SISÄKORVAN SYNNYNNÄISET RAKENNEPOIKKEAVUUDET

KYSin SISÄKORVAISTUTEPOTILAILLA

Tuomas Laakso

Tutkielma

Lääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos / KNK-klinikka

Kesäkuu 2016

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma, korva- nenä- ja kurkkutaudit

LAAKSO, TUOMAS.: SISÄKORVAN SYNNYNNÄISET RAKENNEPOIKKEAVUU-DET KYS:n SISÄKORVAISTUTEPOTILAILLA

Opinnäytetutkielma, 39 sivua,

1 liitettä ( 1 sivua)

Tutkielman ohjaajat: professori Heikki Löppönen, dr. mediz. Aarno Dietz

Kesäkuu 2016

Asiasanat: Sisäkorva-anomalia, sisäkorvan kehityshäiriöt, sisäkorvaistutehoito,

sisäkorva-anomalioiden luokittelujärjestelmä.

TIIVISTELMÄ

Sisäkorvaistutehoidosta on muodostunut viime vuosikymmeninä yleisesti hyväk-sytty hoitomuoto vaikeasta sensorineuraalisesta kuulonalenemasta kärsiville. Ky-seessä on myös ensimmäinen hoitomuoto, jolla puuttuva aistimodaliteetti on pys-tytty ihmiselle palauttamaan. Ensimmäinen nykyaikainen sisäkorvaistute asennet-tiin 1960-luvulla Yhdysvalloissa William F. Housen tutkimus- ja kehitystyön pohjal-ta, 1970-luvulla markkinoille tulivat ensimmäiset kaupalliset istutteet. Istutteista saatujen kokemusten karttuessa käyttöaiheet vähitellen laajenivat myös pediatri-siin potilaisiin ja myös sisäkorva-anomaliapotilaisiin, joiden istutehoitoa aluksi pi-dettiin vasta-aiheisena.

Sisäkorva-anomaliat ovat sisäkorvan luisen ja kalvoisen labyrintin rakenteiden ke-hityshäiriöitä, jotka syntyvät sikiön kehityksen aikana geneettisten tai ympäristöte-kijöiden vaikutuksesta. Seurauksena kehittyy useimmiten lapsuusiällä esiintuleva etenevä sensorineuraalinen kuulonalenema. Sisäkorvan kokleovestibulaarielimen anomalioiden luokittelussa Jackler työryhmineen (1987) tekivät uraauurtavaa työtä embryologiseen kehitykseen pohjautuvan mallinsa kanssa, jossa kuvantamisena käytettiin sisäkorvan polytomografiaa. Tässä mallissa kokleovestibulaarielimen anomaliat jaettiin kehityshäiriön vaikeusasteen mukaan Michelin deformiteettiin, simpukan aplasiaan, common cavity -tyyppiseen malformaatioon (CC), simpukan hypoplasiaan (CH) ja incomplete partition -tyyppiseen malformaatioon (IP), joka myös Mondinin malformaationa tunnettiin. Sennaroglu ja Saatci (2002) edelleen kehittivät HRCT-kuvantamisen pohjalta mallia niin, että tunnistettiin erikseen IP-1 ja IP-2-tyyppiset anomaliat ja vaikeuasteen mukaan tässä mallissa anomaliat luo-kiteltiin Michelin deformiteettiin, simpukan aplasiaan, common cavity-tyyppiseen malformaatioon, IP-1-tyyppiseen malformaatioon, simpukan hypoplasiaan ja IP-2-tyyppiseen malformaatioon. Viime vuosina luokitus on edelleen laajentunut ja nyt tunnistetaan myös X-kromosomiin linkittyvä IP-3 sekä simpukan hypoplasian ala-muodot CH-I – IV.

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa KYS:ssa on sisäkorvaistutehoitoa toteutettu vuodesta 1995 lähtien. Myös KYS:n potilaina on ollut sisäkorva-anomaliapotilaita,

joista ei aiemmin tutkimuksia tai selvityksiä ole tehty. Tämän tutkimuksen tavoit-teena oli tutustua KYS:n sisäkorvaistutteen saaneiden potilaiden ryhmään, selvit-tää ryhmän erityispiirteitä, hoidon tuloksia ja selviytymistä arjessa istutehoidon jäl-keen. Sisäkorva-anomaliapotilaat muodostavat erityisen potilasryhmän sisäkor-vaistutepotilaiden joukossa, anomalioihin saattaa liittyä myös muita kehityshäiriöitä ja operaatioihin saattaa liittyä enemmän leikkauskomplikaatioriskejä, jotka olisi hyvä tunnistaa leikkausta edeltävän arvion teossa. Lisäksi luokittelujärjestelmien kehittämisen myötä radiologinen diagnostiikka ei välttämättä ole seurannut harvi-naisen potilasryhmän mukana, joten myös KYS:n radiologisen diagnostiikan osu-vuutta on tarkasteltu kuvantamislöydösten uudelleenarvioinnilla.

KYS:n sisäkorva-anomaliapotilaiden määrä on pieni. Kaikkiaan KYS:ssa on hoi-dettu noin 150 sisäkorvaistutepotilasta, joista 6 on anomaliapotilasta, näistä 2 IP-1-potilasta, 2 simpukan hypoplasia-potilasta, 1 vestibulaarielimen anomaliapotilas ja 1 sisemmän kuulokäytävän stenoosi. Tässä tutkimuksessa pienen potilasmää-rän vuoksi on tyydytty kuvaavaan ja laadulliseen selvitykseen. Esille tuli ryhmän suuri heterogeenisuus, joukossa oli lähinnä pediatrisia potilaita, joista osalla oli anomalian lisäksi myös muita kehityshäiriöitä. Audiologisten mittausten perusteella kaikkien potilaiden voidaan katsoa hyötyneen sisäkorvaistutehoidosta. Toiminnal-linen kuulo ja puheenvarainen kommunikaatio kuitenkin hyvin monessa tapauk-sessa jäivät selvästi alle ikäverrokkien normaalin kehityksen. Jatkossa tutkimuk-sen tuottamaa tietoa on mahdollista käyttää myös valtakunnallisissa monikeskus-tutkimuksissa.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences

School of Medicine, Oto-rhino-laryngology

Medicine

LAAKSO, TUOMAS: THE INNER EAR MALFORMATIONS AMONG COCHLEAR IMPLANT PATIENTS IN KUOPIO UNIVERSITY HOSPITAL.

Thesis, 39 pages, 1 appendix (1 page)

Tutors: Heikki Löppönen, professor, Aarno Dietz, dr. mediz.

June 2016

Keywords: Cochlear malformations, inner ear malformations, cochlear implants, radiological classification.

ABSTRACT

Cochlear implantation (CI) has become a widely accepted treatment for severe to profound sensorineural hearing loss (SNHL). The story of cochlear implantation can be traced as far as the end of the 19th century, but the first cochlear implants suitable for everyday use and commercial production were developed in the 1960s and the 1970s.

Inner ear malformations can constitute 20 % of all cases of pediatric SNHL cases. Jackler et al. (1987) were the first to describe a widely accepted classification for vestibulocochlear anomalies. Jackler’s classification was based on embryological development and radiological findings reflecting this development. From the most severe to the least severe, Jackler’s classification system is as follows: Michel’s deformity, the complete absence of the bony labyrinth; cochlear aplasia; common cavity deformity; cochlear hypoplasia; incomplete partition. Sennaroglu and Saatci (2002) later revised this classification according to high resolution computer to-mography imaging (HRCT). They upgraded the classification by adding a new malformation, the IP-1 to differentiate from IP-2, which represents the morphology of the classic Mondini malformation. Later Sennaroglu and Saatci (2016) have up-dated the classification system by adding a third incomplete partition malformation, the IP-III, and subgrouping the cochlear hypoplasia cases to CH I-IV, depending on the morphology.

In the Kuopio University Hospital (KUH) cochlear implant surgery has been in practice since 1995. Among the CI patients, also inner ear malformation cases have been treated and this study aimed to evaluate the results of these patients. So far, little is known of this patient group, which has its own special features. It’s already known that more complications can exist in the operations and these pa-tients can have also other malformations aside from the inner ear malformation.

The number of CI patients in KUH is about 150 cases of which six patients have inner ear malformations. Due to the small sample size a describing and qualitative study was carried out. Two of the patients had an IP-1 malformation, two had a cochlear hypoplasia, one had a vestibular malformation and one had a cochlear nerve hypoplasia. All of the patients seemed to get benefit from the implant ac-cording to audiological tests. The level of functional hearing, however, was medio-

cre or less in most cases and especially in the cases where other malformations or disabilities were co-existing. More research is needed to better understand the special features of the inner ear anomalies in Finland. The information provided by this study can later be used as a start for a nation-wide multi-center study.

SISÄLLYS

1 JOHDANTO ..................................................................................... 1

1.1 Tutkimuksen tarkoitus....................................................................................................... 1

1.2 Termistö ................................................................................................................................ 2

2 TEOREETTINEN TAUSTA .............................................................. 3

2.1 Sisäkorvan sikiöaikainen kehitys ................................................................................... 3

2.2 Sisäkorva-anomalioiden luokittelujärjestelmät .......................................................... 5

2.3 Michelin deformiteetti ........................................................................................................ 7

2.4 Simpukan aplasia ............................................................................................................... 7

2.5 Common cavity -deformiteetti ......................................................................................... 7

2.6 Incomplete partition -tyyppiset anomaliat ................................................................... 8

2.7 Simpukan hypoplasia ........................................................................................................ 9

2.8 Muut kehityshäiriöt........................................................................................................... 10

2.9 Sisäkorva-anomaliapotilaiden sisäkorvaistutteiden tuloksellisuus ................... 11

3 AINEISTO JA MENETELMÄT ....................................................... 12

5 POTILASTAPAUKSET .................................................................. 13

5.1 Potilas 1 ............................................................................................................................... 13

5.2 Potilas 2 ............................................................................................................................... 14

5.3 Potilas 3 ............................................................................................................................... 18

5.4 Potilas 4 ............................................................................................................................... 19

5.5 Potilas 5 ............................................................................................................................... 21

5.6 Potilas 6 ............................................................................................................................... 23

6 TULOKSET .................................................................................... 26

7 POHDINTA ..................................................................................... 27

8 LÄHDELUETTELO ........................................................................ 29

9 LIITTEET ........................................................................................ 32

1

1 JOHDANTO

Sisäkorva-anomaliat ovat sisäkorvan sikiöaikaisen kehityksen aikana muodostuvia

sisäkorvan luisen labyrintin kehityshäiriöitä. Kehityshäiriön seurauksena on usein

sensorineuraalinen kuulonalenema vaihtelevan asteisena. Kuvantamismahdolli-

suuksien kehittyessä ja tarkentuessa sisäkorvan luisen labyrintin anomalioita on

päästy tarkemmin luokittelemaan. Jackler et al. (1987) julkaisivat ensimmäisen

laajalti hyväksytyn kokleovestibulaarianomalioita koskevan luokittelujärjestelmän

uraa uurtavassa työssään. Tässä kuvantamismenetelmänä toimi polytomografia ja

luokittelu pohjautui sisäkorvan rakenteen sikiöaikaiseen kehitysaikatauluun. Sen-

naroglu ja Saatci (2002) kehittivät kokleovestibulaarianomalioiden luokittelua sisä-

korvan HRCT-tekniikoiden kehittymisen myötä. Tämän jälkeen Sennaroglu on

edelleen viime vuosina jatkanut luokittelun kehittämistä niin kuvantamislöydösten,

geneettisten löydösten kuin histologisten näytteiden muutosten pohjalta (Sennaro-

glu et al., 2006; Sennaroglu et al., 2013; Sennaroglu 2016).

