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8 SÍNTESE

Alda Maria Mendonça Antônio Abel Portela Neto

Camila de Oliveira Rodrigues Gabriela Trindade Góes

Judy de Sousa Sábio Malu Frade Martins

Pablo de Melo Maranhão Pereira Thais Travassos da Silva

1. INTRODUÇÃO

A Cirurgia moderna consiste na somatória de gestos simples que visam dissecar e

cortar estruturas, pinçar e ligar vasos sanguíneos e realizar síntese de tecidos. São gestos e

movimentos que se alternam de acordo com inúmeros arranjos, cada qual peculiar a uma

técnica. Desta forma, tais manobras representam as operações fundamentais do ato operatório:

diérese, hemostasia e síntese.

A síntese cirúrgica consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou

ressecados que visa a manutenção da contigüidade dos tecidos, facilitando as fases iniciais do

processo de cicatrização a fim de que a continuidade e função tecidual possa ser restabelecida

após o procedimento operatório.

A aproximação das bordas dos tecidos deve ser mantida por meio de materiais que

resistam às trações ou tensões exercidas sobre a ferida nas fases iniciais do processo de

cicatrização. Dessa maneira, à medida que a cicatriz se processa, o material de síntese tem sua

função substituída pela própria cicatriz.

A síntese dos tecidos pode ser realizada por meio de materiais metálicos, adesivos

biológicos e suturas.

2. CONDIÇÕES PARA UMA BOA SÍNTESE

Para que a síntese seja realizada de forma adequada, permitindo a melhor cicatrização,

alguns aspectos básicos da técnica cirúrgica devem ser obedecidos:

• Anti-sepsia local: que deve ser realizada em torno do ferimento, pois se houver

infecção, a coaptação das bordas obtida pela síntese será perdida.

• Bordas nítidas e regulares: uma vez que a irregularidade das bordas condiciona má

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coaptação e, conseqüentemente, cicatrização defeituosa.

• Hemostasia: pois a presença de um vaso sangrante pode determinar a infiltração

dos tecidos ou afastamento das bordas da ferida. Além disso, a presença de um

hematoma local torna a ferida mais suscetível à infecção.

• Coaptação sem compressão dos tecidos: não deve haver pressão exagerada, pois

pode ocorrer a isquemia do tecido e retardar ou impedir a cicatrização. Ademais, o

afrontamento adequado das bordas da lesão possibilita resultados mais

fisiológicos.

• Ausência de corpos estranhos: já que estes promovem ação irritativa facilitando a

instalação de um processo inflamatório intenso e até mesmo de infecção. Podem

também dificultar a aproximação de tecidos.

• Ausência de espaços mortos: como tecidos necrosados, secreções e espaços vazios

pois formam cavidades reais ou virtuais entre dois planos ou no mesmo plano e

constituem um empecilho para a cicatrização, o que favorece o desenvolvimento

de graves infecções. Por isso, é recomendado o debridamento cirúrgico das áreas

desvitalizadas.

• Emprego de materias apropriados: de acordo com as características e propriedades

biológicas específicas de cada tecido.

3. MÉTODOS DE SÍNTESE

3.1. Elementos metálicos: são materiais utilizados para imobilizar as estruturas, a fim de

facilitar a coaptação. Podem ser, por exemplo, clips, pinos, grampos e agrafes de Michel.

3.2. Adesivos biológicos: são substâncias que possibilitam uma síntese mais rápida e eficiente

dos diversos tecidos.

3.3. Sutura: é o método mais empregado. Tem por finalidade aproximar as bordas da ferida

por meio de pontos dados com fio cirúrgico, que perfura o tecido e nele se apóia.

4. SÍNTESE COM ELEMENTOS METÁLICOS

4.1. Agrafes de Michel

Os agrafes são constituídos por pequenas lâminas de níquel contendo em suas

extremidades lingüetas, que são destinados a aproximar as bordas de uma incisão e são usados

principalmente na pele. Sua aplicação é feita com uma pinça especial e as bordas da ferida

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devem ser primeiramente aproximadas. O agrafe é colocado transversalmente sobre as bordas

coaptadas e, pelo aperto moderado, ele se curva, fixando-se a pele por suas lingüetas. São

colocados a intervalos de 1 a 2 cm entre si e devem ser retiradas no 5º ou 6º dia de pós-

operatório por um alicate próprio e especial que apresenta um ramo côncavo e o outro

convexo. Não é de resultado estético perfeito porque as lingüetas deixam marcas na pele,

porém são muito práticos. Sua principal utilização é em lesões do couro cabeludo.

Figura 8.1: Agrafes de Michel e pinça especial para sua manipulação

4.2. Clips

São fios metálicos que se ajustam no vaso, comprimindo-o, estreitando a luz vascular

e fazendo hemostasia. É usado em videocirurgias e em neurocirurgia. Há clips simples e com

mola.

Figura 8.2: Clip envolvendo o vaso em uma neurocirurgia

4.3. Grampos

A sutura por grampos é utilizada em estruturas ocas (trato gastrointestinal) e na pele,

tendo forma semelhante a grampos de papel. São aplicados por grampeador especial. Os

grampos atravessam as bordas e ficam com suas pontas dobradas para dentro fixando em

definitivo as estruturas da pele. São retirados por pinças especiais.

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Figura 8.3: Síntese com grampos

5. SÍNTESE COM ADESIVOS BIOLÓGICOS

Com o objetivo de vencer desafios, como redução do tempo cirúrgico e complicações

pós-operatórias decorrentes da síntese deficiente dos tecidos, os cirurgiões vêm buscando

alternativas; e dentre estas, surgiram os adesivos cirúrgicos que representam uma opção às

suturas convencionais.

Entre as vantagens oferecidas pelos vedantes teciduais estão: a facilidade de aplicação

do produto; diminuição do tempo cirúrgico, uma vez que elimina o tempo despendido com a

sutura tradicional, reduzindo, portanto, o risco de contaminação, já que o órgão ou região

anatômica submetida à cirurgia fica menos exposto ao ambiente; além de redução do período

de recuperação da ferida cirúrgica por facilitarem a síntese tecidual.

