Imaginologia do sistema urinário

Apresentação do professore do método de ensino

Maria Lúcia Lima Soares (Malú)

• Radiologista Geral (CBR)• Neuroradiologista (AMB/SBNRDT)• Formação– FMJ – SP (1979)– IAMSPE – SP (1980-81)– Fond.Opht. Adolphe Rotschild (1989-90) - França

Postos Atuais

• Professora assistente do Curso de Radiologia e diagnósticos por Imagem – FAMED/UFAL

• Professora substituta curso Tecnológico de Radiologia UNCISAL– Supervisão de estágios– Tomografia Computadorizada

• Médica Clinica Unidade Municipal de Saúde Hamilton Falcão

Experiência Profissional

• Hospital São Joaquim RBSPB – SP (1982-2006)– Radiologia Geral– Tomografia Computadorizada– Ressonância Magnética– Ressonância Magnética Funcional

Trajetória Profissional

• 1979• 1982• 1984• 1989/90• 1993• 20032003• 20062006

Complexo Hospitalar RBSPB

• 1920 leitos• 64 salas cirurgicas• 2007– 28000 cirurgias– 36900 RM– 28400 TC

• 60% SUS

Atividade clinica: 70%Ensino e pesquisa: 30%

CBR / SPRMed-ImagemUSP / UNIFESP (EPM)Grupo de Neuroimagem Funcional

Comunicação

• glmourao@terra.com.br• malumaceio07@gmail.com• malumcz.blogspot.com

Profa.Ana Rita FirminoPedagogaUFAL / UNCISAL

Confucio

Conte-me e eu vou esquecerMostre-me e eu vou lembrar

Envolva-me e eu vou entender......

“O valor de uma formação universitária não reside no aprendizado de muitos fatos,mas no

aperfeiçoamento da mente para conceber coisas novas. Pois a educação é aquilo que

sobra quando se esqueceu todo o resto” A.Einstein

Metodologias ativas

• Estimulam a auto-aprendizagem e despertam a curiosidade, estimulando a interação

• O professor atua como facilitador ou orientador para que o estudante pesquise, reflita e decida por si mesmo

Definidas pelo MEC nas novas Diretrizes Curriculares Nacionais para todos os Cursos de Graduação

ERRO é fator extremamente importante desencadeador da reflexão, da revisão das hipóteses e das ações já exercidas da busca de novas formas de agir, de novas informações, de novos caminhos; estímulo a exploração e a experimentação.

Dá lugar ao espírito exploratório, eliminar o medo, exercitar a criatividade e o prazer em aprender

Algo positivo que favorece o processo de abstração e supera a idéia de fracasso

ERROERRO

Profa.Ana Rita FirminoUFAL / UNCISAL

Transformar o aluno em um SER PENSANTE

Aluno ESTUDANTE

Professor como “facilitador”Minimizar aulas expositivas

Incentivar a participação e o envolvimento do estudanteEstudar e aprender na sala de aula e ter vontade de

continuar depois

Imaginologia do Sistema Urinário

Exposição do tema

Sistema Urinário

Anatomia

Rim

Ureter

Bexiga

Próstata

Uretra

Quais as principais diferenças entre os sistemas urinários feminino e

masculino?

Que modalidades de imagem vocês conhecem para observar o sistema urinário?

Imaginologia do sistema urinárioRadiografia Convencional• Urografia Excretora• Uretrocistografia miccional e retrógrada • Pielografia anterograda e retrógrada• AngiografiaRadiologia DigitalTomografia ComputadorizadaRessonância magnéticaMedicina NuclearPET

Ultra-sonografia

Métodos que utilizam

contraste ou radiofármacos

Método não invasivo

Por que utilizamos contraste endovenoso para estudar o sistema urinário?

