Sistema BiliarSistema Biliar

Caso ClínicoCaso ClínicoFemenina de 30 años, que acude a la consulta por presentar dolor abdominal de dos meses de evolución localizado en dolor abdominal de dos meses de evolución, localizado en epigástrico y con discreta irradiación a hipocondrio derecho.

Refiere el dolor se despertaba en un principio asociado a Refiere el dolor se despertaba en un principio asociado a alimentos ricos en grasa, aunque actualmente ha notado que acompaña cualquier alimento.

Durante las últimas dos semanas se ha intensificado y ha aumentado el número de episodios dolorosos, además de que se ha acompañado de vómito gastrobiliar en tres ocasiones.p g

No refiere acolia, coluria o presencia de ictericia o fiebre.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

D l i i t tid d l id De las siguientes entidades, cuales considera como posibles diagnósticos diferenciales en este cuadro clínico.

a) Apendicitis aguda, cólico renoureteral

b) Cólico biliar enfermedad ácido pépticab) Cólico biliar, enfermedad ácido-péptica

c) Embarazo ectópico, infección de vías urinarias

d) Colitis, enfermedad diverticular

DiagnósticoDiagnósticoQue exámenes de laboratorio considera necesarios

ipara esta paciente

a) Biometría hemática, PFH´s, Pruebas cruzadas

b) Examen de orina, Electrólitos séricos, Química

sanguíneag

c) Química sanguínea, Catecolaminas en orina, PFH´s

d) Biometría hemática, Electrólitos séricos, Química

sanguínea

DiagnósticoDiagnóstico

Q t di d i li it í i i i Que estudio de imagen solicitaría para iniciar su estudio como más rentable

a) Radiografía simplea) Radiografía simple

b) Ecografía abdominal

) fí bd i lc) Tomografía abdominal

d) Endoscopía superior

TratamientoTratamiento

U h h l di ó ti l id Una vez hecho el diagnóstico, cual considera que es el tratamiento ideal

a) Endoscopía superiora) Endoscopía superior

b) Colecistectomia abierta

c) Colecistectomia laparoscopicac) Colecistectomia laparoscopica

d) Analgésicos y observación

ComplicacionesComplicacionesPosteriormente a ser intervenida, a los tres días, i i i d l bd i l t t inicia con dolor abdominal constante, en hipocondrio derecho. Se le nota cierto tinte ictérico en ambas conjuntivas y refiere haber orinado de j ycolor muy obscuro “Como Coca-cola”. Que estudio solicitaría ?

a) Endoscopía superior

b) Ecografía abdominal

) R i bd i lc) Resonancia abdominal

d) Colangiografía percutánea

ComplicacionesComplicaciones

En las PFH´S se observa hiperbilirrubinemia de 4 En las PFH S se observa hiperbilirrubinemia de 4 con 3.5 de directa. El ultrasonido muestra dilatación de vías biliares, así como imagen de una

l ió lí id i d “bili ” l h colección líquida sugestiva de “bilioma” en lecho quirúrgico. El diagnóstico más probable es:

a) Absceso intraabdominala) Absceso intraabdominal

b) Infección del sitio quirúrgico

) L ió d í bilic) Lesión de vía biliar

d) Perforación de víscera hueca

TratamientoTratamientoLa paciente es sometida a una laparotomía, encontrándose 600 ml de bilis en lecho vesicular. encontrándose 600 ml de bilis en lecho vesicular. Además se realiza una colangiografía a través del muñón del cístico, observando que se tiñen las vías bili i i d l i l d biliares superiores, sin paso del material de contraste hacia colédoco ni duodeno. Cual es el procedimiento ideal en esta paciente?ideal en esta paciente?

a) Colocación de drenajes y esperar cicatrice

b) Realizar una bilio-entero anastomósis)

c) Realizar gastrostomía y yeyunostomía

d) Colocarle una sonda de “Catell”

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente femenino de cuarenta y dos años de edad con Paciente femenino de cuarenta y dos años de edad con dolor cólico abdominal de dos días de evolución, localizado en epigastrio, irradiado al hipocondrio derecho, asociado a náusea y vómito de contenido gastro , y gbiliar. Dicha sintomatología se acompaña de ictericia, acolia y coluria. El diagnóstico más probable es: (señale el enunciado correcto)