O adesivo biológico ideal deveria apresentar adesão rápida ao tecido submetido à

sutura, não liberar calor em excesso, manter a adesividade mesmo em contato com umidade,

ter efeito hemostático, provocar aderência firme dos tecidos sem alterar o processo de

reparação, não possuir efeitos colaterais ou ação carcinogênica e ser esterilizado.

Embora muito se tenha pesquisado, ainda não se obteve o adesivo biológico ideal.

Tem-se no mercado, porém, alguns adesivos que se aproximam de um modelo ideal:

5.1. Adesivo de fibrina

O adesivo biológico fibriníco de origem humana liofilizado (Tiossucol®) é preparado

a partir de “pools” de plasma humano e vem se mostrando bastante eficiente, pois, além de

controlar a hemorragia, também promove adesão dos tecidos, substituindo o procedimento de

sutura. Dessa maneira, é muito utilizado em situações emergenciais, no tratamento de

pacientes com distúrbios de coagulação, como hemofílicos, em cirurgias de tecidos moles,

como a pele, oftalmológicas, em lesões ósseas das articulações, entre outros.

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Parece também ser capaz de promover a angiogênese, isto é, a formação de novos

vasos sanguíneos, crescimento e reparação do tecido local. Sua desvantagem é o risco de

transmissão viral, uma vez que este é produzido a partir de componentes do plasma humano,

além de possuir alto custo. O que também limita o seu uso é o fato de a fibrina sofrer

desnaturação, quando em contato com álcool ou iodo.

Até o presente momento, não há outros materiais adesivos biológicos, com igual

utilidade em termos de compatibilidade tissular, ausência de toxicidade e benefícios clínicos.

Tem a vantagem clínica significativa de serem totalmente absorvíveis e biodegradáveis,

minimizando a inflamação, reações a corpos estranhos, não provocando necrose tissular ou

fibrose extensa.

A reabsorção do coágulo de fibrina é atingida durante a cicatrização da ferida dentro

de 4 dias ou semanas após a aplicação, dependendo da quantidade e do tipo do produto

utilizado ou da atividade proteolítica do local tratado.

Figura 8.4: Síntese com adesivo de Figura 8.5: Síntese com adesivo de fibrina (antes) fibrina (depois)

5.2. Adesivo de colágeno Para uma boa aderência na utilização deste tipo de adesivo, as regiões a serem

coaptadas devem ser pressionadas uma contra a outra por cerca de 5 minutos. Deve ser

aplicado sobre uma superfície seca, pois sua ação adesiva é prejudicada em superfícies

úmidas.

Por ser sintetizado laboratorialmente, não apresenta risco de transmissão viral como o

adesivo de fibrina, que é, em parte, derivado do plasma humano.

5.3. Adesivo de cianoacrilato

Em 1949, foram sintetizados os ésteres alquílicos do ácido cianoacrilato e, 10 anos

depois, acidentalmente descobriram o poder de adesão desta substância.

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Inicialmente utilizava-se o metil-2-cianoacrilato, que, apesar da propriedade adesiva e

bactericida, apresentava grande efeito tóxico e carcinogênico, além de intensa liberação de

calor. Para diminuir tal característica, a composição do cianoacrilato foi alterada, substituindo

o grupo metil, por etil, butil, hexil até dexil, obtendo prejuízo na sua capacidade adesiva com

pequena diminuição da toxicidade e da liberação de calor.

Assim, atualmente vem-se utilizando o adesivo de etil-cianoacrilato e butil-

cianoacrilato que apresentam como vantagens para seu uso o baixo custo e a rapidez na

execução do procedimento. O etil-cianoacrilato promove maior reação inflamatória aguda,

maior toxicidade relacionada ao tempo de degradação e não apresenta efeito carcinogênico

comprovado. Deste modo, dá-se preferência a aplicação do butil-cianoacrilato, que por

apresentar maior cadeia de carbono dificulta a entrada das moléculas no interior do ferimento,

apresentando, desta forma, baixa toxicidade.

A reação inflamatória inerente à utilização do adesivo é causada por reações

dependentes do oxigênio tecidual ao invés da teoria anterior de reação exotérmica pela

polimerização, explicada pela transformação dos ácidos graxos polinsaturados da membrana

celular em lipídeos hidroperóxidos, que aumentam o metabolismo do ácido aracdônico local,

desencadeando a síntese de tromboxanas e prostaglandina, fatores que provocam a

inflamação.

As principais aplicações do adesivo de cianoacrilato são nas perfurações corneanas

traumáticas e ulcerativas (infecciosas ou não infecciosas) e na pele, na qual, a polimerização

do cianoacrilato provoca o endurecimento dos ésteres ciano-alquílicos, do que decorre sua

capacidade adesiva e sua pouca elasticidade.

O adesivo de cianoacrilato possui as vantagens de ser auto-esterilizável, ter

propriedades bactericidas que decorre da liberação dos seus produtos de degradação – e a

própria película adesiva funciona como barreira física contra a invasão bacteriana; Ainda é

capaz de realizar hemostasia de maneira efetiva e imediata, e é de fácil aplicação e rápida

adesão a tecidos moles e duros.

A polimerização muito rápida do cianoacrilato (em 10 a 60 segundos) torna muitas

vezes difícil o seu uso. Este fenômeno ocorre em conseqüência do endurecimento dos ésteres

ciano-alquílicos dos quais decorre sua capacidade adesiva e pouca elasticidade.

A toxicidade tecidual deve ser lembrada, especialmente quando se faz uso de metil e

propilcianoacrilato. Ela se caracteriza por inflamação, necrose tecidual, formação de

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granulomas por corpo estranho e ainda afastamento das bordas da ferida

Os cianoacrilatos são contra-indicados em feridas infectadas e/ou profundas, e também

não deve ser usado em sangramento excessivo de artérias, porque apesar de cicatrizante, o

adesivo pode não ser capaz de estancar totalmente o sangramento (BARBOSA, 2003). Em

tecido muscular provoca intensa reação irritante no local e calcificação de vasos, e na medula

óssea, ocorre necrose intensa e efeito pirogênico.

