Sirosis Hepar

• Definisi:• Suatu keadaan patologis yang menggambarkan

stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung secara progresif dan ditandai dengan:

• Distorsi dari arsitektur hepar• Pembentukan nodulus regeneratif (mikronodule

(diameter < 3mm) dan makronodules (diameter >3 mm))

Etiology

Obat dan toksinAlkohol

Obstruksi BilierKolangitis Sklerosis Primer

AmiodaronPenyakit Perlemakan Hati Non-

AlkoholikArsenik

Sirosis Bilier Primer

Penyakit keturunan dan metabolikDefisiensi Α-1 Antitripsin

Penyakit GaucherIntoleransi Fruktosa Herediter

Sindrom FanconiPenyakit Simpanan Glikogen

Tirosinemia HerediterGalaktosemia

HemokromatosisPenyakit Wilson’s

Penyakit infeksiBruselosis

SkistosomiasisEkinokokkus

ToksoplasmosisVirus hepatitis

Sitomegelovirus

Penyebab lain / tidak terbukti

Penyakit Usus Inflamasi Kronik

Pintas JejunoilealFibrosis Kistik

Sarkoidosis terbukti

Klasifikasi

1. Klinis:• Kompensata (belum ada gejala klinis)• Dekompensata (gejala klinis (+), tanda klinis

(+)) 2. Konvensional:• Mikronodular → < 3mm dan bentuk regular• makronodular→ >3mm dan bentuk irregular

Manifestasi klinikKompensata (gejala awal) Dekompensata 1. Mudah lelah, lemas dan

turun berat badan2. Mual, perasaan perut

kembung dan penurunan selera makan

3. Pada laki-laki, impotensi, penurunan dorongan seksual, testis atrofi dan ginekomastia.

1. Kegagalan hati dan hipertensi portal.

2. Hilangnya rambut badan, gangguan tidur dan demam yang tidak terlalu tinggi

3. Gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi dan epistaksis

4. Gangguan siklus haid, ikterik, urin seperti teh pekat dan muntah darah.

5. Melena, perubahan status mental seperti mudah lupa, sukar konsentrasi dan lain-lain(Hepatik Encephalopathy).

Organ Kelainan Kepala Allopesia

Pembengkakan kelenjar lakrimalLeher Spider Angioma / Spider Angiomata (Spider Telangiektasis)

Merupakan lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena kecil, terutamanya di bahu, muka dan lengan atas. Akibat daripada peningkatan rasio estradiol: testosteron bebas.Tetapi ianya tidak spesifik karena ditemukan juga pada wanita hamil, malnutrisi berat dan pada orang yang sehat.Pembengkakan kelenjar parotid – Terutamanya pada pasien alkoholik akibat infiltrasi sekunder lemak, mengalami fibrosis dan edema.

Thorax Spider NeviIkterusGinekomastia (karena peningkatan androstenedion)Hilangnya rambut pada dada dan aksila pada laki-laki → Feminisme

Abdomen Cembung, ukuran hepar bisa normal, membesar atau mengecilHepar terasa keras dan nodularSplenomegali pada pasien non-alkoholik. Akibat dari hipertensi portal menyebabkan kongesti pada pulpa merah lien menyebabkan pembesaran lien.Ascites – karena hipertensi portal dan hipoalbuminemiaKaput Medusa – karena hipertensi portal

Genitalia Atrofi testis (hipogonadisme)ImpotensiPada alkoholik sirosis dan hemokromatosis.Rambut pada pubis jarang atau tidak ada sama sekali.

Ekstremitas Eritema palmar – ciri ini tidak khas karena ditemukan juga pada kehamilan, Reumatik Artritis, Hipertiroidisme dan keganasan hematoma.Liver nails, Muehrcke linePita putih horisontal dipisahkan dengan warna kuku normal. Tiada lanula pada proksimal kuku dan keadaan ini ditemukan juga pada kasus sindroma nefrotik (karena hipoalbuminemia)Edema tungkaiFlapping tremorAsterixis- Keadaan berupa gerakan mengepak tangan, dorsofleksi tangan. Terjadi bilateral tetapi tidak sinkron.Kontraktur Dupuytren – terjadi karena fibrosis fascia palmaris menyebabkan kontraktur fleksi jari-jari terutamanya jari ke-empat dan ke-lima. Terjadi pada pasien alkoholik dan tidak spesifik pada sirosis karena bisa terjadi juga pada pasien Diabetes, Distrofi Refleks Simpatetis, perokok dan peminum alkohol.