Contrastes endovenosos

Aumentam a especificidade das imagens obtidas

Contraste

Veia

Contraste iodado

Oleoso Hidrossolúvel Não hidrossolúvel

Monomero Dimero

Ionico Não IonicoUro/angio

Iônico Não IônicoUro/angio

Colec.Oral Uro/angio

CIAO CIBO

Colang. EV

Em torno de 80 milhões de procedimentos com contraste iodado são realizados anualmente no mundo

(Persson PB. Contrast medium-induced nephropathy [editorial]. Nephrol Dial Transplant. 2005;20 Suppl 1:i1. )

• Reações adversas aos meios de contraste são inevitáveis

• A severidade varia

• Podem ocorrer após única administração ou múltiplas

• A verdadeira incidência é desconhecida

A maioria das reações são leves ou moderadas e de curta duração, e se resolvem espontaneamente sem tratamento médico

A maioria das raras reações graves apresenta sinais imediatamente após a injeção, o que permite o diagnóstico precoce e o início imediato de medidas terapêuticas eficientes.

AngioedemaUrticária

Reações Alérgicas Moderadas

• Vômitos • Laringoespasmo• Dor torácica e abdominal• Edema facial• Urticária intensa• Hipertensão arterial• Dispnéia • Broncoespasmo• Hipotensão arterial• Cefaléia intensa• Alteração da freqüência cardíaca

Reações Alérgicas Severas

• Inconsciência• Arritmias com repercussão

clínica• Convulsão• Parada cardiorespiratória• Edema agudo de pulmão• Colapso vascular severo

UROGRAFIA EXCRETORA

Preparo

Jejum de 10 -12 horasLaxativo na véspera do exame

Técnica

• RX simples do abdome– Padronizar a técnica– Avaliar o preparo intestinal– Detectar cálculos radiopacos– Achados incidentais• Corpo estranho • Calcificações vias biliares• Coleções gasosas• Alterações ósseas

Contraste endovenoso• Adultos:– Contraste a 60-70% de iodo– 1 ml/kg de pêso– Até 2 ml/kg na IR

• Crianças:– < 5.5 kg : 4ml/kg– Entre 5.5 e 11.5 kg: 25 ml– Entre 11.5 e 23 kg: 2 ml/kg– Entre 23-45 kg: 50 ml

Imagens

Simples

• Planigrafia Simples e 20-60´´ pós-contraste

5 minutos• Parênquima e sistema coletor opacificados

10 minutos

• Visibilizar drenagem ureteral

• Morfologia vesical

Localizada com compressão

• Para melhor enchimento do sistema coletor

1 = Rim Direito2 = Rim Esquerdo3 = Cálice menor (6 – 14) 4 = Cálice maior (2 – 3 )5= Pélvis renal 6 = Ureter

ColunasPapila

Calice Menor

Calice Menor

Pélvis renal

uretérPirâmides

Cortical

Pós-miccional

VOLUME (ml) INTERPRETAÇÃO

< 30 desprezível30-80 pequeno80-150 moderado150-30 acentuado> 300 muito acentuado

Medido com US

INDICAÇÕES

LítiaseObstruçãoHematúriaInfeccções urinárias de repetiçãoAnomalias congênitas

Lítiase

• Sistema coletor• Parenquima• Ureteres• Bexiga

Cálculo Coraliforme

Tem esse nome por se assemelhar a um “coral”. Preenche o sistema coletor. Está associado a infecção por Proteus. A radiografia sem contraste mostra o aspecto típico

Litíase Ureteral com hidronefrose

Estenose da junção vesico ureteral

Estenose junção uretero-piélica• Funcional

(aperistalse)ou anatômica (congênita)

CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL E RETRÓGRADA EM CRIANÇAS

• Pesquisa de anomalias congênitas do Trato Urinário em crianças com:– ITU de repetição– Enurese– Anomalias dos genitais externos– Hematúria

Técnica

• Sonda ureteral• Injeção de contraste iodado diluído em SF

(30%)• Radiografias:– Anteroposterior (mais importante nas meninas)– Oblíquas durante a micção– Pós-miccional– Radiografias panorâmicas se houver refluxo

• Aspecto normal da bexiga e uretra, sem evidencia de refluxo

Uretra peniana

Uretra membranosa

Veromontanum

Uretra bulbar

• Válvula de uretra posterior

Refluxo vésico ureteral

• Causas

– Imaturidade da junção vésico-ureteral

– Túnel mucoso curto do ureter distal

• Complicações:

