor hepatocitar memebranar,patrunde in hepatocit unde se sintetizeaza ARN-ul viral si proteazele virale,replicarea intrahepatocitara asociindu-se cu o scurta perioada de viremie,dupa care paraseste celulele hepatocitare fara a le distruge si ajunge in materiile fecale.Lezarea hepatica se realizeaza prin mecanism imun,sub actiunea limfocitelor T citotoxice specifice si a celulelor Nk.

Manifestarile generale ale bolii sunt : astenie,febra,fatigabilitate,inapetenta,sindrom pseudogripal.Determinarile serologice evidentiaza in primele 4-6 luni de la debut anticorpii de tip IgM anti-VHA,ulterior prezenta atc de tip IgG care persista tot restul vietii asigurand protectie fata de reinfectie.

Hepatita acuta virala de tip BVirusul B este transmis predominant parenteral,dar si pe cale sexualaAre manifestari hepatice si extrahepatice,tendinta la persistenta infectiei si cronicizare.

Virusul hepatitei B are un invelis extern lipoproteic (contine atg HBs) si un miez central(Ag HBc,subunitatea e,Ag Hbe,ADN-ul viral , ADN-polimeraza si proteina X )Replicarea virala are loc atat la nivel hepatocitar cat si extrahepatic,la nivelul ganglionilor limfatici si in monocite Virusul nu produce lezarea directa hepatica,ci prin intermediul activarii unor mecanisme imunologice care implica limfocitele T si aparitia atc IgM.Atc specifici orientati impotriva atg virale(anti- HBs,-HBe,-HBc)intrevin in limitarea infectiei,manifestarile extrahepatice si evolutia bolii,atc anti-Hbs fiind cei care protejaza fata de o noua infectie.Eliminarea infectiei este mediata direct de limfocitele T,citotoxice si cel.Nk;si indirect,prin atc anti-HBc si anti-HBePersistenta infectiei apare ca urmare a instalarii imunotolerantei,cresterii activitatii limfocitelor T supresor,scaderii activitatii limfocitelor T-helper,diminuarii secretiei de interferon.

Hepatita acuta virala de tip CVirusul C este transmis predominant parenteral,frecvent asimptomatic dar cu un mare potential de cronicizare.Virusul se fixeaza prin intermediul unor receptori specifici pe hepatocit,patrunde in interiorul lui si se produce replicarea virala , avand actiune citopatogena directa dar si prin intermediul raspunsului imun declansat fata de atg virale.

Hepatitele croniceSunt afectiuni caracterizate prin persistenta inflamatiei si a necrozei hepatice o perioada de cel putin 6 luni.In functie de etiologie pot fi: -virale-autoimune-medicamentoase

Hepatita cronica virala BProgresia leziunilor hepatice induse de HBV depinde de factori legati de gazda si de factori virali. Infectia cronica cu HBV are doua stadii:

-unul de replicare caracterizat de prezenta in ser a markerilor de replicare (ADN-HBV si HBE) prezenta in hepatocite a atg HBc,infectiozitate crescuta,afectare necrotica si inflamatorie crescuta,Lf T citotoxice crescute si particula DANE.

-unul de integrare caracterizat prin absenta markerilor de replicare,atc HBe prezenti in ser,ADN viral intrahepatocitar integrat,infectiozitate scazuta,activitate necrotica si inflamatorie reduse,Lf T-helper si B crescute,transaminaze normale sau usor crescute,virioni circulanti absenti.

Hepatita cronica CLezarea hepatica se realizeaze prin mecanisme directe si indirecte,mediate imun celular(Lf T-helper,T supresor,T citotoxice) si umoral (prezenta autoanticorpilor anti-GOR,anti-LKE,etc)

Hepatita cronica DCronicizarea este favorizata de coinfectia cu VHB si nivelul de replicare al acestuia.Lezarea hepatica se realizeaza prin efect direct citopatic sau prin participarea mecanismelor imunocelulare si umorale.

Hepatita autoimunaEste o afectiune inflamatorie a ficatului caracterizata de prezenta leziunilor histologice ,de hepatita cronica,absenta markerilor virali,hipergammaglobulinemie,prezenta autoanticorpilor circulanti si raspuns favorabil la corticoterapie.Factorii de risc implicati sunt reprezentati de predispozitia genetica(asociere mai frecventa cu HLA A1,HLA B8,HLA DR3)si o hipersensibilitate la anumite medicamente (Metildopa,dihidralazina,Halotan)cu declansarea unui raspun autoimun.