Sisäkorvaistutehoito on viime vuosikymmenten aikana vakiinnuttanut paikkansa

yleisesti hyväksyttynä ja potilaita hyödyttävänä hoitomuotona vaikea-asteiseen

sensorineuraaliseen kuulonalenemaan. Sisäkorva-anomaliapotilaiden implantoin-

tia pidettiin istutehoidon alkuvaiheessa vasta-aiheisena istutteen asentamiselle,

mutta satunnaisten myöhemmin havaittujen anomaliapotilaiden onnistuneiden istu-

tehoitojen jälkeen myös anomaliapotilaille sisäkorvaistutteita alettiin asentamaan.

1990-luvulla julkaistiin potilassarjoja sisäkorvaistutteesta hyötyneistä potilaista ja

sisäkorvaistute muodostui standardihoidoksi myös sisäkorva-anomaliapotilaiden

vaikea-asteiseen sensorineuraaliseen kuulonalenemaan (Miyomoto et al., 1986;

Silverstein et al., 1988; Hoffman et al., 1997; Luntz et al., 1997; McElveen et al.,

1997; Slattery ja Luxford, 1995; Tucci et al., 1995; Weber et al., 1995).

1.1 Tutkimuksen tarkoitus

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) sisäkorvaistutehoitoa on toteutettu

vuodesta 1995 lähtien ja vuoden 2014 loppuun mennessä 188 sisäkorvaistutetta

oli asennettu 152 potilaalle (prof. H. Löppönen, suullinen tiedoksianto). Aiempia

selvityksiä KYS:ssa sisäkorvaistutteen saaneiden sisäkorva-anomaliapotilaiden

anomalian tyypistä, istutehoidon jälkeisestä kuulonkuntoutuksen tuloksista tai sel-

2

viytymisestä istutehoidon jälkeisessä elämässä ei ole tehty. Myöskään laajempaa

monikeskustutkimusta Suomessa sisäkorvaistutehoitoa antavien KNK-klinikoiden

sisäkorva-anomaliapotilaiden erityispiirteistä tai tuloksista ei ole raportoitu. Nyt teh-

ty selvitys ja kerätty potilasaineisto jatkossa voivat myös palvella tämän tyyppisen

tutkimuksen tarpeita. Tutkimuksessa KYS:n kuulokeskuksen tiedossa olevien si-

säkorva-anomaliapotilaiden sisäkorvaistutehoitoon liittyviä tietoja kerättiin syste-

maattisesti tiedonkeruulomakkeelle potilastietojärjestelmästä. Lisäksi käytiin läpi ja

uudellleenarvioitiin radiologiset löydökset. Osana opinnäytetyötä suoritettiin kirjalli-

suuskatsaus uusimpaan tutkimustietoon sisäkorva-anomalioiden luokitusjärjestel-

mien kehityksestä.

KYS:n kuulokeskuksen potilasaineistosta esille tuli potilasryhmän heterogeenisyys

ja osaltaan tämän vaikutus potilaiden istutehoidon jälkeiseen kuulonkuntoutuksen

onnistumiseen ja toiminnallisen kuulon ja kommunikaation kehitykseen. Muita ke-

hityshäiriöitä omaavilla toiminnallinen kuulon ja kommunikaation taso jäi iän mu-

kaisesti muuten kehittyneitä heikommaksi. Koulusijoituksen osalta hyvin yleistä oli

mukautettu opetus HOJKS:n (henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva

suunnitelma) mukaan, usein erityisoppilaiden koulutuslaitoksiin. Kuulokynnysmit-

tauksia arvioiden kaikkien istutteen saaneiden sisäkorva-anomaliapotilaiden voi-

daan kuitenkin katsoa hoidosta hyötyneen.

1.2 Termistö

Opinnäytetyön lääketieteellisessä termistössä käytetään rinnakkain ja synonyy-

meina termejä anomalia, malformaatio, deformiteetti, kehityshäiriö ja dysplasia.

Sisäkorvan anomalia viittaa kaikkiin sisäkorvan luisen labyrintin rakenteen kehi-

tyshäiriöihin, kokleovestibulaarianomalialla viitataan kehityshäiriöihin, jotka rajoit-

tuvat simpukan ja vestibulaarielimen rakenteeseen. Anatomisten rakenteiden osal-

ta on pyritty käyttämään suomen kielen nomenklatuuraa, mutta vakiintumattomien

rakenteiden osalta on pyritty käyttämään latinankielistä termiä. Sisäkorvan vestibu-

lokokleaarianomalioidien alaluokkien suomenkielinen termistö on vakiintumatonta,

minkä vuoksi opinnäytetyössä on päädytty käyttämään yleisesti aiheen tutkimus-

kirjallisuudessa käytössä olevaa englanninkielistä termistöä.

3

2 TEOREETTINEN TAUSTA

Sisäkorvan anomaliat selittävät noin 20 % sensorineuraalisesta kuulonalenemasta

(SNHL). Sisäkorvan anomalioita pidettiin 1980-luvulle asti vasta-aiheisina sisäkor-

vaistutteen asentamiselle, joka 1960-luvulta lähtien on ollut hoitona vaikeaan sen-

sorineuraaliseen kuulonalenemaan. Mangaberia-Albernaz (1983) julkaisi ensim-

mäisen raportin sisäkorvaistutteen saaneesta sisäkorva-anomaliapotilaasta, jolla

uusintaleikkauksessa todettiin Mondinin malformaatio. Tämä raportti osoitti, että

vaikeasta sensorineuraalisesta kuulonalenemasta kärsiville sisäkorva-

anomaliapotilaille on tuloksekkaasti mahdollista asentaa sisäkorvaistute. Seuraa-

vassa johdantokappaleessa käytetään synonyymeina termejä anomalia, malfor-

maatio ja kehityshäiriö.

Tämän jälkeen 1980-luvulla ilmestyi yksittäisiä tapauskertomuksia onnistuneista

anomaliapotilaiden sisäkorvaleikkauksista (Miyomoto et al., 1986; Silverstein et al.,

1988), ja 1990-luvulla pieniä potilassarjoja, jotka edelleen osoittivat hoidon hyödyt

kyseisellä potilasryhmällä (Hoffman et al., 1997; Luntz et al., 1997; McElveen et

al., 1997; Slattery ja Luxford, 1995; Tucci et al., 1995; Weber et al., 1995). Nyky-

ään sisäkorvaistutehoito on yleisesti hyväksytty hoitomuoto vaikeasta senso-

rineuraalisesta kuulonalenemasta kärsiville potilaille, joilla on sisäkorvan anomalia.

2.1 Sisäkorvan sikiöaikainen kehitys

Sisäkorvan sikiönaikainen kehitys alkaa ektodermin paksuuntumasta (pre-

placoidal region, PPR), josta kehittyy korva-aiheen paksuuntuma (otic placode)

varhaisessa vaiheessa sikiönkehitystä. Tämä paksuuntuma kehittyy edelleen kor-

vasilmuksi (otic cup), josta kehittyy korvarakkula, otokysta. Sisäkorvan kehittymi-

seen liittyviä kasvutekijöitä ja näiden säätelijöitä tunnetaan jo melko hyvin. Alku-

vaiheen kehityksessä PPR-alueen induktiossa ja dorso-ventraalisuunnan määri-

tyksessä oleellisia kasvu- ja säätelytekijöitä ovat BMP-ryhmän kasvutekijöiden ta-

so ja sen säätelyssä mm. Bambi-b ja Dlx3b-säätelytekijät (Groves ja LaBonne,

2014; Reichert et al., 2013). Foxi-, Gata-, Tfap- ja Dlx-transkriptiotekijöiden per-

heet ovat tärkeitä PPR-alueen kehittymisessä korva-aiheen paksuuntumaksi ja

Fgf-ryhmän säätelytekijät toimivat tärkeinä signaalinvälittäjinä tässä kehityksessä

(Bhat et al., 2013; Padanad et al., 2012). Induktion jälkeen korva-aiheen paksuun-

4

tuma muuttuu invaginaation kautta korvarakkulaksi, otokystaksi. Tässä kehitysvai-

heessa basaalialueen solut lisääntyvät ja alue laajenee, minkä jälkeen apikaaliosa

supistuu. Polariteetin säätelijänä kehityksesssä toimii Celsr1-säätelytekijä ja ta-

pahtumaan liittyy myös RhoA, ROCK ja myosiini-II-tekijöiden aktivaatio (Sai et al.,

2014).

Simpukan karvasolujen kehityksessä tärkeinä kasvu- ja säätelytekijänä toimii

Sox2- ja Notch-signaalireittien sopiva aktiivisuustaso ja näiden ekspression ylläpito

Fgf-perheen säätelytekijöiden toimesta. Fgf-signaalireitin inhibitio johtaa kar-

vasolujen puutokseen ja hieman yllättäen matala Fgf-taso johtaa Sox2-alueen laa-

jentumiseen ja karvasolujen ylituotantoon (Maier et al., 2014). Notch vaikuttaa

myös simpukan neurogeneesiin, lateraalinen Notch-induktio aikaansaa Sox2-

positiivisen sensorisen alueen kehityslinjan, jonka sisällä Notch-välitteinen lateraa-

linen inhibitio aikaansaa erilaistumisen karva- tai tukisolukoksi (Petrovic et al.,

2014). Simpukan tonotopian muodostumisessa BMP-ryhmän kasvutekijöiden gra-

dientti simpukan kärjessä ja tyvessä sekä Shh-signaalinvälitysreitin aktiivisuuden

tiedetään olevan merkittäviä tekijöitä (Tateya et al., 2013; Mann et al., 2014).

