SINTEF RAPPORT TITTEL

KPP ved norske sykehus Prinsipper og retningslinjer

FORFATTER(E)

Ann Lisbeth Sandvik, Ingvill Weider og Kjell Solstad

OPPDRAGSGIVER(E)

SINTEF Helse Postadresse: 7465 Trondheim/ Pb 124, Blindern, 0314 Oslo Telefon: 40 00 25 90 (Oslo og Trondheim) Telefaks: 22 06 79 09 (Oslo) 930 70 500 (Trondheim) Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA

Helse- og omsorgsdepartementet

RAPPORTNR. GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF.

A154 Åpen Stein Johnsen GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG

978-82-14-04005-0 82-14-04005-1 78K02830 52

ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTLEDER (NAVN, SIGN.) VERIFISERT AV (NAVN, SIGN.) w\prosjekt\kpp\Fase 1 prosjekt\spesifikasjon\KPP-rapport- 9-juni-2006.doc Kjell Solstad Heidi Torvik ARKIVKODE DATO GODKJENT AV (NAVN, STILLING, SIGN.)

E 2006-06-12 Trude Mathisen SAMMENDRAG

Foreliggende rapport presenterer forslaget til det nasjonale rammeverket som må ligge til grunn for kostnad pr pasient (KPP)-beregninger ved norske sykehus. Rammeverket konkretiseres gjennom å beskrive et sett av prinsipper og retningslinjer som må gjelde for å nå målsettingen om å etablere en nasjonal KPP-database. Det presiseres at de prinsipper og retningslinjer som det her gjøres rede for, først og fremst er tenkt benyttet ved kostnadsberegning av aktiviteten innen den somatiske spesialisthelsetjenesten, herunder også den polikliniske aktiviteten. Videre må det understrekes at rapporten presenterer en minimumsmodell. Det er likevel grunn til å tro at den modellstruktur og beregningsmetodikk som presenteres, også vil kunne være et godt utgangspunkt for KPP-beregninger av andre typer aktiviteter innen spesialisthelsetjenesten, som for eksempel psykisk helsevern og rus. Det anbefales at det videre arbeidet med implementering og utvikling av KPP-data ved norske sykehus ivaretas gjennom opprettelse av en nasjonal fagenhet for KPP. Dette vil ivareta behovet for standardisering som vil være helt avgjørende i forhold til bruk av disse dataene til ulike formål, blant annet som grunnlag i en nasjonal KPP-database.

STIKKORD NORSK ENGELSK

GRUPPE 1 Kostnad pr pasient (KPP) Cost pr patient GRUPPE 2 DRG DRG EGENVALGTE Sykehus Hospitals

2

Forord SINTEF Helse PaFi (PaFi) har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utarbeidet en strategi for overgang til årlige kostnadsvektsrevisjoner basert på en nasjonal standardisert kostnad pr pasient (KPP) løsning, jf notat av 16. juni 20051. Strategien har som et overordnet mål at dette skal være en omforent strategi for både regionale helseforetak (RHF) og sentrale beslutningstakere. Strategien legger opp til at rapporterte KPP-data til bruk i kostnadsvektsarbeidet også skal kunne inngå som basis for indikatorer i RHF-enes ledelses- og informasjonssystemer (LIS), samt benyttes til utvikling av eksisterende og fremtidige nye klassifikasjonsområder. Strategien peker på at første fase må være å etablere et sett av nasjonale retningslinjer og prinsipper for etablering av KPP-regnskaper ved norske sykehus, blant annet for å sikre at ulike typer avgrensninger som er nødvendig å foreta på regnskapssiden blir håndtert likt. Fase 2 vil være å etablere KPP-regnskaper ved et utvalg av sykehus. For å sikre en standardisert utvikling vil det ved implementering av fase 2 være behov for å etablere en nasjonal koordinerende enhet som både kan benyttes i ulike metodiske og faglige spørsmål, samt til å godkjenne de data som skal inngå i en nasjonal KPP-database. HOD har i brev av 1. juli 2005 godkjent utviklingsstrategiens fase 1 og samtidig gitt PaFi i oppdrag å utarbeide en spesifikasjon for KPP-regnskap og beregningsmodeller innen juni 2006. Etter en omorganisering av virksomheten i HOD høsten 2005 ble et helhetlig ansvar relatert til finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF), utvikling av DRG-systemet og kostnadsberegninger overført til Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) 1. januar 2006. Fremdrift og ferdigstillelse av dette oppdraget har ikke vært påvirket av denne endringen. Rapporten presenterer de prinsipper og retningslinjer som skal være retningsgivende ved en overgang til kostnad pr pasient beregninger ved norske sykehus. Det presiseres at metodikken det her gjøres rede for, først og fremst er tenkt benyttet ved kostnadsberegning av aktiviteten innen den somatiske spesialisthelsetjenesten, herunder også den polikliniske aktiviteten. Det er likevel grunn til å tro at den modellstruktur og beregningsmetodikk som presenteres, også vil kunne være et godt utgangspunkt for KPP-beregninger av andre typer aktiviteter innen spesialisthelsetjenesten, som for eksempel psykisk helsevern og rus. Retningslinjene og prinsippene er fastsatt i dialog med ressurspersoner fra flere av sykehusene som allerede har startet opp med kostnad pr pasient beregninger og som også deltar i de årlige kostnadsvektsrevisjonene. Følgende sykehus har vært involvert i arbeidet: Rikshospitalet og Radiumhospitalet HF ved K.Sæbjørn Kjøllesdal og Alf Kvigne Ullevål Universitetssykehus HF ved Dag Refvem og Jon Andresen Sykehuset Telemark HF ved Hans O.Kaasa og Frank Johannesen Sykehuset Østfold HF ved Magnus Sundberg St. Olavs hospital HF ved Toril Rendum og Roar Bakås Helse Nord-Trøndelag HF ved Ørnulf Landfald Nordlandssykehuset HF ved Jørn Stemland PaFi har også innhentet synspunkter fra Arne M. Holmeide ved Analysesentret Lovisenberg, med erfaringer fra KOSPA-modell beregninger, og Truls Korsgaard ved Datawell Norge AS. 1 På www.drginfo.no\kpp er notatet tilgjengelig i sin helhet.

3

For å sikre at datagrunnlaget som etableres gjennom kostnad pr pasient beregningene vil kunne inngå i de regionale ledelses- og styringssystemene, er forslaget også forelagt og drøftet med representanter fra de regionale helseforetakene. I tillegg har arbeidet vært fulgt av en styringsgruppe oppnevnt og ledet av SHdir. Styringsgruppens representanter har vært følgende: Helse Nord RHF ved Irene Skiri og Jørn Stemland Helse Midt-Norge RHF ved Mads Berg Helse Vest RHF ved Kristin Mæland Helse Sør RHF ved Lars Rønning Helse Øst RHF ved Bjørn Østeng Sosial- og helsedirektoratet ved Geir Brandborg og Olav Slåttebrekk Vi vil rette en stor takk til all bidragsytere for gode og konstruktive innspill. Ansvaret for det faglige innholdet i rapporten ligger hos forfatterne.

Trondheim juni 2006

Ann Lisbeth Sandvik Ingvill Weider Kjell Solstad

4

INNHOLDSFORTEGNELSE

Forord ...........................................................................................................................2

1 Innledning ...........................................................................................................................6

2 Mål ...........................................................................................................................8

3 Et teoretisk rammeverk for kostnad pr pasient beregninger ..........................................10 3.1 Hva menes med KPP? ....................................................................................................10 3.2 Kort om ressurser og tjenester........................................................................................10 3.3 Den teoretiske KPP-modellen ........................................................................................11

3.3.1 Trinn én - Klargjøring av regnskapsdata........................................................13 3.3.2 Trinn to - Overveltning av felleskostnader og kapitalkostnader til de

pasientrelaterte tjenestene ..............................................................................13 3.3.3 Trinn tre - Beregning av enhetskostnader.......................................................14 3.3.4 Trinn fire - Kobling av enhetskostnader og pasientdata.................................15 3.3.5 Trinn fem - Anvendelse av KPP – data ...........................................................15 3.3.6 Presentasjon av minimumsmodellen ...............................................................15

4 Trinn én - Klargjøring av regnskapsdata i en minimumsmodell ....................................17 4.1 Presentasjon av datagrunnlaget i minimumsmodellen ...................................................17 4.2 Etablering av kostnadsgrunnlaget i minimumsmodellen ...............................................18 4.3 Kostnader som ikke skal inkluderes i minimumsmodellen............................................19

4.3.1 Kostnader til psykisk helsevern og rusomsorgen ............................................19 4.3.2 Kostnader til ambulansedrift, AMK-sentraler og nødmeldetjenesten.............19 4.3.3 Kostnader til forskning, undervisning og nasjonale medisinske

kompetansesentra ............................................................................................19 4.3.4 Håndtering av kostnader forbundet med pasientskadeerstatning...................19 4.3.5 Håndtering av kostnader knyttet til frist-brudd pasienter...............................19 4.3.6 Gjestepasientkostnader ...................................................................................20 4.3.7 Privatpraktiserende legespesialister med driftsavtale ....................................20 4.3.8 Utgifter til refusjon av reisekostnader i forbindelse med syketransport.........20 4.3.9 Behandlingshjelpemidler.................................................................................20 4.3.10 Personalpolitiske tiltak....................................................................................20 4.3.11 Kostnader til personellkantine ........................................................................20 4.3.12 Kostnader til ekstern laboratorie og røntgenvirksomhet ................................20

4.4 Kostnader som må vurderes særskilt i minimumsmodellen...........................................21 4.4.1 Håndtering av pasient- sykehotell...................................................................21 4.4.2 Videreutdanning av helsepersonell .................................................................21 4.4.3 Personell som utfører ekstern aktivitet ...........................................................22 4.4.4 Håndtering av kostnader knyttet til innleid arbeidskraft fra utleiebyråer ......22 4.4.5 Utskrivningsklare pasienter ............................................................................22 4.4.6 Håndtering av diverse prosjektfinansierte behandlingskostnader..................22 4.4.7 Ekstern virksomhet ..........................................................................................22 4.4.8 MVA.................................................................................................................22 4.4.9 Pensjonskostnader...........................................................................................22 4.4.10 Forsikringspremier .........................................................................................22 4.4.11 Kapitalkostnader .............................................................................................23 4.4.12 Husleiekostnader .............................................................................................24

5 Trinn to - Identifisering av de pasientrelaterte tjenestene...............................................25 5.1 Fellestjenester og hensiktsmessige fordelingsnøkler i minimumsmodellen ..................25

5

5.2 Håndtering av legelønn i minimumsmodellen ...............................................................26

6 Trinn tre - Beregning av enhetskostnader i minimumsmodellen....................................29 6.1 Innledning.......................................................................................................................29 6.2 Beregningsmetoder og avgrensing av tjenestegrupper...................................................29

6.2.1 Avstemming av enhetskostnader og fordeling av felleskostnader til pasient ..29 6.2.2 Inndeling i ressurs- og tjenestegrupper ..........................................................30

6.3 Beregning og avstemming av direkte henførbare ressurser ...........................................31 6.4 Enhetskostnader og avstemming for tjenestegrupper som skal beregnes bottom-up.....34 6.5 Enhetskostnader for tjenester som kan kostnadsberegnes etter top-down metoden ......38 6.6 Oppsummering ...............................................................................................................41

7 Trinn fire - Etablering av egen KPP-database - kobling av data ....................................43 7.1 Nødvendig datagrunnlag ................................................................................................43 7.2 Modell for kobling av data .............................................................................................43 7.3 Oppsummering ...............................................................................................................44

8 Trinn fem – Anvendelse av KPP-data................................................................................46 8.1 Benchmarking og virksomhetsoppfølging lokalt og regionalt .......................................46 8.2 KPP-data som basis for analyser ....................................................................................46 8.3 Beregning av kostnadsvekter .........................................................................................47 8.4 Utvikling og vedlikehold av klassifiseringssystemer.....................................................48 8.5 Fastsettelse av differensierte refusjoner .........................................................................48 8.6 Grunnlag for etablering og utvikling av kvalitetsregistre mm .......................................48 8.7 KPP-for alle nivåer.........................................................................................................48

9 Veien videre .........................................................................................................................49 9.1 Spesifikasjon på høring ..................................................................................................49 9.2 Valg av startforetak - fase 2 ...........................................................................................49 9.3 KPP-nettverk ..................................................................................................................49 9.4 Etablering av gruppe for håndtering av kapitalkostnader i en KPP-modell...................49 9.5 Etablering av en nasjonal referansegruppe for KPP-spesifikasjonen.............................50 9.6 Nasjonalt fagorgan .........................................................................................................50 9.7 Avslutning ......................................................................................................................50

Referanser .........................................................................................................................51

6

1 Innledning Helsesektoren har de siste årene vært gjenstand for store endringer. Blant annet har fokuset på kostnader og kostnadsreduksjoner vært stadig økende. For å møte både interne og eksterne krav om bedre kostnadskontroll og styring, har det blitt et behov for å gå mer detaljert inn i både aktivitets- og kostnadsbildet ved de enkelte sykehus. Kostnad Pr Pasient (KPP) er en betegnelse på en metode for beregning av (spesialist) helsestjenestens kostnader knyttet til hver enkelt kontakt med tjenesten. KPP må ses på som et verktøy for å kunne identifisere kostnader helt ned på pasientnivå. KPP- data vil gi sykehusene detaljert informasjon om kostnader helt ned på tjenestenivå, samtidig som systemet vil være transparent, i den forstand at nøyaktige registreringer av pasientbehandlingen gjør at kostnadene kan spores gjennom hele pasientforløpet. En overgang til KPP-beregninger vil dermed føre til at sykehusene i større grad enn i dag, har mulighet til å kunne si noe om de ulike tjenestenes gjensidige avhengighetsforhold av hverandre. En standardisering av rapportering, både på pasient- og ressurssiden, samt av beregningsmetoder vil øke anvendbarheten av denne typen data betraktelig. Standardiserte KPP-data vil gi mulighet til å studere blant annet hvordan relasjonen mellom kostnader og kvalitetsdata endres over tid. Videre vil det åpne for nye muligheter både med tanke på intern styrings - og kostnadskontroll og benchmarking mot andre institusjoner. Arbeidet med KPP- beregninger er allerede i gang ved enkelte sykehus. Sykehusene som har startet opp har valgt ulike tilnærmingsmåter for sitt KPP-arbeid. Noen sykehus har utviklet egne løsninger, mens andre har etablert løsninger i samarbeid med profesjonelle leverandører av programvare og konsulentbistand. I tillegg til at det er forskjellige beregningsmetoder for de ulike kostnadsgruppene, er det per i dag ingen garanti for at disse sykehusene avgrenser kostnadene på samme måte. For å sikre en felles plattform for videre KPP-arbeid og etablering av en nasjonal KPP-database må det derfor utarbeides felles retningslinjer for KPP-regnskaper. Gjennom foreliggende rapport ønsker man å ta første steg i dette arbeidet. Rapporten, som presenterer en minimumsløsning for innføring av KPP-beregninger i Norge, må sees på som en spesifikasjon for dette arbeidet. Her presenteres et nasjonalt rammeverk for KPP- beregninger ved norske sykehus. Rammeverket skal sikre en standardisering av metode og på denne måten legge forholdene til rette for god samhandling mellom ulike fagmiljøer. En slik samhandling er avgjørende for å ivareta kvalitetsdimensjonen ved sykehus opp mot kostnadsberegninger og ulike typer aktivitetsanalyser. Et samkjørt fagmiljø vil gjennom en videreutvikling av KPP-arbeidet bidra til at det kan utvikles et entydig begrepsapparat og begrepsforståelse rundt denne metodikken. Rapporten avslutter dermed fase 1 og legger et grunnlag for fase 2, implementering og utvikling av KPP-modellen i RHF-ene og HF-ene. I fase 2 vil det i tillegg være viktig å få på plass en nasjonal fagenhet for KPP for å kunne sikre at mål om standardisert metode nås i sykehusene. Dette både fordi sykehus allerede er i gang med å utarbeide egne KPP løsninger som ikke nødvendigvis er sammenfallende med et nasjonalt perspektiv og for å kunne fungere som støttespiller for sykehus som ønsker å komme i gang. Fagenheten bør også ha en viktig rolle i forhold til å kvalitetssikre dataleveranse til den nasjonale KPP-databasen. Rapporten er tredelt. Del én (kapittel 2, 3 og 7) beskriver innledningsvis behovet for standardiserte data og den teoretiske KPP-modellen. Del to (kapittel 4,5og 6) presenterer en

7

minimumsløsning for KPP-data som grunnlag for etablering av en nasjonal KPP-database. Her konkretiseres rammeverket, som bør ligge til grunn for KPP-beregninger i minimumsmodellen, gjennom ett sett av prinsipper og retningslinjer. Dette rammeverket er bygd opp omkring både teoretiske studier og erfaringer fra sykehus som allerede er i gang med KPP beregninger. Hvilke krav som vil gjelde for pasient- og ressursregistreringer beskrives også. Til slutt (kapittel 8 og 9) blir anvendelsesområder for KPP og veien videre beskrevet i del tre.