Estudos experimentais mostram que o uso de adesivo de cianoacrilato para facilitar o

processo de cicatrização não apresenta diferença estatisticamente significante na avaliação

morfológica quando comparada à sutura, método mais utilizado. Enquanto que a síntese com

o adesivo reduziu o tempo de sangramento após a sutura da parede vascular e foi mais rápida

e mais resistente ao teste de força de ruptura no 14° dia do que a síntese com o fio da

aponeurose.

Figura 8.6: Aplicação do adesivo de cianoacrilato na pele

6. SUTURA

As suturas são realizadas para manter a coaptação das bordas da ferida operatória e

resistir às forças de tensão extrínsecas até que a cicatriz adiquira a sua própria força de tensão.

Para tal são necessários alguns instrumentais e materias.

INSTRUMENTAIS UTILIZADOS EM SUTURAS

6.1. PORTA-AGULHAS

6.1.1. Porta-agulha de Mayo-Hegar: possui cremalheiras, que possibilita diferentes níveis

de pressão de fechamento de acordo com a delicadeza do tecido, tendo a mesma empunhadura

e manuseio de uma pinça hemostática ou de forma empalmada. É ideal para suturas em

profundidade, sendo utilizados também em sínteses superficiais e são os mais comumente

encontrados.

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6.1.2. Porta-agulha de Mathieu: apresenta duas hastes curvas com cremalheira nas

extremidades livres e mola entre essas para mantê-lo aberto. É manuseado na posição

empalmada e utilizado na realização de suturas superficiais, em cirurgias plásticas e

odontológicas.

6.2. PINÇAS DE PREENSÃO

Têm por finalidade manipular os tecidos e, por ser um instrumental auxiliar, são

manuseados predominantemente na mão não dominante, sendo a empunhadura tipo lápis.

Existem três modelos principais:

6.2.1. Pinças dente-de-rato: apresentam dentes nas extremidades. Podem ser utilizada na

confecção de pontos na pele, em aponeurose ou em materiais, como campos, borracha etc.

6.2.2. Pinças anatômicas: possuem ranhuras transversais nas faces internas de suas pontas e

são menos traumáticas, sendo utilizadas na confecção de pontos em tecidos mais delicados.

6.3.3. Pinças de Adson: apresentam ranhuras transversais em sua ponta, cujas dimensões são

menores e, no modelo mais traumático, um pequeno dente em sua extremidade. Os modelos

da pinça de Adson são considerados menos traumáticos das pinças de dissecção, com exceção

da pinça Adson dente-de-rato que é mais traumática que a pinça anatômica. Sua utilização é

voltada para procedimentos em estruturas e tecidos delicados como na anastomose de vasos

de pequeno calibre e em cirurgia pediátricas.

MATERIAIS UTILIZADOS EM SUTURAS

6.3. FIOS

Os fios cirúrgicos são os materiais mais amplamente utilizados em cirurgias na

realização da síntese operatória. São basicamente estruturas circulares com diâmetro reduzido

em relação ao seu comprimento. Obtendo função apenas no momento em que, com eles, são

efetuadas algumas técnicas como suturas e nós.

Para que um fio seja considerado ideal deve apresentar como características:

• Ter ausência de reação tecidual: a ausência de reação inflamatória nos tecidos

facilitaria o processo cicatricial.

• Ser de fácil manuseio: acomodar-se às características físicas do tecido e do aspecto

geométrico utilizado na sutura.

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• Ter calibre fino e regular: o que diminui a lesão tecidual, facilitando a recuperação

do tecido.

• Possuir força tênsil adequada: manter a força tênsil exigida para determinados

tecidos desde o momento da realização da sutura até que a cicatrização seja

estabelecida.

• Ser de fácil esterilização: o que facilita seu uso.

• Ter baixo custo: o que facilita sua aquisição.

• Contudo, o fio ideal não existe, sendo utilizado na prática fios que aglomeram a

maior quantidade de suas características.

Os fios podem ser classificados de diversas formas:

1) Quanto à origem:

-Animal: “catgut” simples, “catgut” cromado, seda.

-Vegetal: linho e algodão;

-Sintética: nylon, polipropileno, vicryl, aço.

2) Quanto à absorção:

-Absorvível: quando ocorre em até 90 dias. Tais como: Catgut simples e o catgut

cromado.

-Inabsorvível: quando ocorre em mais de 90 dias ou mesmo quando a absorção não

ocorre. Como exemplo tem-se: a poliamida, o polipropileno e o aço.

Vale ressaltar que o tempo de absorção de um fio pode variar dependendo de sua

origem e de seu diâmetro.

3) Quanto à estrutura:

-Monofilamentar: formado por apenas um único filamento.

-Multifilamentar: formado por vários filamentos que podem ser trançados ou

torcidos.

Os fios multifilamentares são mais traumatizantes ao passar através dos tecidos e

apresentam maior reação inflamatória por permitir o acúmulo de microorganismos entre seus

filamentos, o que não ocorre em fios multifilamentares encapsulados. Os fios

monofilamentares são em geral menos maleáveis e resistentes do que os multifilamentares,

estes por sua vez apresentam maior flexibilidade e mais fácil manuseio em decorrência de

seus filamentos encontrarem torcidos ou trançados.

4) Quanto à força tênsil:

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-Permanente: mantém-se igual a do momento da confecção.

-Não permanente: diminui com o tempo.

5) Quanto ao diâmetro:

Os fios apresentam os mais diversos diâmetros que são representados por números que

variam desde o mais calibroso (número 3) até o menos calibroso (número 15-0). É importante

saber que quanto maior o número de zeros, menor é o calibre. Desta forma, o cirurgião deve

saber qual o diâmetro do fio a ser utilizado para cada tipo de cirurgia.