Hepatitele medicamentoaseSunt afectiuni inflamatorii hepatice determinate de actiunea toxica a medicamentelor asupra ficatului.Lezarea hepatica prin metaboliti medicamentosi se realizeaza prin efect toxic hepatocitar, *dependent de doza-hepatotoxicitate de tip I care poate fi: -directa,prin actiunea medicamentului asupra membranei lipoproteice hepatice sau organitelor celulare; ex. tetraclorura de carbon.-indirecta,prin interventia proceselor de sinteza,transport,secretie sau excretie hepatica; ex. citostatice,paracetamol*Si prin mecanism imunoalergic-hepatotoxicitate de tip II,apare dupa administrari repetate ale aceluiasi medicament ,printr-o reactie de hipersensibilitate de tip I,II,IV; ex. eritomicina,halotan.

Ciroza hepatica Este o afectiune cronica hepatica ireversibila ,caracterizata prin fibroza mutilanta si aparitia nodulilor de regenerare cu functionalitatea anormala,avand ca si consecinte fiziopaologice insuficienta hepatocelulara,sindromul de hiper tensiune portala si alterari hemodinamice.Factorii etiologici sunt reprezentati de infectia cu virusurile hepatitice B,C,D,consumul cronic de alcool etilic,medicamente,boli metabolice si ereditare(boala Wilson , hemocromatoza,glicogenoza de tip IV )hepatita cronica autoimuna,ciroza biliara primitiva si secundara .

Elementul esential in dezvoltarea cirozei este reprezentat de prezenta fibrozei hepatice difuze.

In cursul inflamatiei si necrozei hepatocitara se elibereaza o serie de citokine,unele cu efect stimulator asupra regenerarii hepatice(TGF-alfa,HGF) altele cu efect inhibitor asupra regenerarii hepatocitare dar stimulatori ai fibrogenezei(TGF-beta1 , HBGF) ducand la aparitia nodulilor de regenerare si fibroza.

Insuficienta hepatocelulara din ciroza hepatica este rezultatul scaderii numarului de hepatocite si alterarii schimburilor functionale sange- hepatocit induse de capilarizarea sinusoidelor, functionalitatea redusa a nodulilor de regenerare si alterarile vasculare determinate de fibroza. Se insoteste de tulburari metabolice care intereseaza metabolismul glucidic, metabolismul lipidic, metabolismul protidic, alterarea functiei de detoxifiere hepatica si degradare hormonala, perturbari in detoxifierea si metabolismul unor aminoacizi, metabolismul vitaminelor, metabolismul metalelor ( creste Fe plasmatic).Hipertensiunea portala este consecinta cresterii rezistentei in circulatia portala. Apare ca urmare a fibrozei perivasculare, efectului compresiv al nodulilor de regenerare asupra venei centrolobulare, anastomozelor din sistemul portal si arterial, care diminua presiunea in sistemul arterial, crescand presiunea in vena porta. Consecintele hipertensiunii portale sunt reprezentate de aparitia: circulatiei colaterale abdominale, splenomegaliei, ascitei, hemoragiilor digestive, gastropatiei, colopatiei congestive.Tulburarile hemodinamice se caracterizeaza prin vasodilatatie generalizata, in special la nivel splanhnic ( cu exceptia teritoriului renal). Vasodilatatia determina hipotensiunea arteriala care induce activarea baroreceptorilor si cresterea debitului cardiac cu aparitia statusului hiperdinamic.

Ascita reprezinta acumularea patologica de lichid in cavitatea peritoneala. Mecanismele implicate sunt reprezentate de : hipertensiunea portala, sinteza deficitara de albumina, vasodilatatie arteriala periferica. Factorii de risc pentru instalarea ascitei in ciroza hepatica sunt reprezentati de consumul de sare, intreruperea tratamentului diuretic, complicatiile cirozei.

