sipFORMAT PENGKAJIAN
-
Upload
tya-kintaro -
Category
Documents
-
view
21 -
download
6
Transcript of sipFORMAT PENGKAJIAN
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 12 Nov 2013
Jam Pengkajian : 07.00
Ruang/Kelas : Arofah III - 3
No. Register : 250206
Tanggal MRS : 11 Nov 2013
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. H. M. Karim
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah : -
Alamat : Leran-Kalitidu-Bojonegoro
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien tidak sadar
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
III. DIAGNOSA MEDIS
DM
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwaya Penyakit Sekarang
Pasien her opname 4 hari lalu mulai pagi hari kesadaran menurun, ngorok (+)
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien menderita DM sejak
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari – hari (ADL)
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan :
No Pemenuhan
Makan/Minum
Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Tidak terkaji Pagi : pasien menghabiskan ½ porsi
makan rumah sakit
Siang : pasien menghabiskan ½ porsi
makan rumah sakit
Malam :
2 Kesulitan
Makan/ Minum
Tidak ada Tidak ada
b. Pola Eliminasi
a. BAB : pagi hari (+)
Jumlah, warna, bau, konsistensi (tidak terkaji)
b. BAK : pagi hari (+)
Jumlah, warna, bau, konsistensi (tidak terkaji)
c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat
Tidur
Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Tidak terkaji Pagi :
Siang :
Malam : 8jam
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : pasien tampak lemas
2. Pemeriksaan Tanda - Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : 110/80mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Suhu : 36
d. RR : 18 x/menit
e. BB : tidak terkaji
f. TB : tidak terkaji
g. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
3. PEMERIKSAAN WAJAH
a. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :
- Perhatikan ekspresi wajah klien : datar
- Struktur wajah klien : bulat
- Kelumpuhan otot-otot fasialis : (-)
b. Pemeriksaan Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra :
- Oedem ( + )
- Peradangan ( - )
- Luka ( - )
- Benjolan ( - )
d. Konjunctiva: putih dan sclera : merah muda
e. Reaksi pupil terhadap cahaya isokor ( + )
- Strabismus ( - )
4. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER.
a. Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala : (Brakhiocephalus/ bulat )
- Kesimetrisan : ( + )
- Hidrochepalus : ( - )
- Luka : ( - )
- Darah : ( - )
- Trepanasi : ( - )
Palpasi :
- Nyeri tekan : ( - )
b. Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
Inspeksi
- Bentuk leher : (simetris)
- Peradangan : (- )
- Kelenjar tiroid :
- Pembesaran : ( - )
- Vena jugularis :
- Pembesaran : ( - )
Palpasi
- Pembesaran kelenjar limfe : ( - )
- Kelenjar tiroid : ( - )
- Posisi trakea : (simetris)
5. PEMERIKSAAN THORAKS
a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
- Bentuk Thorak
- Normal chest : ( + )
- Bentuk Dada
- Simetris : ( + )
- Retrasksi otot bantu pernafasan ( - )
- Pernafasan cuping hidung : ( - )
- Pola nafas :
- Dispnea : ( + )
- Amati :
- Cianosis : ( - )
- Batuk : ( + )
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : (-)
Perkusi
- Area paru :
- Sonor : ( + )
Auskultasi
- Suara nafas
- Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar )
- Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
- Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
- Suara tambahan
Terdengar :
- Ronchi : ( + )
b. Pemeriksaan Jantung
6. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : simetris
- Massa/Benjolan : ( - )
- Bayangan pembuluh darah vena : ( - )
b. Auskultasi
- Frekuensi peristaltic usus : 7x/menit ( N = 5 – 35 x/menit
c. Palpasi
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
- Shiffing Dullnes : (- )
- Undulasi : (- )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
Nyri epigastrium
7. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri = Simetris : ( + )
- Deformitas : (-)
- Fraktur : (-)
b. Palpasi - -
Oedem : + +
Lakukan uji kekuatan otot :
8. PEMERIKSAAN FUNGSI NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( 4, 5, 6 )
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
- Compos Mentis : ( + )
b. Memeriksa fungsi motorik
- Ukuran otot : (simetris)
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK MEDIK
A. DARAH LENGKAP
a. Leukosit : 18.000 / µL ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
b. Eritrosit : 4,21 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
c. Trombosit : 689.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
d. Haemoglobin : 11,3 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl)
e. Haematokrit : 34 (N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
a. Creatinin : 1,6 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
b. SGOT : 81 (N : 2 – 17 )
c. SGPT s : 49 ( N : 3 – 19 )
d. BUN : 15,8 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
e. Bilirubin : 0,50 ( N : 1,0 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT
a. Natrium : 142 ( N : 136 – 145 mmol / l )
b. Kalium : 4,98 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
c. Clorida : 95 ( N : 98 – 106 mmol / l )
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
Foto Thorax AP (Kurang inspirasi) :
Cor : membesar ke kiri
Pulmo : tak tampak kelainan. Tak tampak infiltrate
Sinus phrenicocotalis kanan kiri tajam
Kesimpulan : cardiomegali
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
- Pemasangan infus NS (1:1) liter/hari
- Terapi obat :
- injeksi ceftri (antibiotic) 2x1
- antrain (analgesic) 3x1
- Gastrofer 1x1
- GDA rutin pagi jam 06.30 dan malam 18.30
No.
Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem
1.
2.
3.
12/11/2013
12/11/2013
12/11/2013
Ds: -
Do:- Luka gangrene
ektermitas kanan bawah
- Luka post op amputasi pada jari ektermitas bawah sebelah kanan (dextra)
- Nekrosis jaringan (+) ektermitas bawah dextra
Ds: - Pasien mengatakan
luka kakinya panas dan agak gatal
Do:- Terdapat luka pus (+)
pada luka gangren - Leukosit 18.100 cmm
(n: 4000-9000 cmm)- Hb 11,3 gr/dl (n: 14,0 -
18 gr/dl)- Riwayat penyakit DM
Ds:- Pasien mengatakan
riwayat penyakit DM sudah 1 tahun yang lalu
Do:- Gula darah puasa 211
(n : <120)
Kondisi gangguan metabolic
Luka gangrene
Riwayat Penyakit DM
Kerusakan intergritas kulit (00046)
Resiko infeksi (00004)
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (00179)
2. ANALISA DATA
3. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan riwayat penyakit DM2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolic3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka gangren
4. INTERVENSI
No. Tgl/jam NOC NIC TTDDxNo.1
12/11/2013
08.00
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, kadar gula darah dalam rentang normal
Hiperglikemi managemen : (2120)1. Monitoring kadar gula
darah berkala
DxNo.2 12/11/201
308.00
- Gula darah puasa <120- Tes toleransi glukosa
(TTG) 2 jam pertama <200mg/dl
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, status integritas kulit menunjukkan indicator:1. Suhu tubuh dalam
batas normal (36,5-37,5 C)
2. Dapat merasakan rangsang nyeri
3. Kerusakan jaringan tidak meluas
2. Monitoring tanda-tanda hiperglikemi, poliuri, polidipsi, polifagi
3. Monitoring TTV4. Monitoring status cairan5. Dorong pasien untuk
banyak minum air putih6. Pertahankan cairan / iv7. Pertahankan oral hygiene8. Jelaskan pada pasien
pentingnya management DM termasuk penggunaan insulin
9. Kolaborasi pemberian insulin / SC
10. Kolaborasi diet DM rendah glukosa
Wound Care: (3660)1. Monitoring karakteristik
luka (warna, cairan, ukuran luka, ukuran luka, banyaknya pus yang keluar)
2. Mengganti balutan luka3. Bersihkan luka dengan
normal saline4. Gunakan teknik rawat luka
steril5. Nectrotomi pada jaraingan
necrosis6. Posisikan area luka
(ekstermitas bawa) lebih tinggi dari tubuh
7. Instruksikan pada keluarga pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi
8. Mengganti posisi pasien on bed setiap 2 jam
9. Dokumentasikan luka
Amputation Care : (3660)1. Monitoring adanya edema
daerah amputasi2. Observasi nyeri sekitar
luka amputasi3. Instruksikan pasien
melaporkan tanda dan gejala untuk laporan tanda kesehatan (nyeri akut,
DxNo 3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, control resiko infeksi pada luka gangren dengan indicator :
1. Personal hygiene baik2. Pasien mengetahui
cara mengontrol infeksi
3. Tidak terdapat pus/nanah
4. Menggunakan APD pencegahan infeksi nasokomial
kerusakan kulit, kesemutan,) PMS (pulse sensorik motorik)
Perlindungan dari infeksi : (6550)1. Monitor luka dari tanda
dan gejala infeksi2. Monitoring kerawanan
terserang infeksi3. Sel darah putih dalam
jumlah normal4. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic5. Penggunaan APD saat
kontak dengan pasien6. Observasi kulit dari
kemerahan, panas, edema, penurunan fungsi dan tanda purulensi
7. Menjaga personal hygiene8. Mengurangi pengunjung
untuk mencegah penyebaran infeksi
9. Dokumentasi luka (keparan)
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No.
IMPLEMENTASI tgl/jam EVALUASI TTD
1. 1. Melakukan test GDA2. Memonitoring urine
output3. monitoring TTV4. menganjurkan pasien
untuk banyak minum air putih
5. mempertahankan cairan infuse
6. mempertahankan oral hygiene
7. menjelaaskan kepada pasien tentang proses penyakit management DM
13-02-1308.00
S : - Pasien mengatakan lemas- Pasien mengatakan nyeri
pada luka
O:- Keadaan umum lemah- Suhu : 34 derajat C,
TD: 110/70 nadi: 84x/menit
- Luka gangrene pada kaki kanan
- Luka bekas amputaasi
A: Masalah teratasi sebagian
2.
3.
8. Mengkolaborasikan tindakan pemberian insulin insulin dengan dokter (Actrapid 6 unit)
1. Memonitoring karakteristik luka (warna, cairan,ukuran luka)
2. Rawat luka steril (mengganti balutan luka, membersihkan luka dengan NS, nokrotomi pada jaringan nekrosis)
3. Mobilisasi on bed setiap 2 jam
4. Mengobservasi adanya nyeri
5. Mengobservasi PMS6. Monitoring adanya
edema7. Mendokumentasikan
luka
1. Menggunakan APD setiap kontak dengan pasien
2. Mengobservasi tanda-tanda peradangan
3. Membantu pasien melakukan personal hygiene
P: Lanjutkan intervensi