Os fios possuem duas características em especial. São elas:

- Memória:

Os fios podem apresentar alta ou baixa memória. Memória constitui-se na propriedade

que o fio possui de retornar a sua conformação anterior, depois de ser manuseado. Um

exemplo de fio que apresenta alta memória é o fio de polipropileno (Prolene).

- Pliabilidade:

Também é possível perceber que os fios possuem pliabilidade, característica que pode

ser considerada como o oposto de memória, pois se constitui na capacidade que o fio

apresenta de permanecer na conformação que foi deixado pelo cirurgião. Um exemplo de fio

com alta pliabilidade é o fio de aço.

- Memória X Pliabilidade

Assim, memória e pliabilidade podem ser consideradas características opostas, ou seja,

um fio que apresenta alta memória, conseqüentemente possui baixa pliabilidade.

6.3.1. Fios Absorvíveis

Os fios absorvíveis podem ser de origem animal (catgut simples, catgut cromado) e

sintética (vicryl, polivicryl e monocryl).

1) “Catgut”

“Catgut” significa "intestino de gato", tem esse nome porque era inicialmente

fabricado a partir dele, sendo atualmente feito a partir do intestino de carneiros e bovinos. A

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diferença do “catgut” simples e do “catgut” cromado é que no último são adicionados sais de

cromo ao fio. Estes aumentam o tempo de absorção de 21 a 60 dias para até 90 dias

(considerando o fio com diâmetro 3-0) e, consequentemente, manutenção de sua força tênsil,

além de diminuir a reação tecidual, pois os sais de cromo impedem o contato direto entre o fio

e o tecido.

Ao ser introduzido no organismo, instala-se uma reação inflamatória que leva à

degradação do fio por fagocitose, que sempre é acompanhada de reação tecidual. À medida

que o fio vai sendo absorvido, sua força tênsil vai diminuindo, sendo indispensável a

avaliação do local a ser suturado com catgut para saber se o tempo de cicatrização e a força

tênsil necessária para manutenção da sutura é suficiente.

Se mantido em ambiente seco, o fio de “catgut” se deteriora. Por este motivo, sua

embalagem é especial, contendo álcool e sua esterilização é feita por meios químicos. A cor

do “catgut” simples é amarela e a do “catgut” cromado é um amarelo escurecido, sendo

ambos os fios monofilamentares torcidos. Eles são armazenados em álcool para a sua

conservação. São utilizados em cirurgias gastrintestinais, vias urinárias e biliares, além de

síntese de mucosas (como lábios, língua e prepúcio), devido sua pliabilidade e por ser

absorvível, já que a presença do fio só é necessária nos primeiros momentos de cicatrização.

2) Vicryl, Polivicryl e Monocryl

Vicryl e Polivicryl são constituídos por uma substância chamada poliglactina 910,

enquanto que o Monocryl por poliglecaprone 25. O polivicryl e o vicryl são fios

multifilamentares trançados, com uma diferença, o polivicril é encapsulado ou encapado com

uma camada de poliglactina 370 e estearato de cálcio. Já o monocril possui estrutura

monofilamentar.

Os três são absorvidos em até 90 dias, dependendo de sua espessura, sendo o vicryl e o

polivicryl absorvidos através de hidrólise; e por isso dependem somente do grau de umidade

do tecido para serem degradados.

Comparados aos fios “catguts”, seu comportamento é bem mais previsível, sua força

tênsil é grande e se mantém bem por um período de 15 dias, possuem menor reação

inflamatória e um tempo de absorção prolongado. Após essa reação tecidual inicial, o nó fica

envolto por um anel delgado de tecido fibroso. São utilizados em músculos, aponeuroses e

ligadura de vasos.

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6.3.2. Fios inabsorvíveis

Os fios inabsorvíveis podem ser de origem animal (seda), vegetal (algodão, linho) e

sintética (nylon, polipropileno, aço).

Sendo que os fios inabsorvíveis como a seda e o nylon não devem ser utilizados para

as cirurgias biliares nem urinárias pelo risco de migrar para a luz e servir como núcleos para a

formação de cálculos biliares e urinários. Para estes casos se utiliza o vicryl ou o polivicryl.

1) Seda, Algodão e Linho

O fio de seda, confeccionado a partir do casulo das larvas do bicho-da-seda (Bombyx

mori), é um dos mais antigos fios multifilamentares usados em cirurgia. De positivo apresenta

um fácil manuseio, boa flexibilidade e nós seguros. De negativo podemos dizer que ele é um

potencializador de infecções, por causa de sua origem animal; alem de possuir como

desvantagem a diminuição de sua capacidade tênsil por degeneração no decorrer dos anos

(50% ao ano).

Pode ser utilizado para ligadura de vasos, suturas gastrointestinais, fixação de drenos e

catéteres venosos.

Como importantes representantes dos materiais de origem vegetal têm-se os fios de

algodão e linho, os quais se classificam estruturalmente como multifilamentares do tipo

torcido. São largamente utilizados como fio de ligadura de vasos.

Tanto o fio de seda quanto os fios de algodão e linho ocasionam alta reação tecidual, a

qual está relacionada ao tipo de origem, animal e vegetal, respectivamente (presença de

proteínas orgânicas que funcionam como antígenos), e a estrutura multifilamentar que lhes

confere maior possibilidade a nidificação de microorganismos patogênicos por entre as fibras

do fio, o que aumenta a tendência ao desenvolvimento de abcessos quando usados em

presença de processo infeccioso. Desta forma é importante frisar o desuso do fio de linho pela

exacerbação do processo inflamatório ocasionado com seu uso.

Os três tipos de fio possibilitam fácil manuseio com boa conservação do nó em

decorrência de suas baixas memórias e, consequentemente, altas pliabilidades.