Sindromul hepatorenal este insuficienta renala functionala determinata de tulburarile hemodinamice prezente la pacientii cu insuficienta renala severa si hipertensiune portala. Este caracterizata prin vasoconstrictie renala marcata in conditiile vasodilatatiei arteriale periferice.Sindromul hepatorenal este rezultatul dezechilibrului intre mecanismele vasodilatatoare sistemice si cele vasoconstrictoare renale. In urma numeroaselor modificari apare retentie hidrosalina importanta, ascita, oligurie, densitate urinara crescuta, eliminarea scazuta a Na urinar, azotemie.

Encefalopatie hepatica este determinata de perturbarea difuza a metabolismului cerebral datorita metabolizarii insuficiente hepatice a produsilor azotati toxici de origine intestinala. Factorii precipitanti ai encefalopatiei hepatice sunt reprezentati de depletia hidroelectrolitica, infectii, hemoragia digestiva superioara, constipatie, aport alimentar excesiv de proteine, toxice hepatice si cerebrale (alcool, paracetamol, barbiturice, morfina, benzodiazepine) si actioneaza prin deprimare functiei hepatice sau cerebrale, cresterea fluxului prin anastomozele porto-cave, aport crescut de produsi azotati din intestin. Encefalopatia hepatica are debut brusc fiind caracterizata prin: modificari ale personalitatii, alterarea functiilor mentale de scurta durata, anomalii motorii, alterarea constientei cu instalarea rapida a comei.

Icterul este un sindrom caracterizat clinic prin pigmentarea galbena a tegumentelor si mucoaselor, iar biologic prin hiperbilirubinemie. Icterul este detectat clinic cand nivelul bilirubinei serice depaseste 2-2,5 mg/dl. Hiperbilirubinemia apare atunci cand exista un dezechilibru intre productia de bilirubina serica si excretiei ei.Concentratia plasmatica a bilirubinei variaza intre 0,3-1,2 mg/dl nivelul plasmatic fiind direct proportional cu clearance-ul hepatic. In metabolismul hepatic exista 3 etape importante: prehepatocitara (sinteza pigmentului), hepatocitara (in care au loc procesele de captare, de conjugare si excretie) si posthepatocitara (in care se realizeaza excretia biliara a pigmentului). Afectarea uneia sau a mai multor etape determina aparitia icterului: hemolitic, hepatocitar sau colestatic.

Clasificarea icterelor:Icterele prehepatocitare (cu bilirubina neconjugata) sau icterele hemolitice se asociaza cu anemiile hemolitice. In aceste forme sinteza crescuta de pigment intrece capacitatea de epurare a ficatului, implicit creste nivelul plasmatic al bilirubinei neconjugate si depunerea pigmentului in tesuturi. Apare si o crestere modesta a nivelului plasmatic a bilirubinei conjugate, care este produsa in exces si depaseste posibilitatile de excretie la nivelul polului biliar a hepatocitului. Prezenta reticulocitozei asociata cu cresterea urobilinogenului fecal si scurtarea duratei de viata a eritrocitelor la un bolnav icteric care nu prezinta manifestari de boala hepatica sunt argumente pentru etiologia hemolitica a icterului.

Icterele hepatocitare apar ca urmare a afectarii uneia din etapele metabolice pe care le sufera bilirubina la nivelul celulei hepatice:

Tulburarea captarii bilirubinei de catre hepatocit in sindromul Gilbert, medicamente (novobiocina).

Alterarea etapei de glucurono-conjugare se caracterizeaza printr-o activitate insuficienta a UDP-glucuronil-transferazei microzomale. Deficitul enzimatic poate fi: congenital (sdr. Gilbert, sdr. Crigler-Najjar) sau dobandit (medicamente, agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului, hepatite virale, ficatul alcoolic, ciroza hepatica)

Anomalii ale procesului de excretie hepatocitara a bilirubinei conjugate. Defectul afecteaza transportul bilirubinei catre polul biliar si excretia acesteia. Se produce acumularea de bilirubina (predominant conjugata) cu cresterea nivelului plasmatic al acesteia si icter clinic. Cauzele sunt: congenitale (sdr. Dubin-Johnson, sdr. Rotor) si dobandite ( colestaze medicamentoase ictere postoperatorii, hepatite virale, ciroza hepatica).