Kaarikäytävien ja vestibulaarielimen kehityksessä käytävärakenteiden muodostu-

misessa merkittävä tekijä on Gpr126, G-välitteinen reseptori, jonka signaalireittiä

tarvitaan kanavarakenteiden muodostamiseksi. Sen signaalinvälitysreitin koodaa-

mia geenejä ovat mm. solun ulkoisen väliaineen (extracellular matrix, ECM) muo-

dostumiseen ja muutoksiin liittyvät geenit (Geng et al., 2013). Vestibulaarielimen ja

kaarikäytävien rakenteen muodostumisessa myös Fgf-, RA- ja Wnt-signaalireittien

aktiivisuus on oleellisessa osassa. Fgf lisää ja RA vähentää otx1b-geenin eks-

pressiota, jolla on tärkeä osuus horisontaalisen kaarikäytävän muodostuksessa.

RA-synteesin geeni Raldh3:n esto saa aikaan rakenteellisia ja toiminnallisia muu-

toksia sekä vestibulaarielimen, että kaarikäytävien alueella (Romand et al., 2013).

Sisäkorva-anomalioiden kehittyminen liittyy läheisesti sisäkorvan rakenteiden si-

kiöaikaiseen kehitykseen. Sikiö muodostaa simpukan ensimmäisen kierteen 7.

raskausviikkoon mennessä ja täydet 2,5 kierrettä 11. viikkoon mennessä. Tätä

seuraavan viikon jälkeen normaalisti kalvoinen sisäkorva on lopullisesti valmis ja

luutumisprosessi alkaa. 20. viikon jälkeen sisäkorvan rakenteet ovat lopullisessa

5

koossaan. Sisäkorvan hienorakenteet ovat valmiita ja sisäkorva rakenteeltaan ai-

kuistyyppinen viikoilla 26 – 28. Näin ollen sisäkorvan kehityshäiriöt tapahtuvat ras-

kauden 1. kolmanneksella. Michelin deformiteetissa kasvun pysähtyminen ajoittuu

ennen otokystan ja membranoottisen labyrintin muodostumista. Simpukan aplasi-

assa kasvun ja kehityksen pysähtyminen ajoittunee 5. viikon kohdalle. Common

cavity -malformaatiossa kehitys pysähtynee otokystan erilaistumisvaiheessa 4.

viikolla. Common cavity -malformaation onkalo voi tämän jälkeen vielä kooltaan

kasvaa tai jäädä kooltaan pieneksi. Simpukan hypoplasia tapahtunee viikkojen 6 ja

8 välillä, CH-IV-tyyppinen anomalia viikkojen 10 – 20 aikana, koska basaalinen

kierre on normaalisti kehittynyt (Sennaroglu 2016). Kaaviossa 1 nähdään sisäkor-

van kehitysvaiheita ja kehitysvaiheisiin liittyvät anomaliat.

Kaavio 1: Sisäkorvan kehittyminen ja kehityshäiriöt (Sennaroglu ja Saatci 2002)

2.2 Sisäkorva-anomalioiden luokittelujärjestelmät

Sisäkorva-anomalioiden asianmukainen ja yhtenäinen radiologinen luokittelu on

tärkeää, jotta anomaliapotilaiden sisäkorvaistutehoidon tuloksia pystytään ymmär-

tämään ja vertailemaan. Kehittyneiden kuvantamismahdollisuuksien myötä Jackler

et al. (1987) tekivät ensimmäisen sisäkorva-anomalioiden luokittelujärjestelmän

6

polytomografialla kuvantaen ja pohjautuen sisäkorvan embryologisiin kehittymis-

vaiheisiin. Tässä anomaliat jaettiin viiteen ryhmään:

1. Michelin deformiteetti

2. Simpukan aplasia

3. Common cavity -deformiteetti

4. Simpukan hypoplasia

5. Incomplete partition -deformiteetti (IP, Mondinin deformiteetti).

Edelleen IP-tapaukset oli jaoteltu lieviin (mild) ja vaikeisiin (severe). MRI- ja

HRCT-kuvantamistekniikoiden kehityksen myötä sisäkorvan luisista rakenteista

pystytään saamaan yhä tarkempia kuvia, minkä pohjalta Sennaroglu ja Saatci

(2002) laativat tarkemman, nykyään laajalti tutkimuksessa ja kliinisessä luokitte-

lussa käytössä olevan luokittelujärjestelmän. Sennaroglun ja Saatcin 2002 luokitte-

lussa kehityshäiriöt olivat vaikeusasteittain seuraavat:

1. Michelin deformiteetti

2. Simpukan aplasia

3. Common cavity -deformiteetti

4. IP-I (kystinen kokleovestibulaarinen malformaatio)

5. Simpukan hypoplasia

6. IP-II (Mondinin deformiteetti).

Luokittelu perustuu myöskin embryologiseen kehitysasteeseen ja tarkennetun em-

bryologisen kehitysasteen tiimoilta IP-I-tyyppinen kehityshäiriö on arvioitu hei-

kommin erilaistuneeksi kuin simpukan hypoplasia. Myöhemmin Sennaroglu on yhä

täydentänyt sisäkorva-anomalioiden luokittelua lisäämällä incomplete partition -

luokkaan vielä kolmannen alaryhmän, IP-III:n, X-kromosomiin liittyvän kuu-

lonaleneman (Sennaroglu et al., 2006). Simpukan hypoplasia on myös radiologis-

ten ja histologisten löydösten pohjalta jaettu neljään alaryhmään, CH-I-IV (Senna-

roglu et al. 2013).

7

2.3 Michelin deformiteetti

Michelin deformiteetissa (complete labyrinthine aplasia, CLA) koko membranoot-

tinen labyrintti ja tämän mukana simpukka, vestibulum, vestibulaariakvedukti ja

kokleaariakvedukti jäävät kehittymättä. Suurimmalla osalla potilaista sisempi kuu-

lokanava (IAC) koostuu vain luisesta kasvohermon kanavasta ja kasvohermoa

lukuunottamatta muut hermorakenteet puuttuvat. Luinen labyrintti voi olla täysin

kehittymätön tai kehittyä ilman membranoottista labyrinttia, lisäksi temporaaliluun

pars petrosa voi jäädä kehittymättä, jolloin kovakalvo voi olla suoraan yhteydessä

välikorvan rakenteisiin (Sennaroglu, 2016).

2.4 Simpukan aplasia

Simpukan aplasiassa simpukka jää kehittymättä, vestibulaarielin voi olla normaali

tai vestibulum voi olla laajentunut. Sikiön kehitysvaiheessa kokleaariputki jää kehit-

tymättä, eikä täten normaalia simpukkaa kehity. Vestibulaarirakenteet ja endolym-

faattiset rakenteet kehittyvät normaalisti. Tapaukset ovat yleensä bilateraalisia ja

symmetrisiä ja ne toistuvat samanlaisina yksilöstä riippumatta, joka sopii häiriön

geneettiseen alkuperään. IAC on yleensä normaali ja vestibulum voi olla normaali

tai laajentunut (Sennaroglu 2016).

2.5 Common cavity -deformiteetti

Common cavity -deformiteetissa simpukka ja vestibulum muodostavat yhteisen,

kystisen rakenteen, joka voi olla muodoltaan soikea tai pyöreä. Hermostolliset ra-

kenteet voivat olla jossain määrin kehittyneet, MRI:llä nämä voi olla mahdollista

paikantaa. Kaarikäytävät tai näiden jäänteet voivat liittyä common cavity -

rakenteeseen. Common cavity -tyyppistä malformaatiota voi joskus muistuttaa

simpukan aplasia, johon liittyy laajentunut vestibulum. Näiden erottaminen radiolo-

gisesti on tärkeätä; simpukan aplasiassa sisäkorvaistutteella ei ole odotettavissa

vastetta, kun taas common cavity -tyyppisessä tilanteessa istutehoidolla voidaan

saavuttaa hyväkin lopputulos kuulon kannalta (Sennaroglu 2016).

8

2.6 Incomplete partition -tyyppiset anomaliat

Incomplete partition -tyyppisissä kehityshäiriöissä simpukan kierteet jäävät kehit-

tymättä normaaliin 2,5 kierteen rakenteeseensa. IP-I-tyyppistä anomaliaa kuva-

taan rakenteeltaan kystiseksi kokleovestibulaarimalformaatioksi. Simpukasta puut-

tuu modiolus ja interskalaariseptat. Radiologisesti rakenne muistuttaa tyhjää kys-

tistä onkaloa. Tähän liittyy usein laajentunut vestibulum ja modioluksen puuttumi-

sen vuoksi sisäisen korvakäytävän ja simpukan välinen poikkeava yhteys. Simpu-

kan ulkoiset mitat eivät tilastollisesti eroa normaalilöydöksestä (Sennaroglu ja

Saatci, 2004).

IP-II-tyyppinen anomalia kuvautuu klassisen Mondinin anomalian kaltaisena, jonka

Carlo Mondini aikanaan 1700-luvulla on kuvannut (Hartley, 1996). Klassiseen

Mondinin kehityshäiriön triadiin kuuluu simpukka, jossa vain modioluksen basaali-

nen osa löytyy, vestibulum on lievästi suurentunut ja vestibulaariakvedukti on laa-

jentunut. Sennaroglu, Phelps et al. (1994) ja Lo (1999) korostavat, että Mondinin

malformaatiota tulisi käyttää kuvaamaan anomaliaa vain, kun yllä mainittu malfor-

maatiotriadi löytyy radiologisesti. Simpukkaa, jossa ainoana poikkeavana löydök-

senä on 1,5 kierrettä, ei pitäisi kuvata Mondinin malformaationa, vaan hypoplasti-

sena simpukkana. IP-II-malformaatiossa modioluksen apikaalinen osa ja tähän

liittyvät interskalaariseptat puuttuvat. Kärki- ja keskiosan kierteiden yhdistymisen

vuoksi simpukan kärkiosan rakenne vaikuttaa kystiseltä. Ulkoisilta mitoiltaan sim-

pukka ei tilastollisesti eroa normaalilöydöksestä, aivan kuten IP-I-tyyppisessä sim-

pukan anomaliassakin (Sennaroglu ja Saatci, 2004).

