Slide 1

Irsyad Yoga0908260032Wira Juanda Pranata0908260009Risa Artelia0910070100044

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. PIRNGADI MEDAN 2014SIROSIS HEPATIS Di negara maju : SH merupakan penyebab kematian terbesar ke 3 pada pasien usia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker)Penyebab kematian no 7 -> di duniasirosis pertama kali di temukan oleh Laennec pada tahun 1826

PENDAHULUAN

Hati adalah organ yang terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga perut di bawah diafragma. Beratnya 1.500 gr atau 2,5% dari berat badan orang dewasa normal. Hati merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks.Metabolisme karbohidratMetabolisme lemak Metabolisme proteinSehubungan dengan pembekuan darahSebagai Metabolisme vitaminSebagai DetoksifikasiSebagai fagositosis dan imunitasSebagai hemodinamikFISIOLOGI

HEPAr

Sel sel hati terdiri dari 60 % sel hepatosit dan sisanya sel kuppfer dan sel stelata.Sel kuppfer sebagai fagositSel stelata (sel ito / Liposit /perisit) memiliki aktivitas miofibroblastik yang dapat membantu pengaliran darah dan sebagai faktor penting dalam perbaikan kerusakan hati. Peningkatan aktivitas sel-sel stelata menjado faktor kunci dalam pembentukan fibrosis di hati.

DEFINISIsirosis hepatis ( Laennec 1819) :Khirros yang artinya kuning orange ( orange yellow)sekelompok penyakit hati kronik yang ditandai dengan hilangnya arsitektur lobular hepatik normal yang disertai dengan fibrosis dan dengan destruksi sel parenkim beserta regenerasinya membentuk nodul-nodul

epidemiologiPenyebab kematian terbesar pada usia 45-46 tahun ( setelah penyakit kardiovaskular dan kanker)25.000 orang meninggal karena penyakit ini40 % kasus -> asimptomatisLaki-laki perempuan = 1,6 : 1Usia 30-59 tahun. Puncaknya 40-49 etiologiVirus hepatitis ( B, C dan D)AlkoholSirosis kriptogenikKelainan metabolikKolestasisSumbatan saluran vena hepaticaGangguan imunitasToksin dan obat-obatanFaktor kekurangan nutrisi

PATOGENESIS

Klasifikasi sirosis GEJALA

KLINIs

diagnosisAnamnesa Pemeriksaan Fisik PemeriksaanPenunjang PENATALAkSANAANSimtomatisSupportif, yaitu :Istirahat yang cukup Pengaturan makan yang cukup dan seimbang; Misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitaminPengobatan berdasarkan etiologiPengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan di berikan jika terlah terjadi komplikasi PENATALAkSANAANAscitesDiet rendah garamPemberian diuretik

Peritonitis bakterial spontanAntibiotik gol sefalosporin generasi ke 3

Varises esofagus pemberian -blokerBisa diberikan somatostatinSindrom hepatorenalBalance cairan

Ensefalopati hepatikLaktulosaDiet proteinAntibiotik (neomisin)KOMPLIKASISindrom hepatorenalPeritonitis bakterial spontanVarises esophagusEnsefalopati hepatikumPROGNOSISPrognosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang menyertai. Klasifikasi Child-pugh biasannya digunakan untuk prognosis pasien sirosis. Klasifikasi ini berkaitan dengan angka harapan hidup. Angka harapn hidup selama 1 tahun berturut-turut untuk pasien dengan klasifikasi A,B,C adalah 100, 80, 45%.Nilai123Ensefalopati-MinimalBerat/KomaAsitesNihilMinimalMasifBilirubin (mg/dl)3Albumin (g/dl)>3,52,8-3,5M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2Thorax BelakangInspeksi: simetris fusiformisPalpasi : SF ka= ki kesan kedua lapangan paru normalPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: SP : Vesikuler ST : (-)AbdomenInspeksi: Simetris membesar, vein kolateral (+)Palpasi: Soepel,H/L/R tidak teraba.undulasi (+)Perkusi: shifting dullness (+)Auskultasi: double sound (+)