Úlcera duodenal

Absceso hepático

Colecistolitiasis

Colecistocoledocolitiasis

Colecistitis aguda

TratamientoTratamiento

En relación al caso previo, el mejor estudio para p , j pestablecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento es: (señale el enunciado correcto)

Endoscopia superior

Punción percutánea en el hígado

Colangiopancreatografía retrógrada

E fí d bd iEcografía de abdomen superior

Laparoscopia diagnóstica

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente femenina de 43 años con antecedentes de litiasis vesicular Paciente femenina de 43 años, con antecedentes de litiasis vesicular tratada quirurgicamente hace tres meses mediante colecistectomia laparoscopica. Subitamente inicia con dolor tipo colico en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre. En los examenes de l b i id i i bili bi d 2 d l laboratorio evidencia que tiene bilirrubinas de 2 a expensas de la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina elevada y transaminasas normales.Cual es el diagnostico más probable que integraria con los datos del cuadro clinico anterior:datos del cuadro clinico anterior:

Colecistolitiasis.

Síndrome postcolecistectomíaSíndrome postcolecistectomía.

Litiasis residual en el colédoco

Carcinoma de la vesícula biliarCarcinoma de la vesícula biliar.

Hepatitis C.

Anatomía de la vía biliarAnatomía de la vía biliar

A í BiliAnatomía Biliar

Anatomía BiliarAnatomía Biliar

Variantes Anatómicas de la confluencia de los conductos hepáticosconductos hepáticos

Triángulo de CalotTriángulo de Calot

Fisiología Fisiología Fisiología Fisiología

Conductos biliares.Conductos biliares.Conductos biliares, la vesicula y el esfinter de Odi modifican Conductos biliares, la vesicula y el esfinter de Odi modifican almacenan y regulan el flujo de bilis.almacenan y regulan el flujo de bilis.

Se producen aprox. 500 a 1000 ml/dia.Se producen aprox. 500 a 1000 ml/dia.

La secreción biliar responde a estímulos neurógenos, humorales La secreción biliar responde a estímulos neurógenos, humorales y químicosy químicosy químicos.y químicos.

Estimulación vagal aumenta la bilis. Nervios esplácnicos la Estimulación vagal aumenta la bilis. Nervios esplácnicos la reducen.reducen.

Secretina colecistocinina (CCK) y gastrina estimulan la secreción Secretina colecistocinina (CCK) y gastrina estimulan la secreción Secretina, colecistocinina (CCK) y gastrina estimulan la secreción Secretina, colecistocinina (CCK) y gastrina estimulan la secreción

Epitelio de conductos biliares absorbe agua y electrolitos. Epitelio de conductos biliares absorbe agua y electrolitos. Importante en el paciente con ayuno prolongado Importante en el paciente con ayuno prolongado

Circulación Enterohepática

95% de los ácidos biliares se reabsorbe y vuelve al hígadoA través del sistema venoso portal(Enterohepatico)(Enterohepatico).5% se excreta en las heces.

Vesícula BiliarVesícula Biliar

Concentra y almacena la bilis Concentra y almacena la bilis durante ayuno y la secreta en durante ayuno y la secreta en respuesta a las comidas.respuesta a las comidas.

Notable capacidad de reabsorción Notable capacidad de reabsorción de agua.de agua.

Por lo que la bilis se concentra 5Por lo que la bilis se concentra 5--10 10 veces debido a absorción agua de veces debido a absorción agua de electrolitos. electrolitos.

La vesícula se llena con la bilis que La vesícula se llena con la bilis que produce continuamente el hígado produce continuamente el hígado contra la fuerza del esfínter de Oddi contra la fuerza del esfínter de Oddi contraído.contraído.

Síntomas de la vía biliarSíntomas de la vía biliarl l Dolor Dolor

L í d l í bili d ib i l l í L í d l í bili d ib i l l í Los síntomas de la vía biliar se pueden a tribuir a la patología Los síntomas de la vía biliar se pueden a tribuir a la patología de las vías biliares que pueden ser obstrucción , infección o a de las vías biliares que pueden ser obstrucción , infección o a ambos trastornos.ambos trastornos.