– Infecções do trato urinário de repetição

– Insuficiência renal

Refluxo vesico-ureteral

I – Refluxo para ureter pelvicoII - Refluxo sem dilataçãoIII – Refluxo com dilataçãoIV – Dilatação uretero-pielo-calicinal com baqueteamenyo de cálicesV – Dilatação ureteo-pielo-calicinal com deformidade das papilas

Refluxo Vesico ureteral

URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA EM ADULTOS

• Homens: – Sonda de Foley– Uretrocistógrafo– Avaliar a perviedade uretral

• Mulheres– Sonda de Trattner com 2 balões (bexiga e períneo)– Exame raramente realizado (divertículo uretral)

Uretra peniana

Uretra membranosa

Veromontanum

Uretra bulbar

PIELOGRAFIA RETRÓGRADA

• Invasiva• Risco de perfuração, edema e infecção• Cateterização cistoscópica dos orifícios

ureterais vesicais• Principais indicações:– colocação de stents– Drenagem externa

ARTERIOGRAFIA

AortografiaAngiografia renal CavografiaFlebografia renal

• Realizada por radiologista com habilidade para arteriografia

• Necessita punção arterial ou venosa • Atualmente realizada em aparelhos digitais com

sistema de fluoroscopia• Vem sendo substituída como método diagnóstico (não

terapêutico) pela Angio-TC e Angio-RM• O vaso cateterizado serve para introdução do catéter

que vai permitir injetar o contraste iodado• Existe risco para o sistema vascular – dano mural,

deslocamento de trombos

Indicações• Hipertensão renovascular• Avaliação de doador renal• Insuficiencia renal de causa desconhecida• Suspeita de oclusão da artéria renal• Mapeamento arterial pré-operatório

Cada vez mais utilizada para procedimentos intervencionistas

Gradualmente substituida pela Angio-TC e Angio-RM

Hipertensão renovascular:•Estenose da artéria renal direita diagnosticada por Angio-TC•Realizado dilatação endovascular,sem necessidade de cirurgia

Angio-TCDemonstrando a aorta e seus principais ramos

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Tomografia Computadorizada

• Excelente detalhe anatômico• Caracterização dos tecidos• Indicações:– Nódulos, cistos e massas renais– Litíase– Avaliação do traumatismo– Estadiamento tumoral– TC espiral: avaliação vascular

TC sem contrasteA imagem da esquerda demonstra multiplos cálculos no sistema coletor

TC com contraste

Fase córtico-medular

Fase nefrográfica

Fase excretora

TC na hematúria•“Falha de enchimento” na porção distal do uretér esquerdo na UGE.

•A TC mostra cálculo distal e confirma a “falha de enchimento” no sistema coletor

•Não podemos descartar definitivamente eventual tumor associado

Ressonância magnética

• Complementação diagnóstica em pacientes alérgicos a iodo ou com comprometimento da função renal

• Avaliação da extensão intravascular de tumores

• Angio-ressonância• Avaliação da função renal (distinção entre as

causas de disfunção renal ou tubular )• UGE por RM

Neoplasia renal direita. A RM permite visibilizar o tumor. Aparentemente os vasos estão pérvios.

Neste exemplo de RM pós contraste EV (gadolinium),podemos identificar o tumor no rim direito. A seta aponta para

adenomegalia entre a veia e a artéria renais,com invasão da artéria

Angio-RM em paciente doador renal mostrando duas artérias renais a direita

ULTRASONOGRAFIA

Principais indicações:

• ITU adultos e crianças (mal-formações);

• Hematúrias: litíase, neoplasia, ITU e traumas;

• Cólica nefrética (litíase com obstrução);

• IRA/IRC (oligúria e anúria);

• Doenças metabólicas com injúria vascular ( DM e HAS

p.ex.);

• Controle de cistos e de lesões sólidas benignas.