PinggangTapping pain: (-/-)Ballotement: (-)Genitalia: Perempuan EkstremitasSuperior: palmar eritem (+)Inferior: oedem (+)RT (rectal toucher): Tidak dilakukanHasil Pemeriksaan Laboratorium 30 April 2014Darah RutinHasilNilai NormalWBC25.100/Ul4000-11000/uLRBC 2,60x 106 uL4,50-6,50 x 106 uLHGB9,0 gr/dl13-16 gr/dlHCT26,8%39-54%MCV103,1/fl80-97/flMCH34,6 /pg26,5-33,5/pgMCHC33,6/dl31,5-35,0/dlPLT145.000/uL150000-450000/uLKimia KlinikHasilNilai NormalKGD AdRandom99< 126 mg/dlSGOT470-40 U/ISGPT130-40 U/IAlkaline Phosphatase18230-142 U/ITotal Bilirubin1,490,00-1,20 md/dlDirect Bilirubin0,470,05-0,3 mg/dlUreum3415-50 mg/dlCreatinine0,590,6-1,2 mg/dlFoto Thorax 30/4/2014Kesan : proses spesifik lama aktifKonsul Gynekologi Kesan :Tidak ada kegawatdaruratan bag. Ginekologi

DIAGNOSIS BANDING- Sirosis hepatis std dekompensata - Hepatoma

DIAGNOSIS KERJASirosis hepatis std dekompensata

Elektrolit HasilNilai NormalNa136136-155 molK2,93,5-5,5Cl10195-103PENATALAKSANAANTirah baring semifowlerDiet M IIIIVFD d 5% 10 gtt/I makroInj Cefotaxime 1 gr/8 jam (H1)Inj. Metoclopramide 10 gr/8jamInj. Ranitidine 50 mg/12 jamFurosemide 1 x 40 mgSpironolakton 1 x 100 mgBalance cairan -500 cc/ 12 jam

USULHST/D-Dimer, FibrinogenHbsAg anti HCV, Albumin, Globulin, Kultur darahKultur urinUSG abdomenFoto thorax PAKonsul ginekologiFollow UPFollow up pasien tanggal 1 - 2 Mei 2014S: perut membesar (+) O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah:120-130 / 60-70 mmhg Heart Rate: 88-80 x/i Respiration Rate: 20-22 x/i Temperature: 36,4-37 0cA: Sirosis hepatis std dekompensataP:Tirah baring semifowlerDiet M IIIIVFD d 5% 10 gtt/I makroInj Cefotaxime 1 gr/8 jam ( H 2-3)Inj. Metoclopramide 10 gr/8jamInj. Ranitidine 50 mg/12 jamFurosemide 1 x 40 mgSpironolakton 1 x 100 mgBalance cairan -500 cc/ 12 jam

Anjuran HST/D-Dimer, FibrinogenHbsAg anti HCV, Albumin, Globulin, Kultur darahKultur urinUSG abdomenFoto thorax PA

Hasil pemeriksaan urine tanggal 2/5/2014Warna:kuningKekeruhan: keruh Protein: negatifReduksi: negatif Sedimen eritrosit: 0Sedimen leukosit: 40-50/lpbSedimen renal epitel: negatif Sedimen blassepitel: negatifSedimen vag.urethr.ep: > 100/lpb bakteri +Kristal caoxalat: negatif Kristal t.phospat: negatif Kristal cystin: negatif Kristal urat: negatifSilinder: negatifUrobillinBilirubin : negatif Urobillinogen: positifpH: 5berat jenis: 1,010APT: 30,8 c: 30,5