Os fios de origem sintética são os mais inertes, apresentando, entretanto, alguma

dificuldade para seu manuseio e restrições para a elaboração do nó (baixo coeficiente de

fricção), o que exige superposição de um maior número de semi-nós de segurança, formando

um nó de grande volume.

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2) Fio de Nylon

A poliamida, constituinte do fio de nylon, confere alta memória e força tênsil. Como

exemplos de utilização têm-se: as suturas executadas na pele, cirurgias vasculares, cirurgias

oftalmológicas.

Já o fio de polipropileno, comercialmente conhecido como Prolene, possui alta

memória e força tênsil permanente, sendo por isso muito utilizado em suturas de regiões que

exijam resistência, como suturas de aponeuroses e músculos.

3) Fio de Aço

Por fim, o fio de aço é fabricado a partir de fibras metálicas compostas de ferro e

níquel, principalmente, o que confere a propriedade de causar reação tecidual diminuta.

Possui resistência elevada e permanente, sendo por isso utilizado em locais onde essa

propriedade é essencial como, por exemplo, a síntese óssea e cirurgias cardiovasculares

(síntese do osso esterno). Sua estrutura monofilamentar contribui para que não provoquem

reação tecidual, sendo por isso utilizados em pacientes caquéticos onde a manutenção do fio

para fechamento das feridas cirúrgicas pode ser necessária por meses.

Em se tratando do fio de aço, a confecção de seus nós por meio das técnicas comuns é

impraticável, sendo por isso fixados por meio de torção longitudinal de suas extremidades

com o auxílio de alicate ou pinça hemostática.

Desde a introdução do aço e do princípio de sutura em massa da parede abdominal

com o mesmo, é atribuido aos fios inabsorvíveis menores taxas de deiscências, eventrações ou

hérnias incisionais, sendo que a Poliamida monofilamentar e o Polipropileno foram descritos

como mais satisfatórios do que os fios absorvíveis até então existentes (categute e categute

cromado), onde embasados por estudos experimentais, esses fios absorvíveis foram

descartados para utilização na sutura músculo aponeurótica da parede abdominal, pois

constatou-se que perdiam 80% da força de tensão em 14 dias

É valido ressaltar que as embalagens além de manter os fios em condição adequada,

apresentam as informações mais relevantes sobre a utilização do fio que contêm, como tipo de

fio, uma indicação de uso, seu tamanho, diâmetro, o tipo de agulha que o acompanha, seu

formato e o formato de sua ponta.

6.4. Agulhas

As agulhas são instrumentos importantes na sutura, pois possibilita que os fios sejam

passados através dos tecidos. São pequenas e finas hastes de aço constituídas por três porções:

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cabeça, corpo e fundo. A cabeça é a porção que penetra nos tecidos, o corpo a parte

intermediária e o fundo o local onde o fio é montado.

Figura 8.7: Agulha: fundo, corpo e cabeça

Assim como os fios, as agulhas podem ser classificadas de vários modos:

• Quanto à forma:

- Retas: são empregadas em síntese após necropsias, sendo utilizadas manualmente,

fixadas pelos dedos indicador e médio de um lado e polegar do outro. O sentido da

transfixação é da borda proximal para a mais distante do cirurgião.

Figura 8.8: Agulhas retas

- Curvas: são utilizadas em qualquer tipo de síntese, e são manipuladas com o auxílio

do porta-agulha que deve fixá-las pela transição entre a cabeça e seu corpo (seta). O sentido

da transfixação é da borda distal para a proximal.

Figura 8.9: Agulhas curvas, seta no ponto de fixação pelo porta-agulha

• Quanto ao trauma que produz:

- Traumáticas: são assim denominadas pelo trauma tecidual que produzem, dada as

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diferenças entre o diâmetro da ponta da agulha e do seu fundo, o qual possui olho (local onde

o fio é montado).

As agulhas traumáticas têm a ponta triangular cortante ou cilíndrica perfurante e

podem ter no seu corpo vários formatos, por exemplo: inicia com ponta cortante triangular,

passando para forma ovalada e terminando em circuferência; ou iniciar e terminar com

formato triangular. Penetram facilmente nos tecidos, sendo utilizadas em tecidos, geralmente,

menos nobres e mais resistentes.

- Atraumáticas: de ponta romba ou cilíndrica perfurante para causar menor trauma

aos tecidos. Geralmente, os fios já vêm montados (encastoados) no fundo da agulha para que

não haja uma grande diferença no diâmetro do fio e do fundo da agulha. São utilizadas em

tecidos mais delicados, por exemplo, em fígado, baço, anastomoses vasculares, fáscias,

tecidos frouxos, parede intestinal, etc.

Figura 8.10: Fundos das agulhas: (A) Traumática; Figura 8.11: Ponta das agulhas: (B) Atraumática cilíndrica perfurante, triangular

cortante e romba

7. TÉCNICAS DE SUTURA

7.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS

A eficiência, a segurança e a rapidez com que se executa a sutura são aspectos

fundamentais para um bom resultado da síntese das estruturas. Estas características se

conseguem através da realização cuidadosa e metódica dos procedimentos de realização da

síntese.

De maneira geral, o fechamento da ferida operatória deveria ser realizado com o

intuito de minimizar complicações, tais como: número de eviscerações, número de hérnias

incisionais, risco de infecções, risco de granulomas e fístulas, dificuldades técnicas na

reoperação, além de ser barato, rápido e de fácil execução.

As bordas da ferida devem ser manuseadas delicadamente, pois, a partir delas, se

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desenvolverá o processo de cicatrização. A apresentação das mesmas tem que ser feita com

pinças apropriadas para cada tecido: pinças anatômicas para os tecidos mais delicados e

pinças dente-de-rato para os tecidos mais resistentes.

Deve-se considerar que o porta-agulha está corretamente empunhado e, então, seguir

com a colocação da agulha no mesmo. Esta deve estar presa na transição do terço médio com

o terço anterior (cabeça), próxima da ponta do porta-agulha.