8

2 Mål Dette kapitlet redegjør for målsettingen for rapporten og nødvendigheten av å standardisere datagrunnlaget i KPP-beregningene. Hensikten med denne rapporten er å redegjøre for en metode for kostnad pr pasient beregninger (KPP) innen den somatiske spesialisthelsetjenesten. Dette kan være både innleggelser, dagbehandling og poliklinisk virksomhet. Det er en uttrykt målsetting at KPP-dataene skal inngå i en nasjonal KPP-database og erstatte datagrunnlaget som i dag blant annet benyttes til å revidere kostnadsvektene til den norske versjonen av DRG-systemet. Det er også en målsetting at KPP-dataene skal kunne danne grunnlag for indikatorer til bruk i de regionale helseforetakenes LIS-systemer. For at disse målsettingene skal nås er det nødvendig med en nasjonal standardisering av datagrunnlaget som skal inngå i KPP-beregningene. Dette kan begrunnes i at grad av standardisering av hvilke kostnader som skal inngå i KPP-data, samt i hvor stor grad KPP-data er unike kostnader eller ikke, setter sterke begrensninger på anvendelsen av data. Dersom man ikke standardiserer KPP-data, vil metoden gi mulighet til kun å foreta sammenligninger med seg selv samt foreta evaluering av eget kostnadsnivå i forhold til nasjonale refusjoner og lignende. Nytteverdien av KPP data øker imidlertid betraktelig dersom man har klare standarder for hvilke kostnader som inngår, hvilke fordelingsnøkler som benyttes samt hvilke tjenester som skal knyttes til pasienten. Jo høyere grad av standardisering, jo mer valid blir sammenligningsgrunnlaget mellom sykehus. Blant annet er denne typen data; diagnoser, type behandling og kostnader koblet til den særskilte pasient, organisasjonsuavhengig og således spesielt godt egnet for sammenligninger mellom sykehus. Tilsvarende standardisering gjelder selvfølgelig også i forhold til aktivitetsregistreringene som rapporteres inn til Norsk pasientregister (NPR). Avvikende registreringspraksis vil kunne gi forskjeller i kostnader pr DRG pr sykehus i en benchmarkingsanalyse. Gode KPP-data forutsetter således en standardisert regnskapspraksis og en lik praksis når det gjelder registrering av aktivitet. Hvilke registreringssystemer som benyttes av det enkelte sykehus vil være av mindre betydning. Det er imidlertid slik at en standardisering av innholdet i de ulike pasientadministrative systemene vil sikre at rapporteringen skjer fra likt rapporteringsnivå i sykehuset, for eksempel avdelingsnivå. Standardiserte KPP-data kan aggregeres og grupperes til bruk på ulike nivåer og av ulike aktører etter behov, noe en ikke har anledning til gjennom dagens rapporteringssystem. Det administrative og det kliniske personalet vil dermed få et bedre verktøy for utvikling av gode styringsindikatorer på avdelings- og sykehusnivå. Gjennom felles forståelse for hvilken aktivitet som må være registrert, hvilke kostnader som skal inngå, hvilke kostnader som skal beregnes unikt for den enkelte pasient og hvilke kostnader som må fordeles ved hjelp av fordelingsnøkler, samt en felles metodikk for kostnadsberegninger, vil dialogen mellom de ulike faggruppene i sykehuset bedres. Analyser på et mer detaljert nivå vil også gi en bedre forståelse av det gjensidige avhengighetsforholdet de enkelte faggruppene står overfor. Sånn sett fyller KPP-modellen to behov; den gir et datagrunnlag som kan brukes til både intern og ekstern rapportering. En standardisering av datagrunnlaget kan realiseres gjennom å etablere et nasjonalt rammeverk for KPP-beregninger ved norske sykehus. Målet med denne rapporten er derfor å konkretisere dette rammeverket gjennom en beskrivelse av de prinsipper og retningslinjer som bør ligge til grunn for KPP-beregningene. Fokuset vil dermed være rettet mot sykehusenes kostnader knyttet til den definerte pasientaktivitet som skal danne grunnlag for KPP-beregningene. I tilegg må det enkelte sykehus selvfølgelig følge de til enhver tid gjeldende retningslinjer som er satt til

9

registrering av aktiviteten som skjer ved sykehuset. Dette vil ikke bli nærmere omtalt i denne rapporten2. Det er viktig å få på plass et nasjonalt rammeverk for KPP-beregninger så fort som mulig, da det i Norge allerede er flere sykehus som har startet med å etablere egne KPP-databaser. I mangel av nasjonale prinsipper og retningslinjer, er det derfor sannsynlig at lokale vurderinger og løsninger som ikke nødvendigvis vil være sammenfallende med et nasjonalt perspektiv, vil kunne bli etablert. For at sykehusene skal kunne rapportere KPP-data inn til den nasjonale KPP-databasen, bør det bli stilt som krav at sykehusenes KPP-data skal godkjennes. Det betyr at datagrunnlag og beregningsmetoder må dokumenteres og rapporteres sammen med KPP-dataene. Etablering av en slik godkjenningsordning vil sikre at rapporterte data følger minimumskravene som stilles til beregning av KPP-dataene. Når en etablerer en nasjonal KPP-database er det selvfølgelig et ønske at flest mulig kostnader kan identifiseres og relateres til den enkelte pasient gjennom KPP-beregninger. I så henseende er prinsippmodellen, som beskrives i kapittel 3, et godt mål å strekke seg mot. Imidlertid må ambisjonsnivå og detaljeringsgrad avstemmes mot både lokal og regional nytteverdi, samt prioritert ressursinnsats. I minimumsmodellen som presenteres i denne rapporten, stilles det ikke som krav at alle pasientrelaterte tjenester og aktiviteter skal kostnadsberegnes etter bottom-up metoden. Det åpnes for at enkelte pasientrelaterte tjenester og aktiviteter kan kostnadsberegnes etter top-down metoden. Validiteten til benchmarkingsresultatene i minimumsmodellen vil derfor være lavere enn i en modell der alle tjenester og aktiviteter kostnadsberegnes etter bottom-up metoden. Det er av den grunn verdt å merke seg at jo høyere ambisjonsnivået er for detaljering, jo mer ressurskrevende vil kostnadsberegningene være. I dette arbeidet er det derfor av sentral betydning at grad av standardisering av kostnadsgrunnlag og beregningsmåter veies opp mot både ressursbruk og lokale forhold ved det enkelte sykehus, og RHF-enes nyttevurderinger og anvendelsesområder. Modellen som foreslås må ikke betraktes som endelig. Nye muligheter i form av implementering av nye kodeverk, bedre ressursregistreringer etc, vil gi andre og bedre muligheter enn i dag til å fastsette og velge innhold for en langsiktig valgt modell. Spesielt nevnes det at innføringen av det nye medisinske prosedyrekodeverket (NCMP) kan gjøre det mulig å spesifisere nye tjenester, som gjennom egne bottom up- beregninger reduserer andelen av kostnader som i dag foreslås fordelt via fordelingsnøkler. PaFi ser derfor for seg en periode med stadig forbedringer i KPP-modellene i årene fremover. Standardiserte KPP-data har sammen med andre data knyttet til pasientbehandlingen mange anvendelsesområder, noe som vil bli nærmere omtalt i kapittel 8. Hovedmålsetningen med KPP- beregningene er likevel at de skal gi mer presise styringsdata for intern kontroll og styring av virksomheten (Terri Jackson 1999).

2 For en nærmere omtale av hvilke krav som gjelder til registrering av pasientaktiviteten ved norske sykehus, vises det til www.npr.no\. www.kith.no\, http://www.odin.dep.no/hod/norsk/bn.html

10

3 Et teoretisk rammeverk for kostnad pr pasient beregninger I dette kapitlet redegjøres det for den teoretiske prinsippmodellen. I en teoretisk KPP-modell kan alle tjenestene pasientene får spesifiseres og kostnadsberegnes ved hjelp av bottom-up registreringer av ressursbruken. Det betyr at en gjennom disse registreringene kan beregne en unik kostnad pr pasient pr sykehusopphold eller kontakt.

3.1 Hva menes med KPP? Kostnad Per Pasient (KPP) er en betegnelse på en metode for beregning av (spesialist)helsetjenestens kostnader knyttet til hvert enkelt opphold eller kontakt med tjenesten (innlagt, dagbehandling og poliklinikk). Metoden er basert på at hver enkelt tjeneste eller tiltak som pasienten mottar ved besøket skal kostnadsberegnes og knyttes til den enkelte pasient. Kostnaden for et sykehusopphold blir da summen av disse enkeltkostnadene som knyttes til pasienten. Metoden beregner dermed en unik kostnad pr sykehusopphold pr pasient. Innføring av KPP-beregninger krever derfor at all ressursregistrering på sykehusnivå skjer elektronisk. KPP-data gir informasjon til bruk i strategiske beslutninger som blant annet konsekvenser av kostnadsreduksjoner på avdelingsnivå. KPP-dataene er fleksible i forhold til bruk og mulighetene for å koble disse dataene med andre typer data øker også anvendeligheten av dem. For en mer detaljert beskrivelse av anvendelse av KPP-data vises det for øvrig til kapittel 8.

3.2 Kort om ressurser og tjenester KPP-beregninger innebærer å fokusere på den enkelte pasient som kostnadsbærer. For å behandle en pasient kreves det bruk av forskjellige typer ressurser, og disse ressursene blir fordelt til de aktiviteter og tjenester som forbruker dem. Den behandling en pasient mottar ved et sykehus, er en miks av aktiviteter og tjenester som er spesifikke for den enkelte pasient. Den pasientspesifikke tjenestemiksen kobles så til den enkelte pasient via pasientdata. For at denne koblingen skal bli vellykket, er det av avgjørende betydning at alle tjenester og aktiviteter registreres i sykehusenes ulike fagsystemer, for eksempel røntgensystemet og operasjonssystemet, i tillegg til det pasientadministrative systemet. Kobling av data omtales nærmere i kapittel 7. Resultatet av denne koblingen blir at man greier å beregne en kostnad pr pasient ved å identifisere selve ressursinnsatsen som er tilknyttet de ulike aktivitetene og tjenestene som den enkelte pasient mottar. Figur 3-1 gir en illustrasjon av metodikken i en slik modell.

11

Figur 3-1 Ressurser og tjenester i en KPP-modell

3.3 Den teoretiske KPP-modellen For å kunne være i stand til å utvikle gode kostnadsdata, er vi først avhengig av å identifisere, og så forstå hva vi ønsker å kostnadsberegne. Først når vi har en grundig forståelse av konteksten som de pasientrelaterte kostnadene genereres i, kan vi utvikle en metode som vil være til hjelp i utvikling av gode kostnadsdata. Den teoretiske prinsippmodellen som skisseres bygger i stor grad på tilsvarende modeller utviklet i Canada, Sverige og Danmark3. Det presiseres imidlertid at modellen som presenteres her er mer eksplisitt i forhold til hvordan for eksempel kapitalkostnader skal håndteres i KPP-modellen. Forhåpentligvis vil dette sikre en bedre standardisering av kostnadsgrunnlaget i KPP-modellen enn det man erfart i Sverige. Den teoretiske prinsippmodellen, der fordeling og kalkulering av kostnader kan skisseres i en 5 - trinns prinsippmodell for KPP, er illustrert i figur 3-2.

3 For mer informasjon om disse modellene og erfaring med bruken av disse dataene vises det til de respektive landenes websider; www.mohltch.com, www.skl.se\kpp\ og www.sundhedsstyrelsen.dk. I kildeoversikten bak i denne rapporten er det også spesifisert relevante rapporter fra de respektive landene som gir både en beskrivelse av de krav og retningslinjer som må følges, samt erfaringer i bruken av denne typen data i blant annet styrings- og ledelsessammenheng.

12

Figur 3-2 Prinsippmodell for fordeling og kalkulering av kostnader

13

3.3.1 Trinn én - Klargjøring av regnskapsdata I trinn én klargjøres regnskapsdata. Det enkelte sykehus tar utgangspunkt i årsregnskapet for sykehuset. Hvilket kostnadsgrunnlag som skal etableres vil til enhver tid være bestemt av hvilken aktivitet som skal inngå og kostnadsberegnes gjennom KPP-modellen. Grunnregelen i et KPP system er at alle relevante pasientrelaterte kostnader skal inkluderes for deretter å relateres til den enkelte pasient. Det betyr at kostnader relatert til annen aktivitet enn det som er forutsatt inkludert i KPP-modellen må kunne identifiseres og holdes utenfor. For en nærmere omtale av trinn én vises det til kapittel 4. Kapittel 4 beskriver hvilke korrigeringer som må foretas i kostnadsgrunnlaget ved etablering av en minimumsmodell for KPP-beregninger.

3.3.2 Trinn to - Overveltning av felleskostnader og kapitalkostnader til de pasientrelaterte tjenestene

I trinn to foretar det enkelte sykehus først en tredeling av kostnader etter hvorvidt de kan identifiseres som kostnader relatert til:

1. De pasientrelaterte tjenestene. Eksempler på slike tjenester er anestesi, laboratorier, operasjon og røntgen

2. Interne fellestjenester. Eksempler på slike tjenester er sentralbord, vaskeri, kjøkken og administrasjon

3. Kapitalkostnader. Eksempler på kapitalkostnader er avskrivninger og renter Hensikten med denne tredelingen, er at kostnader for interne fellestjenester (indirekte kostnader) og kapitalkostnader skal fordeles til de pasientrelaterte tjenestene. Kostnader til interne fellestjenester kan være problematisk å håndtere på en standardisert måte i praksis, da det er nesten umulig å si hvor stor andel av kostnadene som skal belastes den enkelte tjeneste. Dette vil også være avhengig av hvordan de ulike helseforetakene har organisert disse tjenestene. Det må altså en tilnærmingsmetode til hvor en fordeler kostnader til pasientrelaterte tjenester hjelp av fordelingsnøkler. Aktuelle fordelingsnøkler kan være antall ansatte, antall kvadratmeter, antall senger, faktisk forbruk etc. Kapitalkostnadene (rente- og avskrivningskostnader) skal også kobles til den enkelte pasient. Kapitalkostnadene består av ulike elementer, blant annet avskrivningskostnader knyttet til medisinsk teknisk utstyr og bygningsmasse, i tillegg til rentekostnader forbundet med låneopptak etc. Kapitalkostnadene og mulighetene for å knytte disse kostnadene direkte til den enkelte pasient vil variere mellom de ulike tjenestene og aktivitetene. Der en direkte kobling ikke vil være mulig må det derfor utvikles egne fordelingsnøkler for å knytte disse kostnadene til den enkelte pasient. En nærmere omtale av kapitalkostnadene og håndtering i minimumsmodellen vil bli gitt i kapittel 4. Det er viktig å merke seg at direkte henførbare ressurser i regnskapet, som for eksempel blod, medisin og implantater, skal fordeles direkte til den enkelte pasient. Disse kostnadene skal således verken beregnes eller fordeles til den særskilte pasient etter fordelingsnøkler, men kun avstemmes etter samme prinsipper som andre kostnader som fordeles til den enkelte pasient enten via top-down eller etter bottom-up-metoden. Kapittel 6 vil omtale dette nærmere.