Follow up pasien tanggal 3 - 4 Mei 2014S: perut membesar (+)O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah:130-140 / 70-80 mmhg Heart Rate: 94-100 x/i Respiration Rate: 20-22 x/i Temperature: 37-37,4 0cA: Sirosis hepatis std dekompensata dengan Hepatoma + Hipoalbumin + Hipertensi stage I P:Tirah baring semifowlerDiet hati IIIIVFD d 5% 10 gtt/I makroInj Cefotaxime 1 gr/8 jam (H 4-5)Inj. Metoclopramide 10 gr/8jamInj. Ranitidine 50 mg/12 jamFurosemide 1 x 40 mg Spironolakton 1 x 100 mgBalance cairan -500 cc/ 12 jamHasil USG tanggal 3/5/2014Kesimpulan : hepatosplenomegali dengan massa (nodul) -> CH + tumor di liver + ascites + sludge k.empedu Follow up pasien tanggal 5 Mei 2014S: perut membesar (+), muntah 1 kaliO: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah:140 / 60 mmhg Heart Rate: 96 x/i Respiration Rate: 20 x/i Temperature: 36,4 0c

A: Sirosis hepatis std dekompensata dengan Hepatoma + Hipoalbumin + Hipertensi stage I

P: Tirah baring semifowlerDiet Hati IIIIVFD d 5% 10 gtt/I makroInj Cefotaxime 1 gr/8 jam (H6)Inj. Ranitidine 50 mg/12 jamFurosemide 1 x 40 mgSpironolakton 1 x 100 mg -> 1 x 200 mgBalance cairan -500 cc/ 12 jam+ Dullcolax supp 1/malam+ Metronidazole drips 500 mg/ 8 jam ( H1)+ Aminofusin 1 fls/hari+ Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam

Hasil lab. Tanggal 05 Mei 2014Lipid ProfileHasilNilai NormalKolesterol total70 < 220 mg/dLTrigliserida9250-170 mg/dLKolesterol HDL11>55 mg/dLKolesterol LDL43< 190 mg/dLKimia KlinikHasilNilai NormalSerum Iron3037-145 mg/dlTIBC76274-385 mg/dlKesan : anemia hipokrom : leukositosisDarah RutinHasilNilai NormalWBC23.400/uL4000-11000/uLRBC 2,52x 106 uL4,50-6,50 x 106 uLHGB8,8 gr/dl13-16 gr/dlHCT25,7%39-54%MCV 102,0 /fl80-97/flMCH34,9/pg26,5-33,5/pgMCHC34,2/dl31,5-35,0/dlPLT162.000/uL150000-450000/uLHasilNilai NormalD-Dimer300< 500mg/dlHbsAg kualitatifNon reactiveAnti HCVNon reactiveAlbumin 2,12,6-3,6 g/dlGlobulin 3,93,6- 5,0 g/dlTotal protein6,06-8,3 mg/dlFollow up pasien tanggal 6 Mei 2014S: perut membesar (+), demam (+)O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tek. Darah:110 / 60 mmhg Heart Rate: 84 x/i Respiration Rate: 22 x/i Temperature: 37,8 0cA: Sirosis hepatis std dekompensata dengan Hepatoma + Hipoalbumin + Hipertensi stage I P:Tirah baring semifowlerDiet Hati III SVIVFD d 5% 10 gtt/I makroInj Cefotaxime 1 gr/8 jam (H7)Inj. Ranitidine 50 mg/12 jamFurosemide 1 x 40 mgSpironolakton 1 x 100 mg -> 1 x 200 mgBalance cairan -500 cc/ 12 jamPasang NGT Pasang kateterMetronidazole drips 500 mg/ 8 jam ( H2 )Aminofusin 1 fls/hariInj. Ketorolac 30mg/ 8 jam+ Albumin 1 fls selama 3 hari (H1)+ sistenol 3 x 500 mg+ inj . novalgin 1 amp -> jika T > 38,5+ Laxtulax syr 3 x CI

Kriteria Child-PughBil.serum = 1Albumin serum= 3Ascites = 3Ensefalopati = 2PT= 1Child C= 10