Método não invasivo

Fluidos = reforço acústico posterior

PADRÕES DE LESÃO

Modificado Dr Luiz Antonio Nunes de Oliveira HC/FMUSP

Cistos Benignos ou não complicados comportam-se como “liquido”:1.UGE: deformidade / “falha de enchimento”. Bordos regulares2.US: lesão anecóica com reforço acústico posterior3.TC: lesão de bordos lisos e regulares, hipodensa, sem captação de contraste

A Ressonância Magnética dos cistos benignos mostra:

Lesão hipointensa nas imagens ponderadas em T1

Lesão hiperintensa nas imagens ponderadas em T2

Imagem ponderada em T1

Imagens ponderadas em T2

Doença PolicisticaMúltiplos cistos nos rins e figado

Ressonância Magnética em rins policisticos

Imagem ponderada em T2 Imagem ponderada em T1

Hidronefrose a direita pela presença de cálculo na junção uretero-piélica. A UGE mostra retardo de excreção do contraste a direita. O uretér não é visibilizado.

A Ultrasonografia demonstra o cálculo ureteral como àrea nodular hiperecóica (seta), bem como o sistema coletor

dilatado

TC mostrando hidronefrose a esquerda devido a cálculo ureteral – seta. Diagnóstico minimamente invasivo – irradia o paciente porém não há necessidade de injetar contraste endovenoso

Formação cística insinuando-se na pélvis renal esquerda. Causa “falha de enchimento”, com bordos regulares na UGE. A ultrasonografia mostra aspecto típico de cisto – lesão anecóica com reforço acústico posterior

Aqui vemos uma lesão algo irregular à TC na cortical ventral do 1/3 médio do rim esquerdo. À Ultrasonografia é uma lesão algo

heterogenea, mas hiperecóica – estes achados em conjunto sugerem a possibilidade diagnóstica de angiomiolipoma.

Aqui já é um aspecto diferente. À UGE vemos uma massa causando compressão e destruição do sistema pielo-calicinal direito. A TC mostra lesão irregular insinuando-se na pélvis renal com captação de contraste. Os achado em conjunto sugerem neoplasia (Ca de células transicionais).

Exemplos de TC: neoplasia sólida extensa comprometendo o rim esquerdo – aspecto heterogêneo, não se delimita a anatomia,apenas uma grande massa de contornos irregulares, captação heterogênea de contraste, deslocando as estruturas adjacentes (carcinoma de células renais).

Este exemplo do Dr. Luiz Antonio é muito interessante – apenas com o quadro clínico e as radiografias convencionais podemos suspeitar de patologia produtora de gás: pielonefrite enfisematosa

RESUMO DAS INDICAÇÕES

Radiologia ConvencionalUrografia Excretora

Principais indicações:

• Litíase (urgência)

• Obstrução urinária

• Hematúria

• Infecção urinária de repetição

• An. congênitas genitourinárias

Ultra-sonografia

Principais indicações:

• ITU adultos e crianças (mal-formações);

• Hematúrias: litíase, neoplasia, ITU e traumas;

• Cólica nefrética (litíase com obstrução);

• IRA/IRC (oligúria e anúria);

• Doenças metabólicas com injúria vascular ( DM e HAS p.ex.);

• Controle de cistos e de lesões sólidas benignas.

Ultra-sonografia

Principais indicações:

• ITU adultos e crianças (mal-formações);

• Hematúrias: litíase, neoplasia, ITU e traumas;

• Cólica nefrética (litíase com obstrução);

• IRA/IRC (oligúria e anúria);

• Doenças metabólicas com injúria vascular ( DM e HAS p.ex.);

• Controle de cistos e de lesões sólidas benignas.

Tomografia Computadorizada

Principais indicações:

• Avaliação anatômica e funcional do sistema urinário.

• Seguimento de lesões: cisto, pseudotumor, calcificação e MAV;

• Avaliação de lesões indeterminadas na urografia excretora e/ou

ultra-sonografia.

• Neoplasias: detecção , planejamento cirúrgico, pesquisa de

metástases e follow-up.

• Avaliação vascular.

Ressonância Magnética

Principais indicações:

• Mesmas indicações da tomografia, exceto calcificações.

• Contra-indicação ao contraste iodado.

• Melhor avaliação do território vascular (angio-RM).

• Melhor para diferenciar lesões císticas/gordurosas.

