Probolinggo, 14 Juni 2010

Nomor : 012/B/GAPM/VI/2010Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bapak Walikota ProbolinggoPerihal : Permohonan Surat Izin Perpanjangan Cq. Kepala Dinas KOPERINDAG

Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) Kota Probolinggo Sumur Pasak. di

PROBOLINGGO

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya SIPA : Nama : CB. Sutantyo H Jabatan : Manager Umum & Personalia Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri Alamat Perusahaan : Jl. Lumajang KM.5 Nomor/Tanggal SIPA : 546,2/23516/022/1991 Jenis Sumur : Pasak I Untuk Kerperluan : Industri Kapur Tulis & Karyawan Lokasi sumur pasak di : Dalam areal perusahaan

Kelurahan : Kedung AsemKecamatan : WonoasihKota : Probolinggo

Mengingat air bawah tanah tersebut masih dibutuhkan, maka dengan ini kami mengajukan perpanjangan SIPA dimaksud. Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami sertakan :

a. Salinan/foto copy SIPA yang terakhir b. Salinan/foto copy surat keterangan jumlah pengambilan air bawah tanah 1 (satu) bulan sejak SIPA berlaku dan pengambilan 1 (satu) bulan terakhir sesuai dengan surat keterangan pajak pemanfaatan air bawah tanah. c. Hasil analisis fisika dan kimia air bawah tanah yang terakhir pada saat izin akan diperpanjang/ didaftar ulang dari Laboratorium rujukan d. Persyaratan lain yang ditetapkan oleh Walikota

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

CB Sutantyo H

Tembusan :Yth. Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur di Surabaya

Probolinggo, 14 Juni 2010

Nomor : 013/B/GAPM/VI/2010Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bapak Walikota ProbolinggoPerihal : Permohonan Surat Izin Perpanjangan Cq. Kepala Dinas KOPERINDAG

Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) Kota Probolinggo Sumur Pasak. di

PROBOLINGGO

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah berakhirnya SIPA : Nama : CB. Sutantyo H Jabatan : Manager Umum & Personalia Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri Alamat Perusahaan : Jl. Lumajang KM.5 Nomor/Tanggal SIPA : 188.4/714/SIPA/116/1999 Jenis Sumur : Pasak II Untuk Kerperluan : Industri Keramik & Karyawan Lokasi sumur pasak di : Dalam areal perusahaan

Kelurahan : SumbertamanKecamatan : WonoasihKota : Probolinggo

Mengingat air bawah tanah tersebut masih dibutuhkan, maka dengan ini kami mengajukan perpanjangan SIPA dimaksud. Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami sertakan :

a. Salinan/foto copy SIPA yang terakhir b. Salinan/foto copy surat keterangan jumlah pengambilan air bawah tanah 1 (satu) bulan sejak SIPA berlaku dan pengambilan 1 (satu) bulan terakhir sesuai dengan surat keterangan pajak pemanfaatan air bawah tanah. c. Hasil analisis fisika dan kimia air bawah tanah yang terakhir pada saat izin akan diperpanjang/ didaftar ulang dari Laboratorium rujukan d. Persyaratan lain yang ditetapkan oleh Walikota

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

CB Sutantyo H

Tembusan :Yth. Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur di Surabaya

Probolinggo, 14 Juni 2010

Nomor : 014/B/GAPM/VI/2010Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bapak Walikota ProbolinggoPerihal : Permohonan Surat Izin Perpanjangan Cq. Kepala Dinas KOPERINDAG

Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) Kota Probolinggo Sumur Pasak. di

PROBOLINGGO

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah berakhirnya SIPA : Nama : CB. Sutantyo H

Jabatan : Manager Umum & Personalia Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri Alamat Perusahaan : Jl. Lumajang KM.5 Nomor/Tanggal SIPA : 546,2/22616/022/1991 Jenis Sumur : Pasak III Untuk Kerperluan : Mushollah & Perkantoran Lokasi sumur pasak di : Dalam areal perusahaan

Kelurahan : SumbertamanKecamatan : WonoasihKota : Probolinggo

Mengingat air bawah tanah tersebut masih dibutuhkan, maka dengan ini kami mengajukan perpanjangan SIPA dimaksud. Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami sertakan :

a. Salinan/foto copy SIPA yang terakhir b. Salinan/foto copy surat keterangan jumlah pengambilan air bawah tanah 1 (satu) bulan sejak SIPA berlaku dan pengambilan 1 (satu) bulan terakhir sesuai dengan surat keterangan pajak pemanfaatan air bawah tanah. c. Hasil analisis fisika dan kimia air bawah tanah yang terakhir pada saat izin akan diperpanjang/ didaftar ulang dari Laboratorium rujukan d. Persyaratan lain yang ditetapkan oleh Walikota