Anjuran CT Scan Abdomen

Hasil kultur darah tanggal 6/5/2014Kesan : Tidak ada pertumbuhan kumanFollow up pasien tanggal 7 - 8 Mei 2014S: perut membesar (+) O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tek Darah:130-110 / 60-70 mmhg Heart Rate: 88-80 x/i Respiration Rate: 20-22 x/i Temperature: 37,5-37,8 0cA: Sirosis hepatis std dekompensata dengan Hepatoma + Hipoalbumin + Hipertensi stage IP:Tirah baring semifowlerDiet Hati III SVIVFD d 5% 10 gtt/I makroInj Cefotaxime 1 gr/8 jam (H8-9)Inj. Ranitidine 50 mg/12 jamFurosemide 1 x 40 mgSpironolakton 1 x 100 mg -> 1 x 200 mgBalance cairan -500 cc/ 12 jamPasang NGT Pasang kateterMetronidazole drips 500 mg/ 8 jam ( H3-4)Aminofusin 1 fls/hariInj. Ketorolac 30mg/ 8 jam Laxtulax syr 3 x CI+ Albumin 1 fls selama 3 hari (H2-3)+ inj . novalgin 1 amp -> jika T > 38,5+ sistenol 3 x 500 mgFollow up pasien tanggal 9 - 10 Mei 2014S: perut membesar (+) O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah:130-140 / 60-70 mmhg Heart Rate: 86-92 x/i Respiration Rate: 20-22 x/i Temperature: 36,4-37 0cA: Sirosis hepatis std dekompensata dengan Hepatoma + Hipoalbumin + Hipokalemi + Hipertensi stage I + Anemia ec peny. Kronis Def. fe P:Tirah baring semifowlerDiet Hati IIIIVFD d 5% 10 gtt/I makroInj Cefotaxime 1 gr/8 jam (H10-11)Inj. Ranitidine 50 mg/12 jamFurosemide 1 x 40 mg -> aff -> inj. furosemide 20 mg/12 jamSpironolakton 1 x 100 mg -> 1 x 200 mgBalance cairan -500 cc/ 12 jamPasang NGT -> affPasang kateter -> affMetronidazole drips 500 mg/ 8 jam ( H5-6)Aminofusin 1 fls/hariInj. Ketorolac 30mg/ 8 jam Laxtulax syr 3 x CISistenol 3 x 500 mgHasil laboratorium tanggal 10/5/2014Darah RutinHasilNilai NormalWBC20100/uL4000-11000/uLRBC 2,39x 106 uL4,50-6,50 x 106 uLHGB8,7 gr/dl13-16 gr/dlHCT24,4%39-54%MCV102,1/fl80-97/flMCH36,4/pg26,5-33,5/pgMCHC35,7/dl31,5-35,0/dlPLTAPTFibrinogen 146.000/uL24,7 c:32,0215150000-450000/uL240-340 mg/dlHasilNilai NormalAlbumin 2,53,6-5,0 gr/dlUreum12610-50 mg/dlCreatinine2,710,6-1,2 mg/dlUric Acid14,13,5-7,0 mg/dlElektrolit HasilNilai NormalNa137136-155 molK2,73,5-5,5Cl10395-103Follow up pasien tanggal 11 - 12 Mei 2014S: perut membesar (+) demam (-)O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah:130-140 / 60-70 mmhg Heart Rate: 80-88 x/i Respiration Rate: 20-22 x/i Temperature: 37,1-37,5 0cA: Sirosis hepatis std dekompensata dengan Hepatoma + Hipoalbumin + Hipokalemi + Hipertensi stage I + Anemia ec peny. KronisP:Tirah baring semifowlerDiet Hati IIIIVFD d 5% 10 gtt/I makroInj Cefotaxime 1 gr/8 jam (H12-13)Inj. Ranitidine 50 mg/12 jaminj. furosemide 20 mg/12 jamSpironolakton 1 x 100 mg -> 1 x 200 mgBalance cairan -500 cc/ 12 jamMetronidazole drips 500 mg/ 8 jam ( H7-8)Aminofusin 1 fls/hariInj. Ketorolac 30mg/ 8 jam Laxtulax syr 3 x CI inj . novalgin 1 amp -> jika T > 38,5Sistenol 3 x 500 mgAnjuran kolonoskopiKonsul divisi nefrologi dan hipertensiDiagnosa : Acute on CKD + SH : CKD stage VAnjuran : hindari pemakaian furosemide 40 mg, konsul GEH, Balance cairan -1000

Pasien PAPS tanggal 13 Mei 2014