Organ lain Kulit dan membran mukosa mengalami ikterusLebam-lebam pada ekstremitasFetor Hepatikum – Akibat peningkatan konsentrasi dimetil sulfid karena pintasan porto sistemik yang berat.Pada wanita, menstruasi cepat berhentiDemam subfebris karena nekrosis heparBatu pada vesika Felea, karena hemolisis darah menyebabkan penumpukan bilirubin.

Patogenesis Secara normalnya, sel-sel stellata akan berperan dalam keseimbangan

pembentukan matriks ekstraselular dan proses degeneratif sel. ↓

Hepar terpapar dengan faktor-faktor tertentu yang berlangsung secara terus-menerus (Hepatitis dan bahan-bahan hepatotoksik)

menyebabkan hepatosis dan sel Kuppfer melepaskan sitokin seperti TGF-β. ↓

Sel-sel Stellata teraktivasi dan terjadi miofibroblast-like conformation yang menghasilkan pembentukan fibril kolagen Tipe-1.

↓Fibrosis hepar dan jaringan hepar normal akan berubah menjadi

jaringan ikat.

Patofisiologi

• nyeri, demam, mual, muntah dan anoreksia akan menyebabkan kelelahan

inflamasi hepar

Trombosis, inflamasi dan fibrosis sinusoid (sirosis)

Kardiak abnormal:•Gagal jantung kronik sisi kanan•Perikarditis konstriktif

Vasodilatasi arteri splanknik

Obstruksi aliran darah dari sistem vena portal hepar ke vena kava

Pembalikan aliran darah

Peningkatan tekanan di sistem portal

Peningkatan aliran darah portal

Terbentuknya pembuluh darah venosa (pembuluh kolateral), yang menghubungkan sistem portal dengan sirkulasi besar sehingga melompati hati (membentuk bypass)

Transmisi tekanan

Bahan toksik dari intestine tidak ditoksifikasi oleh hepar

↑ tekanan di aliran kecil sekeliling vena portal

1/3 bawah esofagus

↑ tekanan hidrostatik

Dinding abdomen anterior

Rektum

↑ tekanan di vena splenik

Octopamine (false neurochemical transmitter)

Asites

Varises esofageal

Kaput medusa

Hemoroid

Splenomegali

Asam lemak rantai pendek dan phenols

Merkaptan Amonia

Melepasi BBB

Mengaktivasi GABA

Fetor hepaticum

Menghambat neurotransmitter

Depresi neuronal menyebabkan Encefalopati hepatik

PATOFISIOLOGI HIPERTENSI PORTAL

Sirosis

↑ tahanan vaskular intrahepatik

Penurunan albumin

Penurunan tekanan onkotik plasma

↑ tekanan vena portal

↑ aliran keluar simpatetik sentral

Vasodilatasi arteriol

Peningkatan NO

↑limfa hepatik

Splanchnic pooling

ASITES

↓ volum intravaskular yang efektif

↓ perfusi renal (intrarenal distribution of blood flow)

↑ retensi Na+

↑aktiviti plasma renin

↑ aldosteron

↓ sensitiviti tubular renal dan↑ tahanan terhadap ANP

Ascites:Pengumpulan cairan yang berlebihan di dalam kaviti peritoneum

Koma hepatik

Definisi:Gangguan sistem saraf otak pada penyakit hati

berupa sindrom neuropsikiatri.

Gambaran klinis:• Akan terjadi kelainan mental, kelainan

neurologis, kelainan parenkim hati dan kelainan laboratorium.

Berdasarkan perjalanan penyakit:

1. Koma hepatik akut (Fulmonant hepatik failure) terjadi pada hepatitis virus, hepatitis toksik obat (halotan dan asetaminofen) dan perlemakan hati akut pada wanita hamil. Pasien akan mengalami delirium, kejang dan edema otak.

2. Penyakit hati kronik denga koma portosistemik. Penyakit ini tidak progresif. Gejala neuropsikiatrik terjadi secara perlahan-lahan. Mempunyai faktor pencetus seperti azotemia, sedatif analgetik, perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolik, kelebihan protein, obstipasi, infeksi, gangguan keseimbangan cairan dan obat diuretik.