A sutura deve obedecer a sentidos que facilitam sua confecção. Por exemplo: suturas

contínuas longitudinais retilíneas se realizam da direita para a esquerda, para facilitar a

apresentação das bordas da ferida; e em incisões transversais a sutura e feita da parte proximal

para a mais distal. Em suturas por pontos separados inicia-se com um ponto de reparo no

meio da incisão e os demais são aplicados alternadamente até se completar a sutura.

A transfixação das bordas da ferida pode ser feita com exposição e imobilização pela

pinça de dissecção com a mão não dominante. Então, a agulha é introduzida realizando-se

movimento de prono-supinação, em ângulo reto com a estrutura. Para tecidos mais delicados,

a transfixação das duas bordas pode-se dar em um único tempo, já em tecidos mais resistentes

esse processo é realizado em dois tempos.

Após a transfixação, a ponta da agulha deve ser imobilizada pela pinça, que está

empunhada na mão não dominante. A extração da agulha se faz com auxílio do porta-agulha,

obedecendo seu sentido de curvatura.

Figura 8.12: Técnica de transfixação das bordas da síntese operatória: (A) para tecidos duros ou afastados a transfixação é feita em dois tempos; (B) para tecidos moles e próximos, a passagem da agulha pode ser feita em um único tempo; (C) imobilização da agulha pela pinça; (D) preensão da agulha pela parte média, para que possa ser extraída em posição de uso.

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Quanto à confecção do nó, em suturas por pontos separados, o nó é realizado no

término de cada ponto. Em suturas contínuas, o nó inicial é semelhante ao nó dos pontos

separados, ou seja, após a primeira laçada de fio dentro do tecido, é feito um nó sem seccionar

o fio; ao final da sutura contínua, faz-se o nó terminal, que é um nó em roseta. Então o fio

deve ser seccionado. Em pontos abaixo da pele o fio deve ser cortado junto ao nó, com

exceção de fios rígidos, os quais deve ser deixado pelo menos 2 mm de fio para prevenir a

ruptura do nó.

A secção é feita com tesoura de Mayo reta, se a sutura for realizada em um plano

superficial, ou com a tesoura de Mayo curva, para suturas em cavidades. A tesoura é colocada

junto ao nó com as pontas entreabertas entre os fios. Em seguida, inclina-se lateralmente a

tesoura e realiza-se o corte, evitando lesar o nó cirúrgico.

7.2. CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS

7.2.1. Profundidade

1) Suturas superficiais: são as suturas realizadas na pele e tecido celular subcutâneo.

2) Suturas profundas: são aquelas realizadas abaixo do plano aponeurótico.

7.2.2. Planos anatômicos

1) Sutura por planos: é realizada quando os pontos abrangem camada por camada de

tecido, tendo a vantagem de eliminar espaços mortos, sendo a técnica ideal pois permite a

cicatrização mais fisiológica e evita a formação de espaços mortos.

2) Sutura em massa: inclui todos os planos em um único ponto, servindo como ponto

de sustentação dos tecidos.

3) Sutura mista: é a combinação das duas técnicas anteriores.

7.2.3. Fio usado

A sutura pode ser realizada com fio absorvível ou inabsorvível.

7.2.4. Tipo de ponto

1) Sutura com pontos simples: correspondem a simples alças do fio no interior dos

tecidos.

2) Sutura com outros tipos de pontos: realizada por pontos especiais aplicados para

várias finalidades.

7.2.5. Finalidade

1) Hemostática: quando visa coibir ou prevenir a hemorragia.

2) Aproximação: com a finalidade de restabelecer a integridade anatômica e funcional

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das estruturas.

3) Sustentação: são pontos de apoio para auxiliar na manutenção de alguma estrutura

em determinada posição.

4) Estética: engloba uma série de técnicas para se obter um ótimo confrontamento

entre os planos e um mínimo traumatismo, conseguindo cicatrizes mais perfeitas.

7.2.6. Espessura do tecido

1) Perfurante total: atravessa toda a parede do órgão.

2) Perfurante parcial: atravessa apenas uma parte da espessura da parede.

7.2.7. Seqüência dos pontos

1) Separados: cada alça de fio corresponde a um nó, não havendo continuidade do fio

entre as alças. Permite melhor afrontamento anatômico. São suturas de mais lenta e trabalhosa

elaboração. Dentre as suas vantagens tem-se: são menos isquemiantes que os pontos

contínuos, há menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento e o afrouxamento

de um nó não interfere no restante da sutura.

2) Contínuos: há a continuidade do fio entre as alças, tendo somente um nó inicial e

um nó final. Apresenta menor gasto de material, provoca menor reação tecidual, é de rápida

elaboração, mas se houver a soltura de um ponto ou rotura do fio poder haver afrouxamento

do conjunto da sutura.

7.2.8. Posição das bordas

1) Confrontamento: há a justaposição das bordas da ferida entre si, não havendo

desnível entre as mesmas.

2) Invaginante: desloca as bordas do ferimento para o interior do órgão, geralmente

aplicada em vísceras ocas.

3) Eversão: as bordas ficam reviradas para fora.

7.3. TÉCNICAS DE SUTURAS POR PONTOS SEPARADOS

7.3.1. Pontos simples: forma uma única alça de fio no interior do tecido. Há boa coaptação

das bordas da ferida tanto no plano superficial quanto profundo.

A distância de entrada e saída do fio deve ser proporcional a espessura do tecido e com

sua capacidade de resistir à tensão da sutura, assim como a distância entre um ponto e outro

deve ser igual a do próprio ponto. O nó deve ser posicionado lateralmente a ferida.

Este tipo de sutura não diminui o diâmetro ou o comprimento das estruturas, sendo o

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mais utilizado e confeccionado em todos os tecidos.

Figura 8.13: Esquema de ponto simples Figura 8.14: Ponto simples in vivo

7.3.2. Pontos simples invertido ou Halsted: é semelhante ao ponto simples sendo que o nó

fica oculto dentro do tecido, como no subcutâneo, o que aumenta a reação tecidual, portanto

sendo executado com fio absorvível, ou para o lado da mucosa em vísceras ocas. É muito

utilizado em cirurgias odontológicas.