IP-III-tyyppinen anomalia on myöhemmin kuvattu kehityshäiriö (Sennaroglu et al.,

2006), joka liittyy X-kromosomissa periytyvään kuulonalenemaan. Interskalaa-

riseptat löytyvät, mutta modiolus puuttuu täysin. Simpukan sijainti on poikkeava,

tyypillisen anterolateraalisen sijainnin sijaan simpukka sijaitsee suoraan lateraali-

sesti IAC:n päässä. Ulkoiset mitat eivät eroa tilastollisesti normaalilöydöksestä

muiden IP-anomalioiden tapaan (Sennaroglu et al., 2006).

9

2.7 Simpukan hypoplasia

Simpukan hypoplasiassa (cochlear hypoplasia, CH) simpukan ulkoiset mitat ovat

tilastollisesti normaalilöydöstä pienemmät. HRCT:llä tai MRI:llä voi olla haastavaa

määrittää tarkasti simpukan kierteiden määrää. Simpukka ja vestibulum voidaan

tunnistaa erillisinä rakenteina, erottaen malformaation common cavity -tyyppisestä

tilanteesta. Sennaroglun viimeisimmässä luokittelussa simpukan hypoplasia on

jaettu neljään alaryhmään, CH-I-IV (Sennaroglu et al., 2013).

CH-I-tyyppisessä anomaliassa simpukka on muodostunut ulkoiselta kooltaan pie-

neksi ja silmukkamaiseksi. Sisäinen arkkitehtuuri on vahvasti poikkeava, normaali

modiolus ja interskalaariseptat puuttuvat. Simpukan ja IAC:n välillä voi olla ohut

luinen seinä (subtotaalinen modioluksen puuttuminen), joka voi myös täysin puut-

tua (Sennaroglu, 2016).

CH-II-tyyppisessä anomaliassa simpukan modiolus voi olla osittain kehittynyt, ul-

koinen koko on pienentynyt. Interskalaariseptat puuttuvat tai ovat hypoplastisia,

mistä seuraa normaalia pyöreämpi simpukan muoto. Modioluksen kehittymätön

osa sijaitsee sen yläpuolikkaan alueella. Kehityshäiriöön voi liittyä luisen kuulo-

hermon kanavan aplasiaa ja kuulohermon hypoplasiaa, sekä soikean ikkunan

aplasiaa ja jalustimen poikkeavaa kiinnittymistä soikeaan ikkunaan (Sennaroglu,

2016).

CH-III-tyyppisessä anomaliassa simpukan ulkoinen koko on normaalilöydöstä pie-

nempi, sisäinen arkkitehtuuri taas normaali: on havaittavissa normaali modiolus,

scala ja interskalaariseptat. Simpukan kierteet jäävät kehityksessä vajaaksi, tätä

on arviolta 1,5 kierrettä. Kehityshäiriöön voi liittyä soikean ikkunan aplasiaa tai ja-

lustimen poikkeavaa kiinnittymistä soikeaan ikkunaan (Sennaroglu, 2016).

CH-IV-tyyppisessä anomaliassa simpukan ulkoiset mitat ovat normaalilöydöstä

pienemmät, basaalikierre on normaali, mutta keski- ja apikaalinen kierre ovat hy-

poplastisia ja kooltaan normaalia pienempiä. Muutos on kuvattu bilateraalisena ja

harvinaisena, geneettistä alkuperää on tämän pohjalta pohdittu aiheuttajaksi

(Sennaroglu, 2016).

10

2.8 Muut kehityshäiriöt

Simpukan ja vestibulumin kehityshäiriöiden lisäksi kehityshäiriöitä voi ilmetä kaari-

käytävien, canalis acusticus internan, canalis cochlean, ductus cochleariksen tai

aqueductus vestibulariksen rakenteessa. Etenkin canalis acusticus internan kehi-

tyshäiriöt ovat tärkeitä istutehoitokelpoisuuden arvioinnissa: kuulohermon puuttu-

minen on vasta-aihe sisäkorvaistutteen asentamiselle ja tällöin istutteeksi voi tulla

kyseeseen aivorunkoistute (ABI, auditory brain stem implant). Muiden sisäkorvan

anomalioiden luokitteluun ei vielä ole yhtenäistä kansainvälistä luokittelujärjestel-

mää. Kehityshäiriöitä voi ilmetä muihin simpukan ja vestibulumin häiriöihin liitty-

neenä, tai ne voivat olla itsenäisiä kehityshäiriöitä. Sennaroglu ja Saatci luokitteli-

vat omassa aineistossaan (2002) kaarikäytävien morfologian normaaliksi, laajen-

tuneeksi, hypoplastiseksi, ja kehittymättä jääneeksi; meatus acusticus internan

normaaliksi, suurentuneeksi, kaventuneeksi tai kehittymättä jääneeksi; aqueductus

vestibulariksen normaaliksi, suurentuneeksi tai kehittymättä jääneeksi. Casselman

et al. (2001) luokittelivat canalis acusticus internan malformaatiot kolmeen luok-

kaan tarkentuneen HRCT- ja MRI-kuvantamisen pohjalta: tyypin 1 malformaatios-

sa kuulohermo puuttuu, IAC on stenoottinen; tyypin 2 malformaatiossa IAC on

stenoottinen, mutta yhteinen vestibulokokleaarihermo löytyy, kuulohermo on hy-

poplastinen tai kehittymätön; 2A-malformaatiossa yllämainittuun kehityshäiriöön

liittyy muita sisäkorva-anomalioita, tyypin 2B-malformaatiossa muun sisäkorvan

rakenteet ovat normaalit. Li Y et al. (2015) ehdottivat canalis cochleariksen ste-

noosin lisäämistä luokitteluun, ryhmän kehittämässä luokittelujärjestelmässä arvi-

oitiin meatus acusticus internan, canalis cochleariksen, kuulohermon anatomiset

variaatiot sekä muiden sisäkorvan rakenteiden anomaliat. Tässä M(C)ND-

luokituksessa M kuvaa meatus acusticus internan (IAM) anatomiaa, jossa 0 on

IAM:n atresia, 1 on IAM:n stenoosi, 2 on normaali tai suurentunut IAM. C kuvaa

canalis cochleariksen (CNC) anatomiaa, jossa 0 on CNC:n atresia, 1 on CNC:n

stenoosi, 2 on normaali tai suurentunut CNC, X tilanteessa, kun CNC:n tilaa ei ole

arvioitu. N kuvaa kuulohermon (CN) anatomiaa, jossa 0 on CN:n aplasia, 1 on

CN:n hypoplasia, 2 on normaali CN ja X tilanteessa, kun CN:n anatomiaa ei ole

arvioitu. Tämän luokittelun pohjalta luokkien M0, C0, M1N0 ja C1N0 sisäkorvaistu-

tehoito on kontraindisoitu. IAM:n malformaatiot voivat olla itsenäisiä, tai liittyä mui-

hin sisäkorva-anomalioihin. Kokonaisuudessaan näiden muutosten kirjo on varsin

11

heterogeeninen ja tutkijat ovat arvioineet luokittelujärjestelmän vaativan vielä tar-

kentamista tulevaisuudessa (Li Y et al., 2015). Yleisin sisäkorvan rakenteiden

anomalia, johon voi liittyä tyypillisesti progressiivinen sensorineuraalinen kuu-

lonalenema, on laajentunut vestibulaariakvedukti (EVA). Tilaan usein liittyy myös

muita sisäkorvan anomalioita, joiden pohjalta on arvioitu, että EVA voi myös toimia

ennemminkin radiologisena markkerina muun, sensorineuraalisen kuu-

lonaleneman aiheuttavan tilan läsnäolosta. Tätä tukevat havainnot huonoista tu-

loksista kokeellisissa EVA:n sunttihoidoissa tai vestibulaariakveduktin sulkemises-

sa (Lee, KH et al. 2010).

2.9 Sisäkorva-anomaliapotilaiden sisäkorvaistutteiden hoitotulokset

Sisäkorva-anomaliapotilaiden sisäkorvaistutehoidon audiologisista tuloksista on

nykyisin paljon tutkimustietoa saatavilla. Myös potilasryhmän sisäkorvakirurgiaan

liittyvistä tyypillisistä komplikaatioista ja näiden hallinasta tiedetään paljon. Sisä-

korvaistutteen asentamisen jälkeiseen audiologiseen suoriutumiseen on aiemmis-

sa tutkimuksissa havaittu yhteyksiä mm. anomalian vaikeusasteeseen: incomplete

partition ja suurentunut vestibulaariakvedukti-tyyppisten anomalioiden istutehodiol-

la saavutettu kuulon taso on tyypillisesti ollut parempi kuin vaikeampien deformi-

teettien, kuten common cavity -tila, jossa saavutettu tulos vaihtelee suuresti

(Buchmann CA et al., 2004). Toisaalta, osassa tutkimuksista erityistä eroa anoma-

lian vaikeusasteen ja saavutetun audiologisen suoriutumisen ei ole havaittu, vai-

keammissa anomalioissa kuulon kehittyminen vain on ollut hitaampaa (Eisenman

DJ et al., 2001). Joissain tutkimuksissa tosin kuulon kehittyminenkin on ollut yhtä-

läistä näiden eri ryhmien välillä (Weber BP et al., 1998). Suurimmassa osassa au-

diologista suoriutumista kartoittavissa tutkimuksissa otoskoot ovat olleet pieniä ja

seuranta-ajat lyhyitä, joten ne tuovat rajoitteensa johtopäätösten tekemiselle. Mui-

ta lopputulokseen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. sosiaaliset ja perheeseen liittyvät

tekijät, muiden keskuhermoston kehityshäiriöiden tai syndroomien läsnäolo, esim

CHARGE-lapset suoriutuvat audiologisista testeistä heikommin kuin vastaavan

anomalian omaavat verrokit (Busi M et al., 2015).

12

3 AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen aineistona toimii kaikki KYS:n KNK-klinikan kuulokeskuksen tiedossa

olevat sisäkorva-anomaliapotilaat, jotka ovat saaneet sisäkorvaistutteen vuosina

2005 – 2015. Potilasaineisto on saatu tri. Aarno Dietzin keräämistä hänen tiedos-

saan olevista sisäkorva-anomalipotilaista.