Pemeriksaan sirosis hepar• Pemeriksaan fungsi hepar:• AST (SGOT) dan ALT (SGPT) ↑ (AST > ALT)• Alkalin fosfatase ↑ 2-3 kali lipat.• GGT (Gamma-glutamil transpeptidase) ↑ terutamanya pada alkoholik kronik.• Bilirubin akan normal pada stadium kompensata dan ↑ pada sirosis lanjut.• Albumin ↓• Globulin ↑.• PTT memanjang.• Elektrolit:• Na ↓ karena ketidakmampuan ekskresi air secara bebas• • Hematologi:• Terjadinya anemia, trombositopenia, leukopenia dan neutropenia karena terjadinya

splenomegali akibat dari splenomegali kongestif karena hipertensi portal.

• Pemberian asupan Barium:• Untuk melihat kejadian varises dan

mengkonfirmasi akan adanya gejala hipertensi portal.

• Pada sirosis lanjut, USG akan ditemukan:• Hati mengecil, nodular, permukaan irregular

dan peningkatan ekogenitas parenkim hati.

Diagnosis:

• Menegakkan diagnosa dengan pemeriksaan fisik, laboratorium dan USG.

• Melakukan biopsi hati/peritoneoskopi untuk membedakan hepatitis kronik aktif dengan sirosis hati dini.

Komplikasi:1. Peritonitis bakterial spontan2. Sindrom hepatorenal dengan gejala oliguria, ↑ureum dan

kreatinin serta ↓ perfusi ginjal yang menyebabkan ↓ kadar filtrasi glomerular (GFR).

3. Hipertensi Posta yang akan menyebabkan varises esofagus di mana 2/3 pasien meninggal dalam waktu 1 tahun.

4. Ensefalopati hepatik yang pada awalnya berupa insomnia dan hipersomnia.

5. Koma hepatik 6. Sindrom hepatopulmonal di mana terjadinya hidrotoraks dan

hipertensi portopulmonal.

Pengobatan sirosis kompensata

• Jika tiada koma hepatik, diberikan diet dengan protein 1g/berat badan, kalori 2000-3000 kkal/hari.

• Asetaminofen, kolkisin, obat herbal untuk menghambat kolagenik.

• Hepatitis autoimun seperti steroid (bersifat imunosupresif)

• Hemokromatosis – flebotomi setiap minggu sehingga konsentrasi zat besi tubuh normal.

• Pada pasien non-alkoholik, dilakukan penurunan berat badan untuk tujuan pencegahan.

Pasien Hepatitis B• Interferon-α dan lamivudin 100mg per oral/hari

selama 1 tahun.• Suntikan subkutan 3MIV, 3x/minggu selama 4-6

bulan.

Pasien Hepatitis C• Interferon α secara subkutan 5 MIV 3x/minggu

dan Ribavirin 800-1000mg/hari selama 6 bulan.• Pada kasus fibrosis hati, diberikan agen

antifibrotik seperti MTX dan Vitamin A.

Pengobatan sirosis dekompensata

ASITES:1. Diet rendah garam, 5.2gram atau 9mmol/hari2. Diuretik – spironolakton 100-200mg/hari, harus

dimonitor3. Sekiranya tidak adekuat, diberikan furosemid 20-

40 mg/hari. Jika tiada respon, dosis furosemid dinaikkan maksimal 160mg/hari.

4. Paracentesis untuk asites yang sangat besar (4-6 liter) dan ditambah dengan pemberian albumin.

Ensefalopati hepatik:1. Laktulosa untuk mengeluarkan amonia tubuh.2. Neomisin untuk mengurangkan bakteri usus penghasil amonia3. Diet protein 0.5gr/kgBB/hari yang kaya dengan asam amino

rantai cabang.

Varises esofagus:4. Propanolol (β-blocker)5. Perdarahan akut – berikan preparat somatostatin/oktreotid

ditambah skleroterapi/ligasi endoskopi.6. Peritonitis bakterial spontan diberikan sefotaksim secara i.v,

amoxicillin/aminoglikosida.

Terapi definitif untuk sirosis dekompensata adalah transplantasi hati.

Klasifikasi Child-Turcotte-Pugh (CTP) Score:

Points 1 2 3Ensefalopati Tiada Stadium I-II Stadium III-IVAsites Tiada Berkurang dengan

perawatanSedang-parah

Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3Albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8PT < 15 detik 15-17 detik >17 detik

Klasifikasi Kelangsungan hidup selama 1 tahun

A: ≤ 7B: 7-9C: ≥ 10

100%80%45%

Prognosis:

Dipengaruhi oleh:1. Etiologi2. Beratnya kerusakan hati3. Komplikasi4. Penyakit lain yang menyertai