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

CB Sutantyo H

Tembusan :Yth. Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur di Surabaya

Probolinggo, 02 Juni 2009

Nomor : 06/B/GAPM/VI/2009

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bapak Walikota Probolinggo

Perihal : Permohonan Surat Izin Pengambilan Cq. Badan Pelayanan Perijinan

Air Tanah (SIPA) Sumur Pasak Kota Probolinggo

di

PROBOLINGGO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CB. Sutantyo H

Jabatan : Manager Umum & Personalia

Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri

Status Perusahaan : Swasta Nasional

Alamat Perusahaan : Jl. Lumajang KM.5 Sumbertaman - Probolinggo

Dengan ini mengajukan permohonan izin pengambilan air tanah dari sumur pasak sebagai berikut :

1. Pengambilan air tanah dari sumur ke : IV (empat)

2. Air tanah yang dibutuhkan sebanyak : >10 Liter / detik atau 15M3 / hari

3. Tujuan penggunaan air tanah untuk : Industri dan Rumah Tangga

4. Lokasi sumur pasak di : Kelurahan : Kedungasem

Kecamatan : Wonoasih

Kota : Probolinggo

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami sertakan :

a. Peta situasi berskala 1 : 10.000 atau lebih besar, dan peta Topografi skala 1 : 50.000 yang mem-

perlihatkan titik lokasi rencana pengeboran air tanah.

b. Informasi Mengenai Pengambilan Air Tanah

c. Dokumen UKL dan UPL

d. Gambar bagan konstruksi sumur pasak

e. Hasil analisa fisika dan kimia air tanah

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih

Pemohon,

CB Sutantyo H

Tembusan :

Yth. Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral

Propinsi Jawa Timur di Surabaya

Kepala Dinas Koperindag Kota Probolinggo

Dengan ini mengajukan permohonan izin pengambilan air tanah dari sumur pasak sebagai berikut :

a. Peta situasi berskala 1 : 10.000 atau lebih besar, dan peta Topografi skala 1 : 50.000 yang mem-

Probolinggo, 04 Juni 2010

Nomor : 015/GAPM/VI/10 Kepada Yth.

Lampiran : - Bapak Walikota Probolinggo

Perihal : Jumlah Pengambilan Cq. Badan Pelayanan Perijinan

Air Bulanan Kota Probolinggo

di PROBOLINGGO

LAPORAN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH

BULAN : MEI 2010

Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri

Alamat Perusahaan : Jl. Lumajang KM.5 Probolinggo

Peruntukan Pemanfaatan : Industri

Lokasi Sumur Pasak

- Kelurahan : Sumbertaman

- Kecamatan : Wonoasih

- Kota : Probolinggo

- Propinsi : Jawa Timur

A. Titik Pengambilan ke : I

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah :

- Nomor & Tanggal : 188.45/675/KEP/425.106/2007 (30-08-2007)

- Jumlah Pengambilan : 156 M3

B. Titik Pengambilan ke : II

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah :

- Nomor & Tanggal : 188.45/676/KEP/425.106/2007 (30-08-2007)

- Jumlah Pengambilan : 742 M3

C. Titik Pengambilan ke : III

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah :

- Nomor & Tanggal : 188.45/677/KEP/425.106/2007 (30-08-2007)

- Jumlah Pengambilan : 50 M3

D. Titik Pengambilan ke : IV

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah :

- Nomor & Tanggal : 503/10/425.202/2009 (26-10-2009)

- Jumlah Pengambilan : 517 M3

Hormat kami,

CB. Sutantyo H

Manager Umum & Personalia

Tembusan Yth :

1. Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral, Surabaya

2. Kepala Dinas Kopindag, Probolinggo

3. Arsip

FORMULIR B

INFORMASI MENGENAI PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAHSUMUR PASAK I (KESATU)

I. PIHAK YANG MENGGUNAKAN AIR

1. Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri2. Alamat Perusahaan Jalan : Lumajang KM.5 Sumbertaman Kota : Probolinggo Telp/Fax : 0335 - 422507 / 0335 - 421395 Lokasi sumur pasak Jalan : Lumajang KM.5 Sumbertaman Kelurahan : Kedung Asem Kecamatan : Wonoasih Kota : Probolinggo

II. PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

1. Persediaan air untuk : INDUSTRI K.TULIS & KARYAWAN2. Debit yang dibutuhkan : 10 M3/HARI3. Mutu air yang dibutuhkan : BERSIH4. Lama pemompaan : SESUAI KEBUTUHAN

III. DATA PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH

1. Pompa yang dibutuhkan a. Merek pompa : DAP 401 b. Kapasitas pompa : 125 WATT c. Daya hisap : 1/2 - 1 1/4 DIM d. Daya tekan : 1/2 - 1 1/4 DIM2. Kedalaman sumur pasak : 18 METER3. Diameter pipa jambang : 1/2 - 1 1/4 DIM4. Debit pengambilan : 1 M3/JAM

Probolinggo, 03 Juli 2007PEMOHON

CB Sutantyo H

FORMULIR B

INFORMASI MENGENAI PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAHSUMUR PASAK II (KEDUA)

I. PIHAK YANG MENGGUNAKAN AIR

1. Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri2. Alamat Perusahaan Jalan : Lumajang KM.5 Sumbertaman Kota : Probolinggo Telp/Fax : 0335 - 422507 / 0335 - 421395

Lokasi sumur pasak Jalan : Lumajang KM.5 Sumbertaman Kelurahan : Sumbertaman Kecamatan : Wonoasih Kota : Probolinggo

II. PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

1. Persediaan air untuk : INDUSTRI KERAMIK & KARYAWAN2. Debit yang dibutuhkan : 15 M3/HARI3. Mutu air yang dibutuhkan : BERSIH4. Lama pemompaan : SESUAI KEBUTUHAN

III. DATA PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH

1. Pompa yang dibutuhkan a. Merek pompa : DAP TYPE 405 b. Kapasitas pompa : 350 WATT c. Daya hisap : 1/2 - 1 1/4 DIM d. Daya tekan : 1/2 - 1 1/4 DIM2. Kedalaman sumur pasak : 18 METER3. Diameter pipa jambang : 1/2 - 1 1/4 DIM4. Debit pengambilan : 1 M3/JAM

Probolinggo, 03 Juli 2007PEMOHON

CB Sutantyo H

FORMULIR BINFORMASI MENGENAI PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH

SUMUR PASAK III (KETIGA)

I. PIHAK YANG MENGGUNAKAN AIR

1. Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri2. Alamat Perusahaan Jalan : Lumajang KM.5 Sumbertaman Kota : Probolinggo Telp/Fax : 0335 - 422507 / 0335 - 421395 Lokasi sumur pasak Jalan : Lumajang KM.5 Sumbertaman Kelurahan : Sumbertaman Kecamatan : Wonoasih Kota : Probolinggo

II. PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

1. Persediaan air untuk : MUSHOLLAH & PERKANTORAN2. Debit yang dibutuhkan : 5 M3/HARI3. Mutu air yang dibutuhkan : BERSIH4. Lama pemompaan : SESUAI KEBUTUHAN

III. DATA PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH

1. Pompa yang dibutuhkan a. Merek pompa : NATIONAL b. Kapasitas pompa : 125 WATT c. Daya hisap : 1/2 - 1 1/4 DIM d. Daya tekan : 1/2 - 1 1/4 DIM2. Kedalaman sumur pasak : 18 METER3. Diameter pipa jambang : 1/2 - 1 1/4 DIM4. Debit pengambilan : 1 M3/JAM

Probolinggo, 03 Juli 2007PEMOHON

CB Sutantyo H

FORMULIR B

INFORMASI MENGENAI PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH

SUMUR PASAK IV (EMPAT)

I. PIHAK YANG MENGGUNAKAN AIR

1. Nama Perusahaan : PT. Sumbertaman Keramika Industri

2. Alamat Perusahaan

Jalan : Lumajang KM.5 Sumbertaman

Kota : Probolinggo

Telp/Fax : 0335 - 422507 / 0335 - 421395

Lokasi sumur pasak

Jalan : Lumajang KM.5 Sumbertaman

Kelurahan : Kedungasem

Kecamatan : Wonoasih

Kota : Probolinggo

II. PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

1. Persediaan air untuk : PRODUKSI DAN PONTEN

2. Debit yang dibutuhkan : 8 M3/HARI

3. Mutu air yang dibutuhkan : BERSIH

4. Lama pemompaan : 3 JAM / HARI

III. DATA PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH

1. Pompa yang dibutuhkan

a. Merek pompa : GROUNDFOS

b. Kapasitas pompa : 1 HP

c. Daya hisap : 8 METER

d. Daya tekan : 1,5 kg

2. Kedalaman sumur pasak : 12 METER

3. Diameter pipa jambang : 1 1/4 DIM

4. Debit pengambilan : 1 1/4 DIM, PANJANG 11 METER

Probolinggo, 01 Juni 2009

PEMOHON

CB Sutantyo H

No : 012a/B/GAPM/VII/2007Klasifikasi : BiasaLampiran : 1 (satu) bendelPerihal : Jumlah Pengambilan Air Bulanan Kepada

