Sistema opus é um novo patamar de segurança
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Health & Medicine
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PORQUE O SISTEMA OPUS É UM NOVO PATAMAR DE SEGURANÇA?
O Sistema de Unitarização em funcionamento na maioria dos hospitais brasileiros é um processo manual,
com uma etiquetinha colada na embalagem com a informação básica.
Estas etiquetas utilizam letra em tamanho 5 ou 6 de Arial, quando a recomendação da ISMP e da JC é utilizar
letras de tamanho 12 em Arial, em negrito.
Como muitas enfermeiros/as não enxergam bem o texto, então eles administram pela forma e pela cor do
medicamento, com grande risco sistêmico, pela semelhança das cores utilizadas pelos laboratórios e a forma
da distribuição das letras. Assim, 30 a 40 % das administrações são feitas pela forma e cor do medicamento e
não pela leitura.
Portanto fica dentro do processo de Unitarização de doses, o compromisso de diferenciar e informar
corretamente, de acordo com os critérios do Hospital e do profissional responsável.
Os erros com medicamentos nos processos de Administração de Dispensação ocupam o 60 % do total de
erros.
Além disso os problemas informado nos eventos Sentinela indicam 70 % dos casos a problemas de
comunicação, muito além de problemas de treinamento, diagnostico e outros.
Então fica clara a relação entre a qualidade da informação e segurança do paciente.
Para isso o Sistema Opus, único sistema com ênfase na segurança, oferece o seguinte:
1. Numa única máquina se embalam todas as drogas e alguns kits. Esta padronização da apresentação
tem vantagens, pois o pessoal utiliza um único modelo de embalagem com as mesmas modalidades
de apresentar instruções e demais, o que permite uma leitura mais automatizada.
2. Cores para diferenciar o que agora parece semelhante, sendo diferente.
Vermelho, preto, verde, âmbar, roxo, amarelo, e azul.
3. Letras em Arial 12 em negrito para a droga básica e a forma de apresentação, de acordo com as
normas de ISMP e JC.
4. Código de barras em 1D ou 2 D (Datamatrix).
5. Avisos de Boas Práticas. Diferentes mensagens pode-‐se enviar por uma mídia, que faz acima de
5.000 por dia. Avisos como: Continuamos com o programa de mãos limpas. Lave as mãos antes de
atender a um novo paciente; não se esqueça de retornar o medicamento não administrado ao
paciente, no mesmo dia, para retornar ao estoque; etc.
6. Informação da forma de administração. Como as pessoas são mais visuais, esta importante
informação está composta de um texto que mostra precisão e um desenho que chama a atenção. Os
dois elementos fazem uma mensagem muito eficaz.
7. ALERTAS. No final da embalagem, onde a leitura esta mais assegurada , estão os Alertas:
medicamento potencialmente perigoso, medicamento precipitador, medicamento interativo, etc...
8. Sistema para Induzir à leitura do texto.
Como a embalagem abre em apenas um dos lados de um total de 4 lados, a pessoa tem 75 % de
possibilidades de não abrir na primeira tentativa, se não olhar para a seta que indica o único lado
que abre. O profissional que esta fazendo isto o dia todo, quer ganhar tempo, então o mais fácil é
olhar a seta, assim estará lendo o texto da droga básica e a forma de apresentação em Arial 12 em
negrito.
9. A possibilidade de incluir um Código Sequencial, depois do código de produto aumenta em muito a
rastreabilidade, pois cada medicamento é uma dose única e a partir disso é possível encontrar o
nome do paciente da dose, que foi ou não administrada.
10. Letras em Caixa Alta e em Caixa Baixa. Para reduzir os erros com medicamentos que tem uma
forma de letras semelhante (ver tabela seguinte) esta metodologia vem ganhando mais adesões.
LoSEC LaSIX
ADREnalina DIFENIdramina
ReteMIC ReniTEC
AMINOfilina AMOXIcilina
cefaZOLINA cefaLOTINA
DOPamina DOBUTamina
11. Integração com TI. Estamos integrados com os principais sistemas informáticos e também com
sistemas proprietários como o AGHU dos Hospitais Universitários Federais.
12. Temos criado uma interface, para quando não se esta integrado com TI, e se deseja trabalhar
separado. Este software, tanto como os arquivos mostrados, entregam-‐se junto com a máquina.
13. O sistema permite trabalhar com dois sistemas de informação em paralelo, de acordo com as regras
de segurança para ter sempre dois sistemas operando: o código de barras 1D ou 2 D e o sistema
Opus.
14. O foco da Opuspac está em reduzir o custo do processo de unitarização e simultaneamente
aumentar a segurança do paciente. Vemos isto como uma missão.
Por isso afirmamos que estamos entregando um Novo Patamar de Segurança.
Cordialmente.
Agosto 2013
Victor Basso, © 2013.
ASHO / Sistema Opus.
A ASHO, ação para a segurança hospitalar, patrocinada exclusivamente pela Opus System, tem
realizado este trabalho, a fim de colocar este importante tema, na mesa de debate dos envolvidos.