D l bd i l li i i i fl ió l D l bd i l li i i i fl ió l Dolor abdominal: litiasis e inflamación son las causas mas Dolor abdominal: litiasis e inflamación son las causas mas comunes de dolor abdominal.comunes de dolor abdominal.Cólico biliar es un dolor constante que aumenta de intensidad y Cólico biliar es un dolor constante que aumenta de intensidad y puede irradiarse a la espalda o región interpuede irradiarse a la espalda o región inter escapular o al escapular o al puede irradiarse a la espalda o región interpuede irradiarse a la espalda o región inter--escapular o al escapular o al hombro derecho. Puede estar acompañado de nausea y vómitohombro derecho. Puede estar acompañado de nausea y vómitoSe produce por la resistencia ala salida de bilis (ej. Lito)Se produce por la resistencia ala salida de bilis (ej. Lito)Asociado a ingesta de grasasAsociado a ingesta de grasasAsociado a ingesta de grasas.Asociado a ingesta de grasas.Signo de Murphy: Paciente que deja bruscamente de inspirar Signo de Murphy: Paciente que deja bruscamente de inspirar debido al dolor cuando el examinador palpa bajo el borde costal debido al dolor cuando el examinador palpa bajo el borde costal izquierdo. izquierdo. izquierdo. izquierdo.

IctericiaIctericiaIctericiaIctericia

Pigmentación amarillenta en mucosas y tegumentos. Se Pigmentación amarillenta en mucosas y tegumentos. Se deben a depósito de pigmentos biliares en tejidosdeben a depósito de pigmentos biliares en tejidos

A A ib d 2 5 /dL id lA A ib d 2 5 /dL id lAprox. Arriba de 2.5 mg/dL es evidente en esclera.Aprox. Arriba de 2.5 mg/dL es evidente en esclera.

En piel arriba de 5 mg/dLEn piel arriba de 5 mg/dL

Coluria (Orina oscura)Coluria (Orina oscura)

Causas mas comunes de Icterica por Causas mas comunes de Icterica por pp

Aumento en síntesis: anemias hemoliticasAumento en síntesis: anemias hemoliticas

Algoritmo diagnóstico para pacientes con Ictericia.

FiebreFiebreFiebreFiebre

Contaminación bacteriana es un fenómeno habitual en la Contaminación bacteriana es un fenómeno habitual en la colecistitis aguda o coledocolitiasis con obstrucción. colecistitis aguda o coledocolitiasis con obstrucción.

T i d d Ch D l bd i l d S i T i d d Ch D l bd i l d S i Triada de Charcot: Dolor abdominal en cuadrante Superior, Triada de Charcot: Dolor abdominal en cuadrante Superior, ictericia y fiebre.ictericia y fiebre.

Indica una urgencia quirúrgica que es la colangitis biliarIndica una urgencia quirúrgica que es la colangitis biliarIndica una urgencia quirúrgica que es la colangitis biliar.Indica una urgencia quirúrgica que es la colangitis biliar.

Añadiendo ademas alteraciones mentales e hipotensión Añadiendo ademas alteraciones mentales e hipotensión arterial es la pentada de Reynoldsarterial es la pentada de Reynoldsarterial es la pentada de Reynolds.arterial es la pentada de Reynolds.

EstudiosEstudiosEstudiosEstudios

•• ClínicoClínico

•• LaboratorioLaboratorio

•• UltrasonidoUltrasonido

•• CPRECPRECPRECPRE

•• CTPCTP

Tomografíag

FDG PET

Ultrasonido

Cálculos biliaresCálculos biliaresCálculos biliaresCálculos biliares

La litiasis vesicular es uno de los trastornos mas comunes del La litiasis vesicular es uno de los trastornos mas comunes del aparato digestivo.aparato digestivo.