Aineiston rajoitteina ovat mahdollinen vajavainen kattavuus, koska KYS:n sisäkor-

vaistutteen saaneiden potilaiden ryhmässä voi olla yhä sisäkorva-

anomaliapotilaita, joita ei ole tunnistettu. Jatkossa systemaattisen kuvantamislöy-

dösten revision kautta myös uusia potilaita saattaisi löytyä.

Tämä tutkimus liittyy laajempaan valtakunnalliseen selvitykseen, johon on Pohjois-

Pohjanmaan sairaanhoitopiirin eettisen lautakunnan lupa ja KYS:n potilaiden poti-

lastietojen käyttöön tässä tutkimustarkoituksessa saatiin organisaatiolupa johta-

jaylilääkärin päätöksellä.

Tutkimuksessa perehdyttiin sisäkorvaistutteen saaneiden sisäkorva-

anomaliapotilaiden esitietoihin, leikkauskertomuksiin, audiologisiin mittauksiin ja

suoriutumiseen operaation jälkeen. Lisäksi perehdyttiin puheterapeutin ja foniatrin

arvioihin ja testauksiin, jos näitä oli saatavilla. Potilaista kerättiin systemaattiselle

tietojenkeruulomakkeelle tiedot potilaan syntymäajasta, sukupuolesta, istutteen

saaneesta korvasta, operaation ajankohdasta, kuulovammaisuuden kestosta, leik-

kaustiedoista, operaation aikaisesta gusher-vuodosta, facialis-hermon kulusta,

elektrodin insertiopaikasta ja syvyydestä, leikkauskomplikaatioista, istutteen ja

prosessorin mallista ja toimintastrategiasta, kuulovian etiologiasta preoperatiivisten

kuvantamislöydösten osalta, kuulokynnyksestä kuuloalueella (0,5, 1, 2, 4 kHz)

preoperatiivisesti, postoperatiivisesti, sekä 1, 2 ja 3 vuoden kohdalla, oppimisym-

päristöstä, puheterapeutin maininnoista, sekä lisäksi sanojen tunnistuksen testa-

uksesta ja melu-puhekynnyksen mittauksesta, jos nämä tiedot potilastiedoista löy-

tyivät. Tietojenkeruulomakkeen rakenne ja hakukohteet tehtiin yhdessä professori

Heikki Löppösen kanssa. Potilaiden HRCT-kuvat sisäkorvan rakenteen osalta

myös uudelleenarvioitiin yhdessä professori Löppösen kanssa soveltaen löydök-

siin Sennaroglun vestibulokokleaarianomalioiden luokittelua. Potilaiden kuvanta-

13

mislöydöksistä otettiin kuvakaappaukset PACS-järjestelmästä, ne on liitetty poti-

lastapausten yhteyteen.

5 POTILASTAPAUKSET

5.1 Potilas 1

Potilas 1 on vuonna 1994 syntynyt nainen. Kuulonaleneman kehittymisestä ja ha-

vaitsemisesta ei KYS:n potilastietojärjestelmästä tarkempia tietoja löydy. Koulun

hän kävi Jyväskylän Haukkarannassa erityisoppimisympäristössä HOJKS:n (hen-

kilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma) mukaan. Lapsuudes-

sa viittomakielestä muodostui äidinkieli. Sisäkorvaleikkaus tehtiin oikeaan korvaan

vuonna 2000 Oulun yliopistollisessa sairaalassa (OYS), kuulovammaisuuden kes-

toksi muodostui tuolloin 5 vuotta ja 5 kuukautta. Kuulokynnyksestä ennen implan-

tointia ei ole saatavilla tietoa. Vuonna 2007 keskimääräinen kuulokynnys puhealu-

eella (0,5, 1, 2, 4 kHz) oli 29 dB. Istute päädyttiin vaihtamaan toimintahäiriön

vuoksi joulukuussa 2015 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS), operaatiota

edeltävä kuulokynnysten keskiarvo puhealueella oli 46 dB. Ennen leikkausta tie-

dossa oli poikkeava facialis-hermon kulku promontoriumin päältä viuhkamaisesti.

Elektrodin insertiopaikka sijaitsi tegmenin kautta. Jo ensimmäisessä Oulussa teh-

dyssä leikkauksessa oli syntynyt osittainen facialis-pareesi. KYS:n operaatiossa

komplikaationa ilmeni likvor-vuoto. Istutteeksi valittiin Med Elin Synchrony, proses-

sorina toimi Opus 2. Toimintastrategiana toimi FSP. Istutteen uudelleenkytkennän

jälkeisissä kuulomittauksissa ei päästy täysin istutteen toimintahäiriötä aiempaan

tasoon, tammikuussa keskimääräinen kuuloalueen kuulokynnys oli tasoa 41 dB.

Kuulon kuntoutuksella tämän voidaan olettaa jatkossa paranevan. Aikuisiällä nai-

nen on kouluttautunut viittomakielen ohjaajaksi. Foniatrin arviossa ja edeltävällä

tutkimusjaksolla 2015 potilaalla on havaittu kuulonaleneman lisäksi vaikeuksia vi-

suaalisessa hahmottamisessa ja 20-vuotiaana kognitiiviset ja lukitaidot olivat alle

iänmukaisen tason. Edeltävästi potilas on joutunut jättämään useamman ammatil-

lisen koulutuksen kesken opetuksen seuraamisen vaikeuden vuoksi, lisäksi käsit-

teellisen tekstin ymmärtämisessä ilmeni tutkimuksissa vaikeutta ja taso oli alle

iänmukaisen tason.

14

Potilaan saatavilla olevista kuvantamistutkimuksista postoperatiivisessa HRCT:ssa

oli löydöksenä molemmin puolin incomplete partition -tyyppinen tilanne, IP-1-

malformaatioon sopien. Vestibulaarielimestä

posteriorinen ja superiorinen kaarikäytävä

olivat molemmin puolin kehittymättömät, mo-

lemmin puolin näiden jäänteet olivat nähtä-

vissä. Kuvat 1 ja 2.

Kuva 1. Potilaan 1 vasen sisäkorva, simpu-

kan pyöreäksi muotoutunut basaalikierre

(valkoinen nuoli) ja vestibulumin posteriori-

sen kaarikäytävän jäänne (musta nuoli).

Kuva 2. Potilaan 1 sisäkorva, jossa elektrodi

paikallaan (kapea musta nuoli). Vestibulu-

miin liittyviä normaaleita kaarikäytäväraken-

teita ei nähtävissä (valkoinen paksu nuoli),

simpukan basaalikierre muodoltaan pyö-

reähkö ja pienikokoinen (musta paksu nuoli).

5.2 Potilas 2

Potilas 2 on vuonna 2004 syntynyt poika, joka päätyi keskussairaalan korvaklini-

kalta sisäkorvaistutearvioon vaikean molemmin puolisen sensoneuraalisen kuu-

lonaleneman vuoksi. Edeltävällä kuulon kuntoutuksella kuulokojeella ei ollut pääs-

ty tyydyttäviin tuloksiin. Kuulokynnys puhekuuloalueella oli istuteleikkausta edeltä-

15

västi keskimäärin tasoa 86 dB. Kuulokojeen avulla päästiin tasolle 58 dB. Sisäkor-

vaistute asennettiin lokakuussa 2006 oikeaan korvaan, kuulovammaisuuden kesto

tuolloin oli 2 vuotta ja 5 kuukautta. Leikkauksessa komplikaationa ilmeni likvor-

vuotoa, kun superiorinen kaarikäytävä osittain avautui, tämä pystyttiin faskialla

paikkaamaan. Elektrodi asetettiin pyöreän ikkunan kautta, täyteen syvyyteen ei

päästy, vaan viisi tukirengasta jäi kokleostomian ulkopuolelle. Istutteeksi valittiin

Cochlearin Nucleus M24 Straight. Prosessorina toimii Nucleuksen CP 810 ja toi-

mintastrategiana ACE (RE), jossa stimulaationopeutena 900/s, maksima 8.

Operaation jälkeisissä kuulontestauksissa päästiin keskimäärin tasolle 65 dB. Vii-

meisimmässä kuulonmittauksessa 8 vuotta operaation jälkeen kuulokynnys puhe-

alueella oli keskimäärin tasolla 33 dB. Viimeisimmässä sanojen tunnistuksen tes-

tauksessa hiljaisuudessa päästiin tasolle 92 %, 1 vuosi operaation jälkeen tulok-

sena oli 40 %. Kouluympäristönä on ollut erityisoppimisympäristö Mikkelissä Mika-

elin koulussa ja myöhemmin perheen muuton myötä Savonlinnassa. Opetus ta-

pahtuu HOJKS:n mukaisesti. Puheterapeutin viimeisimmissä merkinnöissä 10-

vuotiaana aktiivinen nimeävä sanavarasto on arvioitu 7-vuotiaan tasolle, lausera-

kenteiden ymmärtäminen 6-vuotiaan tasolle. Puheessa nimeämistehtävissä muo-

dostuu herkästi virhenimentää virhekuulemien pohjalta, lisäksi ääntämisvirheitä

esiintyy konsonanttiäänteissä. Lukeminen onnistuu suorasanaisesti, ajoittain esiin-

tyy pientä epätarkkuutta.

Ennen leikkausta otetuissa sisäkorvan HRCT-kuvissa potillaalla oli todettu Mondi-

nin malformaatio, kuitenkin uudessa tarkastelussa todettiin molemmin puolin lä-

hinnä IP-1-tyyppiseen malformaatioon sopiva tilanne. Vestibulumin kaikki kaari-

käytävät olivat kehittyneet, vestibulumin luiset rakenteet olivat poikkeuksellisesti

muotoutuneet. Simpukka oli poikkkeuksellisen iso, sisäiset rakenteet olivat puuttel-

liset ja täydet 2,5 kierrettä puuttuivat. Molemmin puolin meatus acusticus internus

oli suurentunut. Kuvat 3 - 7.

16

Kuva 3. Potilas 2. IP-1: Molemmin puolin meatus acusticus internus kuvautuu laa-

jentuneena (valkoinen nuoli) ja nähdään suuret yhtenäiset vestibulokokleaariset

onkalot (musta nuoli).

Kuva 4. Potilaan 2 vasemman sisäkorvan

vestibulum, poikkeava bony island (kapea

musta nuoli), kapea lateraalinen kaarikäy-

tävä (kapea valkoinen nuoli) ja poikkeuksel-

lisen muotoinen vestibulum (paksu valkoi-

nen nuoli).