14

3.3.3 Trinn tre - Beregning av enhetskostnader I trinn tre må det enkelte sykehus kostnadsberegne de ulike aktivitetene som inngår i de pasientrelaterte tjenestene. Hvilke aktiviteter som inngår i en tjeneste vil variere mellom sykehusene. På et laboratorium er aktiviteten eksempelvis de analysene som utføres, på en operasjonsavdeling er aktiviteten de typer operasjoner som utføres og under tjenesten pleie er aktiviteten den direkte pasientrettede pleieinnsatsen ytt av pleiepersonellet pr liggedøgn. Identifisering av de ulike aktivitetene er et omfattende arbeid og det er viktig at man på forhånd har bestemt seg for hvilket ambisjonsnivå sykehuset skal legge seg på. Når aktivitetene er identifisert, skal disse aktivitetene kostnadsberegnes og dette gjøres ved hjelp av ressursmål. Under aktiviteten operasjon er kostnad pr operasjonsminutt, der ressurser som ulike typer personell vil inngå som ett element, og kostnad for materiell eksempler på ressursmål som kan beregnes. Kapittel 6 vil beskrive nærmere de tjenester og aktiviteter som må identifiseres og kostnadsberegnes i en minimumsmodell. Beregning av kostnad pr tjeneste kan gjøres enten ved hjelp av top-down eller bottom up metoden. Metodene er prinsipielt forskjellig, men godt egnet til vårt formål, som er å beregne en unik kostnad pr opphold eller kontakt med helsetjenesten. Mer utfyllende kan metodene beskrives som følger: Kort kan en beskrive top-down metoden som en modell der fordeling av kostnader skjer indirekte via fordelingsnøkler. Metoden er en etablert modell for fordeling av sykehuskostnader til den enkelte pasient og er utviklet i forbindelse med beregning av kostnadsvekter til DRG-systemet. Hovedprinsippet er at kostnadene skal henføres og beregnes ut fra hvor de er oppstått. Periodens kostnader blir fordelt på ulike kostnadsgrupper og deretter videre til den enkelte pasient, enten ved hjelp av liggetider eller spesifikke fordelingsnøkler som avspeiler den relative ressursfordelingen mellom de enkelte DRG-er i den enkelte kostnadsgruppe. Ved å koble fordelingsnøkler og DRG-grupperte pasientdata er det mulig å beregne gjennomsnittskostnader pr sykehusopphold pr DRG. Kostnadsvektene beregnes deretter som et forhold mellom medianverdi pr DRG og gjennomsnittet for alle medianverdier. Kort kan en beskrive bottom-up metoden som en modell der kostnadsberegningen skjer direkte via aktivitetsdatabaser. Metoden er en alternativ modell for beregning av kostnader pr pasient ved sykehusene. Bottom-up metoden forutsetter at man uavhengig av DRG beregner individuelle kostnader pr sykehusopphold. For beregning av gjennomsnittlige kostnader og kostnadsvekter gjøres dette ved at sykehusoppholdene blir DRG-gruppert og deretter beregnes den gjennomsnittlige kostnad per sykehusopphold for hver enkelt DRG. Den viktigste fordelen med bottom-up er at det benyttes individuelt beregnede kostnader for hvert enkelt sykehusopphold. Metoden krever en nøyaktig registrering av bruk av ressurser og tjenester for hver enkelt pasient på sykehuset. Fordelen med metoden er at de faktiske kostnadene pr sykehusopphold ved et sykehus blir grunnlaget for beregning av gjennomsnittskostnader pr DRG. Dette gir et bilde av kostnadsvariasjonen innenfor den enkelte DRG. (H.Buhaug m. fl. 1999). På lang sikt er målet i KPP at de fleste tjenestene blir direkte kostnadsberegnet ved hjelp av bottum- up registreringer av all ressursbruk og tilhørende kostnader knyttet til behandlingen av hvert sykehusopphold eller hver pasient. Da kan den unike behandlingskostnaden for pasienten beregnes og registreres fortløpende. Selv om det teoretisk sett er mulig at alle kostnader kan registreres og relateres direkte til den enkelte pasient, vil det ikke være realistisk i den virkelige verden. Det kan være flere grunner til det, blant annet mangel på prosedyrekoder, mangel på identifisering av kostnader og at arbeidet

15

vil være for ressurskrevende i forhold til nytteverdien. Enkelte tjenester må derfor kostnadsberegnes ved hjelp av top-down metoden. Kostnadene blir da indirekte fordelt til den enkelte pasient via fordelingsnøkler. Fordelingsnøklene kan enten være beregnet på bakgrunn av liggetider eller via andre registreringer der det beregnes en kostnad pr aktivitetsenhet (prosedyre, undersøkelse) som er felles for alle pasienter som mottar denne aktiviteten Kostnadsberegningen, uavhengig av om en benytter top-down eller bottom-up metoden, skjer ved hjelp av ulike kalkylemodeller. Hvilke kalkylemodeller som er best egnet til å kostnadsberegne ulike aktiviteter og tjenester vil varierer, men det er kritisk at modellen fanger opp de faktorer som har størst betydning for kostnadsvariasjoner. For nærmere beskrivelse av kalkylemodeller og avviksanalyser vises det til T.Bjørnak (1994) og K.Bakken m.fl (1999).

3.3.4 Trinn fire - Kobling av enhetskostnader og pasientdata I trinn fire kobles registrerte data om den enkelte pasient via pasientdata opp mot konsum av ulike tjenester. Resultatet av denne koblingen blir etableringen av sykehusets egen KPP-database. For nærmere omtale av hvilke forutsetninger som må være oppfylt for en vellykket kobling vises det til kapittel 7.

3.3.5 Trinn fem - Anvendelse av KPP – data I trinn fem anvender man informasjonen som ligger i KPP-dataene til ulike formål, både lokalt og sentralt, for eksempel i ulike analyser, rapporter, aktivitetsbudsjettering, etc. For mer utfyllende informasjon om bruk av KPP-data vises det til kapittel 8.

3.3.6 Presentasjon av minimumsmodellen Teoretisk, kan man som nevnt over, beregne en unik kostnad for hver enkelt tjeneste en pasient mottar i løpet av et opphold eller kontakt med helsetjenesten. I praksis vil ikke dette være hensiktsmessig, spesielt dersom en veier ressursinnsatsen opp mot nytteverdien av disse dataene. Målet er imidlertid at en kan få etablert en nasjonal KPP-database som muliggjør en utvikling av eksisterende og nye pasientklassifikasjonssystemer og at disse dataene kan inngå i de regionale helseforetakenes LIS-systemer. For å nå disse målene foreslås det derfor å implementere en minimumsmodell for KPP-data ved norske sykehus. Minimumsmodellen som foreslås vil være bygd opp rundt et aktivitetsgrunnlag som inkluderer dagens DRG-aktivitet, samt den polikliniske aktiviteten som er planlagt innlemmet i DRG-systemet fra 2007. Tilrettelegging av dette kostnadsgrunnlaget (trinn én i KPP-modellen) vil bli beskrevet nærmere i kapittel 4. Hvordan felleskostnadene skal håndteres (trinn to) i minimumsmodellen vil bli beskrevet i kapittel 5. Minimumsmodellen avgrenser også hvilke tjenester som skal kostnadsberegnes etter bottom-up metoden og hvilke som kan kostnadsberegnes etter top-down metoden (trinn 3). I tillegg foreslås det at enkelte ressurser skal henføres direkte til den enkelte pasient. Tabell 3.1 viser en oversikt over de tjenester skal beregnes etter bottom-up metoden, kan beregnes etter top-down metoden og hvilke ressurser som skal henføres direkte til den enkelte pasient.

16

Tabell 3.1 Oversikt over hvordan de ulike tjenestene skal kostnadsberegnes

Beregningsmetode Tjeneste Bottom-up Operasjon, anestesi, postoperativ, intensiv,

røntgen, fysio- og ergoterapi Top-down Mottak, laboratorier, stråling, dialyse, direkte

pleie og polikliniske konsultasjoner Direkte henførbare ressurser Medikamenter, implantater, bold og

kontrastvæske Kapittel 6 vil ha en mer utfyllende omtale av dette, samt beskrive hvordan disse tjenestene skal kostnadsberegnes. Implementering av minimumsmodellen vil høyst sannsynlig avdekke et behov for bistand. Dette kan dreie seg om hvordan enkelte kostnadselementer skal håndteres i tilrettelegging av kostnadsgrunnlaget og hvordan enkelte tjenester skal kostnadsberegnes og knyttes til den enkelte pasient. For å dekke dette behovet og for å ivareta behovet for standardisering i minimumsmodellen foreslås det å opprette en nasjonal fagenhet for KPP. Dette er nærmere omtalt i kapittel 9.

17

4 Trinn én - Klargjøring av regnskapsdata i en minimumsmodell Kapittel 4 redegjør for trinn én i KPP-modellen - klargjøring av regnskapsdata. I avsnitt 4.1 defineres datagrunnlaget i minimumsmodellen. Dette datagrunnlaget vil danne grunnlaget for etablering av en nasjonal KPP-database. På kort sikt vil datagrunnlaget bestå av registrerte data knyttet til DRG-aktiviteten innenfor den somatiske spesialisthelsetjenesten, samt polikliniske konsultasjoner. I avsnittene 4.2-4.4 presenteres de endringer som må gjøres i regnskapet ved etablering av kostnadsgrunnlaget i en minimumsmodell.

4.1 Presentasjon av datagrunnlaget i minimumsmodellen Ved etablering av en nasjonal KPP-database til bruk i blant annet revisjon av kostnadsvektene til den norske versjonen av DRG-systemet, utvikling av eksisterende og nye pasientklassifikasjonssystemer og som grunnlag til rapportering i de regionale helseforetakenes LIS-systemer, hadde det selvfølgelig vært ønskelig å få kostnadsberegnet all aktivitet ved helseforetakene etter bottom-up metoden. I dag vil dette være vanskelig, for ikke å si umulig å få til, om datagrunnlaget skal bygge på nasjonale standarder. Årsaken til det er at det innen enkelte områder er mangel på elektroniske registreringer og manglende nasjonale kodeverk. Det foreslås derfor å etablere en nasjonal KPP-database basert på data knyttet til DRG-aktiviteten innenfor den somatiske spesialisthelsetjenesten. Siden det er planlagt at den polikliniske aktiviteten også skal DRG-grupperes, forutsettes det at denne aktiviteten også skal inngå i datagrunnlaget. Kostnadsgrunnlaget vil være definert som kostnader tilhørende dette aktivitetsgrunnlaget, tilrettelagt med bakgrunn i sykehusenes årsregnskaper. Datagrunnlaget som skal inngå i en minimumsmodell og som skal rapporteres til en nasjonal KPP-database, vil kunne avvike i forhold til det datagrunnlaget det enkelte RHF ønsker skal inngå i sine LIS-systemer. Dette kan skyldes ulike ambisjoner for hvor mange tjenester som skal bottom-up beregnes, hvilke kostnader som skal tas med etc. Lokalt og i interne prosesser vil det alltid være av interesse å inkludere så mange av kostnadene knyttet til den definerte aktiviteten som skal kostnadsberegnes som mulig, mens det til ekstern rapportering kan være andre hensyn som vil være avgjørende. Hvilke kostnader som for eksempel skal inngå ved beregning av kostnadsvektene til DRG-systemet vil prinsipielt måtte avklares med HOD, og er i dag relatert til hvilke kostnader som skal refunderes innenfor finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF). Dette kostnadsgrunnlaget kan avvike i forhold til et kostnadsgrunnlag som for eksempel skal brukes til å få oversikt over de totale kostnadene som benyttes til somatiske tjenester ved den enkelte institusjon. Poenget her er at det i de ulike registreringssystemene må være mulig å identifisere de ulike kostnadene slik at de kan spores og eventuelt holdes utenfor der dette er nødvendig. Dataene vil da kunne inngå i ulike kostnadsgrunnlag avhengig av formål de skal brukes til. Gjennom arbeidet med de årlige kostnadsvektsberegningene4 er det lagt ned et betydelig arbeid i forhold til å kartlegge kostnader knyttet til tjenester og aktiviteter som ikke skal inngå i kostnadsgrunnlaget for kostnadsvektene. Det foreslås at disse kostnadene, bortsett fra kostnadene knyttet til de polikliniske konsultasjonene, også holdes utenom kostnadsgrunnlaget for KPP-beregningene i minimumsløsningen. Dersom det gjennom implementering av KPP-regnskap ved sykehusene skulle være et behov for å inkludere flere kostnader enn det som har vært gjeldende praksis i dag, må dette prinsipielt avklares med HOD, eventuelt av den nasjonale fagenheten for 4 For nærmere informasjon om dette arbeidet vises det til utarbeidet spesifikasjon fra SINTEF Helse av 16.januar 2006 til bruk i arbeidet med å tilrettelegge kostnadsgrunnlaget til kostnadsvektsberegningene Fra regnskap til DRG-vekt. Spesifikasjonen er publisert på nasjonalt nettsted for DRG www.drginfo.no\kostnadsvekter.

18

KPP. I tillegg vil det alltid finnes kostnader som må vurderes særskilt. Dette bildet vil være i kontinuerlig endring og vil også være avhengig av den fremtidige organiseringen av helsetjenesten og hvilke formål dataene skal brukes til. Ved etablering av det totale relevante kostnadsgrunnlaget, trinn 1 i modellen, er det viktig å få oversikt over og kartlagt aktiviteter som ikke har noe med DRG-aktiviteten å gjøre. Disse kostnadene skal ikke inngå i kostnadsgrunnlaget som skal danne basis for KPP-beregningene og kobles til den enkelte pasient.

4.2 Etablering av kostnadsgrunnlaget i minimumsmodellen Kostnadsgrunnlaget i minimumsløsningen skal kun inkludere kostnader knyttet til DRG-aktiviteten, inklusive polikliniske konsultasjoner, innenfor den somatiske spesialisthelsetjenesten, samt andel felleskostnader fra foretaksnivå. Når det gjelder andel felleskostnader fra foretaksnivå og ned til de ulike sektorene (somatisk, psykisk helsevern, rus og eventuell annen virksomhet) må disse kostnadene fordeles ved hjelp av egne fordelingsnøkler; antall ansatte, antall kvadratmeter etc. Arbeidsgruppen for spesialisthelsetjenesten i Statistisk Sentralbyrå (SSB) har i forbindelse med den årlige innrapporteringen av regnskap til SSB utarbeidet et standardisert opplegg for fordeling av felleskostnadene for 2005 og 20065. Fordelingsnøkler til bruk for senere år vil bli behandlet i arbeidsgruppen. Det foreslås at de maler som vedtas i arbeidsgruppen også følges ved klargjøring av kostnadsgrunnlaget til minimumsmodellen Deretter må felleskostnader innenfor somatisk virksomhet fordeles mellom pasient relatert aktivitet som DRG-grupperes og øvrig virksomhet, der den DRG grupperte aktiviteten også skal inkluderer polikliniske konsultasjoner. En konkretisering av hvordan felleskostnadene skal fordeles i minimumsmodellen vil bli nærmere omtalt i kapittel 5. Det har imidlertid blitt mer vanlig å outsource deler av eller hele tjenester av mer administrativ karakter til egne enheter utenfor det enkelte helseforetak. Eksempler på dette er opprettelsen av Sykehuspartner i Helse Sør som tilbyr støttetjenester innenfor områdene innkjøp, lønn/økonomi/personal og informasjons- og kommunikasjonsteknologi, og opprettelsen av HEMIT i Helse Midt-Norge som har fått totalansvar for IT-området. Det er viktig at disse kostnadene også tas med og fordeles på lik linje med kostnader knyttet til tjenester foretakene selv utfører. I avsnittene 4.3 og 4.4 beskrives så de korrigeringer som vil være nødvendig å foreta i datagrunnlaget når kostnadsgrunnlaget knyttet til DRG-aktiviteten, inklusive polikliniske konsultasjoner, ved sykehuset skal etableres. Hvilke korrigeringer som vil være nødvendig å gjøre vil kunne variere mellom år samtidig som enkelte korrigeringer som skal gjøres må vurderes særskilt avhengig av sykehusenes organisering og tildelte funksjoner. Det vil derfor være nødvendig å utarbeide en årlig spesifikasjon som omhandler hvilket KPP-grunnlag som skal etableres og avleveres til den nasjonale KPP-databasen på samme måte som i dagens arbeid med årlig oppdatering av kostnadsvektene etter top-down metoden. Dette arbeidet bør legges til den foreslåtte nasjonale fagenheten for KPP, slik at standardisering og nødvendige konsensusavklaringer mot sektoren blir ivaretatt på en god måte.

5Rapporteringsmal og utfyllende veiledning er tilgjengelig på www.ssb.no/helseforetak

19

4.3 Kostnader som ikke skal inkluderes i minimumsmodellen

4.3.1 Kostnader til psykisk helsevern og rusomsorgen Kostnader til psykisk helsevern og rus, inklusive andel felleskostnader, skal trekkes ut av kostnadsgrunnlaget. En del sykehus har fellesmottak for samtlige tjenester. Da må felleskostnader som gjelder psykiatri og rus identifiseres og trekkes ut. Hvis sykehuset har psykiatriske avdelinger skal også disse kostnadene, inkludert andel felleskostnader, holdes utenfor kostnadsgrunnlaget.

4.3.2 Kostnader til ambulansedrift, AMK-sentraler og nødmeldetjenesten Kostnader knyttet til ambulansedrift skal ikke inngå i kostnadsgrunnlaget. Dette gjelder også kostnader knyttet til luftambulanse, AMK-sentraler og nødmeldetjenesten. Kostnader tilknyttet AMK-sentraler og nødmeldetjenesten er valgt holdt utenfor av flere grunner: de ivaretar til dels ulike typer tjenester som ikke nødvendigvis er knyttet til DRG-aktiviteten og de er organisert ulikt. I benchmarking-sammenheng kan det imidlertid være interessant å sammenligne kostnader for AMK-sentralen.

4.3.3 Kostnader til forskning, undervisning og nasjonale medisinske kompetansesentra

Kostnader til forskning, undervisning og nasjonale medisinske kompetansesentra er vanskelig å isolere og skille ut. Utfordringen blir å utvikle metoder som i best mulig grad beregner de reelle kostnadene helseforetakene har ved disse aktivitetene. PaFi er kjent med at det er utviklet en metode for å kartlegge og ressursberegne kostnader knyttet til forskning i helseforetakene og at dette vil bli prøvd ut i forbindelse med regnskapsrapporteringen til SSB for 2005 (Daae&Dolva 2005). Dersom det viser seg at resultatene av denne kartleggingen gir et godt estimat på helseforetakenes kostnader til forskning, vil PaFi anbefale at denne metoden også legges til grunn i KPP-beregningene. Metoden bør samtidig utvikles til også å inkludere kostnader knyttet til undervisning og Nasjonale kompetansesentra.

Pr i dag anbefales det at tilskuddet helseforetakene får av de øremerkede midlene over statsbudsjettet for å utøve disse aktivitetene legges til grunn for korrigering av kostnadsgrunnlaget.

4.3.4 Håndtering av kostnader forbundet med pasientskadeerstatning Kostnader knyttet til utbetaling av pasientskadeerstatning skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget. Årsaken til dette er flere, blant annet at utbetalingsåret ofte ikke vil korrespondere med det året behandlingen fant sted. Det er også slik at en ikke ønsker at kostnader knyttet til feil eller dårlig behandlingskvalitet skal kunne påvirke de reelle kostnader knyttet til en tjeneste.

4.3.5 Håndtering av kostnader knyttet til frist-brudd pasienter Kostnader knyttet til frist-brudd pasienter6 skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget. Årsaken er som for kostnader knyttet til pasientskadeerstatning.