Yth. Bapak Walikota ProbolinggodiPROBOLINGGO

Dengan hormat,

Bersama ini kami laporkan pengambilan air bawah tanah atas nama PT. Sumbertaman Keramika Industri3 (tiga) bulan terakhir.Peruntukan pengambilan air bawah tanah Industri Kapur Tulis & Karyawan- Bulan Maret 2007 = 206 M3- Bulan April 2007 = 167 M3- Bulan Mei 2007 = 148 M3Total 3 bulan terakhir = 521 M3

Lokasi sumur terpasang - Jalan : Lumajang Km.5- Kelurahan : Kedung Asem- Kecamatan : Wonoasih

Demikian laporan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan perpanjangan ijin SIPA.

Probolinggo, 03 Juli 2007

CB Sutantyo H

Tembusan Yth.Bapak Kepala Dinas Energi & Sumberdaya MineralDaerah Propinsi Tingkat I Jawa Timur di Surabaya

No : 013a/B/GAPM/VII/2007Klasifikasi : BiasaLampiran : 1 (satu) bendelPerihal : Jumlah Pengambilan Air Bulanan Kepada

Yth. Bapak Walikota ProbolinggodiPROBOLINGGO

Dengan hormat,

Bersama ini kami laporkan pengambilan air bawah tanah atas nama PT. Sumbertaman Keramika Industri3 (tiga) bulan terakhir.Peruntukan pengambilan air bawah tanah Industri Kapur Tulis & Karyawan- Bulan Maret 2007 = 110 M3- Bulan April 2007 = 120 M3- Bulan Mei 2007 = 210 M3Total 3 bulan terakhir = 440 M3

Lokasi sumur terpasang - Jalan : Lumajang Km.5- Kelurahan : Sumbertaman

- Kecamatan : Wonoasih

Demikian laporan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan perpanjangan ijin SIPA.

Probolinggo, 03 Juli 2007

CB Sutantyo H

Tembusan Yth.Bapak Kepala Dinas Energi & Sumberdaya MineralDaerah Propinsi Tingkat I Jawa Timur di Surabaya

No : 014a/B/GAPM/VII/2007Klasifikasi : BiasaLampiran : 1 (satu) bendelPerihal : Jumlah Pengambilan Air Bulanan Kepada

Yth. Bapak Walikota ProbolinggodiPROBOLINGGO

Dengan hormat,

Bersama ini kami laporkan pengambilan air bawah tanah atas nama PT. Sumbertaman Keramika Industri3 (tiga) bulan terakhir.Peruntukan pengambilan air bawah tanah Industri Kapur Tulis & Karyawan- Bulan Maret 2007 = 380 M3- Bulan April 2007 = 289 M3- Bulan Mei 2007 = 322 M3Total 3 bulan terakhir = 991 M3

Lokasi sumur terpasang - Jalan : Lumajang Km.5- Kelurahan : Sumbertaman- Kecamatan : Wonoasih

Demikian laporan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan perpanjangan ijin SIPA.

Probolinggo, 03 Juli 2007

CB Sutantyo H

Tembusan Yth.Bapak Kepala Dinas Energi & Sumberdaya MineralDaerah Propinsi Tingkat I Jawa Timur di Surabaya

Yth. Bapak Walikota Probolinggo

Bersama ini kami laporkan pengambilan air bawah tanah atas nama PT. Sumbertaman Keramika Industri

Probolinggo, 03 Juli 2007

Yth. Bapak Walikota Probolinggo

Bersama ini kami laporkan pengambilan air bawah tanah atas nama PT. Sumbertaman Keramika Industri

Probolinggo, 03 Juli 2007

Yth. Bapak Walikota Probolinggo

Bersama ini kami laporkan pengambilan air bawah tanah atas nama PT. Sumbertaman Keramika Industri

Probolinggo, 03 Juli 2007