17

Kuva 5. Potilaan 2 vasemman sisäkorvan simpukka, jossa apikaalinen kierre

muodostaa kystisen rakenteen (paksu valkoinen nuoli), basaalinen osa yhtyy väl-

jään sisempään korvakäytävään (kapea musta nuoli).

Kuva 6. Potilaan 2 oikean sisäkorvan vesti-

bulum, joka poikkeavan muotoinen (paksu

musta nuoli), lateraalinen kaarikäytävä ka-

pea (kapea valkoinen nuoli) ja vestibulumin

bony island poikkeava (kapea musta nuoli),

väljä sisempi korvakäytävä (paksu valkoinen

nuoli).

Kuva 7. Potilaan 2 oikean sisäkorvan sim-

pukka, jossa apikaalinen kierre muodostaa

kystisen rakenteen (paksu valkoinen nuoli),

basaalinen kierre lähes normaali, ohut sei-

nämä erottaa väljään sisempään korvakäy-

tävään (kapea valkoinen nuoli).

18

5.3 Potilas 3

Potilas 3 on vuonna 2011 syntynyt poika, jolla vaikean sensorineuraalisen kuu-

lonaleneman lisäksi on muitakin anomalioita ja CHARGE-assosiaatio. Sisäkorvais-

tute asennettiin KYS:ssa kesäkuussa 2013 oikeaan sisäkorvaan. Kuulovammai-

suuden kestoksi muodostui 1 vuosi ja 9 kuukautta. Operaatiota edeltävästi kuulo-

kynnys oli puhealueella keskimäärin 65 dB (vain 0,5 ja 1 kHz testaus melko luotet-

tavasti pystytty tekemään). KNK-puolella oli lisäksi päädytty trakeomalasian vuoksi

tekemään trakeostomia ja tähän liittyen jo pian syntymän jälkeen oli tehty useita

toimenpiteitä.

Operaatiossa oikean välikorvan anatomia oli hyvin poikkeuksellinen, kaikki tavalli-

set maamerkit puuttuivat. Oikeasta välikorvasta stapes puuttui ja anomalinen inkus

poistettiin edestä. Pyöreää ikkunaa ei ole ollut identifioitavissa ja kuvauslöydösten

perusteella arvioitu simpukan todennäköinen sijainti, johon kokleostooma tehty.

Elektrodi tätä kautta saatu intrakokleaarisesti asennettua täyteen 20 mm mittaan-

sa. Operaatiossa hankalan anatomian seurauksena corda tympanii katkesi. Istut-

teena potilaalla on Cochlearin Nucleus CL 422 ja prosessorina Nucleus CP810.

Toimintastrategiana on ACE, jossa stimulaationopeus on 900/s ja maksima 8.

Postoperatiivisesti istutteen kytkennän jälkeen päästiin puhekuuloalueen mittauk-

sissa keskimäärin tasolle 71 dB, 2 vuotta operaation jälkeen viimeisimmässä mit-

tauksessa päästiin jo tasolle 39 dB. Myöhemmissä kehitysvaiheissaan poika on

jäänyt jälkeen ikäisistään ja kehitysvamman vuoksi kielellisiä harjoitteita ei ollut

vielä syksyyn 2015 mennessä aloitettu. Viittomia lapsi seuraa, katsoo ja osittain

ymmärtää.

Potilaan radiologisissa esitutkimuksissa MRI:ssä havaittiin kokleovestibulaariher-

mon puuttuminen vasemmalta. Sisäkorvan HRCT:ssä kuuloluuketju oli anomali-

nen. Sisäkorvan puolella molemmin puolin simpukan kierteet havaittiin vajaiksi, 1.5

kierrettä. Potilaan löydökset hypoplastiseen simpukkaan sopivat. Oikealla n. fa-

cialis oli hypoplastinen ja kulkureitti oli poikkeava. Kuvat 8 – 11.

Kuva 8. Potilaan 3 vasen vestibulum, josta

kunnolliset kaarikäytävät puuttuvat, vain poste-

19

riorisen kaarikäytävän pieni jäänne nähtävissä (valkoinen nuoli).

Kuva 9. Potilaan 3 vasen pienikokoinen sim-

pukka, vain basaalinen kierre, apikaalinen kier-

re puuttuu (valkoinen nuoli). Sisempi kuulo-

hermokanava puuttuu (musta nuoli).

Kuva 10. Potilaan 3 oikea vestibulum ja late-

raalisen kaarikäytävän jäänne (musta nuoli).

Oikealla näkyy sisempi korvakäytävä (valkoi-

nen nuoli).

Kuva 11. Potilaan 3 oikea simpukka elektrodin

asennuksen jälkeen. Kuvassa näkyy elektrodin

kulku intrakokleaarisesti ja normaalin apikaali-

kierteen puuttuminen (valkoiset nuolet).

5.4 Potilas 4

Potilas 4 on vuonna 2011 syntynyt tyttö, jolla jo varhaisessa vaiheessa havaittiin

vaikea sensorineuraalinen kuulonalenema. Sisäkorvaistute päädyttiin asentamaan

KYS:ssä kesäkuussa 2012, istute asennettiin molempiin korviin. Kuulovammai-

20

suuden kestoksi muodostui 10 kuukautta. Operaatiota edeltävästi kuulokynnys oli

puhealueen mittauksissa keskimäärin tasolla 83 / 73 dB (o/v; oikealta 4 kHz ja va-

semmalta 2:n ja 4 kHz:n arvoja ei luotettavasti ole pystytty määrittämään).

Operaatio sujui potilaan osalta suunnitelman mukaan. Molemmin puolin elektrodi

päästiin asettamaan täyteen 20 mm mittaansa intrakokleaarisesti pyöreän ikkunan

kautta. Operaation aikana ei ilmennyt komplikaatioita. Istutteena on Med-Elin Con-

certo Flex 20 ja prosessorina Opus II. Toimintastrategiana on FSP. Post-

operatiivisissa mittauksissa päästiin puhealueella keskimäärin tasolle 78 dB oike-

alla ja 81 dB vasemmalla, viimeisimmässä kolmen vuoden jälkeisessä mittaukses-

sa puhealueella kuulokynnys oli keskimäärin 39 dB oikealla ja 46 dB vasemmalla.

Kesäkuussa 2015 vähäisen pään trauman seurauksena istutteen rungon alle

muodostui hematooma, joka päädytty leikkaussaliolosuhteissa evakuoimaan, tästä

toipuminen tapahtui odotetusti, eikä kuulon toiminnassa tapahtunut muutoksia.

Potilas on pärjännyt tavallisessa päiväkodissa, jossa hänellä on ollut henkilökoh-

tainen viittova avustaja, myöhemmin ryhmäavustaja. Puheen ymmärrettävyys ollut

tasoa SIR 2 puheterapeutin viimeisimmässä arviossa 4-vuotiaana, pääosin puhe

ei ole ymmärrettävää, mutta yksittäisten sanojen tasolla kyllä. Puheen ymmärtä-

minen ja aktiivinen nimeävä sanavarasto on ollut tuolloin alle 2-vuotiaan tasolla,

mutta viittomin tuettuna ja tuotettuna onnistunut lähes ikätasoisesti.

Preoperatiivissa HRCT-kuvantamisissa potilaan sisäkorvassa kaarikäytävissä ha-

vaittiin dysmorfiaa ja stenoosia oikealla superiorisessa ja lateraalisessa kaarikäy-

tävässä, posteriorinen kaarikäytävä puuttuu molemmista korvista, kuuloluuketju on

molemmin puolin anomalinen, simpukassa oli 2,5 kierrettä, mutta pituus normaalia

lyhyempi. Kuvat 12 – 15.

Kuva 12. Potilaan 4 oikea vestibulum, joka kuvau-

tuu kooltaan poikkeavana, bony island anomalinen

(kapea valkoinen nuoli), lateraalisessa kaarikäytä-

vässä dysmorfiaa (kapea musta nuoli), sisempi

korvakäytävä väljä (paksu musta nuoli) ja kasvo-

hermon kanava nähtävissä (paksu valkoinen nuoli).

21

Kuva 13. Potilaan 4 oikea simpukka, normaali ba-

saalikierre, keskikierre ja apikaalinen osa (valkoi-

nen nuoli).

Kuva 14. Potilaan 4 vasen vestibulum, joka poik-

keava, lateraalisen kaarikäytävän jäänne (kapea

valkoinen nuoli) ja posteriorisen kaarikäytävän am-

pullan laajentuma (paksu musta nuoli), väljä sisem-

pi korvakäytävä (paksu valkoinen nuoli).

Kuva 15. Potilaan 4 vasen simpukka, jossa normaalisti muodostunut basaalikierre,

keskikierre ja apikaalinen osa (musta nuoli).

5.5 Potilas 5

Potilas 5 on vuonna 2009 syntynyt tyttö. Vaikea-asteisen sensorineuraalisen kuu-

lonaleneman vuoksi syyskuussa 2011 asennettiin KYS:ssa sisäkorvaistute va-

sempaan korvaan. Kuulonaleneman kestoksi jäi 1 vuosi ja 1 kk:tta. Leikkausta

edeltävästi kuulokynnys kuuloalueella kuulokojeen kanssa oli operoidulle puolella

22

75 dB ja ilman kuulokojetta 102 dB. Operaatio sujui suunnitellusti, elektrodi pääs-

tiin asentamaan intrakokleaarisesti pyöreän ikkunan kautta, insertiosyvyydestä ei

tarkempaa merkintää ole. Leikkauskomplikaatioita ei ilmennyt. Istutteena toimi

Cochlearin Nucleus CL512 ja prosessorina Nucleus CP810. Postoperatiivisissa

kuulokäyrissä päästiin kuuloalueen keskimääräisissä taajuksissa tulokseen 66 dB.

Viimeisimmässä, viisi vuotta operaatiosta mitatussa audiometrissa kuuloalueen

keskimääräinen kuulokynnys oli 29 dB. Potilaan jatkokehityksessä ilmeni määrit-

tämätön kehitysvammaisuus, kuntoutus on tapahtunut Honkalampi-keskuksen

alaisuudessa. Vimeisimmässä puheterapeutin käynnillä potilas ei ole puheella

kommunikoinut, sanallisia kehoituksia ja lyhyitä ohjeita ymmärtää ja noudattaa.

Puheilmaisu on ollut tasoa SIR 1, ääntelee ja mielihyvää pärinällä ilmaisee. Kom-

munikointi tapahtuu viittomilla.