Figura 8.15: Esquema do ponto Halsted Figura 8.16: Ponto Halsted in vivo

7.3.3. Ponto de Donati ou U vertical: consta de duas transfixações, a primeira perfurante

inclui pele e tecido celular subcutâneo e deve distar 10 mm de cada borda, a segunda é

transdérmica dista 2 mm da borda da ferida e deve conservar a mesma direção da primeira.

Quando bem realizado produz excelente confrontamento anatômico. É considerado um ponto

hemostático, podendo ser confeccionado na pele para coibir sangramento.

Figura 8.17: Esquema do ponto de Donati Figura 8.18: Ponto de Donati in vivo

7.3.4. Ponto de Lembert: é superficial fazendo a coaptação serosserosa em cirurgia

gastrointestinal (anastomoses). Apos a confecção do nó ocorre invaginação da borda da

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ferida.

Figura 8.19: Esquema do ponto de Lembert

7.3.5. Ponto em U horizontal ou ponto de colchoeiro: é aplicado para produzir hemostasia

em suturas com tensão (cirurgias de hérnias, suturas de aproximação). É usado para aumentar

a superfície de contato entre os tecidos, sendo indicados em suturas de aproximação nos quais

os tecidos encontram-se distantes umas das outras.

Figura 8.20: Esquema do ponto de Figura 8.21: Ponto de Colchoeiro in Colchoeiro vivo

7.3.6. Ponto em X: é usado para produzir hemostasia e aproximação de estruturas através do

alargamento da superfície de apoio da sutura. O nó pode ficar para dentro ou para fora do

tecido. Produz resultado antiestético quando utilizado na pele, por isso é mais utilizado na

sutura do couro cabeludo.

Figura 8.22: Esquema do ponto em X Figura 8.23: Ponto em X in vivo

7.3.7. Ponto de Oshner: é semelhante ao ponto de Donati, sendo por este motivo chamado

por alguns de falso Donati. Difere deste por sua transfixação na borda proximal não

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ultrapassar a pele, retendo somente a borda interna da ferida.

É também um ponto hemostático e quando bem realizado promove um ótimo

confrontamento anatômico, sendo de melhor resultado estético do que o apresentado pelo

ponto de Donati.

Figura 8.24: Ponto de Oshner

7.4. TÉCNICA DE SUTURAS POR PONTOS CONTÍNUOS

7.4.1.Chuleio simples: é uma sucessão de pontos simples e a direção da alça interna pode ser

transversal ou oblíqua em relação á ferida. É utilizado em suturas de vasos, peritônio,

músculos, aponeurose e tela subcutânea.

Figura 8.25: Esquema do chuleio Figura 8.26: Chuleio simples in vivo simples

7.4.2. Chuleio ancorado: é semelhante ao chuleio simples sendo que depois de passado, o fio, é ancorado sucessivamente na alça anterior, produzindo firmeza em estruturas, principalmente em suturas longas.

Figura 8.27: Esquema do Chuleio Figura 8.28: Chuleio ancorado in vivo ancorado

7.4.3. Barra grega: formado por uma série de pontos em U horizontal. Os quais produzem a

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eversão das bordas e é hemostático. Sendo muito utilizadas em sutura aponeuróticas ou em

suturas contínuas da pele para diminuir a tensão da derme.

Figura 8.29: Esquema da Barra grega Figura 8.30: Barra grega in vivo

7.4.4. Intradérmico: constitui-se em uma seqüência de pontos longitudinais alternados nas

bordas internas da pele. Tem finalidade estética causando excelente confrontamento

anatômico. Possui grande utilização em cirurgias plásticas, especialmente na face.

Figura 8.31: Esquema do ponto intradérmico

7.4.5. Schmieden: é uma sutura total não invaginante, desenvolvida para evitar a inversão da

mucosa, sendo a agulha passada de dentro para fora, repetindo-se a mesma manobra do outro

lado. As bordas ficam bem confrontadas anatomicamente. Utilizado em necropsias.

Figura 8.32: Esquema do Schmieden Figura 8.33: Ponto Schmieden in vivo

8. SUTURAS ESPECÍFICAS NOS TECIDOS

Alguns tecidos, por estarem envolvidos sistematicamente em quase todas as

intervenções cirúrgicas, devem ser comentadas individualmente sobre as técnicas mais usuais

para a sua síntese.

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8.1. Pele

Devem ser orientadas no sentido estético e de segurança para proteção da ferida. As

suturas indicadas são: pontos separados com fio inabsorvível; pontos intradérmicos com fio

absorvível ou inabsorvível; aproximação com tiras de esparadrapo micropore.

8.2. Tecido celular subcutâneo

Tem por finalidade eliminar espaços mortos e retirar tensões que existam na pele. As

suturas são realizadas por pontos separados simples com fio absorvível. Geralmente não é

utilizada na cirurgia geral.

8.3. Aponeuroses

Devem ser suturadas com pontos separados simples ou contínuos de fio pouco

absorvível, geralmente vicryl 2-0.

8.4. Plano muscular

A aproximação das fibras deve ser feita sem tensão a fim de evitar isquemia e

esgarçamento muscular. As suturas devem ser realizadas com: a) pontos separados simples; b)

chuleio simples de fio absorvível; c) ambas. Geralmente não é utilizado em cirurgia geral.

Exceto na secção transversal de um músculo.

8.5. Peritônio

Com relação à sutura do peritônio existem duas escolas. A escola dos obstetras que diz

o peritônio deve ser suturado e a escola dos cirurgiões a qual preconiza que não há

necessidade de ser suturado o peritônio, pois o mesmo se regenera sozinho. Quando indicada

a sutura do peritônio, esta deve ser feita com fios como o vicryl 3-0.

