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SEMEIOLOGIA Sintomo: rilievo soggettivo riferito dal paziente (dolore

toracico, crampo muscolare)

Segno: evidenza obiettiva rilevata dal medico (cianosi,

pallore cutaneo, petecchie)

Patologia: modificazione morfo-funzionale di organo, apparato o sistema

Malattia: anomalia funzionale di un organo o apparato o sistema, avvertita soggettivamente dal paziente per la comparsa di sintomi e la cui eziologia, patologia e prognosi possono essere note o sconosciute

Sindrome: complesso di sintomi e segni clinici associati ad uno stato morboso, la cui eziologia può essere sconosciuta

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ANAMNESI E’ il primo mezzo a disposizione del medico per arrivare alla diagnosi E’ una raccolta di informazioni relative allo stato di salute del paziente necessaria per l’inquadramento clinico e per la compilazione della cartella clinica L’indagine anamnestica si conduce nel seguente ordine:

- generalità - anamnesi familiare - anamnesi personale che a sua volta si distingue in anamnesi fisiologica anamnesi patologica remota anamnesi patologica recente

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ANAMNESI FISIOLOGICA Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vita: Modalità di parto, peso corporeo alla nascita, tipo di allattamento, accrescimento corporeo (ponderale e staturale), epoca della dentizione, della deambulazione, dello sviluppo del linguaggio e della pubertà, scolarità Nelle donne: epoca del menarca, caratteri dei cicli mestruali (durata, regolarità, dismenorrea), uso di contraccettivi, epoca della menopausa

Nell’uomo: servizio militare ed eventuale causa di esonero Abitudini di vita: tipo di alimentazione, regolarità dei pasti e del riposo, attività fisica (tipo, entità e regolarità o meno con cui è svolta), uso di sostanze voluttuarie (alcolici, caffè, tabacco), farmaci (lassativi, anticonvulsivanti, analgesici, ansiolitici, ecc.) Funzioni fisiologiche: appetito, digestione, sete e introduzione di liquidi, comportamento dell’alvo e della diuresi, sonno, attività sessuale ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Raccoglie in ordine cronologico sequenziale la successione dei sintomi, segni clinici, stati morbosi e patologie sofferte dal paziente:

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- malattie infettive dell’infanzia - altre malattie infettive, eventuali episodi febbrili e

disturbi di varia natura - allergopatie - malattie parassitarie - traumi, interventi chirurgici, postumi e sequele - malattie veneree (sifilide, blenorragia) - situazione immunitaria: vaccinazioni profilattiche

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Definizione ed analisi dei disturbi che hanno portato il paziente all’osservazione medica Occorre precisare

- epoca e modalità di comparsa dei disturbi presenti - carattere continuo o periodico dei disturbi - eventuale sintomatologia collaterale - eventuale rapporto con atti fisiologici (pasto,

defecazione,minzione, stazione eretta, riposo a letto)

In caso di sintomatologia dolorosa

- in quali circostanze compare - sede - irradiazione - caratteri (continuo, intermittente) - tipo (gravativo, costrittivo, trafittivo, urente, ecc) - modalità di scomparsa (digiuno, pasto, defecazione,

posizione del corpo) - presenza o meno di febbre e sue caratteristiche

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Anamnesi lavorativa

- occupazioni pregresse e attuale (eventuali rischi professionali per esposizione a polveri, sostanze chimiche, agenti fisici in genere)

- lavoro autonomo o dipendente (con turni notturni, parcellizzato)

- presenza di problemi di adattamento al lavoro Anamnesi farmacologica

- terapia attuale - reazioni indesiderate da farmaci - abuso di farmaci

ANAMNESI FAMILIARE Tende ad evidenziare:

fattori patogeni geneticamente espressi condizioni morbose infettive presenti nei componenti

familiari abitudini di vita famigliari (alimentari, di lavoro) condizioni psicosociali

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L’ARTE DELL’ANAMNESI

Ciò che viene detto “aspetto clinico” non è la fotografia di un uomo malato a letto; è un quadro “impressionistico” del paziente con la sua casa, il suo lavoro, le sue relazioni, i suoi amici, le sue

gioie, i dolori, le speranze e le paure. Francis Weld Peabody 1881-1927

IL RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE

L’ambiente..l’approccio..lo sguardo..i sorrisi.. le domande..le bugie.. le omissioni..l’imbarazzo..le descrizioni..i silenzi..l’interpretazione dei sintomi..