The outline of the right and left kidneys is often visible on a plain A-P film of the abdomen. In the supine position, the hilum of both kidneys lies about 5 cm from the midline. The hilum on the right is just below the costal margin while on the left it lies just above the costal margin. This is due to the presence of the liver in the right upper abdomen. The faint outline of the left kidney is often visible on radiographs with the lower pole more clearly identified. Examine the displayed films and see if you can see either or both the kidneys. Additionally, it may be possible to identify the hilum.Plain abdominal images are too faint for reliable investigation of the urinary tract. Better detail of the kidney and ureter is revealed either by the technique of intravenous pyelography (IVP) (sometimes also called an excretion urogram) or by use of CT or MRI.The technique of intravenous pyelography requires the patient to be injected with a suitable contrast medium which is then excreted by the kidneys into the ureter and bladder. A series of radiographs are then obtained at timed intervals to permit examination of the anatomy of the whole renal tract as well as the functioning of the kidneys.

www.liv.ac.uk

The cortex and outline of the kidney is usually seen to best advantage early in the sequence of films taken in an IVP investigation called the nephrogenic phase. Later, detail of the papilla and calyx are visualised during the pyelographric phase.This examples demonstrated will allow you to study of the kidneys with the detail of the calyces or pelvis being visible.On this image, the approximate outline of the kidney has been indicated by the white markers. The outline of the kidney should be convex on its outer margin and concave in its hilus. It will appear lobulated in the infant but this becomes smoother as the child grows up. Small dips in the outline may represent the persistence of the lobulation into the adult.The upper pole cortex occupies the area indicated by A. B represents the central cortex and the lower pole cortex is indicated by C.The interpapillary line is indicated by a second dotted line on the left kidney (D). This represents the innermost border of the renal cortex.Any change in the otherwise smooth outline of the kidney must be treated with suspicion.

Each expanded renal pelvis narrows into the ureter (1). Composed of a fibromuscular tube, the ureter is approximately 25cm in length.It runs inferiorly over the surface of the psoas muscle opposite the tips of the lumbar transverse processes (2) to reach the brim of the pelvis.As it enters the pelvis it lies anterior to the bifurcation of the common iliac artery and the sacroiliac joint (3). It then runs downwards to enter the trigone of the bladder (4).There are three physiologically narrow portions of the ureter where renal calculi or stones can impact. These are at the pelviureteric junction within the kidney (1), at the level of the crossing of the bifurcation of the common iliac artery (3) and at the point of entry into the bladder (4).The relationship of the ureter to the tips of the transverse processes is also important as the presence of a radio-opaque shadow here on a plain film commonly represents the presence of a calculus.The ureter is the most posterior structure on the posterior abdominal wall and lies behind all visceral vessels. This position is important if a surgical intervention is considered.The ureter transports urine from the kidney to the bladder by peristalsis.

The outline of the bladder may be studied using suitable contrast medium. This may follow an intravenous pyelogram.Alternatively, a retrograde cystogram can be undertaken. In this instance, the dye is introduced into the bladder using a sterile catheter which is passed up the urethra into the bladder.Normally, the neck of the bladder lies just below the upper border of the symphysis pubis. With distension, the fundus will rise a variable distance above the symphysis.Distended, the bladder is ellipsoid in shape and should display a smooth outline (5).

Fase córtico-medular

Fase nefrográfica

Fase excretora

Qual modalidade utilizar? • maging of the kidneys and urinary tract are done with different techniques depending mainly upon clinical

symptoms and signs.• Ultrasound is fast, and a very useful screening-tool in experienced hands. It has a high sensitivity to detect

focal pathological changes mainly in the kidneys and bladder.• Urography is frequently used to detect calculi in the collecting system and may provide some information

about functional impairment of the kidney.• CT is able to characterise mass lesions in the renal parenchyma and to detect tiny calcified stones not

detected otherwise. MRI shows promise in detecting abnormalities in the pelvis, especially in the prostate.• NM is used for kidney function studies and to evaluate the significance of urinary outflow tract stenosis.

Cálculos• Stones in renal parenchyma or collecting system

Stones (calculi) contain varying amounts of calcium. The higher the calcium content, the better they can be seen on X-ray. Stones can be detected with plain X-ray, but it is not possible to determine the precise location of the stone with this technique, or if it is obstructing part of the renal pelvis or urinary tract further downstream (ureter).