6Endringer i pasientrettighetsloven § 2-1, gjeldende fra 1. september 2004, slår fast at i de tilfeller pasienten har rett til nødvendig helsehjelp skal spesialisthelsetjenesten fastsette en individuell frist for når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Dersom fristen overskrides, har pasienten krav på behandling straks om nødvendig, ved privat institusjon eller i utlandet.

20

4.3.6 Gjestepasientkostnader Gjestepasientkostnader, dvs kostnader for pasienter som er behandlet ved andre sykehus i Norge eller utlandet, skal ikke inngå i kostnadsgrunnlaget. Dette gjelder uavhengig av om pasienten er behandlet ved et annet sykehus innad i regionen eller om pasienten er behandlet ved et sykehus utenfor regionen. Det presiseres at alle kostnader for pasienter behandlet på eget sykehus skal inngå, selv om pasienten har et annet bostedsfylke.

4.3.7 Privatpraktiserende legespesialister med driftsavtale Kostnader knyttet til privatpraktiserende legespesialister med driftsavtale skal trekkes ut av kostnadsgrunnlaget. Dette er gjerne rene driftstilskudd som belastes regnskapene og som ikke har noe å gjøre med helseforetakenes aktivitet å gjøre.

4.3.8 Utgifter til refusjon av reisekostnader i forbindelse med syketransport Ansvaret for syketransport, herunder oppholdsutgifter for nødvendig ledsager, ble overført til de regionale helseforetakene fra Rikstrygdeverket (RTV) 1. januar 2004. Samtidig ble ansvaret for transport av helsepersonell i spesialisthelsetjenesten overført de regionale helseforetakene, mens kommunene overtok ansvaret for transport av helsepersonell i kommunehelsetjenesten. Kostnader knyttet til refusjonsberettiget pasienttransport (tidligere refundert via RTV) skal ikke inngå i kostnadsgrunnlaget. Kostnader knyttet til transport av pasienter og helsepersonell i forbindelse med pasientenes medisinske behandling ved sykehuset skal ikke korrigeres ut, men inngå i kostnadsgrunnlaget.

4.3.9 Behandlingshjelpemidler Dette er kostnader knyttet til behandlingshjelpemidler i hjemmet og skal således ikke inngå som en del av kostnadsgrunnlaget. Det betyr at alle kostnader knyttet til innkjøp, resirkulering, vedlikehold, reparasjoner, installering, montering, tilpasning, utlevering og administrasjon av ordningen skal trekkes ut.

4.3.10 Personalpolitiske tiltak Kostnader knyttet til personalpolitiske tiltak som personalboliger og barnehager skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget. Dette er ikke kostnader som direkte kan knyttes til DRG-aktiviteten og bruken av slike tiltak vil variere mellom helseforetakene. Ved fordeling av felleskostnader på foretaksnivå bør det vurderes om det også skal fordeles felleskostnader til denne aktiviteten.

4.3.11 Kostnader til personellkantine Kostnaden til personellkantine må betraktes og håndteres parallelt med andre personalpolitiske tiltak. Det betyr at disse kostnadene skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget.

4.3.12 Kostnader til ekstern laboratorie og røntgenvirksomhet Kostnader knyttet til ekstern aktivitet skal i sin helhet korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget. For laboratoriet vil dette være virksomhet knyttet til for eksempel tilsendte prøver. Innen røntgen kan denne aktiviteten være for eksempel vurdering av tilsendte bilder.

For nærmere beskrivelse av frist-brudd pasienter og rapportering vises det til rundskriv I-16/2005 fra Helse- og omsorgsdepartementet.

21

4.4 Kostnader som må vurderes særskilt i minimumsmodellen

4.4.1 Håndtering av pasient- sykehotell Det eksisterer ikke en entydig definisjon på hvilke pasienter som skal bruke pasient- eller sykehotell. Organisering og regnskapspraksis er også svært ulik. Prinsipielt må det være slik i dette arbeidet at det ikke har betydning om det heter pasient- eller sykehotell, men at funksjonen avgjør om hotellkostnaden skal inngå eller ikke. Så lenge en pasient er innskrevet på sykehuset og får en behandling som fører til at oppholdet DRG-grupperes, skal kostnaden pasienten genererer i løpet av sykehusoppholdet være med i kostnadsgrunnlaget uavhengig av hvor pasienten ligger (sengeavdeling, pasient- eller sykehotell). Om pasienten er bruker av pasient-sykehotellet i denne perioden skal kostnaden fra hotellet medregnes, enten dette eies og driftes av sykehuset, eies av sykehuset og driftes av andre eller eies og driftes av andre. I situasjoner der pasienten bor på hotellet og mottar påfølgende dagbehandlinger registrert i det pasientadministrative systemet, skal ikke kostnaden for hotelloppholdet tas med. Her er det ulike måter å beregne den korrekte kostnaden på. Det kan beregnes kostnadsandeler etter hvilke avdelinger som benytter hotellet, eventuelt benytte fakturagrunnlaget som kostnadsgrunnlag, for deretter å belaste brukeravdelingen. En problemstilling i denne sammenhengen er hvorvidt fakturaen fra hotellet inkluderer kapitalkostnader, noe som kan være tilfelle dersom eksterne aktører eier og driver pasienthotellet. Hotelltjenesten må imidlertid betraktes på lik linje som andre kjøp av varer og tjenester slik at fakturagrunnlaget betraktes som sengekostnad i slike tilfeller. Det er imidlertid viktig å korrigere ut hotellkostnad knyttet til eksterne pasienter (for eksempel pårørende). Dersom pasient-sykehotellet inngår som en del av sykehusets virksomhet, for eksempel som en post i hver avdeling, må det vurderes å tildele pasienthotellet en andel av felleskostnader som for eksempel kjøkken. Kostnader knyttet til kjøkken skal jo i utgangspunktet korrigeres for en andel til eksterne (catering) før det fordeles til de ulike pasientrettede tjenestene. Tilsvarende gjelder ved fordeling av kostnader knyttet til tekniske tjenester, der areal som benyttes av pasienthotellet må skilles ut.

4.4.2 Videreutdanning av helsepersonell Med kostnader for videreutdanning av helsepersonell menes kostnader som er ført under kontokode 561 Rekrutteringskostnader, annonsering etc og kontokode art 594 Etterutdanning og stipend. Kostnader knyttet til opplæring av egne ansatte (ved sykehuset) skal inkluderes i kostnadsgrunnlaget, mens kostnader til opplæring av annet personell skal trekkes ut av kostnadsgrunnlaget. Mer konkret håndteres kostnader til utdanning på følgende måte:

• Kostnader knyttet til turnuskandidater skal inngå i kostnadsgrunnlaget og skal inngå i totalt utbetalt legelønn, jf omtale under kapittel 5. Imidlertid skal tilskuddet sykehusene mottar for å ha turnuskandidatene ansatt benyttes for å redusere kostnadsgrunnlaget som skal fordeles. På den måten korrigeres det for ekstrakostnader knyttet til turnuskandidatenes behov for opplæring og veiledning

• Tilsvarende skal tilskuddet knyttet til sykepleiestudenter i grunnutdanning benyttes til å redusere kostnadsgrunnlaget som skal fordeles til kostnadsgruppene grunnkostnad og direkte pleie, jf nærmere omtale under kapittel 6

• For øvrig helsepersonell gjelder følgende prinsipp: Kostnader til videre- og etterutdanning av eget personale skal inngå i kostnadsgrunnlaget (også om udanningen foregår i utlandet). Kostnader knyttet til opplæring av eksterne skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget

22

• Veilednings- og opplæringskostnader knyttet til assistentleger i grenspesialiteter inngår i

kostnadsgrunnlaget og vil bli fordelt i henhold til andre legelønnskostnader, jf omtale under kapittel 5

4.4.3 Personell som utfører ekstern aktivitet Kostnader for personell som arbeider utenfor sykehuset inngår ikke i kostnadsgrunnlaget (for eksempel ambulerende leger). Dette forutsetter selvfølgelig at pasientbehandlingen ikke er registrert i pasientdataene. Hvis aktiviteten inngår i pasientdataene og de er DRG-gruppert, skal kostnadene inngå, eventuelt at kostnader og aktivitet tas ut.

4.4.4 Håndtering av kostnader knyttet til innleid arbeidskraft fra utleiebyråer Her kan ulik regnskapspraksis gjøre seg gjeldende samtidig som det kan ligge ulike tolkninger rundt hvilke kostnader som skal inngå. Med kostnader til innleid arbeidskraft fra utleiebyråer menes kostnader som er ført under kontokode 458 Diverse andre kjøp av helsetjenester og 672 Konsulenttjenester. Disse kostnadene skal inngå i kostnadsgrunnlaget. Det er viktig at posten splittes på personellgrupper og annet, slik at eventuelle legelønnskostnader flyttes til kostnadsgruppen legelønn og at tidsbruken fordeles og inkluderes i de korrekte tjenestene. Tilsvarende gjelder for sykepleiere og annet helsepersonell, selv om de i stor grad skal inngå i de ulike avdelingers grunnkostnad.

4.4.5 Utskrivningsklare pasienter Refusjoner for utskrivningsklare pasienter skal ikke brukes for å redusere kostnadsgrunnlaget. Dette betyr at det er bruttokostnadene for disse pasientene som skal inngå i kostnadsgrunnlaget.

4.4.6 Håndtering av diverse prosjektfinansierte behandlingskostnader Når det gjelder kostnader til særskilte behandlingsprosjekt ved det enkelte sykehus, finansiert av såkalte interne prosjektmidler og rettet mot enkelte pasientgrupper, skal disse kostnadene inngå. Dette selv om det kan dreie seg om utprøving av behandlingsmetode, eller rett og slett prosjekt for å få avviklet helsekøene. Det eneste en her må sjekke, er at kostnadene faktisk er knyttet til DRG-finansiert aktivitet.

4.4.7 Ekstern virksomhet Enkelte helseforetak/sykehus kan ha stor ekstern aktivitet. Dette kan være innen catering (kjøkken), vaskeri, apotek etc. Kostnader knyttet til ekstern virksomhet skal trekkes ut av kostnadsgrunnlaget.

4.4.8 MVA Inntekter og kostnader knyttet til merverdiavgiftspliktig salg skal holdes utenfor kostnadsgrunnlaget.

4.4.9 Pensjonskostnader Etter sykehusreformen og etableringen av de regionale helseforetakene har det vært et stort fokus på pensjonskostnader og finansiering av disse. I KPP-modellen er man ikke opptatt av finansiering, kun av kostnader. I kostnadsgrunnlaget er det pensjonskostnaden ført under kontokode 541 som skal inkluderes i kostnadsgrunnlaget.

4.4.10 Forsikringspremier Kostnader knyttet til ulike forsikringspremier skal være en del av kostnadsgrunnlaget. Helseforetakene har kostnader knyttet til ulike typer forsikringer; bygg inklusive inventar, transportmidler, medisinsk teknisk utstyr og personalet.

23

Her, som ellers i KPP-modellen, gjelder prinsippet om at alle kostnader knyttet til pasientbehandling skal være med i kostnadsgrunnlaget og knyttes til den enkelte pasient. Premiekostnader kan ikke direkte kobles til den enkelte pasient, og bør derfor fordeles etter egne fordelingsnøkler avhengig av fra premiens karakter. Det vil si om den er knyttet til personalet, det medisinsk tekniske utstyret eller selve bygningsmassen.

4.4.11 Kapitalkostnader Ett av målene med sykehusreformen og foretaksmodellen var å legge bedre til rette for å ivareta verdier som ligger i bygg og utstyr. Det er lovfestet at regnskapslovens bestemmelser skal gjelde for foretakene, jf Helseforetakslovens § 43 første ledd. Det betyr at foretakenes samlede kostnader ved bruk av realkapital skal fremgå av regnskapene. I den teoretiske KPP-modellen skal i prinsippet alle kostnader som kan relateres til pasientbehandling inngå i kostnadsgrunnlaget og fordeles til den enkelte pasient. Det betyr at renter og avskrivningskostnader (kapitalkostnader) knyttet til bruk av varige driftsmidler, som for eksempel medisinsk utstyr og bygninger, skal identifiseres og kobles til den enkelte pasient. I henhold til figur 3.2 skal kapitalkostnader identifiseres i regnskapet og overveltes de pasientrelaterte tjenestene etter egne fordelingsnøkler.

I en KPP modell er det et viktig prinsipp at kapitalkostnadene beregnes uavhengig av om investeringene finansieres gjennom lån eller egenkapital.

Ved beregning av rentekostnader må sykehusene derfor beregne en kalkulatorisk rente i stedet for å benytte regnskapsførte renter. Kalkulatorisk rente er et uttrykk for alternativkostnaden ved pengeplasseringen i prosjektet eller bedriften. I forbindelse med bruk av egenkapital vil det ikke bli bokført rentekostnader tilsvarende som ved låneopptak. Det er imidlertid klart at egenkapitalen som er investert i en bedrift, kunne vært plassert på en annen måte, for eksempel. som innskudd i bank, og da ville den gitt renteinntekter. Selv om det ikke finnes noen tilsvarende utgift, er det bedriftsøkonomisk riktig å beregne en kalkulatorisk rente av egenkapitalen, og se på denne kalkulatoriske renten som en kostnad for bedriften. I motsatt fall vil en ikke få et riktig bilde av periodens kostnad.

Ved beregning av kostnader for verdireduksjonen ved bruk av driftsmidler, dvs. avskrivninger, bør både kostnader knyttet til regnskapsmessige avskrivninger og kostnader knyttet til leasing av driftsmidler inkluderes i kostnadsgrunnlaget. Dette vil bidra til å utjevne kostnadsforskjeller mellom sykehus forårsaket av ulik praksis med hensyn til å leie/lease eller kjøpe medisinskteknisk utstyr. Det vil i tillegg sikre et godt samsvar med kostnader ført på artskode 66 Reparasjoner og vedlikehold som også skal inkluderes i kostnadsgrunnlaget. Dette er en kostnadsgruppe som i stor grad må betraktes som et substitutt for kapitalkostnader.

Ved beregning av kostnadsvektene til DRG-systemet er det vedtatt at kostnadsgrunnlaget ikke skal inkludere kapitalkostnader, siden dette blir finansiert gjennom andre finansieringsordninger i dagens system. Det betyr at kalkylemodellene som velges for kostnadsberegning av de ulike tjenestene må kunne skille ut kostnader knyttet til kapital ved rapportering til en nasjonal KPP-database.

For på sikt å kunne inkludere kapitalkostnadene i kostnadsgrunnlaget, må det igangsettes et prosjekt som kan jobbe videre med problemstillinger rundt kartlegging av kapitalkostnader ved norske sykehus. På den måten kan en få satt i gang en diskusjon om hvordan en eventuelt både skal knytte de ulike kapitalkostnadselementene opp til det aktuelle utstyret/bygningene etc og videre til den enkelte pasient.

24

4.4.12 Husleiekostnader Kostnader knyttet til husleie vurderes etter samme prinsipp som kapitalkostnader. Dette betyr at kostnader ført på artskode 630 Leie lokaler bør inkluderes i kostnadsgrunnlaget. I dagens modell for beregning av kostnadsvekter er disse kostnadene holdt utenfor med begrunnelse at en ikke ønsker å forskjellsbehandle sykehus i forhold til eie/leie problematikken. Når rente- og avskrivningskostnader i sin helhet vurderes tatt med er det ingen grunn til å korrigere kostnadsgrunnlaget for husleiekostnader. Både prinsipielt og teoretisk bør disse kostnadene inngå.

25

5 Trinn to - Identifisering av de pasientrelaterte tjenestene Dette kapitlet beskriver hvilke tjenester som kan defineres som fellestjenester og hvordan de på en hensiktsmessig måte kan fordeles til de pasientrelaterte tjenestene. Kapitlet beskriver også hvordan en skal håndtere og fordele legelønn i en minimumsmodell.

5.1 Fellestjenester og hensiktsmessige fordelingsnøkler i minimumsmodellen Etter at kostnadsgrunnlaget er etablert (trinn 1) deles kostnadene inn i ulike tjenester avhengig av om de er knyttet til de pasientrelaterte tjenestene eller til fellestjenestene. Kostnader relatert til fellestjenestene overveltes så til de pasientrelaterte tjenestene via fordelingsnøkler (trinn 2). Når det gjelder omfanget av hvilke tjenester og aktiviteter som kan relateres til den enkelte pasient, er det avhengig av flere forhold, blant annet;

• Muligheter til å identifisere en bestemt aktivitet ved hjelp av registrert medisinsk informasjon eller annen relevant registrert informasjon

• Muligheter til å identifisere og skille ut kostnader knyttet til denne aktiviteten En fullstendig oversikt over hvilke kostnadselementer som skal inngå i den enkelte fellestjeneste vil ikke være mulig å gi i en slik overordnet spesifikasjon. Dette vil variere mellom sykehusene avhengig av hvordan de ulike fellestjenestene er organisert. Ved implementering av minimumsmodellen kan det være behov for ytterligere avklaringer og presiseringer av fellestjenestene for å sikre en standardisert håndtering innenfor modellen. Dette vil i så fall være en oppgave som må løses i fellesskap med alle involverte parter, både den foreslåtte nasjonale fagenheten for KPP og involverte helseforetak. For videre arbeid med KPP, implementering av KPP-regnskap ved helseforetakene, vises det til nærmere omtale i kapittel 9. Det gis imidlertid en definisjon på hva som skal forståes med fellestjenester:

• Fellestjenester er, som omtalt i kapittel 3, tjenester som ikke kan ytes direkte til den enkelte pasient. Administrasjon er et eksempel på en slik fellestjeneste, teknisk avdeling er et annet.