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IL PAZIENTE:

SILENZIOSO

LOGORROICO

SEDUCENTE

ARRABBIATO

PARANOICO

INCONTENTABILE

COMPIACENTE

MASOCHISTA

ANZIANO

PSICOSOMATICO

MEDICO

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RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI Diuresi Funzione associata al senso della sete: quantità di urina emessa nelle 24 ore (∼1500 ml) Alterazioni:

1. poliuria: >2 lt/24 ore (diabete mellito e insipido, nefropatie croniche, iatrogena, da ingestione di alcol, caffeina)

2. oliguria: <500 lt/24 ore (disidratazione, ipovolemia,

insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, sindrome nefrosica, glomerulonefriti, uropatie ostruttive)

3. anuria: assenza di diuresi (collasso di circolo, glomerulonefriti

acute diffuse, ostruzioni uretrali) Minzione Atto di evacuazione della vescica Anomalie:

- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte) IPB, insufficienza cardiocircolatoria

- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni, alterazioni

contrattilità del detrusore, neoplasie vescicali e prostatiche

- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata) lesione midollo spinale o dei centri superiori, affezioni ginecologiche, prolasso genitale

- pollachiuria (necessità di urinare più volte con ridotta quantità)

IPB, prostatiti, uretriti, calcolosi renale, cistiti, cr vescicali

- disuria (difficoltà generica alla minzione):

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minzione imperiosa cistiti emissione ritardata IPB getto urinario discontinuo stenosi uretrali, IPB

- stranguria (minzione dolorosa) uretriti, colica renale, tumori

iniziale cistiti del collo vescicale terminale cistiti diffuse

Sonno Esigenza fondamentale dell’organismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia). I disturbi sono rappresentati da:

- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali, stati ansiosi, encefaliti)

- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico, da tumori

cerebrali, encefaliti, meningiti)

Fame Controllata dai centri ipotalamici, sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangue. Le alterazioni sono rappresentate da:

- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo, obesità, ipertiroidismo, psichica)

- disappetenza/anoressia (gastrite acuta, ipo-achilia gastrica, cr

gastrico, tumori, psichica)

- perversione del senso dell’appetito (gravidanza, tumori, malattie mentali)

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Sete Necessità di introdurre liquidi, controllata dal centro diencefalico. Gli stimoli della sete sono rappresentati dall’aumento dell’osmolarità dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulare I disturbi sono:

- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali, neuropatie, diminuita ingestione di liquidi, diabete mellito, diabete insipido, emorragia in atto, sudorazione profusa in corso di febbre)

- ipodipsia (essenziale)

Prurito Definito come necessità soggettiva di grattamento, può essere:

- da cause endogene - Degli epatici (colestasi, epatiti, cirrosi…ac.biliari) - Dei diabetici (genitali – irritazioni da glicosuria, micosi, pieghe

inguinali- intertrigine da moniliasi) - Delle leucemie, linfomi - Allergico, da farmaci, o da alimenti (spesso orticaria) - Dell’anziano ( degenerazione tess. elastico, atrofia, secchezza) - Essenziale, sine materia (psiconevrosi…)

- da cause esogene - Di origine fisica, chimica (indumenti, detersivi, polveri irritanti) - Da parassiti (scabbia, ossiuriasi, tricomoniasi)

Astenia Sintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza. Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

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Cause:

- psicogena: ansia/depressione - cardio-circolatoria: scompenso cardiaco congestizio,

valvulopatia mitralica, collasso, ipotensione arteriosa

- malattie acute/croniche Anemia Iperaldosteronismo primitivo (M. di Conn): iperpotassiuria e deplezione dei depositi intracellulari di K, ritenzione idrica per ipernatriemia. Segni e sintomi: astenia pseudo-paralitica, ipokaliemia, ipernatriemia, ipertensione arteriosa