8.6. Trato digestivo

São utilizadas nas anastomoses intestinais. A sutura é realizada no plano seromuscular.

As suturas devem ser realizadas com pontos separados simples, em plano único, utilizando

agulha cilíndrica atraumáutica e fio inabsorvível, geralmente o nylon ou prolene 3-0.

9. SÍNTESE DA PAREDE ABDOMINAL DO RATO

Será realizada em dois planos: músculo-aponeurótico e pele. O plano músculo-

aponeurótico deverá ser suturado por pontos contínuos em chuleio simples ou ancorado,

enquanto que a pele com pontos simples, simples invertido, intradérmico ou Donati.

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10. CONCEITOS

-Seroma: coleção líquida na ferida operatória.

-Hematoma: coleção sanguínea na ferida operatória.

-Deiscência da ferida operatória: abertura da pele e tecido celular subcutâneo.

-Eventração: abertura da aponeurose e peritôneo ficando a sutura da pele íntegra.

Neste caso, irá formar uma hérnia incisional.

-Evisceração: abertura de toda a parede com a saída das vísceras, geralmente ocorre

com o intestinos. É uma urgência cirúrgica e exige reintervensão imediata.

11. SÍNTESE DA PAREDE TORÁCICA DO RATO

Também será realizada em dois planos: muscular e pele. O plano muscular ao nível da

musculatura intercostal, com pontos em U horizontal ou pontos em X, e a pele com os

mesmos utilizados na parede abdominal.

12. NÓS CIRURGICOS

Os nós consistem no entrelaçamento de duas pontas de um fio de sutura com o intuito

de fixar um ponto ou fio em uma determinada posição. Devem ser de fácil e rápida execução,

garantir uma fixação segura, pequeno volume e, ao evitar que o fio entrelaçado se solte,

permite bom ajuste das bordas a serem confrontadas e coibem a hemorragia.

A execução dos nós cirúrgicos pode ser feita utilizando apenas as mãos, são os nós

manuais; com auxílio de instrumentais, são os nós instrumentais; ou ambos, são os nós

mistos. Quando a extremidade do fio é curta, usa-se os nós instrumentais ou mistos em

vísceras ocas, os nós devem ser preferencialmente realizados com as mãos para melhor

controle da tensão aplicada, evitando assim a isquemia da alça.

Os nós são compostos basicamente por três seminós: o primeiro de contenção, cuja

finalidade é apenas aproximar; o segundo de fixação e o terceiro e os demais de segurança.

12.1. Estrutura Geométrica

Refere-se ao aspecto final do nó e depende da disposição dos seminós entre si.

Existem os tipos comum e especial.

a) Comum: são os mais utilizados, aplicam-se na maioria dos fios e regiões do

organismo, sendo de dois tipos:

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- Antideslizante: também chamado de nó quadrado, é o de maior resistência ao

fenômeno de deslizamento. É composto de dois seminós, no qual o segundo é imagem

especular do anterior, ou seja, efetua-se os dois primeiros seminós em sentidos contrários.

Eventualmente, pode ser reforçado por um ou mais nós de segurança, cada um dos quais será

a imagem especular do precedente. As porções do fio que entram no nó e as porções que saem

ficam do mesmo lado em posição paralela.

- Deslizante: é também chamado de nó simétrico. Apresenta o primeiro componente

igual ao nó quadrado, sendo que o seminó de fixação é elaborado no mesmo sentido que o de

contenção. Dessa forma os dois seminós tem a mesma conformação. É particularmente sujeito

ao deslizamento, pois as duas pontas ficam em posição perpendicular às partes do fio que

entram no nó.

Figura 8.34: Nó quadrado Figura 8.35: Nó deslizante

b) Especial: executados em circunstâncias particulares com indicações precisas.

- Nó de cirurgião: o primeiro nó é formado por dois entrecruzamentos ou laçadas

sucessivas. É usado quando não se deseja ou não pode haver afrouxamento do primeiro semi-

nó, sendo, portanto auto-estático.

Figura 8.36: Nó de cirurgião

- Nó de roseta: pode ser utilizado no inicio ou no fim de determinados tipos de

suturas, sobretudo as contínuas. São muito utilizadas nas suturas intradérmicas.

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Figura 8.37: Nó de roseta

- Nó por torção: usado para fios metálicos, consistindo apenas na torção helicoidal

das pontas sob permanente tensão.

Figura 8.38: Nó por torção

13. TÉCNICA MANUAL PARA A CONFECÇÃO DOS NÓS CIRÚRGICOS

Assim denominada por haver participação somente das mãos. Apesar das duas mãos

serem sempre usadas na confecção de um nó, divide-se a técnica em bimanual, quando as

duas mãos executam movimentos amplos e unimanual, quando uma das mãos somente fixa

uma extremidade do fio enquanto a outra mão executa movimentos principais. Existem duas

técnicas principais: técnica de Pauchet e técnica do sapateiro.

- Técnica de Pauchet: Onde uma das mãos é ativa na realização do nó e a outra

apenas auxilia na confecção do nó. A mão ativa pode usar 5 dedos, 4 dedos, excluindo-se o

dedo mínimo, e 3 dedos, excluindo-se o dedo mínimo e anular. A mão passiva utiliza somente

três dedos: o polegar, o médio e o indicador, sendo que a preensão de cruzamento dos fios é

feita com o dedo médio (de baixo para cima) ou com o dedo indicador (de cima para baixo). É

uma técnica de rápida execução, mas em caso de tecidos sob tensão a execução do 2º semi-nó

pode provocar afrouxamento do primeiro.

- Técnica do Sapateiro: é uma técnica mais elaborada e permite confecção de semi-

nós sem diminuição de tensão do nó, podendo manter sempre fios esticados em todas as fases

de sua elaboração.

Ambas as técnicas, permitem a realização de nós: quadrado, deslizante e de cirurgião,

com a mão direita ou esquerda e são unimanuais, sendo somente bimanual a realização do nó

de cirurgião pela técnica de Pauchet.

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