Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, de la Atención de Salud. SOGCS Seguridad del...

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, de la Atención de Salud. SOGCS

Seguridad del Paciente

Dr. Henry Bolaños

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de SaludSOGCS

Seguridad delPaciente

El Problema

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

¿Qué es?

Alianza Internacional

Esfera de Actividad¿Por qué Abordar el Tema?

Principios Orientadores

Centrado en el Usuario

Cultura de Seguridad

Integración con el SOGCS

Multicausalidad

Validez

Alianza con el Paciente y su Familia

Alianza con el Profesional de la Salud

Objetivos de la Política

Modelo Conceptual

Definiciones


Falla de la Atención en Salud

Riesgo Reducción de Riesgo

Violación de la Seguridad

Barrera de Seguridad Prevención del Evento Adverso

Evento Adverso

Como se Selecciona

La Importancia

Sistema de Gestión

Incidencia y/o Prevalencia

Riesgo de Evento Adverso

Evento Adverso Trazador Listado de Referencia

Proceso para la Detección


• ¿Qué acontecimiento promovió el estudio a nivel mundial, de la Seguridad del Paciente?– La publicación en el año de 1999, por arte del Instituto de

Medicina de los Estados Unidos el libro “ To err is human: Building a safer Health”


Seguridad del Paciente. El Problema

• «Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón».

• Se estima que los «errores médicos» causan entre 44 000 y 98 000 defunciones cada año en los hospitales de los Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.

• El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones.


Seguridad del Paciente. El Problema

• El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) publicado en 1995 halló una tasa de eventos adversos del 16,6% en pacientes hospitalizados.

• El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos.

• Los errores clínicos afectan a 1 de cada 10 pacientes en el mundo.• El 70% de los eventos adversos provocan una incapacidad temporal.


Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

• ¿Qué es la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente? – La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial

de la Salud, celebrada en Ginebra en el 2002, aprobó la resolución WHA55.18

– En esta resolución se insta a los estados miembros a prestar «la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente» y a establecer y consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología».

– En dicha resolución los estados miembros de la OMS pedían a la Organización que tomara la iniciativa para definir normas y patrones mundiales, alentar la investigación y apoyar el trabajo de los países para concebir y poner en práctica normas de actuación concreta.


Alianza Internacionalpara la Seguridad del Paciente

• En la Asamblea Mundial del 2004 se acordó organizar una Alianza Internacional para La Seguridad de los Pacientes que fue puesta en marcha el 27 de octubre de ese mismo año.

• El programa de la Alianza incluye una serie de medidas consideradas clave para reducir el número de enfermedades, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al recibir atención sanitaria.

• Su objetivo puede resumirse en el lema «Ante todo, no hacer daño».


¿Cuáles son las Principales Esferas de Actividad Señaladas Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente?

• Los Retos Globales:– 2005-2006: “Una atención limpia es una atención segura”– 2007-2008: “La cirugía segura salva vidas”

• Pacientes por su propia seguridad.• Taxonomía de la seguridad del paciente.• Investigación en el campo de la seguridad del paciente.• Soluciones para reducir los riesgos de la atención de salud

y mejorar su seguridad.• Notificación y aprendizaje para mejorar la seguridad del

paciente


¿Por qué se Aborda Ahora el Tema de la Seguridad del Paciente?

• La razón por lo cual ahora se aborda el tema de la Seguridad del Paciente, no es porque nuestras instituciones sean inseguras o menos seguras que antes o porque se haya descubierto que nuestro personal de salud sean indolentes en la atención de sus pacientes.

• Es porque ahora el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del país ha madurado y avanza hacia la obtención de resultados tangibles que las hagan más seguras de lo que actualmente son.


¿Cuáles Deben ser los Principios Orientadores de una Política de Seguridad del Paciente?

• Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia.

• Es necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos.

• Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud. Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas las acciones a implementar



• Enfoque de atención centrado en el usuario.

– Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.



• Cultura de Seguridad– El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del

paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad.

– Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente



• Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.– La política de seguridad del paciente es parte integral del

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.



• Multicausalidad.

– El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.



• Validez.

– Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.



• Alianza con el paciente y su familia.

– La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.



• Alianza con el profesional de la salud.

– La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.


Objetivos de una Política de Seguridad del Paciente

• Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura.

• Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.• Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en

salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

• Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.


Objetivos de una Política de Seguridad del Paciente

• Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujetos.

• Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la política de seguridad del paciente.

• Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema.


Modelo Conceptual de una Política de Seguridad del Paciente


Evento Adverso** Analizar si se cumple las características del Evento Adverso * Hay Daño * Es atribuible a la atención en salud * Es involuntario** Requiere análisis de causalidad y plan de acción

Indicio de Atención Insegura

Lesión Lesión

Evento Adverso Prevenible

Incidente Atención Segura

Patología Atención en Salud

Complicación Evento Adverso No Prevenible

SI

SI SINO

NO

NO


• Indicio de Atención Insegura

– Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.



• Evento Adverso– “Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones

involuntarias que ocurren durante la salud, los cuales son mas atribuibles a Por extensión, también atención en estaque a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado De salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad.

– Aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas”. Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006

– Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.

– Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles



• Evento Adverso Prevenible

– Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.



• Evento Adverso No Prevenible

– Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.



• Incidente

– Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.



• Atención en salud

– Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.



• Complicación

– Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.


Definiciones Básicas de una Política de Seguridad del Paciente

• Seguridad del Paciente

– Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.



• Falla de la Atención en Salud– Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo

programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante:• La ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o• La no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las

fases de planeación o de ejecución.– Las fallas son por definición no intencionales.



• Riesgo

– Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.



• Acciones de Reducción de Riesgo– Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o

en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

– Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas:• Proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis

probabilístico del riesgo• Reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego

de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.



• Violación de la Seguridad de la Atención en Salud

– Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.



• Barrera de Seguridad

– Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.



• Barrera de Seguridad que Previene la Ocurrencia del Evento Adverso.– Medicamentos de aspecto o nombre parecidos– Control de las soluciones concentradas de electrólitos.– Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos– Usar una sola vez los dispositivos de inyección– (Acciones dirigidas a evitar confusión en la administración de

medicamentos: formas de denominación, presentación, prescripción, dosificación, dispensación)

– Identificación de pacientes– Comunicación durante el traspaso de pacientes



• Barrera de Seguridad que Previene la Ocurrencia del Evento Adverso.– Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto– Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales– Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas

asociadas al factor humano: fatiga, comunicación, entrenamiento.– Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones

asociadas a la atención de salud.– (Acciones dirigidas a garantizar una atención limpia en salud.)– Barreras de seguridad en la utilización de tecnología.– Protocolos para la remisión oportuna de pacientes.



• ¿Cómo Seleccionamos el Evento Adverso?– Lesiones o complicaciones:

• Iinvoluntarias• Ocurren durante la atención en salud• Son más atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente• Generan un resultado no deseable:

– Muerte– Incapacidad– Deterioro en el estado de salud del paciente– Demora del alta– Prolongación del tiempo de estancia hospitalizado– Incremento de los costos de no-calidad



• La Importancia del Evento Adverso

– “Los eventos adversos son uno de los principales elementos a través de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles del Sistema pueden verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios que recibe el usuario” Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006



• Sistema de Gestión del Evento Adverso

– Son el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.



• Incidencia y/o Prevalencia de Eventos Adversos– En los estudios de incidencia

• Evaluación de los casos ocurridos durante el período de observación• La frecuencia varía entre el 9% (en el estudio de Dinamarca) hasta el 16.6% (en el

estudio australiano).– En cuanto a los estudios de prevalencia

• Evaluación de los casos ocurridos durante y antes del período de observación• Según Aranaz JM solamente se han encontrado tres estudios relevantes: el de

Quennon y colaboradores, el de Mostaza en España y el de Herrera-Kiengelher y colaboradores en México, en los cuales las frecuencias encontradas varían entre 9.8% y 41%.

– Los países latinoamericanos han optado por la metodología de evaluación de prevalencia, ya que es la que se ha encontrado como más factible en las condiciones específicas de nuestras instituciones.



• Los Principales Riesgos de Eventos Adversos de Acuerdo a la Frecuencia y Severidad derivan de:– Infección nosocomial.– Eventos adversos ocurridos durante la intervención o

procedimientos diagnósticos invasivos.– Eventos adversos asociados al uso de medicamentos, sangre y

hemoderivados terapéuticos.– Eventos adversos asociados al cuidado de la salud



• Evento Adverso Trazador– El evento adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo

originan pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atención.

– Su existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero sí es señal de que hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atención asociados a la ocurrencia del evento no estén funcionando correctamente.

– En consecuencia, en la vigilancia de los eventos adversos trazadores es vital el análisis de la ruta causal a través de la cual se dio su ocurrencia. ANEXO TECNICO DE LA RESOLUCIÓN 1446..



• Listado de Referencia de Eventos Adversos Trazadores de la Calidad de Atención en Salud– Eventos Adversos Prestadores de Servicios de Salud (IPSs)

• Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o de los profesionales.

• Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulación.

• Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración de anestesia• Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal.• Pacientes con úlceras de posición• Distocia inadvertida• Shock hipovolémico post - parto• Maternas con convulsión intrahospitalaria• Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado• Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico• Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico




• Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas• Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días• Entrega equivocada de un neonato• Robo intra – institucional de niños• Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados• Suicidio de pacientes internados• Consumo intra - institucional de sicoactivos• Caídas desde su propia altura intra - institucional• Retención de cuerpos extraños en pacientes internados• Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio• Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos• Utilización inadecuada de elementos con otra indicación• Flebitis en sitios de venopunción




• Ruptura prematura de membranas sin conducta definida• Entrega equivocada de reportes de laboratorio• Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación• Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera• Accidentes postransfusionales• Asalto sexual en la institución.• Neumotórax por ventilación mecánica• Asfixia perinatal• Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin tratamiento• Secuelas post - reanimación• Pérdida de pertenencias de usuarios• Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de realizado el

diagnóstico.



• Proceso para la Detección de la Ocurrencia de Eventos Adversos

– La Resolución 1446 de 2006 establece como obligatorio para todos los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, la vigilancia de eventos adversos.

– Esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado


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