Morbo di Addison: insufficienza corticosurrenale, deficit della produzione di cortisolo, ipotensione, perdita di Na, ipoglicemia Vertigini Disturbo dell’orientamento spaziale che causa l’errata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti l’ambiente circostante (oggettiva) Sul piano anatomo-clinico si distinguono:

- vertigini periferiche (lesioni/infiammazioni del labirinto o tossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervose sottotentoriali, migrazione di otoliti, otiti purulente, labirintiti virali, trattamenti con farmaci ototossici ipotensione, ipertensione, vasculopatie, tappo di cerume) (90%)

- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatia,

infezioni, neoplasie) (10%)

Elementi obiettivi: Nistagmo: ritmici movimenti dei globi oculari in senso orizzontale, verticale, diagonale, dotati di una scossa lenta (in un senso) e di una scossa rapida (in senso opposto). Nelle vertigini labirintiche da lesione irritativa la scossa lenta è diretta verso l’orecchio malato

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Segno di Romberg: In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende e/o cade dal lato della scossa lenta del nistagmo Deviazione della marcia cieca: Marciando ad occhi bendati il paziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Febbre I valori fisiologici della temperatura corporea possono variare in rapporto:

- età - riposo, attività fisica, stress emotivo - periodo del giorno - fase del ciclo mestruale - sede di misurazione (rettale: 37°-38°; orale: 37.5°; ascellare e

inguinale: 36°-37°) Meccanismi fisiopatologici: deficienza dei meccanismi periferici impegnati nella

termoregolazione colpo di calore eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano diretto impegno dei centri ipotalamici traumi, encefaliti stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni:

- infezioni da batteri, virus, protozoi, rickettsie - malattie su base immunologia - lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue - necrosi tessutale da ischemia - neoplasie - emolisi acuta - disordini metabolici acuti (gotta, Porfiria) - endocrinopatie (ipertiroidismo) - affezioni cerebrali con interessamento dei centri

termoregolatori ipotalamici - colpo di calore

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Tipi di febbre: Febbre >37° Febbricola 37.5- 37.8° Febbre moderata 38°-38.5° Febbre elevata 38.5- 39.5° Iperpiressia > 39.5° In base all’andamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbre:

Continua: la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il grado

Remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado, senza però

raggiungere lo sfebbramento Intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37

gradi (setticemie) Sottotipi: Ricorrente: si alternano periodi di febbre elevata, della durata di

alcuni giorni, con periodi di apiressia (spirochetosi) Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale) Intermittente a carattere terzanario: presente a giorni alterni

(malaria da P. vivax) Intermittente a carattere quaternario: presente dopo due giorni di

apiressia (malaria da P. malariae) Intermittente erratica: insorgenza imprevedibile, in pieno benessere

della durata di 24 ore (BPCO, cistopieliti)

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Ondulante: fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o più settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi, morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento - brivido: in rapporto alla rapidità di comparsa: sepsi, polmonite, malaria, emolisi acute -sudorazione: principale meccanismo di dispersione del calore. Spesso in corso di brucellosi, tbc, setticemie - tachicardia: accompagna comunemente la febbre, in genere + 10 pulsazioni per ogni g°C - delirio: iperpiressie dei bambini, alcolisti, encefaliti, meningiti.

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Dolore Meccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nociva Il dolore si può considerare come risultato di due componenti: 1. componente neurologica, che trasmette gli impulsi algogeni

dalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia 2. componente psichica, che ha come substrato la corteccia

cerebrale e la sostanza reticolare: da essa dipende la valutazione critica dell’impulso algogeno (sede, intensità, qualità)

Caratteristiche del dolore:

- Tipo (gravativo, compressivo, lancinante, urente, sordo, a colpo di pugnale, folgorante, crampiforme)

- Sede - Estensione - Intensità - Circostanze di comparsa e scomparsa - Durata

Si distinguono:

1. dolore somatico superficiale ben localizzato, puntorio trafittivo

profondo

2. dolore viscerale sordo, ottuso, diffuso, mal delimitabile, con associate manifestazioni vegetative

processi flogistici accumulo di sostanze algogene (ischemia) stimoli chimici di varia natura (HCl) distensione e spasmo delle tuniche muscolari trazione del legamenti viscerali, dei peduncoli, dei vasi

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Con riferimento al dolore somatico si parla di:

nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)

causalgia (dolore urente arto sede di ferita, associato a

parestesie, disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)

crampo (contratture dolorose muscoli striati)

Con riferimento al dolore viscerale, si parla di:

colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare, cui si associa una sintomatologia vegetativa)

spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

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ESAME OBIETTIVO Si distingue in: GENERALE abito costituzionale

stato di nutrizione facies apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolare

SPECIALE a carico delle varie regioni del corpo,

apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordine:

ISPEZIONE PALPAZIONE PERCUSSIONE

ASCOLTAZIONE

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ISPEZIONE GENERALE Caratteri da valutare

La cute espressione facciale mobilità (uso di tutore, postura, andatura, modo di

sedersi e di alzarsi dalla sedia, modo di svestirsi) modello di linguaggio, linguaggio straniero difficoltà uditive, protesi statura e corporatura deformità muscolo-scheletriche problemi visivi orientamento, vigilanza mentale problemi respiratori stato nutrizionale persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE

1. accertarsi di non avere le mani fredde, per evitare contrazioni muscolari

2. spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla

3. appoggiare la superficie palmare della mano sull’area da esaminare

4. esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare

5. palpare con sistematicità l’area da esaminare 6. apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso

delle mani

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PERCUSSIONE

1. appoggiare la falange distale e l’articolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare, tenendo sollevate le altre dita

2. percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90° (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso

3. apprezzare il risultato (suono chiaro, timpanico, ottuso) 4. percuotere con sistematicità l’area da esaminare

Suono chiaro: basso e risonante (polmonare) Suono timpanico: più alto e risonante del suono chiaro (organi cavi contenenti aria) Suono ottuso: attutito, non risonante, di intensità limitata (organi parenchimatosi)

ASCOLTAZIONE

Si applica prevalentemente a torace e addome Può essere immediata o mediata da stetoscopio o fonendoscopio (oggi di più largo impiego)

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- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON L’ESAME OBIETTIVO GENERALE

- Cute/facies

- tipo costituzionale

- statura

- stato di nutrizione

- peso

- decubito

- stazione eretta e deambulazione

- andatura

- sensorio

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Decubito Posizione corporea assunta a letto. Decubito attivo: nel mantenimento della posizione è attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del paziente Decubito passivo: il paziente giace per semplice forza di gravità in condizioni di abbandono fisico/o psichico Il decubito attivo è distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente:

- Indifferente - Preferito - Obbligato: supino (febbre, intossicazioni)

laterale (pleuriti), a cane di fucile (meningite) ortopnoico (scompenso cardiaco, BPCO) pos. genupettorale (pericardite) prono (coliche addominali, epigatsralgie)

Andatura

- falciante (emiplegia) - propulsiva (Parkinson)

Facies Def.: Aspetto del volto nel suo insieme

- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico

- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza,

costituzione individuale, sesso, età, stato d’animo

- in condizioni normali il volto non svela alterazioni dell’equilibrio psico-fisico: “Facies composita”

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Principali modificazioni della facies: alterazioni scheletriche acromegalica

adenoidea acondroplasica mongoloide

alterazioni tessuti superficiali sclerodermica

mixedematosa a luna piena cachettica

alterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica

mitralica

alterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporea Def.: espressione dell’insieme dei caratteri morfologici dello

scheletro, delle masse muscolari e del grasso sottocutaneo Normotipo armonica proporzione tra tronco ed arti Longitipo prevalenza dei diametri longitudinali, prevalenza arti Brachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