Felleskostnader vil kunne oppstå på flere nivåer og være avhengig av organisering. Fordeling av felleskostnadene skal, uavhengig av nivået de oppstår på, fordeles til de pasientrelaterte tjenestene etter hensiktsmessige fordelingsnøkler. Fordelingsnøkler kan for eksempel være antall ansatte, antall kvadratmeter eller antall liggedøgn. Økende bruk av internfakturering og outsourcing av enkelte fellestjenester har gjort at enkelte fordelingsnøkler i større grad kan baseres på faktisk forbruk, enn på faglig skjønn. Dette er helt i tråd med intensjonene i KPP-modellen, der fokuset er å få fanget opp de reelle kostnadene forbundet med å produsere tjenesten og koble disse kostnadene til den enkelte pasient. I de årlige kostnadsvektsberegningene har felleskostnadene vært identifisert og behandlet gjennom sju spesifikke tjenestegrupper med tilhørende omforente fordelingsnøkler. For en nærmere beskrivelse av denne fordelingen vises det til spesifikasjonen ”Fra regnskap til DRG-vekt”7 som PaFi har utarbeidet i forbindelse med kostnadsvektsberegningen etter top-down modellen med basis i regnskapsdata fra 2005. I den forbindelse må det imidlertid påpekes at det i

7 jf notat fra SINTEF Helse av 16. januar 2006. Hele spesifikasjonen kan lese på www.drginfo.no\kostnadsvekter\

26

minimumsmodellen som nå foreslås, er det kun tjenesten direkte pleie som ikke skal tildeles felleskostnader. Sengeavdelingenes andel av felleskostnaden blir i sin helhet fordelt til grunnkostnaden på sengeavdelingen. Om tjenesten direkte pleie også skal tildeles andel av felleskostnader må avklares ved implementering av KPP-regnskaper ved helseforetakene. Organisering og spesialisering har gjort det nødvendig med en mer pragmatisk tilnærming for fordeling av slike kostnader de siste årene. Blant annet er grensen for hva som skal betraktes som fellestjenester stadig i utvikling og bedre systemer for registrering av bruken av disse tjenestene har gjort det nødvendig å åpne for bruk av mer sykehus spesifikke fordelingsnøkler. Ved identifisering av fellestjenester og tilhørende kostnader er det et krav om at kostnadene som skal inngå i de enkelte fellestjenestene må være direkte relaterte til de aktiviteter som uføres. Med dette menes for eksempel at kostnader til fellestjenesten teknisk avdeling, eksklusiv vaskeri, skal inneholde følgende kostnadselementer:

• Personalkostnader knyttet opp til portørtjenesten, renhold, etc • Material- og utstyrskostnader • Elektrisitet, drivstoff etc

Tjenester som må betraktes som fellestjenester og som skal fordeles til de pasientrelaterte tjenestene via fordelingsnøkler i minimumsmodellen presenteres i tabell 5.1

Tabell 5.1 Fellestjenester og fordelingsnøkler for overveltning til de direkte pasientrelaterte tjenestene i minimumsmodellen Fellestjenester Fordelingsnøkkel for fordeling Medisinsk teknisk avdeling Faktisk forbruk pr tjeneste Administrasjon Antall ansatte pr tjeneste Kjøkken Sum liggedager per avdeling ekskludert DRG 317, DRG

391 og dagkirurgiske og dagmedisinske pasienter Teknisk avdeling ekskludert vaskeri

Nettoareal (oppmålt tilgjengelig bruksareal) pr tjeneste

Vaskeri Internfakturering Eventuelt andre felleskostnader

Fordelingsnøkkel velges ut fra hvilke kostnader det er, for eksempel kostnader til tolketjeneste og politivakt som fordeles til grunnkostnad etter antall liggedøgn

I følge prinsippmodellen beskrevet i kapittel 3 skal også kapitalkostnader identifiseres og overveltes til den enkelte pasient. Sykehusene må derfor, på samme måte som for felleskostnadene, finne hensiktsmessige fordelingsnøkler for fordeling av disse kostnadene til den enkelte pasient. Fordelingsnøklene vil kunne variere ut fra kostnadens karakter og mellom sykehus. I minimumsmodellen som nå foreslås, skal som kjent ikke rente- og avskrivningskostnader inngå som en del av kostnadsgrunnlaget. Det må derfor etableres KPP-modeller som kan korrigere disse kostnadene ut av KPP-grunnlaget som skal rapporteres inn til den nasjonale KPP-databasen.

5.2 Håndtering av legelønn i minimumsmodellen I minimumsmodellen må legelønn håndteres særskilt. Legelønn utgjør en vesentlig kostnad sett i forhold til de totale kostnadene ved sykehusene. Siden legekostnadene regnskapsføres på de ulike

27

sengeavdelingene gir den ikke et korrekt bilde av hvordan legenes tid faktisk blir benyttet. Sykehusene må derfor fordele tidsforbruket/kostnadene mellom de ulike aktivitetene legene utfører/deltar i (operasjon, poliklinikk, tilsyn annen avdeling, sengeavdeling etc). Til grunn for dette arbeidet kan ulike typer bakgrunnsmateriale benyttes, ulike typer arbeids-tjenesteplanverktøy, reelle tidsregistreringer, etc. For å få dette til på en tilfredsstillende måte må legelønn håndteres særskilt ved etablering av kostnadsgrunnlaget til de pasientrelaterte tjenestene. Kapittel 6 beskriver hvilke typer tjenester og aktiviteter som skal kostnadsberegnes via top-down eller bottom-up beregninger i minimumsmodellen. For å sikre at samarbeidssykehusene i størst mulig grad fordeler legelønn likt ved etablering av en minimumsmodell, vil det under bli definert hvilken lønn som skal fordeles (totalt utbetalt legelønn) samt hvordan denne skal fordeles (total tilgjengelig legetid), herunder også en omtale av hvordan kostnader tilknyttet leger i administrative funksjoner skal fordeles. Omtalen er basert på metoden som benyttes i dagens modell for beregning av kostnadsvekter til DRG-systemet og vil ved endret ambisjonsnivå for KPP-modellen måtte revideres. I forhold til tolkning av benchmarkingsresultater som foretas på dagens datagrunnlag til kostnadsvektsberegningene basert på top-down metoden, vet vi at både ulik håndtering av legelønn og graden av beredskap kan forklare mye av kostnadsforskjellene mellom kostnadsgrupper og sykehus. For å ta hensyn til dette på en best mulig måte bør en forsøke å få frem kostnader forbundet med beredskapsfunksjonen. Her gjenstår imidlertid et viktig utviklingsarbeid som også må løses i samarbeid med sektoren. Total utbetalt legelønn defineres i minimumsmodellen som alle kostnader ført på alle kontokoder under kontoklasse 5 som vedrører lønnskostnad leger og skal fordeles mellom de ulike kostnadsgruppene. I tillegg skal kostnader for innleide leger i kontokode 458 inkluderes. Total utbetalt legelønn skal fordeles på de ulike aktiviteter etter total tilgjengelig legetid. Det betyr at tiden som fordeles inkluderer tid på vakt. Tjenesteplanene for leger ved sykehuset legges til grunn for å beregne legetid som skal fordeles. Særskilt nevnes at frivillig utvidet arbeidstid og pliktig utvidet arbeidstid skal inngå. Ikke planlagt overtid8 og beregnet tid for leger som er i permisjon, skal ikke inngå i total tilgjengelig legetid, men inngår derimot i total utbetalt legelønn. For de av sykehusene som ikke har tjenesteplaner, må legetiden baseres på annen informasjon om tidsbruk, samt innhenting av informasjon fra de enkelte avdelinger. Det er sentralt at sykehusene fordeler legetid ut i fra et representativt tidsrom som gir uttrykk for hvordan legetiden er forbrukt gitt en ”normal-periode”. Vi anbefaler at sykehusene tar utgangspunkt i en tenkt ”typisk” uke eller måned og på den måten unngår ferieperioder. Et annet alternativ er å legge arbeidsplaner til grunn. Normaltid og vakttid er ikke et entydig begrep og vil variere mellom sykehus avhengig av tjenesteplanene. Det overlates derfor til det enkelte sykehus å avgjøre hvilket tidsrom de ulike vaktene omfatter. Ved beregning av antall timer som skal fordeles må passive timer omregnes til aktive timer. Det betyr at totalt antall timer som skal fordeles er summen av aktive timer og omregnede passive timer. Omregningsforholdet vil variere mellom sykehusene, men finnes i de ulike tjenesteplanene.

8 Omtales også som tilfeldig overtid. Tidsbegrepet er knyttet til overtid som oppstår i forbindelse med avslutningen av arbeidsdagen, f.eks som følge av at en operasjon tar lengre tid enn planlagt.

28

Dersom det er slik at de ulike legegruppenes tid; overleger, assistentleger og turnuskandidater, brukes forskjellig på de ulike aktivitetene må de ulike legegruppenes totaltimer fordeles særskilt. Spesielt viktig blir dette i forhold til fordeling av vakttid. Legenes tid benyttet til faglig fordypning, kurs, deltakelse på seminarer, allmøter etc og forskning må anslås og fordeles mellom egen sengeavdeling og poliklinikk. Anestesiologenes tid må fordeles særskilt, siden disse i større grad enn andre leger involveres i aktiviteter under flere typer tjenester. I hovedsak fordeles tiden mellom operasjons- og intensivenheter, men enkelte behandlinger som utføres på røntgenavdeling er også avhengig av anestesi. Tilsvarende vil også tilsyn på enkeltavdelinger være relevant for denne legegruppen. Når det gjelder legenes tid brukt på administrasjon må denne håndteres forskjellig avhengig av type administrasjon:

• Fagdirektør/fagsjefens tid er en ressurs som alle avdelingene nyter godt av. Kostnadene legges derfor til administrasjon og fordeles til alle avdelinger på lik linje med andre felleskostnader

• Annen faglig ledelse er som oftest knyttet til egen avdeling eller spesialitet og legges derfor til egen avdeling

• Avdelingsoverlegens tidsbruk til administrasjon er knyttet til personalledelse, organisering, budsjettarbeid for egen avdeling etc og legges til egen avdeling

• Merkantil ledelse, vil på samme måte som tidligere, inngå i felleskostnaden administrasjon Konkret må følgende trinn gjennomføres ved fordeling av legelønn:

• Finn total tilgjengelig legetid pr avdeling • Fordel total tilgjengelig legetid til aktuell aktivitet, pr stillingskategori om nødvendig. For

hver aktivitet må det samtidig foretas en vurdering av hvor stor andel av tidsbruken som kan knyttes til vakttid og normaltid. Dette bør gjøres av avdelingsoverlege, men kan også gjøres med bakgrunn i avdelingens tjenesteplan, eventuelt andre arbeidsplanverktøy og systemer som kan gi mer nøyaktig angivelse av tidsbruk eller i dialog med avdelingsoverlege.

• Antall forbrukte timer pr aktivitet summeres og danner grunnlag for fordelingsnøkkel for fordeling av total utbetalt legelønn pr tjeneste. Andel vakttid vil da ikke lenger bli likt fordelt mellom verken aktivitet eller tjeneste. Det vil også bli tatt hensyn til at de ulike stillingsgruppene har ulik grad av vaktbelastning på de ulike aktivitetene. Kostnaden pr forbrukt legetime, uavhengig av stillingskategori, vil imidlertid være den samme for normaltid og vakttid, siden det ikke forventes en splitt av utbetalt legelønn etter stillingskategori.

29

6 Trinn tre - Beregning av enhetskostnader i minimumsmodellen I dette kapitlet redegjøres det for hvordan enhetskostnader kan beregnes og hvordan kostnadene skal beregnes per pasient for de ulike tjenestegruppene. Kapitlet gir også retningslinjer for hvordan felleskostnadene skal knyttes til pasienten. Videre presenteres krav til hvilke data som skal registreres per pasient i minimumsmodellen.

6.1 Innledning I dette kapitlet foreslås metoder for beregning av enhetskostnader til de tjenestegruppene og de direkte henførbare ressursene som inngår i KPP-data i minimumsmodellen. Som vist i figur 3.2 ovenfor vil de pasientrelaterte kostnadene knyttes til pasientene på tre måter:

1. Direkte henførbare ressurser 2. Tjenester som er direkte kostnadsberegnet per pasient – bottom - up metoden 3. Tjenester som er indirekte kostnadsberegnet per pasient – top - down metoden

I kapittel 3 ovenfor er bottom-up og top-down metodene for beregning av kostnader beskrevet nærmere. Bottom-up metoden gir mer presise kostnadsdata på pasientnivå enn det top-down metoden gjør, og vil derfor gi større nytteverdi. Bottom-up metoden er imidlertid mer krevende å gjennomføre enn top-down metoden. I en minimumsmodell er det derfor mest hensiktsmessig å benytte bottom-up-metoden på de tjenestegruppene som betyr relativt mye for de samlede kostnadene per pasient. Dette betyr at i minimumsmodellen åpnes det for at noen tjenestegrupper kan beregnes top-down, men det betyr ikke at de må beregnes top-down. Selv om det i dette kapitlet presenteres prinsipper og krav til beregningsmåter og avgrensninger av data, er det viktig å understreke at det som presenteres ikke dekker alle detaljer og muligheter i forbindelse med beregning av KPP-data. I avsnitt 6.2 diskuteres generelle prinsipper omkring avstemming av enhetskostnader mot regnskapene. Videre presenteres de tjenestegruppene som skal avgrenses i minimumsmodellen, og hvilke av disse som skal beregnes bottom-up og hvilke som kan beregnes top-down. Videre defineres ressurser som skal henføres direkte til pasienten. I avsnitt 6.3 beskrives mer i detalj hvordan de direkte henførbare ressursene beregnes. I avsnitt 6.4 beskrives hvilke data som må registreres og hvordan enhetskostnadene beregnes for de tjenestegruppene som beregnes bottom-up. I avsnitt 6.5 skisseres beregning for tjenestegrupper som kan beregnes top-down. Til slutt i avsnitt 6.6 gis en kort oppsummering av minimumsmodellen.

6.2 Beregningsmetoder og avgrensing av tjenestegrupper

6.2.1 Avstemming av enhetskostnader og fordeling av felleskostnader til pasient Et generelt prinsipp for beregning av enhetskostnadene i de tre tilfellene beskrevet ovenfor, er at enhetskostnadene må beregnes slik at når kostnadene per pasient summeres for en tjeneste- eller ressursgruppe i løpet av driftsåret, må summen sammenfalle med de samlede kostnadene fra regnskapene for gruppen. Det er dette som menes med avstemming av enhetskostnader og det må gjøres forskjellig avhengig av hvilken av de tre tilknytningsmåtene som benyttes. Alle felleskostnader må holdes utenfor denne avstemmingen.

30

Den aktuelle enhetskostnaden for personellkategoriene er gjennomsnittlig lønnskostnad per tidsenhet for de ulike personellkategoriene. Dette kan beregnes som samlede lønnskostnader for hver kategori ved en tjenestegruppe dividert på antall timer utført arbeid av personellkategoriene som er involvert i tjenestegruppen. Lønnskostnader per pasient for en tjenestegruppe beregnes som lønnskostnaden per tidsenhet (time eller minutt) multiplisert med antall forbrukte tidsenheter for personellkategoriene for hver enkelt pasient som mottar tjenesten. På denne måten blir det tatt hensyn til hvor lang tid tjenesten ytes og hvor mange personer som yter tjenesten. Avstemming av enhetskostnader for personell skal gjøres slik at de samlede lønnskostnadene innenfor en tjenestegruppe stemmer med bottom-up beregnet personellkostnad per pasient for alle pasienter som har mottatt tjenester fra gruppen. Grunnen til at det i første omgang vil bli avvik mellom bottom-up beregnede personellkostnader og personellkostnader fra regnskapet, er at alle tilgjengelige tidsenheter ikke telles opp når registreringene gjøres per pasient. Det vil alltid være slik at det blir noe uutnyttet tid mellom hver pasient som mottar en tjeneste. Det samme kan være tilfelle ved start og slutt hver dag. Desto lavere produktivitet en serviceavdeling har, jo større blir dette avviket. Enhetskostnader for ulike typer av forbruksvarer, engangsutstyr, implantater, medikamenter og blodprodukter skal generelt være lik innkjøpspris. Summen av kostnader til forbruksvarer per pasient for en tjeneste- eller ressursgruppe, må være lik den kostnaden som er regnskapsført for forbruksvaren. Her vil det generelt være to typer korrigeringer som må gjøres. Svinn i løpet av driftsåret må avstemmes i enhetskostnaden og dersom forbruket er lavere enn regnskapsført kostnad, må overskuddet overføres til neste periode. Som vist i figur 3.2 overveltes felleskostnader ned til hver enkelt tjenestegruppe (med noen få unntak som for eksempel direkte pleie). Med unntak av felleskostnader til grunnkostnader på sengeavdelingene, foreslås at felleskostnader fra de andre gruppene fordeles likt til alle pasientene som får tjenester fra gruppen. Felleskostnader overveltet til grunnkostnad på sengeavdeling foreslås fordelt etter pasientens liggetid. Dette betyr at pasienter med lik liggetid i sengeavdeling som er innom flere tjenestegrupper, får en høyere felleskostnad enn pasienter som er innom én eller få tjenestegrupper. Det må derfor understrekes at når andre enhetskostnader skal avstemmes mot tjenestegruppens samlede kostnad, må felleskostnader holdes utenom. Generelt vil det være slik at for de tjenestegruppene som skal beregnes bottom-up er det ikke strengt tatt nødvendig å registrere type aktivitet innenfor hver enkelt gruppe, da det primært er ressursinnsatsen som skal beregnes for hver utførte tjeneste. Det understrekes imidlertid at nytteverdien av data øker ved samtidig å registrere type tjeneste innenfor gruppen. For tjenester som skal beregnes top-down er det imidlertid av vesentlig betydning å registrere en aktivitet som gjør det mulig å benytte en fordelingsnøkkel for tjenesten.