• Urography, which is a X-ray examination with injection of an iv contrast medium, is still the most widely used examination. Urography gives a detailed visualisation of the renal calyces, pelvis, ureter and urinary bladder, because the injected contrast medium is excreted by the kidneys into the collecting system after just a few minutes. A calculi (or any other space-occupying lesion for that matter), will show up as a kind of a filling defect. Urography can rule out obstruction or assess degree of obstruction, which is a very important issue to recognise when treating the patient.

• CT without contrast media is increasingly used to detect smaller stones with less calcium not visualised otherwise.

• Ultrasound can detect stones above about 3-4 mm in the kidneys or pelvis, but is, for practical purposes, insensitive regarding to stones more downstream. On the other hand, ultrasound can, in most cases, rule out any significant obstruction resulting in distension of the collecting system. Persistent obstruction will in time damage the kidney function on the side in question. This can be monitored by NM split function studies.

Tumours and masses in the renal parenchyma and collecting system

•Renal cysts (benign and very common lesions) are readily detected and often also classified by ultrasound. Assuming good visualisation of the kidney, ultrasound is a sensitive tool to detect tumours of renal origin. Normal ultrasound findings in a well visualised kidney rule out presence of tumours. Real life is, however, a little more complex. Because there are some pit-falls in the interpretation (e.g. anatomic variants), additional CT examinations will be performed if there is any doubt.

• If a true tumour or suspicious lesion is detected, CT will always be performed, as this modality gives an overview and can characterise tumours regarding their precise location, involvement of capsule or collecting system and invasiveness into neighbouring structures and vessels.

• Small tumours in the renal pelvis are, as a rule, well detected by urography. So if presence of tumours is strongly suspected in spite of normal findings with ultrasound and CT, urography will be performed. On the other hand, small tumours in the parenchyma are not detected with urography.

Tumours in urinary bladder•

Small tumours and polyps are often detected by ultrasound (only larger ones with urography)If suspicious symptoms persist and diagnostic imaging is normal, cystoscopy is performed. This is an examination with a fibre-optic device done by a urologist which allows a direct visualisation of the mucous membrane

Prostate tumours•

Ordinary trans-abdominal ultrasound, CT, or urography can not rule out tumours.In practice there are two imaging options: a special ultrasound procedure with a probe inside rectum, or with MRI. The former is widely used by urologists and some radiologists, and has quite a high sensitivity to detect small lesions. In addition the technique is very suitable for guidance of fine-needle biopsies. MRI is somewhat more experimental

Infections•

Different imaging modalities can rule out predisposing causes for urinary tract infections, but (except in rare conditions) the infection per se can not be visualised. Some predisposing factors are: congenital abnormalities of the collecting system like obstruction and duplications, stone disease with or without obstruction, contemporary tumours. Especially in recurrent upper urinary tract infections it is important to do diagnostic imaging to rule out occult predisposing disease.

UGE

• Preparo: – Limpeza intestinal– Jejum – evitar vomitos– Diabéticos: suspender Metformina por 48 hs– “moderada” desidratação – aumentar conc. do

contraste– Eventual preparo anti-alérgico– Dosagem de creatinina –evitar precipitar insuf.

renal

hematúria

Tu urotélio

Cálculo ureteral

Duplicação pielica

Retrocaval ureter is a rare congenital entity that ultimately results in a developmental abnormality of the vena cava inferior, located postero-laterally to the ureter.Though it is a congenital pathology, symptoms usually arise during the 3rd or 4th decade of life and result from the compressive effect exerted by the vena cava on the ureter with consequent proximal uretero-hydronephrosis. Diagnosis can be suggested through excretory urography and confirmed through helical computerized tomography.The treatment is surgical and is always suggested in symptomatic cases and/or when signs of renal obstruction are verified. Currently, laparoscopic surgery has been employed as the minimally invasive therapeutic option. Our objective was to present a new technical approach that uses laparoscopic surgery with extraperitoneal suture as a strategy for reducing surgical time. 

• Paciente em decúbito dorsal, realiza-se uma radiografia simples do abdome, para verificação de técnica, posicionamento e preparo intestinal adequado.