Preoperatiivisissa korvan HRCT- ja pään MRI-tutkimuksissa potilaalla havaittiin

vestibulokokleaarihermon hypoplasiaa oikealla, oikea meatus acusticus interna oli

kapea. MRI:ssä oli tämän lisäksi määrittämättömiä aivoparenkyymi- ja aivokam-

miomuutoksia. Kuvat 16 – 18.

Kuva 16. Potilaan 5 normaalisti muodostu-

neet oikea vestibulum (valkoinen nuoli) ja

simpukka (musta nuoli).

Kuva 17. Potilaan 5 hypoplastinen oikea sisempi korvakäytävä (musta nuoli).

23

Kuva 18. Potilaan 5 normaalisti muodostu-

neet vasen vestibulum (musta nuoli) ja sim-

pukka (valkoinen nuoli).

5.6 Potilas 6

Potilas 6 on vuonna 1961 syntynyt nainen, jolla on lapsena edennyt progressiivi-

nen sensorineuraalinen kuulonalenema. Potilas kävi peruskoulunsa Jyväskylän

kuurojenkoulussa sekä Kuopion kuulovammaisten koulussa. Työelämässä hän on

toiminut korjausompelijana. Sisäkorvaistutetta edeltävästi kommunikointi on tapah-

tunut pääosin viittomilla, asiointilanteissa ollut tulkki käytössä. Puolison kanssa

kommunikoinnissa ollut käytössä kuulokoje ja puheella kommunikoineet, huuliolu-

ku on myös erittäin hyvää tasoa, operaatiota edeltävästi huulioluvun avulla sana-

listan tunnistuksesta saanut tuloksen 48/50.

Potilaalle asennettiin KYS:ssa kesäkuussa 2011 oikeaan korvaan sisäkorvaistute,

istutteena toimi Med-Elin Concerto Compressed, elektrodi saatiin asennettua täy-

teen mittaansa intrakokleaarisesti pyöreän ikkunan kautta. Prosessorina käytössä

on Opus 2 ja toimintastrategiana toimii FS4, jota FS4P:n kanssa aluksi kokeiltu.

Kuulovammaisuuden kestoksi muodostui 50 vuotta ja 4 kuukautta. Operaatiossa

elektrodi päästiin asentamaan täyteen mittaansa intrakokleaarisesti pyöreän ikku-

nan kautta. Operaation loppuvaiheessa elektrodi pääsi poistumaan simpukasta ja

asetettiin uudelleen paikalleen. Istutetta edeltävästi kuulokynnys kuuloalueella oli

keskimäärin 93 dB, operaation jälkeen päästiin tulokseen 50 dB. Viimeisimmässä,

kolme vuotta istutteen asentamisen jälkeen tehdyssä mittauksessa kuulokynnys

vastaavalla alueella oli edelleen 50 dB. Sanojen tunnistus koheni operaatiota edel-

tävästä 0 %:sta (60 dB) operaation jälkeiseen 24 %:iin (55 dB), tulos kuitenkin

seurannassa oli laskusuuntainen, 1 vuoden kohdalla 20 % (55 dB), 2 vuoden koh-

dalla taas 32 % (55 dB), mutta 3 vuoden kohdalla vain 6 % (65 dB) ja 4 vuoden

kohdalla 14 %. Syy laskuun jäi epäselväksi. Subjektiivisesti potilas koki hyötyvän-

24

sä istutteesta paljon: jo 11 kuukauden kohdalla operaatiosta potilas ei tarvinnut

enää tulkkia aiemmissa asiointitilanteissa, istutekuulolla oli myös uskaltautunut

vieraisiin kommunikaatiotilanteisiin hakeutumaan. Hälytilanteet ja kovat äänet

edelleen hankalina tilanteina koki.

Preoperatiivisissa kuvauksissa molemmin puolin havaittiin vajaakierteinen simpuk-

ka, johon oli kehittynyt 1 kierre. Apikaalinen kierre molemmin puolin puuttui. Ano-

malia Mondinin variantiksi alkuperäisessä radiologian lausunnossa luokiteltiin, uu-

delleen tarkastelussa arvioitu muutos CH-tyyppiseksi: simpukan kierteet ovat va-

jaat, mutta oiretriadiin kuuluvia suurentunutta vestibulumia tai laajentunutta vesti-

bulaariakveduktia potilaalla ei havaita. Kuvat 19 – 22.

Kuva 19. Potilaan 6 vasen vestibulum, poik-

keava bony island, lateraalinen kaarikäytävä

(musta nuoli). Meatus päättyy inferiolateraali-

sesti vestibulumiin nähden (valkoinen nuoli).

Kuva 20. Potilaan 6 pieni vasen simpukka,

jossa basaalinen kierre vajaasti kehittynyt

(musta nuoli), apikaalinen kierre pieni (valkoi-

nen nuoli).

Kuva 21. Potilaan 6 pieni oikea vestibulum

(paksu musta nuoli), puutteellinen bony island

ja lateraalinen kaarikäytävä (kapea musta nuo-

li). Meatuksen loppuosa sijoittuu inferiolateraa-

25

lisesti vestibulumiin suhteutettuna (kapea valkoinen nuoli).

Kuva 22. Potilaan 6 oikea simpukka, jossa vain

kapea basaalinen kierre kehittynyt (musta nuo-

li), apikaalinen osa kehittymätön (valkoinen

nuoli).

26

6 TULOKSET

KYS:n sisäkorvaistutteen saaneiden sisäkorva-anomaliapotilaiden ryhmä on varsin

pieni ja heterogeeninen. Kaikilla istutteen saaneilla voidaan arvioida jonkinasteista

hyötyä implantoinnista olleen, puhealueen kuulokynnysten paraneminen havaitaan

kaikilla ja pelkällä kuulon kuntoutuksella kuulokojeen avulla vastaaviin tuloksiin ei

ollut päästy. Tästä huolimatta lähes kaikilla kehitys kielellisesti on kuitenkin jäänyt

jälkeen ikäisistä verrokeistaan. Kuulokynnyksen parantumisesta huolimatta toi-

minnallinen kuulo ja etenkin ymmärrettävän puheen tuotto on osalle potilaista jää-

nyt ikätasoista heikommaksi ja varsinaisena kommunikointitapana usealla potilais-

ta on viittomat tai viittomakieli. Pediatrisista potilaista jokaisella ryhmään kuuluvalla

on tarvittu jonkinnäköisiä tukitoimia koulunkäynnin tai päivähoidon ja esiopetuksen

tukena. Erityisenä potilasryhmänä ryhmästä erottuu kaksi potilasta, joilla sisäkor-

va-anomalian ja sensorineuraalisen kuulonaleneman lisäksi on todettu eriasteinen

kehitysvamma: tässä ryhmässä kuulon ja puheen toiminnallinen kehitys kuvautui

heikompana kuin muuten terveissä sisäkorva-anomaliapotilaissa.

KYS:n sisäkorva-anomaliapotilaiden aineistossa korostuivat IP- ja CH-tyyppiset

anomaliat, jollaisia oli 4 potilaalla kuudesta. Kolmella potilaista oli alkuperäisen

radiologisen lausunnon pohjalta arvioitu olevan Mondini-tyyppinen malformaatio,

mutta uudelleen arviossa ei yhdelläkään ryhmän potilaista löytynyt varsinaisesti

klassiseksi Mondinin malformaatioksi luokiteltavaa IP-2-tyyppinen anomalia, jossa

vajaiden simpukan kierteiden lisäksi muukin oiretriadi lievästi suurentuneen vesti-

bulumin ja laajentuneen vestubulaariakveduktin osalta täyttyy. Kahdella näistä po-

tilaista Mondinin malformaatioksi arvioitu muutos tarkentui IP-1:ksi, yhdellä ano-

malia oli tarkemman luokittelun mukaan hypoplastinen simpukka, CH. Muiden poti-

laiden anomaliat asettuivat huonosti Sennaroglun luokitukseen, näissä tapauksis-

sa kokleovestibulaarianatomia oli pääosin normaalia ja anatomiset muutokset si-

jaitsivat kaarikäytävien tai meatus acusticus internuksen ja kuulohermon alueelle.

Yhtään vestibulaariakveduktin laajentumaa ei löytynyt KYS:n kuulokeskuksen tie-

dossa olevista tapauksista: EVA-potilaita todennäköisesti voi kaikkien KYS:ssa

sisäkorvaistutteen saaneiden potilaiden joukosta löytyä, kun huomioidaan muutok-

sen yleisyys sisäkorva-anomaliana.

27

7 POHDINTA

Sisäkorva-anomaliapotilaat ovat potilasryhmänä harvinainen ja varsin heterogee-

ninen. Anomalioiden vaikeusaste vaihtelee suuresti, kuten tästä seuraava senso-

rineuraalisen kuulonaleneman vaikeusastekin. Osalla potilaista voi samaan aikaan

olla useampia anomalioita kokleovestibulaarianatomian, kaarikäytävien, sekä

hermo- ja kanavarakenteiden alueella, osalla muutokset voivat olla itsenäisesti

esiintyviä. Kattavaa, laajalti hyväksyttyä kaikki muutokset sisältävää luokittelua ei

ole vielä pystytty luomaan, pisimmälle tässä on edetty kokleovestibulaarirakentei-

den luokittelun osalta. Tämänkin luokittelun osalta tilanne on jatkuvasti muuttunut

uuden tutkimustiedon karttuessa, radiologisten muutosten lisäksi myös histologis-

ten muutosten tasolla. KYS:n potilaiden HRCT-kuvien uudelleen arviointi osaltaan

osoitti, ettei radiologinen diagnostiikka tällä hetkellä tunnista kaikkia eri muotoja

sisäkorva-anomalioiden osalta. Edelleen herkästi useamman tyyppiset sisäkorvan

kokleovestibulaarianatomian muutokset määritellään Mondini-tyyppiseksi tai Mon-

dinin variaatio-tyyppisiksi. Radiologisen diagnostiikan osuus tulee esiin etenkin IP-

tyypin malformaatioissa IP-1- ja IP-2-tyyppien erotusdiagnostiikassa: IP-1-tyypin

anomaliassa leikkaustuloksen voidaan olettaa olevan heikompi ja leikkauskompli-

kaatioina ilmenee herkemmin gusher-vuotoa.