Icterele posthepatocitare (obstructive sau colestatice)Mecanismul de producere al acestor tipuri de sindroame icterice este obstructia arborelui biliar pornind de la canaliculele biliare mici, intrahepatice si terminand cu caile biliare extrahepatice.Etiologia este diversa (litiaza biliara, tumorile pancreatice sau de cai biliare, compresiunile extrinseci ale cailor biliare prin tumori de vecinatate, maladii fibrozante cum sunt colangita sclerozanta primitiva si ciroza biliara primitiva)

Insuficienta hepaticaReprezinta un sindrom clinic, functional si umoral determinat de alterarea severa a functiilor hepatice insotita de scaderea capacitatii de producere si inmagazinare a energiei la nivel mitocondrial. Poate fi acuta sau cronica, totala sau partiala, reversibila sau ireversibila.

Insuficienta hepatica acutaSe refera la alterarea brusca, severa a functiilor hepatice care survine de obicei pe un ficat anterior sanatos, fiind caracterizat de necroza hepatocitara masiva cu potential reversibil. Etiologia IHA este variata: hepatite acute virale, medicamente si substante hepatotoxice ( paracetamol, anestezice, eritromicina, sulfamide), hepatita acuta etanolica, ischemia hepatica, sarcina, bolile maligne Fiziopatologia IHA IHA se insoteste de tulburari metabolice, coagulopatie, enecefalopatie si edem cerebral, modificari hemodinamice, alterarea mecanismelor de aparare ale organismelor.Explorarea IHA: hipoalbuminemia < 3g/dl indica un prognostic rezervat, scaderea indicelui de protrombina este corelata cu evolutia si prognosticul, cresterea nivelului bilirubinei serice >23mg/dl indica iminenta decesului, scaderea colesterolului total, cresterea concentratiei amoniacului seric, hiponatremie, hipo sau hiperpotasemie, acidoza metabolica.

Insuficienta hepatica cronicaSe refera la alterarea progresiva a functiilor hepatice care survine in evolutia hepatopatiilor cronice exemplul cel mai elocvent fiind ciroza hepatica. Explorarea biologica si de laborator urmareste: evaluarea biologica- evidentiaza hipoalbuminemie, scaderea componentei C3 a complementului, cresterea transaminazelor, cresterea bilirubinei serice, cresterea fosfotazei alcaline cand se asociaza cu colestaza, hipoglicemie, cresterea creatininei serice;Evaluarea hematologica: scaderea valorii Hb, cresterea leucocitelor si scaderea numarului de trombocite

Patologia tractului biliarColecistita acutaEste o afectiune inflamatorie acuta a vezicii biliare determintata de obstructia litiazica permanenta a canalului cistic manifestata prin durere in hipocondrul drept,febra,leucocitoza.In producerea bolii sunt implicate lezarea epiteliului vezicual de catre sarurile biliare fosfolipide,colesterol,cu eliberarea de fosfolipaza A2 si metaboliti ai acidului arahidonic care determina hidroliza lecitinei in lizolecitina cu efect iritant chimic,inchemia si edemul mucoasei,congestie venoasa,diminuare drenajului limfatic,staza care favorizeaza dezvolatrea germenilor,infectie,extinderea procesului inflamator la intregul perete vezicular cu posibilitatea de perforatie si peritonita.

ColangitaEste o infectie a cailor biliare favorizata de staza biliara secundara unui calcul obstructiv.Determina dilatatia si cresterea presiunii intracanaliculare deasupra calcului,care se transmite retrograd catre ampula Vater si pancreas,cu posibilitatea declansarii pancreatitei acute.

Litiaza biliaraConsta in formarea calculilor la nivelul veziculei biliare datorita modificarii secretiei biliare,inflamatiei veziculei biliare si stazei.Calculii pot fi unici sau multipli,pot avea dimensiuni si forme variate in functie de compozitia lor: colesterol,lecitina,bilirubina,saruri biliare.Obstructia tranzitorie a canalului cistic provoaca durerea caracteristica din colica biliara.Calculii pigmentari insotesc de regula hemolizele cronice,fiind rezultatul excesului de biliubina neconjugata rezultata din degradarea Hb.Calculii pigmentari au culoare neagra cand sunt formati din carbonat sau fosfat de calciu si bruna cand contin stearat,palmitat.

Bibliografie

Semiologia aparatului digestiv.Paul MitrutFiziologie normala si patologica.Amelia Gaman