• Após radiografia simples, é administrado por via endovenosa meio de contraste iodado (hidrossolúvel) o qual irá contrastar o sistema urinário. Realiza-se a seguinte seqüência de radiografias:

1- Imediatamente após a administração do meio de contraste realiza-se uma radiografia localizada dos rins;2- Realizar radiografia das lojas renais após 5 minutos a administração do contraste3- Após a exposição de 5 minutos, deve-se colocar a faixa de compressão no abdome do paciente.4- Realizar radiografia das lojas renais após 10 minutos a administração do contraste5- Aos 15 minutos, deve-se tirar a faixa de compressão, e imediatamente realizar uma radiografia panorâmica, compreendendo das

lojas renais até a bexiga;6- Radiografia panorâmica, após 25 minutos a administração do contraste.5- Radiografias localizadas da bexiga cheia e pós-miccional.

• R.C. - perpendicular entrando no centro da região de interesse• - Chassis: 24cm x 30cm transversal para as radiografias de 5 m e 10 m, 30 cm x 40 cm ou 35 m x 43 cm longitudinal para as radiografias

simples, 15 m e 25 m e 18 cm x 24 cm transversal para as radiografias localizadas da bexiga.• Observação: A faixa de compressão é contra indicada quando o paciente apresentar massa abdominal, cálculos renais e ureterais,

transplante e pós-operatório.• Em casos de pacientes hipertensos (pressão alta), deve-se realizar seqüências rápidas de exposição logo após a administração do meio

de contraste; com 1 m, 2 m, e 3 m. O exame não termina enquanto o contraste não chegar até a bexiga.

• O objetivo de uma Uretrocistografia Retrógrada e Miccional é estudar a uretra, avaliar a bexiga e a micção do paciente e observar possíveis refluxos ureterais. É o único método de demonstração da uretra prostática. A fase miccional do exame é mais bem realizada utilizando controle fluoroscópico.

• • Indicações clínicas: • - traumatismo• - perda involuntária de urina• - estenose de uretra• - refluxo ureteral•

• Metodologia:• Paciente em decúbito dorsal, PMS sobre a L.C.M., deve-se realizar uma radiografia simples da

bexiga em AP, para verificação da técnica empregada, posicionamento e variações anatômicas.

• Após a radiografia simples, deve-se instalar aparelho próprio na glande do paciente com cateterização da porção distal da uretra (paciente do sexo masculino), ou introduzir uma sonda vesical na bexiga através da uretra (paciente do sexo feminino) para realização do exame.

• Fase retrógrada:• O aparelho próprio ou a sonda, ligados a uma seringa contendo contraste iodado, deve ser

instalado no terço distai da uretra. Após instalação, o paciente ficará disposto nas posições oblíqua esquerda e direita.

Realizar radiografia em OD no momento da injeção2- Realizar radiografia em OE no momento da injeção

- R.C. - perpendicular ao abdome, entrando 4 cm acima da sínfise púbica

- Chassis 24 x 30 panorâmico transversal

1- Radiografar a bexiga com pequeno enchimento, 100 ml em AP2- Radiografar a bexiga com médio enchimento, 200 ml em AP3- Radiografar a bexiga com grande enchimento, 400 a 500 ml em AP4- Radiografar a bexiga cheia nas posições OD e OE. 

Cistografia

• R.C. - perpendicular ao abdome, entrando 4 cm acima da sínfise púbica

• - Chassis: 18 x 24 panorâmico transversal (pequeno enchimento, médio enchimento, e pós miccional da bexiga)

• - Chassis 24 x 30 panorâmico transversal (OD e OE localizada da bexiga)

• Observação: A Cistografia é normalmente realizada associada à Uretrocistografia, porém, eventualmente é realizada individualmente quando o objetivo é observar somente a bexiga

Uretrocistografia

• 1- Realizar radiografias em OD e OE, com o paciente urinando.

• 2- Realizar radiografia pós-miccional• • - Chassis 30 cm x 40 cm panorâmico

longitudinal (OD e OE miccional)• - Chassis 18 cm x 24 cm panorâmico (pós

miccional)•

NOTA: O chassis 30 x 40 é utilizado nas exposições com paciente urinando para que, se houver refluxo ureteral, conseguiremos visualizar todo o refluxo e verificar até que ponto chegou.