S f i b id d ió id S f i b id d ió id Sexo femenino, obesidad, gestación, comidas grasas, Sexo femenino, obesidad, gestación, comidas grasas, enfermedad de Crohn, resección ileal terminal, cirugía enfermedad de Crohn, resección ileal terminal, cirugía gástrica, esferocitosis hereditaria y anemias aumentan el gástrica, esferocitosis hereditaria y anemias aumentan el i d li i i i li d li i i i lriesgo de litiasis vesicular. riesgo de litiasis vesicular.

La patogenia de cálculos de colesterol se divide en tres fases:La patogenia de cálculos de colesterol se divide en tres fases:Sobresaturación de colesterol en la bilis.Sobresaturación de colesterol en la bilis.

Nucleación de cristales.Nucleación de cristales.

Crecimiento de los cálculosCrecimiento de los cálculos

Composición química:•Colesterol•Bilirrubinato de calcioC b t d l i•Carbonato de calcio

•Colesterol (80%)

Indicaciones para Indicaciones para Indicaciones para Indicaciones para colescistectomíacolescistectomíaUrgenteUrgente

Colecistitis agudaColecistitis aguda

Colecistitis enfisematosaColecistitis enfisematosa

Empiema vesicularEmpiema vesicular

Perforación de la vesículaPerforación de la vesícula

Coledocolitiasis previa con Coledocolitiasis previa con

limpieza ductal endoscópicalimpieza ductal endoscópica

ProgramadaProgramada

Discinesia biliarDiscinesia biliar

Colecistitis crónicaColecistitis crónica

Colelitiasis sintomáticaColelitiasis sintomática

ColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasis

Pueden ser únicos o múltiples

La mayor parte de los cálculos se forman en la vesícula biliar (cálculos secundarios)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho irradiado al hombro derechoDolor tipo cólico en cuadrante superior derecho irradiado al hombro derecho

Ictericia intermitente

Acolia

Coluria

ERCPERCPERCPERCP

ERCPERCPERCPERCP

Colecistectomía laparoscopicaColecistectomía laparoscopicaColecistectomía laparoscopicaColecistectomía laparoscopica

Esfinterotomía transduodenalEsfinterotomía transduodenalEsfinterotomía transduodenalEsfinterotomía transduodenal

Lesión laparoscópica clásicaLesión laparoscópica clásicaLesión laparoscópica clásicaLesión laparoscópica clásica

HepatoHepato--yeyuno anastomosisyeyuno anastomosisHepatoHepato yeyuno anastomosisyeyuno anastomosis

Cirugía común en caso de Cirugía común en caso de Cirugía común en caso de Cirugía común en caso de lesiones de vía biliar lesiones de vía biliar completacompleta

Se anastomosa el muñon Se anastomosa el muñon hepatico con el yeyuno.hepatico con el yeyuno.

Puede producir migración Puede producir migración de bacterias dentro de la de bacterias dentro de la via biliarvia biliarvia biliar.via biliar.

Colangitis recurrentes Colangitis recurrentes

Ileo litiasicoIleo litiasicoIleo litiasicoIleo litiasico

Quiste de ColedocoQuiste de ColedocoQuiste de ColedocoQuiste de Coledoco

Enfermedad de CaroliEnfermedad de CaroliEnfermedad de CaroliEnfermedad de Caroli

El parenquima hepatico El parenquima hepatico El parenquima hepatico El parenquima hepatico resulta dañado por la resulta dañado por la dilatación biliar difusa y dilatación biliar difusa y l fib i i t ll fib i i t lla fibrosis periportal.la fibrosis periportal.

Puede producir fibrosis e Puede producir fibrosis e insuficiencia hepática insuficiencia hepática insuficiencia hepática insuficiencia hepática aguda.aguda.

Trasplante hepático Trasplante hepático Trasplante hepático Trasplante hepático ofrece la posibilidad de ofrece la posibilidad de curación. curación.

ColangiocarcinomaColangiocarcinomaColangiocarcinomaColangiocarcinoma

Detectado en estadios Detectado en estadios Detectado en estadios Detectado en estadios tardios. Irresecablestardios. Irresecables

80% de los tumores 80% de los tumores 80% de los tumores 80% de los tumores malignos de la vía biliar.malignos de la vía biliar.