6.2.2 Inndeling i ressurs- og tjenestegrupper Direkte henførbare ressurser er ressurser som kan knyttes til hver enkelt pasient når de benyttes. Dette kan være mange forskjellige typer forbruksmateriell, engangsutstyr, medisiner etc. For noen pasientgrupper er dette ressurser som har stor betydning for behandlingskostnadene for hver enkelt pasient. I minimumsmodellen stilles det som krav at følgende ressurser må knyttes direkte til pasienten:

• Medikamenter, herunder alle typer av cytostatika • Ulike typer implantater, herunder ulike typer stenter, pacemakere, ICD-er, etc • Blod • Kontrastvæske

31

Tjenestegrupper som skal beregnes bottom-up er tjenester som har relativt stor betydning for kostnadene for enkelte pasientgrupper. I minimumsmodellen stilles det krav til at følgende tjenestegrupper skal beregnes bottom-up:

• Operasjon • Anestesi

o Anestesi under operasjon o Annen anestesi

• Postoperativ oppvåkning • Intensivbehandling • Røntgen • Fysioterapi • Ergoterapi

Grunnen til at tjenestegruppen anestesi er delt i to tjenestegrupper er at det kan være vanskelig å få til en avstemming av denne gruppen enhetlig i forhold til enhetskostnadene. Dette drøftes nærmere i avsnitt 6.4 nedenfor. Til slutt gjenstår de tjenestegruppene som i minimumsmodellen kan beregnes top-down til hver enkelt pasient. I praksis betyr dette at det benyttes fordelingsnøkler for å fastsette en kostnad for hver enkelt pasient. Disse fordelingsnøklene kan enten være liggetid eller en nøkkel som sier noe om den relative ressursbruken for de ulike tjenestetypene innenfor en tjenestegruppe. I noen tilfeller vil det være aktuelt å benytte liggetiden og en fordelingsnøkkel i kombinasjon. Fordelingsnøklene kan være beregnet ved andre sykehus enn det sykehuset som benytter dem. Generelt vil det være slik at desto mer detaljert en fordelingsnøkkel er laget i forhold til ressursbruken for den tjenesten den skal representere, jo mer presis blir kostnadsberegningen per pasient. Følgende tjenester kan beregnes top-down i minimumsmodellen:

• Mottak • Laboratorier • Strålebehandling • Dialyse • Direkte pleie • Grunnkostnad • Polikliniske konsultasjoner

Polikliniske konsultasjoner defineres i minimumsmodellen som en tjenestegruppe som kan beregnes top-down. Med tjenestegruppen menes alle polikliniske konsultasjoner med tilhørende tjenester fra de tjenestegruppene som ytes de polikliniske pasientene også. Dette betyr i praksis at alle tjenestegruppene som er omtalt ovenfor må deles mellom innleggelser og dagbehandling inkludert i ISF-ordningen og polikliniske konsultasjoner som i 2006 faller utenfor ISF-ordningen. Dette blir derfor en slags samle-tjenestegruppe for de polikliniske pasientene. På litt lengre sikt vil det være aktuelt å kostnadsberegne den polikliniske aktiviteten på samme måte som resten av aktiviteten. Dette diskuteres nærmere i avsnitt 6.5.

6.3 Beregning og avstemming av direkte henførbare ressurser Om det skal beregnes samlede kostnader til de direkte henførbare ressursene eller om det skal beregnes en egen gruppe for hver enkelt av de fire ressursgruppene er avhengig av mulighetene for å avstemme dette mot bruken. Dette vil variere noe for hvert enkelt sykehus og også variere i

32

forhold til behovene for å synliggjøre de ulike ressursene i forhold til analysemuligheter, benchmarking osv. Her beskrives derfor hver enkelt ressurs for seg for å illustrere mulighetene. Medikamenter Dersom medikamentene skal knyttes til hver enkelt pasient når de forbrukes, er det viktig å synliggjøre hvilke medikamenter det er snakk om og hvor store kvanta som gis pasienten. Type medikament kan beskrives ved ATC-kodene og kvantum spesifiseres i forhold til hvor mye pasienten mottar. Dette vil variere i forhold til om det er snakk om piller, injeksjoner, mikstur, intravenøst eller lignende. Type medikament er først og fremst viktig å registrere for å knytte en pris til medikamentet i etterkant. Det er ikke sikkert at det er nødvendig å registrere type medikament dersom prisen registreres sammen med kvantum når medisinen forbrukes. Enhetskostnaden vil for medikamenter være innkjøpsprisen for medikamentet spesifisert på den kvantumsenheten som gis pasientene. Medikamentkostnaden per pasient blir dermed denne prisen multiplisert med kvantum gitt. Den totale medisinkostnaden blir dermed summen av medisinkostnadene per pasient i løpet av driftsåret. Dersom enhetskostnaden er avstemt riktig, må dette stemme med summen av de medisinene som er benyttet ved sykehusets ulike avdelinger i løpet av året (inkludert svinn). Følgende data må registreres per pasient som mottar medikamenter

• Type medisin (ATC-kode) • Kvantum gitt til pasienten • Innkjøpspris per kvantumsenhet

Implantater Implantatkostnaden per pasient skal baseres på hvilke typer implantater som settes inn, hvor mange som settes inn og hva innkjøpsprisen per implantat er. Dersom det registreres pris per implantat når implantatet settes inn hos pasienten, er det ikke nødvendig å registrere type implantat. Dersom det er nødvendig å knytte pris til implantatet i etterkant, må det registreres type implantat. Dersom det ikke finnes aktuelle kodeverk for denne typen ressursbruk, må det benyttes en form for identifikator som viser hvilket implantat det er snakk om (for eksempel eventuelle varenr som er beskrivende for type eller lignende). Enhetskostnaden settes lik innkjøpsprisen for implantatet, og implantatkostnaden per pasient blir denne innkjøpsprisen multiplisert med antall implantater innsatt. Det understrekes at innkjøpsprisen for implantatet må reflektere eventuelt tilleggsutstyr som er nødvendig for at implantatet virker. For eksempel vil enhetskostnaden for en pacemaker være innkjøpsprisen for selve pacemakeren og de ledningene som kreves for at denne skal fungere. Det gjelder det samme her som for medikamenter at implantatkostnaden beregnet for pasientene må avstemmes mot den totale implantatkostnaden som er kostnadsført i sykehusets avdelinger samt at enhetskostnaden må justeres i forhold til eventuelt svinn. Følgende data må registreres per pasient som får innsatt et implantat:

• Type implantat (for eks varenr) • Antall implantater • Innkjøpspris per implantat

33

Blod Blodkostnaden vil variere i forhold til type og mengde blodprodukt pasienten mottar og prisen per mengdeenhet. Registrering av type og mengde blod må baseres på en blodprodukt-ID. Et eksempel kan være det kodeverket som hematologene benytter eller andre egnede identifikatorer for produktet som benyttes. Kvantum måles i forhold til den mengdeenhet som er naturlig å benytte for hvert enkelt blodprodukt (for eksempel antall standardposer benyttet). Selve registreringen av forbruk av blod per pasient vil være uavhengig av om blodproduktene kjøpes inn eller om de leveres fra egen blodbank. Beregningen av enhetskostnad vil imidlertid være ulik i de to tilfellene. Tilfelle 1: Alt blod kjøpes fra eksterne leverandører Dersom alle blodprodukter kjøpes inn fra eksterne blodbanker, vil enhetskostnaden være lik innkjøpsprisen for produktene. Forbruket av blod per pasient vil derfor bli kvantum blodprodukt multiplisert med innkjøpsprisen for produktet. Avstemming av enhetskostnad i forhold til svinn og eventuell overføring av lager til neste periode gjelder for blod som for andre varer. Tilfelle 2: Alt blod leveres fra egen blodbank Når blodproduktene leveres fra egen blodbank vil beregning av enhetspris kunne foregå på to måter:

i. Dersom alle blodprodukter som leveres internt også har en ekstern salgspris, vil denne salgsprisen være alternativkostnaden til å benytte blodproduktene internt. Dermed kan blodkostnad til egne pasienter beregnes på samme måte som i et tilfelle der alle blodprodukter kjøpes fra eksterne leverandører.

ii. Dersom det ikke finnes en salgspris som kan benyttes må alle kostnader knyttet til produksjon av egne blodprodukter knyttes til disse. Dette betyr at lønnskostnadene må knyttes til hvert enkelt blodprodukt i forhold til tidsbruk og type personell slik at det korrigeres for forskjeller i personellinnsatsen mellom de ulike produktene. Det samme gjelder alt produksjonsmateriell som må knyttes til de ulike produktene etter forbruk og innkjøpspris. Deretter må det beregnes en gjennomsnittspris for hvert enkelt blodprodukt. På denne måten er det mulig å lage en pris for hver gruppe som knyttes til bruken på samme måten som i de tilfellene der alt kjøpes.

Uavhengig av hvordan blodproduktene anskaffes må det for hver enkelt pasient som forbruker blodprodukter registreres følgende:

• Type blodprodukt (kode eller annen beskrivelse) • Kvantum forbrukt • Enhetspris

Kontrastvæske Kontrastvæske benyttes i tilknytning til enkelte radiologiske undersøkelser og kan derfor bety relativt mye for noen pasientgrupper. De samme prinsippene gjelder for beregning av kostnader per pasient her som for medikamenter og implantater. Kostnadene vil være avhengig av type kontrastvæske, mengde benyttet og innkjøpsprisen per kvantumsenhet. Dersom prisen registreres rutinemessig når forbruket skjer, behøves det strengt tatt ikke å registreres type kontrastvæske. Dersom pristilknytningen skjer i etterkant, må type kontrastvæske registreres. Dersom det er slik at det er klar sammenheng mellom type undersøkelse og type kontrastvæske kan type undersøkelse registreres som et alternativ til type væske. Dersom det er slik at det kun benyttes en

34

type kontrastvæske for alle undersøkelser ved et sykehus er det tilstrekkelig med registrering av forbrukt kvantum og enhetspris. Kostnaden for bruk av kontrastvæske per pasient beregnes som innkjøpsprisen multiplisert med kvantum væske som benyttes. Den totale kostnaden ved sykehuset fremkommer ved å summere over alle pasientene som mottar kontrastvæske i løpet av driftsåret. Enhetskostnader må avstemmes mot svinn og restlagre overføres til neste periode. Følgende data må registreres per pasient som får undersøkelser som krever kontrastvæske:

• Type kontrastvæske eller type undersøkelse • Forbrukt kvantum • Innkjøpspris for kvantumsenhet

6.4 Enhetskostnader og avstemming for tjenestegrupper som skal beregnes bottom-up I dette avsnittet beskrives hvordan enhetskostnader kan beregnes og hvilke typer data som må registreres per pasient for at dette skal være mulig. Det vises for øvrig til avsnitt 6.2.1 for de generelle prinsippene for avstemming av enhetskostnader og fordeling av felleskostnader. Når det gjøres detaljerte registreringer for alle ressurser som benyttes for å utføre en tjeneste, er det strengt tatt ikke nødvendig å registrere type tjeneste som utføres på pasienten. Det kan imidlertid være nødvendig å registrere type tjeneste for å vite hvor tjenesten er utført og dermed hvilket kostnadssted tjenesten skal avstemmes mot. Videre vil nytteverdien av data øke betydelig dersom man registrerer type tjeneste i tillegg til ressursbruken. Det vil derfor stilles krav til at det for hver tjenestegruppe registreres hvilke type tjeneste det er snakk om dersom kodeverk finnes. Det understrekes at det for noen av disse tjenestegruppene ikke vil være mulig å knytte ressursbruken direkte til pasientene gjennom en registrering av tidsbruk. For noen av gruppene vil pasientens oppholdstid i kombinasjon med en form for score som sier noe om ressursintensiteten for pasienten, være en fordelingsnøkkel for ressursinnsatsen. Om dette skal defineres som en bottom-up kostnadsberegning eller ikke, kan diskuteres. Vurderingen her er at dersom det gjøres score-vurderinger på hver enkelt pasient, og ikke grupper av pasienter, så defineres det som en bottom-up beregning. Nedenfor omtales kort hver enkelt tjenestegruppe som skal beregnes bottom-up. De generelle prinsippene som er beskrevet ovenfor gjelder for alle tjenestegruppene som omtales her. Dersom det er avvik i forhold til dette for noen av tjenestegruppene, vil dette omtales under den aktuelle gruppe. Operasjon Tjenestegruppen er avgrenset til å gjelde alle sykehusets operasjonsstuer og gjelder alle typer kirurgiske inngrep som utføres på innlagte pasienter og dagpasienter. Det stilles krav til at følgende data registreres for utførte inngrep på hver enkelt pasient:

• Operasjonskoder9 som angir type operasjon • Operasjonstid i minutter • Antall og type personell som deltar (kirurger, sykepleiere, eventuelt andre) • Diverse forbruksvarer (type og kvantum) • Oppdekning (type oppdekning)

9 Operasjonskoder som skal benyttes her er prosedyrekodene i det nordiske prosedyrekodeverket for kirurgiske inngrep som er betegnet som NCSP

35

Personellkostnadene skal beregnes i henhold til prinsippene skissert i avsnitt 6.2.1. Kostnader til forbruksvarer knyttet til inngrepene per pasient må beregnes etter kvantum og type multiplisert med kvantumspris. Dersom det ikke er mulig å registrere dette fortløpende når diverse forbruksvarer benyttes, må det vurderes om det kan lages en form for normalforbruk av diverse forbruksvarer, og knytte dette til den aktuelle operasjonskoden for inngrepet som er utført. Kostnadene til oppdekning for hvert inngrep bør fastsettes gjennom en gjennomsnittspris for ulike pakker av oppdekning. Det understrekes at anestesikostnader til operasjon beregnes som en egen tjenestegruppe. Dette utgjør en forskjell i henhold til hvordan operasjonskostnader er definert i beregningen av kostnadsvekter til DRG-systemet. I beregningen av kostnadsvektene inngår kostnader til anestesi i operasjonskostnadene. Felleskostnader fordeles likt til pasientene etter antall operasjoner. Dette betyr at alle pasienter som får en operasjon vil ha en komponent felleskostnad og en komponent operasjonskostnad fra tjenestegruppen. Tjenestegruppen avstemmes i henhold til prinsippene skissert i avsnitt 6.2.1 Anestesi Anestesi kan deles inn i to typer tjenester; anestesi gitt under operasjon og annen anestesi. Annen anestesi kan for eksempel være tilsyn av pasienter ved andre avdelinger, smertelindrende behandling etc. Dersom anestesikostnadene hovedsakelig er personalkostnader, kan disse to typene anestesi betraktes som en enkelt tjenestegruppe. Beregningen av kostnader per pasient gjøres på samme måte som for operasjonskostnad der det beregnes en enhetskostnad per tidsenhet anestesitjenester som multipliseres med antall tidsenheter utført anestesitjenester for de ulike personellkategoriene som yter tjenesten. Det stilles følgende krav til dataregistrering i denne situasjonen:

• Anestesitid i minutter • Antall og type personell som yter tjenesten

Dersom man ønsker å skille mellom anestesi under operasjon og annen anestesi, må dette også registreres. Dersom det er andre kostnader knyttet til tjenestegruppen enn lønnskostnader, og disse samtidig er forskjellig mellom de to typene anestesi, kan det være nødvendig å inndele anestesitjenestene i to tjenestegrupper. Dersom det er andre typer forbruksvarer eller engangsutstyr som benyttes under operasjon enn det som benyttes for andre anestesitjenester, vil det være aktuelt med forskjellige enhetspriser på materiell mellom de to typene anestesitjenester. I disse tilfellene kan det være aktuelt å avstemme regnskap og bottom-up beregnede anestesikostnader innenfor hver enkelt type. Det vil dermed være viktig å registrere hvilken anestesitjeneste som er gitt i tillegg til ressursdata. Dette betyr at i en slik situasjon kreves følgende registreringer per pasient:

• Anestesitid i minutter • Antall og type personell som yter tjenesten • Type tjeneste (operasjon eller annen) • Diverse forbruksvarer (type og kvantum)

Det er innkjøpspris som skal benyttes for å regne kostnad til forbruksvarer. Dersom det ikke er mulig å registrere dette må det lages en normalpris som kan benyttes på forbruksvarene.

