TRIA MEIRISSA

Sirosis hepatis dekompensata+ Anemia e.c Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) e.c

Varises Esofagus

Pendahuluan

Sirosis hepatis: penyebab kematian ke-3 setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker.

Prevalensi laki-laki : wanita => 2-4:1 Umur rata-rata 30-59 tahun dengan

puncaknya sekitar 40-49 tahun.Sekitar 50% pasien akan mengalami varises

esofagus

Definisi

Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul.

Etiologi

Virus hepatitisAlkoholKelainan genetik (hemakromatosis dan

penyakit wilson)Obat-obatanKriptogenik

Klasifikasi

Sherlock membagi sirosis hepatis berdasarkan morfologi:1. Mikronodular2. Makronodular3. Campuran

Secara fungsional terbagi atas:1. Fase kompensata2. Fase dekompensata

Kriteria Suharyono Soebandini:1. Spider nevi2. Eritema palmaris3. Kolateral vena4. Asites5. Splenomegali6. Invers albumin (kadar albumin menurun)7. Hematemesis atau melena

Patofisiologi

Tahap akhir penyakit ini didefinisikan berdasarkan 3 karakteristik:

Bridging fibrous septa dalam bentuk pita halus atau jaringan parut lebar yang menggantikan lobulus.

Nodul parenkim yang terbentuk oleh regenerasi hepatosit, dengan ukuran bervariasi dari sangat kecil (garis tengah <3mm, mikronodul) hingga besar (garis tengah beberapa sentimeter, makronodul).

Kerusakan arsitektur hepar keseluruhan

Gejala klinis

Menurut konsensus Braveno IV:Stadium 1: tidak ada varises, tidak ada asites, Stadium 2: varises, tanpa ascites, Stadium 3: ascites dengan atau tanpa varises

dan Stadium 4: perdarahan dengan atau tanpa

ascites. Stadium 1 dan 2: sirosis kompensataStadium 3 dan 4: sirosis dekompensata

Kegagalan fungsi hepar Hipertensi portal

Ikterus Varises esophagus

Spider naevi Splenomegali

Ginekomastia Pelebaran vena kolateral

Hipoalbumin dan malnutrisi

kalori protein

Asites

Bulu ketiak rontok Hemoroid

Asites Caput medusa

Eritema Palmaris

White nail

Pemeriksaan Laboratorium

DarahEnzim transminaseAlbumin dan globulinElektrolitMasa protrombinMarker serologi petanda virusPemeriksaan cairan asites

Pemeriksaan Radiologis

Barium mealEsofagogastroduodenoskopiUSG abdomen

Komplikasi

Edema dan asitesSpontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)Varises esofagusHepatic ensefalopatiHepatorenal syndromeHepatocellular carcinoma

Penatalaksanaan

Istirahat yang cukupPengaturan diet makananPengobatan berdasarkan komplikasi

Hepatitis C: - kombinasi interferon dan ribavirin - interferon induksi - interferon setiap hari

Asites: - istirahat - diet rendah garam - diuretik

Spontaneous bacterial peritonitis: Cephalosoporin Generasi III (Cefotaxime) secara parenteral atau Quinolon secara oral

Hepatorenal syndrome: restriksi cairan, garam, potasium dan protein

Perdarahan karena pecahnya varises esofagus: Pasien diistirahatkan dan dipuasakan Pemasangan IVFD : garam fisiologis, transfusi

darah jika perlu Pemasangan NGT Pemberian obat-obatan Pemasangan balon tamponade dan ligasi

Ensefalopati hepatik: menurunkan produksi dan absorpsi amonia:

1. diet rendah protein2. antibiotik3. lactulose

Prognosis

Child A : sirosis hati ringan, harapan hidup 15-20 tahun

Child B : sirosis hati sedang, harapan hidup 4-14 tahun

Child C : sirosis hati berat, harapan hidup 1-3 tahun

Status Pasien

Nama :Ny. SAJenis kelamin :PerempuanUmur :56 tahunStatus marital :MenikahPendidikan terakhir :S-1Agama :IslamSuku:BatakPekerjaan :Ibu Rumah TanggaAlamat :Sei mencirim, MedanMasuk RS :27 Maret 2014 (21.30)Tanggal Periksa :28 Maret 2014 (08.30)

Anamnesa

Keluhan utama :Muntah bercampur darah

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan muntah bercampur darah berwarna merah kecoklatan, berbau asam dan berbuih. Keluhan ini dialami pasien sebelum masuk rumah sakit sebanyak kurang lebih setengah gelas. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini 3 tahun yang lalu, tapi sudah pernah diobati dan dilakukan pengikatan.

Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin membesar, terasa mules, semakin tegang dan pedih sejak 2 tahun yang lalu. Selain perut membesar, sejak 3 tahun yang lalu pasien juga mengalami bengkak di kedua tungkai kaki bawah. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien. Namun, bengkak di kedua kaki ini telah hilang sejak beberapa bulan terakhir ini.

Pasien mengeluhkan merasa mual yang hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari. Mual juga kadang disertai dengan keluhan muntah berisi makanan. Pasien masih bisa makan dan minum, namun nafsu makannya menurun. Sebelumnya berat badan pasien yaitu 85 kg, namun dalam 2 tahun terakhir ini menyusut menjadi 65 kg.

Pasien sering merasa lemas yang terus menerus dan tidak menghilang meskipun pasien beristirahat. Pasien juga kadang-kadang mengeluhkan sesak napas. Berjalan kurang lebih 50 meter membuat pasien mudah capek. Setiap malam pasien mengeluhkan susah tidur.

Keluhan buang air kecil warna urinnya seperti teh pekat dan buang air besar sering susah. Pasien juga mengeluhkan buang air besar yang berwarna hitam sejak 3 tahun yang lalu hingga sekarang.

Pasien tidak pernah sakit demam lama dan sakit kuning. Pasien tidak pernah melakukan transfusi darah maupun menerima donor darah dari orang lain. Pasien tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit paru maupun kemoterapi. Biasanya hanya mengkonsumsi obat untuk maag yaitu promag dan mylanta.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hepatitis, darah tinggi, jantung dan DM.

Pasien memiliki riwayat sakit maag.Berdasarkan gastroskopi, pasien diketahui

menderita HHO (Hyatus Hernia Oesophagus) ringan sejak 2 tahun yang lalu, telah dilakukan 3x ligasi pada varises esophagus.

Riwayat penyakit keluargaDi keluarga pasien, kakak kandungnya juga menderita sirosis hepatis dan telah meninggal lima tahun yang lalu.

 Riwayat Pengobatan

Pasien hanya berobat sesuai dengan jadwal dilakukannya ligasi pada varises esofagus. Jika obat habis, pasien tidak pernah berobat ulang ke dokter.

Riwayat HabituasiPasien jarang berolahraga.Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman alcohol.

 Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat maupun cuaca

Pemeriksaan fisik

Kesadaran :Compos mentisVital sign

Tekanan darah :110/70 mmHg Nadi :68 x / menit Suhu :36,2 o C Respirasi :20 x / menit

Berat Badan :65 kgTinggi Badan : 158 cm

Kepala Bentuk : Tidak ada kelainanMata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),

pupil isokor, reflek cahaya (+/+)Telinga : Tidak ada kelainanHidung : pernapasan cuping hidung (-/-), tidak ada

kelainanMulut dan tenggorokan: bibir sianosis (-)Leher JVP : JVP 5+2 cmH2OStruma : tidak ada pembesaran kelenjar tiroidKGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

ThoraksParu-paru Inspeksi: bentuk dan gerak dada simetris kanan

dan kiri, tidak tampak nafas tertinggal, tidak ada retraksi intercostal, spider navi (-/-)

Palpasi: vocal fremitus normal simetris kanan=kiri

Perkusi: sonor diseluruh lapang paruAuskultasi: suara nafas vesikuler kiri=

kanan,wheezing (-/-), rhonki (-/-)

JantungInspeksi : iktus cordis tidak terlihatPalpasi : iktus cordis tidak terabaPerkusi :

Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternalis dextraBatas jantung kanan bawah: ICS IV linea midclavicularis

dextraBatas jantung kiri atas : ICS III linea parasternalis sinistraBatas jantung kiri bawah : ICS V linea axilaris anterior

sinistraAuskultasi: bunyi jantung I - II, regular, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen Inspeksi : distensi, caput medusa (-), venektasi (-)Auskultasi: bising usus (+)Palpasi : hepar, lien dan ginjal sulit dinilai, nyeri

tekan epigastrium (-), undulasi (+)Perkusi : shifting dullness (+), pekakGenitalia Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas:Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem pretibial (-/-),

oedem dorsum pedis (-/-), eritema Palmaris (-/-), jari tabuh (-/-)

Pemeriksaan Laboratorium (28.03.14)

Hb : 5,6 g/dlHematokrit : 19,1 %Leukosit : 1.600/mm3

Diff count : Eosinofil : 2 Segmen : 50

Basofil : 0 Limposit : 40 Batang : 0 Monosit : 8

Trombosit : 130.000/mm3

GDS : 121 mg/dl

Bilirubin total : 2,30 mg/dlBilirubin direct : 1,32 mg/dlUreum : 20 mg/dlKreatinin : 0,54 mg/dlTotal protein : 7,1 gr%Albumin : 2,6 gr%Globulin : 4,5 gr%

Gastroskopi terakhir (07.10.13)

Expertise: Esofagus distal: terlihat space antara eg junction and

scope Varises masih belum atropi jam 12, 13, 7 Lambung: cardia, fundus, corpus normal Antrum: hiperemis, apthous ulcus Duodenum: normal

Kesimpulan: HHO ringan. Varises belum atropi (jam 12, 13, 7) Gastritis antrum dengan multiple apthous ulcer Dilakukan biopsy 5x pada varises

Diagnosa banding

Sirosis hepatisHepatitis kronisHepatoceluller carcinomaTukak gasterSindrom nefrotik

Diagnosa kerja

Sirosis hepatis fase dekompensataAnemia et causa Perdarahan Saluran Makan

Bagian Atas (PSMBA) et causa varises esofagus

Penatalaksanaan

Bed restDiet makan lunak, TKTPIvfd dextrose 5% 20tpmRanitidine 1 ampul / 12 jamAntasida tab 3x1Spironolactone 1x1 Furosemid 1x1Omeprazole 2x1Propanolol 10mg 2x1Vip albumin 1x1 Asam traneksamat 3x1Transfusi darah PRC 2 labu

Prognosa

Quo Ad Vitam : ad malamQuo Ad Functionam : ad malam

Diskusi

Teori Kasus

Salah satu etiologi: kriptogenik (NASH) yang disebabkan oleh kegemukan.

Berdasarkan Indeks Massa Tubuh, BB: 85 kg dan TB: 158 cm, pasien tergolong obese 1

Berdasarkan konsensus Braveno IV diklasifikasikan berdasarkan ada tidaknya varises, ascites, dan perdarahan varises

Pasien terdapat perdarahan dengan atau tanpa varises -> stadium 4 (sirosis dekompensata)

Gejala varises esofagus: muntah darah, tinja hitam, kencing sedikit, pusing, syok

Pasien mengalami muntah darah dan tinja hitam

Teori KasusGejala kegagalan fungsi hepar: Ikterus, spider navi, ginekomastia, hipoalbumin, bulu ketiak rontok,asites, eritema palmaris

Pada pasien ditemukan ikterus, hipoalbumin dan asites

Gejala hipertensi portal: varises esofagus, splenomegali, pelebaran vena kolateral, asites, hemoroid, kaput medusa

Pada pasien ditemukan varises esofagus dan asites

Teori KasusBerdasarkan pemeriksaan lab: darah (anemia, leukopenia, trombositopenia), penurunan albumin, peningkatan globulin,

Hasil lab pasien: Hb 5,6 gr/dl, leukosit 1600/mm3, trombosit 130.000/mm3, albumin 2,6gr%, globulin 4,5 gr%

Salah satu pemeriksaan penunjang: gastroskopi

Telah dilakukan gastroskopi dengan kesimpulan: HHO ringan, Varises belum atropi, dilakukan biopsi 5x pada varises

Teori KasusPrognosis pasien ditentukan dengan menggunakan klasifikasi Child Pugh

Berdasarkan gejala dan hasil lab, pasien tergolong klasifikasi Child B yaitu sirosis hati sedang dengan harapan hidup 4-14 tahun

Terima kasih