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Statura Normosomico, iposomico o ipersomico Difetti staturali (altezza <130 cm) Nanismo armonico ipofisario Nanismo disarmonico tiroideo Nanismo osseo osteogenesi imperfetta Eccessi staturali Sindrome di Marfan Sindrome di Klinefelter Gigantismo, Acromegalia Stazione eretta e deambulazione Si realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalità degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpo Anomalie Astasia impossibilità a mantenere la stazione eretta Paralitica Extrapiramidale Cerebellare Disbasie Deambulazione anormale osteoarticolari nervose psichiche

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Sensorio E’ il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimento delle relazioni con altri sistemi Viene influenzato da:

- livello educativo - processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o

funzionali del sistema - stato del sistema (cenestesi o sofferenza)

COMA I Il paziente non risponde alle domande, non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti. Conserva in parte percettività e reattività: ammiccamento oculare dietro minaccia; orientamento o parziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti; reattività al dolore. Il controllo sfinteriale è perso. La deglutizione è conservata COMA II Conservato il riflesso pupillare. Soppresso il tempo buccale della deglutizione. La funzione respiratoria persiste, ma il tipo di respiro è modificato COMA III Perdita completa della percezione e della reattività. Aboliti i riflessi pupillari, corneali, faringeo. Ipotonia muscolare. Areflessia tendinea; perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso, ipertensione, bradi-tachicardia, ipertermia) COMA IV Il paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione, di respirazione assistita, di regolazione circolatoria, data la completa assenza delle funzioni vegetative

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Stato di nutrizione e peso La valutazione dello stato di nutrizione deve considerare:

- peso corporeo rapportato alla statura - lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo - lo sviluppo delle masse muscolari

aumenti di peso possono derivare

abnorme accumulo di grasso (adiposità) abnorme accumulo di liquidi (edema) aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea:

- Impedenziometria - Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn <25 kg/m2)

IMC = peso corporeo in kg altezza in m2

Calcolo del peso ideale: (altezza in cm – 100) – altezza in cm – 150 (formula di Lorenz) 4 o 2 Anomalie Magrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apporto, endocrine, da malattia consuntiva) Obesità androide e ginoide (da cause endocrine, ipotalamo-ipofisarie, essenziali, associata a dismetabolismi, iperalimentazione)

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Edema Abnorme aumento di liquidi negli spazi interstiziali Può realizzarsi per:

- aumento della pressione venosa - diminuzione della pressione oncotica - alterazione della parete capillare - ostacolo al drenaggio linfatico

Si distinguono:

- edemi generalizzati - edemi distrettuali - anasarca

Edema recente molle Edema cronico duro Mixedema duro-elastica

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Edema generalizzato può instaurarsi per:

- grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio, mediastino-pericardite)

- ritenzione idrosalina (nefropatie, medicamenti)

- abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da

glomerulonefrosi, enteropatie, ustioni estese, epatopatie, deficit proteico, edemi da fame): edema discrasico

Edema distrettuale può instaurarsi per:

- processi infiammatori (eresipela, foruncoli, ascessi)

- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica, reticoli venosi

- stasi linfatica (linfoedema elefantiasi, legata a fenomeni

allergici)

- fattori traumatici (contusioni, fratture, distorsioni)

Segno della fovea Infossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste

dopo la sospensione della pressione

Diagnosi differenziale tra edema e mixedema

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APPARATO LINFOGHIANDOLARE Comprende:

- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori

cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari ascellari e inguinali

- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche

iliache interne mesenteriche e pelviche ADENOPATIE SUPERFICIALI Esame fisico

- volume, forma, superficie - consistenza (parenchimatosa, molle, lignea) - dolorabilità - rapporti con i tessuti superficiali - tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti - sede delle adenopatie:

sottomandibolari e/o laterocervicali tonsilliti, ascessi dentari ecc ascellari flogosi arti superiori, cr mammella inguinali malattie veneree, LLC sopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

- estensione delle adenopatie Puntura linfonodale/ Biopsia linfonodale

ADENOPATIE PROFONDE

Esame radiologico Stratigrafia del mediastino TAC addominali RMN Linfografia (?)