36

Det understrekes at det i de fleste tilfellene vil være mulig å betrakte anestesitjenesten som en enkelt tjenestegruppe selv om det er forskjellige enhetspriser mellom de to typene tjenester. Dersom det likevel er ønskelig å splitte tjenesten i to grupper av andre hensyn, må det være mulig regnskapsmessig å dele anestesitjenestene slik at avstemmingen av enhetskostnader blir korrekt. Tjenestegruppen avstemmes i henhold til prinsippene skissert i avsnitt 6.2.1. Felleskostnader fordeles likt på alle pasienter som mottar anestesitjenester. Postoperativ oppvåkning Dette er en tjenestegruppe som må håndteres på en annen måte enn tjenestene beskrevet ovenfor. Her må pasientenes oppholdstid i den postoperative enheten være grunnlaget for beregning av kostnader per pasient. Dersom det er slik at det er ulik pleieintensitet på pasientene under oppholdet må det lages en pleiekategorisering for disse, som sier noe om pleieintensiteten per tidsenhet i løpet av oppholdet. Oppholdstiden må i dette tilfellet justeres i forhold til en gjennomsnittlig pleieintensitet i løpet av oppholdet, gjennom å beregne antall pleiepoeng. Enhetskostnaden som skal benyttes er de samlede kostnadene ved enheten dividert på totale oppholdstider eller eventuelt totale pleiepoeng i enheten. Felleskostnadene må imidlertid også her holdes utenfor fordelingen, og fordeles likt til hver enkelt pasient som mottar tjenesten. Kostnaden per pasient, eksklusive felleskostnader, beregnes som enhetskostnaden multiplisert med pasientens oppholdstid, eller pasientens pleiepoeng dersom det benyttes. Her vil det ikke være behov for noe avstemming da det er den samlede kostnaden ved enheten som utgjør tjenestegruppen som fordeles etter oppholdstid per pasient. Dersom det benyttes forbruksvarer, engangsutstyr eller annet materiell som er knyttet til enkeltpasienter, bør dette skilles ut og knyttes til pasientene via innkjøpspris. Følgende data kreves registrert per pasient for å beregne kostnader per pasient for tjenesten oppvåkning.

• Oppholdstid i minutter i enheten • Eventuell pleiefaktor for oppholdet • Eventuelt forbruksvarer (type og kvantum)

Det gjøres samtidig oppmerksom på at i beregningen av kostnadsvektene til DRG-systemet, er denne tjenesten inkludert i intensivkostnaden. Årsaken til at dette ble gjort var at det ved noen sykehus var vanskelig å skille mellom oppvåking og intensivbehandling da dette skjedde i samme enhet. Dette kan være tilfellet for mange nå også. Videre er det slik at oppvåkning kan skje på flere fysiske oppvåkningsenheter som, avhengig av hvilke spesialiteter de betjener, kan ha forskjellige personellgrupper mellom enhetene og forskjellige typer pasienter. Det understrekes derfor at beregningsmodellen må tilpasses den organiseringen av tjenesten som er ved sykehusene. Det er ingen hensikt i å lage én bestemt tjenestegruppe for denne tjenesten dersom det er mer hensiktsmessig å lage flere, eventuelt å slå sammen med intensivbehandlingen. I det siste tilfellet kreves det en spesiell registrering av pleiefaktor på oppvåkingspasientene. Dette omtales nærmere under beskrivelsen av intensivbehandling. Intensivbehandling Kostnadene for denne tjenestegruppen må som kostnadene for oppvåking fordeles til pasientene etter pasientenes oppholdstider i avdelingen. Her vil variasjonen i pleieintensitet mellom de ulike pasientene variere mye, slik at her stilles det krav om at pasientene som får intensivbehandling også må klassifiseres i forhold til pleie- eller behandlingsintensitet. Et vanlig benyttet system for denne tjenesten er såkalte NEMS-score for å klassifisere pasientene (se for eksempel Miranda m. flere 1997 for en detaljert beskrivelse av systemet). Oppholdstiden for pasientene i kombinasjon med gjennomsnittlig NEMS-score gjør det mulig å knytte et visst antall intensivpoeng til hvert

37

enkelt opphold. På denne måten kan det beregnes en kostnad per intensivpoeng for hele enheten, og denne enhetskostnaden benyttes til å beregne en intensivkostnad per pasient som har mottatt intensivbehandling. Det vil ikke være behov for avstemming da alle kostnader fordeles etter pasientenes intensivpoeng og enhetskostnaden for hele tjenestegruppen. Her må det imidlertid vurderes om det er behov for å skille ut enkelte forbruksvarer eller engangsutstyr som bør knyttes direkte til enkelte pasienter. Dette krever at følgende data må registreres per pasient:

• NEMS-score (gjennomsnittlig for oppholdet) • Antall minutter pasienten er registrert i intensivenhet • Eventuelt forbruksvarer (type og kvantum)

Overveltede felles kostnader holdes utenfor og fordeles likt til hver enkelt pasient som mottar intensivbehandlingen. Dersom det er behov for at postoperativ overvåking og intensivbehandling slås sammen til en tjenestegruppe kreves det at det beregnes en gjennomsnittlig NEMS-score for oppvåkingspasientene også, slik at det blir mulig å benytte samme enhetskostnad og samme type poeng når kostnadene knyttes til pasientene. Røntgen Denne tjenestegruppen kan håndteres på samme måte som operasjonskostnad. En viktig forskjell i forhold til operasjonskostnadene kan være at de ulike personellgruppene har ulik tidsbruk på samme undersøkelse. Dersom dette er tilfelle må det registreres tidsbruk per personellgruppe. Som nevnt tidligere vil det være behov for å skille ut ressursbruken som er knyttet til poliklinisk aktivitet da dette i de fleste tilfeller utgjør en stor andel av aktiviteten for tjenestegruppen. Kostnader til forbruksvarer knyttet til undersøkelsene per pasient må beregnes etter kvantum og type multiplisert med kvantumspris. Dersom det ikke er mulig å registrere dette fortløpende når diverse forbruksvarer benyttes, må det vurderes om det kan lages en form for normalforbruk av diverse forbruksvarer, og knytte dette til den aktuelle undersøkelsen som gjennomføres. Dette stiller krav til registrering av type undersøkelse. Det stilles følgende krav til registrering pr undersøkelse:

• Type undersøkelse • Tidsbruk i minutter (eventuelt per personellgruppe) • Antall og type personell • Forbruksvarer

Felleskostnader overveltet tjenestegruppen må justeres for felleskostnader til poliklinikk og eventuell ekstern aktivitet, og fordeles likt på alle pasienter som får en røntgenundersøkelse. Tjenestegruppen avstemmes i henhold til prinsippene skissert i avsnitt 6.2.1. Fysio- og ergoterapi Fysio- og ergoterapi er tjenester som bør håndteres likt. Aktiviteten er definert gjennom den behandling pasientene mottar, uavhengig av hvor behandlingen faktisk skjer; sengeavdeling, rehabiliteringsavdeling etc. For å kunne beregne en enhetskostnad knyttet til disse tjenestene er det viktig å understreke at det må være mulig å avgrense tjenestene kostnadsmessig i regnskapet. Enhetskostnader for tjenesten blir lønnskostnader per tilgjengelig tidsenhet, og denne benyttes sammen med den totale tiden benyttet på pasienten for å finne kostnaden per pasient. Dersom det er forbruksvarer som benyttes forskjellig mellom pasienter må disse spesifiseres per pasient.

38

Dersom begge typer personell er involvert samtidig i en behandling, og tidsbruken på pasienten er forskjellig, må tidsbruken spesifiseres per personellkategori. Alternativet er å dele tjenestegruppen i en fysioterapi-gruppe og en ergoterapi-gruppe. Det stilles følgende krav til registrering pr behandling per pasient:

• Antall minutter aktiviteten tar (eventuelt per personellgruppe) • Type og antall personell

Overveltede felleskostnader må fordeles likt på alle pasienter som mottar tjenester fra tjenestegruppen. Tjenestegruppen avstemmes i henhold til prinsippene skissert i avsnitt 6.2.1.

6.5 Enhetskostnader for tjenester som kan kostnadsberegnes etter top-down metoden Disse tjenestene kan fordeles til pasientene etter ulike typer av fordelingsnøkler. Presisjonsgraden på fordelingsnøklene avgjør om tjenestegruppen skal betegnes som bottom-up eller top-down (jamfør diskusjonen under oppvåking og intensivbehandling ovenfor). Dette vil omtales nærmere for de tjenestegrupper dette angår. Felles for alle tjenestegrupper som fordeles top-down er at det må være mulig å benytte en fordelingsnøkkel som enten bygger på pasientenes liggetider eller antall sykehusopphold for den aktuelle tjenestegruppen, slik at det kan beregnes en aktivitet i form av liggetider eller poeng som kostnadene skal fordeles etter. Denne metoden benyttes for alle tjenestegrupper (eller kostnadsgrupper som er den betegnelsen som benyttes) i beregningen av kostnadsvekter til DRG-systemet (se for eksempel Buhaug m. flere 1999). Alle fordelingsnøkler er på DRG-nivå i kostnadsvektberegningen, og gir derfor en ganske grov inndeling i aktivitetspoeng for de ulike tjenestegruppene. I en KPP-modell er det ønskelig å benytte fordelingsnøkler med høyere presisjonsnivå, men dersom dette ikke er praktisk mulig kan fordelingsnøkler på DRG-nivå benyttes. Hvilke fordelingsnøkler som benyttes i kostnadsvektberegningen er illustrert i rapporten som beskriver revisjonen av kostnadsvekter basert på data fra 2004 (Weider 2005). For hver tjenestegruppe som omtales nedenfor vil enhetskostnaden bli de samlede kostnadene for tjenestegruppen dividert på antall poeng som pasientene ved sykehuset har generert. Med unntak av grunnkostnader på sengeavdeling skal imidlertid felleskostnader fordeles likt til alle pasienter som mottar tjenester fra tjenestegruppen. Kostnadene eksklusive felleskostnader per pasient beregnes som denne enhetskostnaden multiplisert med de poengene som pasienten har generert. I praksis vil poengberegningene foregå ved at man benytter pasientdata fra sykehuset i kombinasjon med en tilgjengelig fordelingsnøkkel. Fordelingsnøkler kan konstrueres ved eget sykehus eller det er mulig å benytte fordelingsnøkler fra andre sykehus dersom dette passer til tjenestegruppen. Kravet i top-down beregninger er at kostnadene for tjenesten skal bestemmes ved eget sykehus, og fordelingsnøkkelen må benyttes på pasientene ved eget sykehus for å lage egne aktivitetspoeng. Mottak Erfaring viser at tjenesten mottak er ulikt organisert mellom sykehusene. Enkelte har som praksis at alle pasienter skal gjennom mottaket, mens noen har organisert mottaket til kun å ta i mot akutt-tilfeller. Organisering av akuttmottaket vil derfor ha betydning for hvordan kostnadene ved mottaket skal fordeles til den enkelte pasient og vil variere mellom de enkelte sykehusene. En mulig fordelingsnøkkel for tjenestegruppen kan være oppholdstiden til pasientene. Det kan dermed beregnes en enhetskostnad per tidsenhet som benyttes til å fordele alle kostnader ved mottaket til pasienten som er registrert der. Betingelsen for å gjøre dette er at alle pasienter som mottar tjenester fra mottaket registreres i sykehusets pasientdata med oppholdstid i minutter.

39

Overveltede felleskostnader til mottaket fordels likt til alle pasientene som er i mottaket i løpet av driftsåret. Ved mange syklehus registreres ikke pasienter i mottaket i sykehusets pasientdata. Dette betyr at det ikke vil være mulig å fordele kostnadene etter pasientenes oppholdstid i mottaket. Et alternativ kan være å definere mottaket som en felleskostnad og fordele kostnadene til hver enkelt sengeavdeling etter antall opphold eller antall øyeblikkelig hjelp opphold i sengeavdelingene, eller etter andre fordelingsnøkler som passer bedre. Kostnadene blir deretter fordelt til pasientene fra de avdelingene som fordelingsnøkkelen fører dem. I dette tilfellet blir mottakskostnadene synliggjort som en felleskostnad per pasient, og ikke som mottakskostnad. Laboratorier Kostnadene ved laboratorievirksomheten kan fordeles til den enkelte pasient etter antall prøver eller analyser. Dette betinger at antall laboratorieprøver eller analyser registreres i pasientdata slik at det er mulig å beregne hvor mange prøver eller analyser som er utført per pasient. En annen mulighet kan være å benytte takstdata fra RTV som en fordelingsnøkkel og registrere disse for alle pasientene som mottar laboratorietjenester. Uansett hvilken fordelingsnøkkel som benyttes, må det beregnes aktivitetspoeng for laboratorievirksomheten slik at det kan beregnes en enhetskostnad. Her skal overveltede felleskostnader også fordeles likt til pasientene som mottar laboratorietjenester. Laboratorietjenesten er preget av en stor poliklinisk aktivitet og i noen tilfeller med en stor aktivitet knyttet til eksterne tjenester (for eksempel innsendte prøver fra andre sykehus eller primærhelsetjenesten). Det understrekes at det derfor er viktig å skille ut disse kostnadene når enhetskostnader og felleskostnader beregnes per pasient. Strålebehandling Strålebehandling er en aktivitet som har stor andel poliklinikk som det må justeres for (inkludert andel av felleskostnadene). En fordelingsnøkkel for strålebehandling kan for eksempel være antall felteksponeringer per behandling for pasientene som mottar denne tjenesten. Hver behandling skaleres med antall felteksponeringer og omregnes til aktivitetspoeng. Kostnader knyttet til den aktuelle pasientgruppen divideres på antall aktivitetspoeng som gir enhetskostnad, og antall aktivitetspoeng multiplisert med enhetskostnad blir kostnaden per pasient. Felleskostnader håndteres som ellers og fordeles likt på pasientene som mottar strålebehandling. Dialyse Kostnadene som skal fordeles til den enkelte pasient er de kostnader som kan relateres til pasienter som DRG-grupperes til DRG 317. En egnet fordelingsnøkkel er antall pasienter i DRG 317. Dette betyr at felleskostnader og dialysekostnadene fordeles likt til pasientene. Dersom det er ønskelig å skille ut felleskostnadene må disse synliggjøres per pasient. Direkte pleie Før det foreligger nye tidsstudier som kan verifisere hvor stor andel av total tilgjengelig pleietid som kan sies å gå til den direkte pasientrettede pleien, defineres aktiviteten som 40 prosent av pleielønnen på aktuelle avdelinger, inkl. personell i administrative stillinger på avdelingen. Direkte pleie skal kun tildeles pasienter som har mottatt tjenesten, det vil si vært på en sengeavdeling og på dagkirurgisk/dagmedisinsk sengepost. Den beste måten å fordele den direkte pleien til den særskilte pasienten er gjennom bruk av pleietyngdemålinger. Pr i dag er det et fåtall sykehus som har tatt i bruk slike systemer. Det foreslås derfor at de sykehus som ikke har eget system for pleietyngdemålinger benytter

40

fordelingsnøkkelen på DRG-nivå som benyttes i dagens top-down modell og som er utviklet med basis i pleietyngderegistreringer ved Ullevål universitetssykehus (Sandvik m. flere 2004). Fordelingsnøkkelen reflekterer en pleieintensitet per liggedøgn per DRG. For pasienter som havner i en DRG vil denne faktoren være lik. Når faktoren multipliseres med pasientenes liggetid beregnes et antall pleiepoeng per pasient. Alle pasienter innenfor en DRG får samme antall pleiepoeng når de har samme liggetid, men ulikt antall pleiepoeng når liggetiden er forskjellig. Felleskostnader skal ikke fordeles til denne kostnadsgruppen, da det kun er 40 prosent av pleiekostnadene som skal legges her. Felleskostnadene skal fordeles til grunnkostnadene på samme sengeavdeling, og dermed fordeles videre til pasientene derfra. Grunnkostnad Grunnkostnadene på sengeavdeling er de kostnadene som gjenstår når alle andre tjenestegrupper er fastsatt. Dette vil fortsatt være en relativt stor kostnadsgruppe. Dette er i stor grad kostnader som vil variere med pasientenes liggetid og hvilken type sengeavdeling det er snakk om. Det er derfor fornuftig å fordele disse kostnadene til pasientene etter pasientenes liggetid. Hvilket bærende nivå man benytter er avhengig av hvor det er hensiktsmessig å ha sluttkostnadssted i regnskapene, og i hvor stor grad det er mulig å registrere liggetider på pasientene. Noen sykehus vil kanskje ha muligheten til å ha felles kostnadssted og pasientdata på postnivå, mens andre sykehus kan matche disse på avdelingsnivå. Det er vanskelig å argumentere for hvordan felleskostnadene knyttet til grunnkostnader skal fordeles til pasienter. Noen felleskostnader vil kun være avhengig av oppholdet, mens andre er avhengig av hvor lenge pasienten ligger. Generelt sett er det grunn til å anta at en pasient som ligger fem seks dager forbruker mer av felleskostnadene enn en dagpasient. Det foreslås derfor at felleskostnadene også fordeles etter pasientenes liggetid. Synliggjøring av felleskostnader per pasient vil uansett være nyttig. Det er derfor fornuftig å fordele disse som to selvstendige komponenter til pasienten for hver sengeavdeling eller post dersom det er enhet. Polikliniske konsultasjoner Kostnadene pr poliklinikk kan fordeles til den enkelte pasient etter antall konsultasjoner eller utredninger. Ved innføring av det nye kodeverket for medisinske prosedyrer (NCMP) vil det nok bli mulig å skille ut enkelte tjenester som bør bottom-up beregnes. Hvilke tjenester og type registreringer som det vil være nødvendig å foreta for å få dette til må vurderes etter behov. Dette er et felt som må utvikles i årene fremover. Mange av de tjenestegruppene som er omtalt ovenfor vil også gjelde for poliklinisk aktivitet. Kanskje kan noen fordelingsnøkler benyttes for alle nivåene. I minimumsmodellen som presenteres her stilles det ingen andre krav til den polikliniske virksomheten enn at kostnadene samles og skilles ut fra DRG-aktiviteten. En første utfordring vil bli å lage kostnader per poliklinisk avdeling slik at det blir mulig å beregne kostnader per poliklinisk konsultasjon for hver enkelt spesialiserte poliklinikk. I gjennomgangen ovenfor er interne polikliniske konsultasjoner ikke kommentert. I mange tilfeller kan det argumenteres for at en intern poliklinisk konsultasjon er helt tilfeldig, og dermed ikke burde kostnadsberegnes sammen med innleggelsen, men kostnadsberegnes som en vanlig poliklinisk konsultasjon på lik linje med alle andre. I andre tilfeller kan det argumenteres for at en innlagt pasient som fraktes til en poliklinikk for en behandling eller undersøkelse, er en naturlig del av innleggelseskostnaden. I disse tilfellene bør derfor kostnadene legges til innleggelsen. Dette

41

er spørsmål som det er vanskelig å sette standarder for uten å ha gjennomgående kjennskap til den faktiske aktiviteten. Dette er spørsmål som må avklares for hvert enkelt sykehus.