• Os rins são órgãos reguladores que mantém o volume e a composição dos fluidos corpóreos através da filtração do sangue e reabsorção seletiva de solutos

• São órgãos retroperitoneais e estão situados na altura da 12ª costela. O Rim esquerdo fica um pouco mais alto que o direito

Suprimento sanguíneo• Suprimento Arterial – diretamente da aorta via artérias renais• Drenagem venosa – diretamente para a Veia Cava Inferior através das veias renais

• On sectioning, the kidney has a pale outer region- the cortex- and a darker inner region- the medulla.The medulla is divided into 8-18 conical regions, called the renal pyramids; the base of each pyramid starts at the corticomedullary border, and the apex ends in the renal papilla which merges to form the renal pelvis and then on to form the ureter. In humans, the renal pelvis is divided into two or three spaces -the major calyces- which in turn divide into further minor calyces. The walls of the calyces, pelvis and ureters are lined with smooth muscle that can contract to force urine towards the bladder by peristalisis.

• The cortex and the medulla are made up of nephrons; these are the functional units of the kidney, and each kidney contains about 1.3 million of them.

Nefron (Unidade produtora de urina através de filtração)

• Cada néfron é constituido de um conglomerado de capilares (glomérulos) associados aos túbulos

• O sangue entra no rim pelas artérias renais e passa pelos néfrons

• O fluido contendo excretas desce pelos tubulos e forma a urina que é excretada pelos cálices em direção a pelve, ureteres fibromusculares e bexiga

Bexiga

• O músculo detrusor pode distende-se de forma queentre 700 e 1000 ml de urina podem se acumular na bexiga sem dano ao sistema

• Quando a urina atravessa o esfincter ureteral a base da bexiga relaxa, o detrusor contrai e a urina é expelida pela uretra

Nefropatia induzida por contraste

• >/=25% na creatinina sérica em relação ao valor basal

• Distúrbios hemodinâmicos e efeito direto nos túbulos renais (?)

• 1 a 6% da população geral• Risco : DM / IR prévia• Volume / osmolaridade

Parfrey,P. The clinical epidemiology of contrast-induced nephropathy. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005;28 Suppl 2:S3-11

Achados radiologicos da IR por toxicidade do contraste

Nefrograma torna-se denso imediatamente após administração do contraste e persiste por até 24hs (75%) ou mais

Nefrograma torna-se denso progressivamente durante o exame, lembrando obstruções ureterais (25%)

Aumento tamanho dos rins com tênue opacificação do sistema coletor

– Preferir TC a raio-X simples para detecção e monitorização do nefrograma denso

– USG = ecogenicidade normal ou diminuida na região medular ou aumentada n

Nefrograma denso persistente

No dia do exame 2 dias depois

Nefrograma persistente

imediato 3 dias após

8 dias após 17 dias após

Desidratação

– A desidratação predispõe à nefrotoxicidade especialmente em indivíduos com uremia (uréia > 50) Falência renal (necrose tubular aguda) Agrava IR prévia

– Paraproteinemia = hidratar durante o exame para diminuir o risco de IR

– Cuidados Jejum prolongado Preparo intestinal Pacientes pediátricos, oligúricos e com desequilíbrio

hidroeletrolítico devem ser observados para que não desidratem durante preparo para exame

Evitar/moderar exames contrastados de repetição (aumentar o intervalo)

Manter hidratação

Usar agentes de baixa osmolalidade

Menor volume de contraste possível

Qual dos rins fica situado mais cranialmente?

Porque?

Como o sistema urinário excreta as escórias do organismo?

Ultrafiltração sangüínea, reabsorção e excreção:(Néfron, Glomérulos , Tubulos convolutos proximais )

Concentração e diluição:Alça de Henle

Absorção de àgua:Tubulos convolutos distais

Cor

púsc

ulos

de

Mal

pigh

i

Glomérulos

Caps.Bowmann

Tubo convoluto secundário

Cortex

Medula

Duto Coletor

Em direção a pélvis renal

Alça de Henle

Tubo convoluto proximal

Rede capilar

+/- 125 ml/min - 99% da àgua é reabsorvida