Luokittelun lisäksi ryhmän heterogeenisuus tulee esiin muiden kehityshäiriöiden

muodossa. Tiettyihin kehityshäiriöihin liittyy myös lisääntynyt sisäkorva-

anomalioiden riski: KYS:n potilasainestossa tämä tuli esiin CHARGE-oireyhtymän

osalta. Sisäkorva-anomalian lisäksi muun kehityshäiriön omaavien kielellinen suo-

riutuminen on heikentynyt verrattuna muuten normaalisti kehittyviin ikäisiinsä ver-

rokkeihin. Tämän potilasryhmän osalta istutehoidolla saatu hyöty on rajoitettu,

mutta usein potilaiden voidaan kuitenkin arvioida hoidosta hyötyvän äänimaailman

avautuessa ja mahdollistaessa myös vähintään jonkinasteisen puheeseen pohjau-

tuvan kommunikaatiomuodon.

KYS:n potilasaineiston osalta ei ryhmän pienen koon vuoksi pysty tekemään tilas-

tollisesti merkitseviä johtopäätöksiä sisäkorva-anomaliapotilaiden suoriutumisesta

normaalin anatomian omaaviin ikäverrokkeihin. Tämän tyyppisen tutkimusasetel-

man tutkimiseksi tarvittaisiin kansallinen monikeskustutkimus, jonka osalta nyt ke-

rätty aineisto voi tutkimusta jatkossa palvella. KYS:n potilasaineiston osalta lisätut-

28

kimusta kaivattaisiin vielä koko sisäkorvaistutehoidettujen potilasryhmän radiolo-

gisten löydösten läpikäymisellä. Todennäköisesti ryhmästä vielä ainakin EVA-

tyyppisiä sisäkorva-anomalioita pitäisi löytyä. Myös nyt kerätyn potilasaineiston

potilaiden radiologiset löydökset voisivat yhä tarkentua, jos nämä käytäisiin huolel-

lisesti läpi asiaan perehtyneen radiologian erikoislääkärin kanssa.

29

8 LÄHDELUETTELO

1. Bhat N, Kwon HJ, Riley BB. A gene network that coordinates

preplacodal competence and neural crest specification in zebrafish. Devel-

opment Biology 2013; 373: 107-117.

2. Buchmann CA et al. Cochlear implantation in children with congenital inner

ear malformations. Laryngoscope 2004; 114:309-316.

3. Busi M et al. Cochlear Implant Outcomes and Genetic Mutations in Children

with Ear and Brain Anomalies. Biomedical Resolutions International 2015;

doi: 10.1155/2015/696281. Epub 2015 Jul 5.

4. Casselman JW et al. CT and MR imaging of congenital abnormalities of the

inner ear and internal auditory canal. European Journal of Radiology 2001;

40: 94-104.

5. Eisenman DJ et al. Implantation of the malformed cochlea. Otology & Neu-

rotology 2001; 22: 834-841.

6. Geng FS, Abbas L, Baxendale S, Holdsworth CJ, Swanson AG,

Slanchev K, Hammerschmidt M, Topczewski J, Whitfield TT.

Semicircular canal morphogenesis in the zebrafish inner ear

requires the function of gpr126 (lauscher), an adhesion G

protein-coupled receptor gene. Development 2013; 140: 4362-4374.

7. Groves AK, LaBonne C. Setting appropriate boundaries: fate,

patterning and competence at the neural plate border. Development Biology

2014; 389: 2-12.

8. Hartley G. The minor works of Carlo Mondini. The American Journal of

Otology 1996; 18: 288-293.

9. Hoffman RA et al. Cochlear implantation in children with cochlear malfor-

mation. American Journal of Otology 1997; 18; 184-187.

10. Jackler RK et al. Congenital malformations of the inner ear: a classification

based on embryogenesis. Laryngoscope 1987; 97: 2-14.

11. Lee, KH et al. Cochlear implantation in children with enlarged vestibular aq-

ueduct. Laryngoscope 2010; 120: 1675-1681.

12. Li Y et al. Restudy of malformations of the internal auditory meatus, cochle-

ar nerve canal and cochlear nerve. European Archive of Otorhinolaryngolo-

gy 2015; 272: 1587-1596.

30

13. Lo WW. What is a ‘Mondini’ and what difference does a name make? Amer-

ican Journal of Neuroradiology 1999; 20: 1442-1444.

14. Luntz M et al. Cochlear implants in children with congenital inner ear mal-

formations. Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery 1997;

123: 974-977.

15. Maier EC, Whitfield TT. RA and FGF signalling are required in the

zebrafish otic vesicle to pattern and maintain ventral otic

identities. PLoS Genetics 2014; 10: e1004858.

16. Mangaberia-Albernaz PL. The Mondini dysplasia from early diagnosis to

cochlear implant. Acta Otolaryngologica 1983; 95: 627-631.

17. Mann ZF, Thiede BR, Chang W, Shin JB, May-Simera HL,

Lovett M, Corwin JT, Kelley MW. A gradient of Bmp7 specifies

the tonotopic axis in the developing inner ear. Nature Communications

2014; 5: 3839.

18. McElveen JT et al. Cochlear implantation in common cavity malformations

using a transmastoid labyrinthotomy approach. Laryngoscope 1997; 107:

1032-1036.

19. Miyomoto RT et al. Cochlear Implantation in the Mondini inner ear malfor-

mation. American Journal of Otology 1986; 7: 258-261.

20. Padanad MS, Bhat N, Guo B, Riley BB. Conditions that influence

the response to Fgf during otic placode induction. Developmen Biology

2012; 364: 1-10.

21. Petrovic J, Formosa-Jordan P, Luna-Escalante JC, Abelló G,

Ibañes M, Neves J, Giraldez F. Ligand-dependent Notch

signaling strength orchestrates lateral induction and lateral

inhibition in the developing inner ear. Development 2014;

141: 2313-2324.

22. Phelps PD et al. Cochlear dysplasia and meningitis. American Journal of

Otology 1994; 15: 551-557.

23. Reichert S, Randall RA, Hill CS. A BMP regulatory network

controls ectodermal cell fate decisions at the neural plate

border. Development 2013; 140: 4435-4444.

24. Sai X, Yonemura S, Ladher RK. Junctionally restricted RhoA

activity is necessary for apical constriction during phase

31

2 inner ear placode invagination. Development Biology 2014; 394: 206-216.

25. Sennaroglu L, Saatci I. A new classification for cochleovestibular malfor-

mations. Laryngoscope 2002; 112: 2230-2241.

26. Sennaroglu L, Saatci I. Unpartitioned versus incompletely partitioned coch-

leae: radiologic differentation. Otology & Neurotology 2004; 25: 520-529.

27. Sennaroglu L et al. Surgical results of cochlear implantation in malformed

cochlea. Otology & Neurotolgy 2006; 27: 615-623.

28. Sennaroglu L ed. Special Article: incomplete partition type III in pediatric ear

diseases, diagnostic imaging atlas and case reports. 2013; Basel, Sveitsi:

Karger.

29. Sennaroglu L. Histopathology of inner ear malformations: do we have

enough evidence to explain pathophysiology? Cochlear Implants Int. 2016;

17: 3-20.

30. Silverstein H et al. Multichannel cochlear implantation in a patient with bilat-

eral Mondini deformities. American Journal of Otology 1988; 9: 451-455.

31. Slattery, Luxford. Cochlear implantation in the congenital malformed coch-

lea. Laryngoscope 1995; 105: 1184-1187.

32. Tateya T, Imayoshi I, Tateya I, Hamaguchi K, Torii H, Ito J,

Kageyama R. Hedgehog signaling regulates prosensory cell

properties during the basal-to-apical wave of hair cell

differentiation in the mammalian cochlea. Development 2013;

140: 3848-3857.

33. Tucci DL et al. Cochlear implantation in patients with cochlear malfor-

mations. Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery 1995; 121:

833-838.

34. Weber BP et al. Cochlear implantation in children with malformation of the

cochlea. Advances in Otorhinolaryngology 1995; 50: 59-65.

35. Weber BP et al. Pediatric cochlear implantation in cochlear malformations.

American Journal of Otology 1998; 19: 747-753.

32

9 LIITTEET

Taulukko 1. Sisäkorva-anomalipotilaiden tietoja

Potilas nro

1 2 3 4 5 6

Sukupuoli N M M N N N

Anomalia, vasen korva

IP-1 IP-1 CH Vestibu-laari-anomalia

normaali CH

Anomalia, oikea korva

IP-1 IP-1 CH Vestibu-laari-anomalia

IAM ja CN hypo-plasia

CH

Leikattu korva

O O O O+V V O

Ikä op. 5 v 5 kk 2 v 5 kk 1 v 9 kk 10 kk 1 v 1 kk 50 v 4 kk

Kuulokyn-nys preop (0,5, 1, 2, 4 kHZ ka.)

46 dB 86 dB 65 dB 83 / 73 dB 102 dB 93 dB

Kuulokyn-nys, viimeisin

41 dB 33 dB 39 dB 39 / 46 dB 29 dB 50 dB

Leik-kaukesta aikaa

6 kk 9 v 8 kk 3 v 4v 5 v 9 kk 5 v

Gusher K K E E E E

Poikkeava facialis

K E K K E E

Sisäkor-vaistute

Med-El Synchro-ny

Cochlear Nucleus M24 Straight

Nucleus CL422

Med-El Concerto Flex 20

Cochlear Nucleus CL512

Med-El Concerto

Elektrodin insertio- syvyys

Ei mer-kintää

Ei merkin-tää

20 mm 20 mm Ei merkin-tää

Täysi mitta

Elektrode-ja koklean ulkopuo-lella

Ei mer-kintää

5 tukiren-gasta ulkopuo-lelle

Täysi mitta

Täysi mitta

Ei merkin-tää

Täysi mitta

Kommu-nikaatio-muoto

Viittoma-kieli äi-dinkieli, puheen-tuotto vaikeasti ymmär-rettävää

Puheella kommuni-koi, jäljes-sä iänmu-kaisesta kehityk-sestä 10-vuotiaana

Viittomia seuraa, katsoo ja ymmär-tää, pu-heentuot-to 4-vuotiaana onomato-poeettista ääntelyä

Puhetta ymmär-tää, iän-mukaista kehitystä jäljessä. Puhe ei ole ym-märrettä-vää 4-vuotiaana.

Sanal-lisiaohjeita ymmär-tää, viit-tomilla kommuni-koi 6-vuotiaana

Viittoma-kieli äidin-kieli, istut-teen avul-la pärjän-nyt ilman tulkkia vieraissa asiointiti-lanteissa puhuen.