6.6 Oppsummering Som nevnt innledningsvis er ikke diskusjonen ment å være en utfyllende oppskrift for hvordan enhetskostnader skal beregnes og hvilke data som må registreres for å gjennomføre dette. Håpet er at gjennomgangen likevel skal gi klare retningslinjer for hvordan forskjellige tjenestegrupper skal håndteres og synliggjøres slik at det blir enklere å få sammenlignbare data mellom sykehus. I tabell 6.1 nedenfor gis et eksempel på hvilke data som det er mulig å synliggjøre dersom minimumsmodellen implementeres. Eksemplet viser ulike tjenestekomponenter for tre svært ulike pasienter. Pasient 1 har fått utført en operasjon, pasient 2 har mottatt intensivbehandling og fått fysioterapi, mens pasient 3 har vært en enkel innleggelse uten andre tjenester enn laboratorieprøver. Hensikten med eksemplet er å vise informasjonspotensialet som ligger i denne typen data. Dersom data er generert av minimumsmodellen vil de være så standardiserte i bergningsmåtene at det kan foretas sammenligninger mellom sykehusene på tjenestegruppenivå. Det understrekes at de gruppene som er beregnet top-down må betraktes som kostnadsestimater, mens de kostnadene som er beregnet bottom-up er nær de unike kostnadene per pasient for tjenestegruppen. Helt til slutt bør det understrekes at dersom denne typen data kobles til andre data, øker nytteverdien betraktelig i forhold til analysepotensialet. I kapittel 8 drøftes dette nærmere.

42

Tabell 6.1 Eksempel på data fra minimumsmodellen for tre pasienter ved et sykehus Tjeneste- og ressursgruppe

Pas 1 Pas 2 Pas 3

Operasjon Kroner operasjon Kroner felles Type operasjon Personell Oppdekning Forbruksvarer

Implantat Kroner implantat Type implantat

Postop oppvåkning Kroner Oppv Kroner felles

Anestesi Kroner anestesitj Kroner felles Type anestesi Personell Tidsbruk

Grunnkostnad Kroner GK Kroner felles Liggetid

Kroner GK Kroner felles

Kroner GK Kroner felles Liggetid

Pleiekostnad Kroner PK Pleiepoeng

Kroner PK Pleiepoeng

Kroner PK Pleiepoeng

Intensivbehandling Kroner intensiv Kroner felles NEMS-poeng Oppholdstid

Fysio- & ergoterapi Kroner behandling Kroner felles Personell Tidsbruk

Røntgen Kroner røntgentj. Kroner felles Personell Tidsbruk Forbruksvarer

Laboratorie Kroner labtj Kroner felles Labpoeng

Kroner labtj. Kroner felles Labpoeng

Kroner labtj. Kroner felles Labpoeng

Totale kostnader Kroner tot tj.grup Kroner felles

Kroner tot tj.grup Kroner felles

Kroner tot tj.grup Kroner felles

43

7 Trinn fire - Etablering av egen KPP-database - kobling av data Dette kapitlet beskriver kort hvilke koblinger av allerede registrerte data som må foretas på sykehusnivå for å etablere en KPP-database ved sykehuset. Kapitlet understreker også nødvendighetene av å etablere nye systemer der data ikke er tilstrekkelig for å oppfylle kravene til minimumsløsningen.

7.1 Nødvendig datagrunnlag For å tilfredsstille kravene til minimumsløsningen er det nødvendig å registrere ressursbruken for enkelte tjenester relativt detaljert. Dette krever at tjenestene har gode registreringssystemer (fagsystemer) der en i tillegg til medisinske data om pasienten også kan registrere ressursbruken i form av personell som benyttes i tjenesten, tidsbruk, forbruk av materiell osv slik som beskrevet i kapittel 6. Erfaringene så langt tyder på at få sykehus i Norge har fagsystemer som er detaljerte nok for å tilfredsstille alle kravene til minimumsløsningen. For å sikre nødvendige og tilstrekkelige data ved sykehusene er det nødvendig å:

• Kartlegge og koble de ulike fagsystemene til pasientdata • Kartlegge behovet for nye fagsystemer eller forbedring av eksisterende, som skal kobles til

pasientdata Dersom kravene til minimumsløsningen skal tilfredstilles må begge disse punktene være komplette i den forstand at de eksisterer for hele aktiviteten for den tjenesten som skal registreres. Med dette menes for eksempel at alle operasjonsstuer har fagsystemene og registrerer tilstrekkelige data i dem og at de kan kobles mot pasientdata. Det understrekes at det er mulig å koble pasientdata og fagsystemer på mange forskjellige måter IT-teknisk. Noen sykehus kan ha løsninger som integrerer fagsystemene i de pasientadministrative systemene, mens andre kan ha mange forskjellige systemer som i utgangspunktet ikke kommuniserer med hverandre. Når det i det følgende gis en beskrivelse av en situasjon som krever kobling mellom ulike systemer, ligger det ingen anbefaling om å etablere denne typen systemer i det. Men det er antakelig den mest representative måten å beskrive det på for norske sykehus i dag, da erfaringene så langt kan tyde på at mange sykehus har ulike fagsystemer som ikke automatisk kommuniserer med de pasientadministrative systemene.

7.2 Modell for kobling av data Hvordan de ulike koblingene foretas er avhengig av hvilke IT - tekniske løsninger som finnes og eventuelt hvilke nye løsninger som etableres. I denne spesifikasjonen foreslås ingen teknisk løsning da det må være en beslutning som foretas på HF-nivå og som sikkert vil variere mellom de ulike HF-ene som etablerer egne KPP-data. Her bare understrekes betydningen av at i de tilfeller der fagsystemer og pasientadministrative data ikke er integrert i utgangspunktet, må det etableres uttrekksmuligheter fra de forskjellige fagsystemene, og at disse kobles sammen med pasientdata fra de pasientadministrative systemene (for eksempel NPR-melding) og nødvendige regnskapsdata. Hvilke data som trekkes ut fra de ulike fagsystemene i sykehuset vil være avhengig av i hvor stor grad man ønsker at de ulike tjenestene skal inneholde KPP-data eller ikke. Dersom kravene til minimumsløsningen skal oppfylles må som et minimum følgende data kunne hentes fra fagsystemene for hver av de store tjenestegruppene (operasjon, intensiv, røntgen osv):

44

• PasientID • Type tjeneste (operasjon, røntgen, laboratorie, fysioterapi osv) • Dato for utført tjeneste • Kode for behandling/undersøkelse/tiltak (NCSP, NCMP og tilsvarende) • Antall og type personell • Tidsbruk • Medikamenter • Implantater • Blod • Konstrastveske

For tjenestegrupper som skal ha estimerte kostnader vil det også være nødvendig å registrere data som behøves for å lage estimatene. Dette vil variere noe fra tjeneste til tjeneste, men dersom det skal benyttes fordelingsnøkler for estimering av tjenesten så må de nødvendige kodene (standardiserte) som benyttes for å beskrive tjenesten knyttes til pasientdata. Dersom disse kodene rutinemessig ikke registreres i de pasientadministrative systemene må det som et minimum kunne trekkes ut data fra fagsystemet for tjenesten som inneholder:

• PasientID • Type tjeneste (operasjon, røntgen, laboratorie osv) • Dato for utført tjeneste • Kode for behandling/undersøkelse/tiltak

Etter uttak av data fra de ulike fagsystemene vil det være nødvendig å koble disse mot hverandre og mot pasientadministrative data ved sykehuset. Generelt vil det være behov for å bearbeide de koblede data i forhold til regnskap eller kostnadsdata. Dette må gjøres for å foreta den nødvendige beregningen av enhetskostnader for de ulike ressursene som benyttes og for å avstemme beregningene med regnskapsdata for de ulike tjenestegruppene. Her er det også mange mulige IT-tekniske løsninger som kan benyttes avhengig av hvordan sykehusene har organisert sine personal-, lønns- og regnskapssystemer. Det er derfor vanskelig også for dette å foreslå en løsning, men det er viktig å understreke at en minimumsløsning krever at de ulike enhetskostnadene som benyttes for de ulike tjenestene som kostnadsberegnes per pasient, må stemme med de samlede kostnadene for den aktuelle tjenesten. I figur 7-1 skisseres hvordan en KPP-modell kan hente data fra de ulike fagsystemene, koble disse mot pasientdata, bearbeide disse mot regnskap og ende opp i en komplett KPP-database for sykehuset.

7.3 Oppsummering Den korte gjennomgangen ovenfor viser at det ved de fleste sykehus eller foretak som skal gjennomføre KPP-beregninger, vil ha behov for å koble ulike datasystemer ved sykehusene på en måte som ikke er gjort tidligere. Videre vil det antakelig også være behov for registrering av nye data i forhold til hva som registreres rutinemessig ved sykehusene i dag. Det er derfor viktig å understreke at det kan være behov for en betydelig ressursinnsats ved sykehusene for å få etablert en KPP-modell som fyller minimumsløsningen som er skissert her. Det kan også være behov for å investere i nye IT-løsninger for enkelte områder ved sykehusene. Det er derfor nødvendig at det etableres prosjekter som fanger opp alle fagmiljøene ved sykehusene som berøres av dette. Dette vil naturligvis være IT-avdelinger, medisinske serviceavdelinger, kliniske avdelinger, økonomiavdelinger etc. I en utviklings- og etableringsfase vil det være behov for å avsette ressurser til å organisere denne typen prosjekter.

45

Figur 7-1 Skisse over dataflyt i en KPP-modell

46

8 Trinn fem – Anvendelse av KPP-data Dette kapitlet gir en kort oversikt over hvordan KPP-dataene kan anvendes. Oversikten vil imidlertid ikke være fullstendig, siden nye analysemuligheter også vil avlede nye anvendelsesområder. KPP-data har sammen med andre data knyttet til pasientbehandlingen mange anvendelsesområder. Nytteverdien i de ulike anvendelsene øker betraktelig dersom man har klare standarder for hvilke kostnader som inngår, hvilke fordelingsnøkler som benyttes der det er nødvendig å benytte det, hvilke kostnadsgrupper man skal knytte til pasienten osv. Det samme gjelder for presisjonsnivå på kostnadsberegningen. En beregning av reelle kostnader per pasient gir flere muligheter enn en fordeling av kostnadene til pasientene etter fordelingsnøkler og poengsystemer. Nedenfor gis noen eksempler på hva denne typen data kan benyttes til, og hvorfor det er viktig med standardiserte reelle kostnader per pasient som basis for KPP-data.

8.1 Benchmarking og virksomhetsoppfølging lokalt og regionalt De fleste RHF-ene har signalisert at KPP-data vil inngå som input for indikatorer i sine LIS-systemer. Typiske indikatorer her vil være ulike kostnads-, produktivitets- og aktivitetsindikatorer for ulike deler av helsetjenesten i regionene. Dersom de indikatorene som baseres på KPP-data skal ha noen verdi, må det være de samme kostnadene som fanges opp lokalt og det må være mest mulig reelle kostnader som er beregnet per pasient. Dersom dette ikke er tilfelle vil avvik alltid kunne forklares med forskjeller i beregningsmetoder og forskjeller i kostnadsgrunnlag. Dette betyr at dersom KPP-data skal benyttes som grunnlag for å lage indikatorer i de regionale LIS-systemene, må datagrunnlaget standardiseres. Nytteverdien øker dersom denne standardiseringen gjøres nasjonalt, da dette også gir mulighet for interregionale sammenligninger. Dersom man ikke standardiserer KPP-data vil denne typen anvendelse i stor grad begrenses til å foreta sammenligninger med seg selv og foreta evaluering av eget kostnadsnivå i forhold til nasjonale refusjoner og lignende. Selv uten standardisering vil KPP-data ha nytteverdi lokalt, slik at det vil uansett være en drivkraft til stede for å få etablert lokale løsninger uavhengig av andre. Dersom KPP-data knyttes til medisinske data og data om hvilke tjenester pasienten har mottatt på de ulike kostnadsstedene øker nytteverdien i benchmarkingssammenheng. Det er derfor viktig å tenke KPP-data som en sum av ulike kostnadskomponenter med tilhørende aktivitets- og medisinske data. Dette gjør det mulig å analysere årsaker til eventuelle observerte kostnadsforskjeller på en mye bedre måte enn i dag. KPP-data bør også kunne inngå som et sentralt verktøy i forbindelse med aktivitetsbudsjettering. Hver sykehusavdeling vil få god oversikt over egne kostnader, og vil i større grad få synliggjort kostnadene som må bæres av andre avdelinger ved å benytte KPP-data.

8.2 KPP-data som basis for analyser KPP-data koblet med andre typer kliniske og administrative data gir nye analysemuligheter i forhold til spørsmål omkring kvalitets- og praksisvariasjoner på den ene siden og kostnader på den andre siden. Her er det mange anvendelsesmuligheter og her nevnes bare noen områder der KPP-data kan være nyttig input i analysene.

47

En mulig anvendelse kan for eksempel være å se på forholdet mellom kostnader knyttet til ulike behandlingsregimer og behandlingseffekt. Dersom det for eksempel er slik at det å øke antall eller omfang av ulike behandlingstiltak på en pasient eller pasientgruppe er ressurskrevende, men samtidig gir god helseeffekt, vil KPP-data kunne bidra til å legitimere denne typen behandlingspraksis. Det samme vil være tilfelle i motsatt fall der det med KPP-data kan påvises at en økning i antall eller omfang av behandlingstiltak har negativt utfall når behandlingskostnadene måles i forhold til oppnådd helseeffekt. Denne typen avgjørelser vil klinikere ofte stå overfor uten å ha nødvendig informasjon om behandlingskostnadene for de pasientene dette gjelder for. Flere medisinske spesialiteter har over mange år utviklet kliniske scoresystemer som vil kunne si noe om behandlingseffekt. Scoresystemene sier i mange tilfeller også noe om utgangspunktet for behandlingen i form av for eksempel alvorlighets og risikovurdering i forhold til å lyykes med behandlingen. Eksempler på dette er Apgar score for nyfødte, Glasgow trauma score for traumepasienter og ulike typer funksjonsscore for hofteprotesepasienter. Ofte hevdes det at høy behandlingskvalitet koster mye. Dette er helt sikkert riktig i forhold til investering av teknisk godt behandlingsutstyr og god opplæring av personalet som utfører behandlingen. Samtidig er det rimelig å anta at dersom det er god kvalitet på behandlingstilbudet, vil dette også ha en positiv effekt på pasientforløpet i form av at pasienten blir fortere frisk, mindre komplikasjoner osv. Dette vil igjen føre til reduserte behandlingskostnader per pasient. Gode KPP-data vil bidra til å isolere de ulike kostnadskomponentene og gi muligheter for å få frem mer detaljerte sammenhenger mellom kvalitetsnivå og ulike kostnadsgrupper. En betingelse for dette er naturligvis at det finnes gode måter å måle behandlingskvalitet på. Finansiering av pasientgrupper ved hjelp av en gjennomsnittsrefusjon for gruppen (som for eksempel ISF-ordningen) vil virke urettferdig i de tilfellene der gruppene er lite homogene ressursmessig sett, og der noen sykehustyper har en høyere andel av de mest ressurskrevende pasientene innenfor gruppen. KPP-data vil bidra til å synliggjøre dette og samtidig vise hvorfor disse pasientene er mer ressurskrevende enn andre. I Sverige er det flere landsting som benytter KPP-data for å fange opp denne typen outlier-problematikk slik at det kan tas hensyn til dette også finansielt. Et viktig anvendelsesområde for KPP-data vil være å etablere såkalte normalforløp for behandling for ulike pasientgrupper. Her inngår både KPP-data og kliniske og administrative data slik at det er mulig å beregne en normalkostnad, normalliggetid etc for de aktuelle pasientgruppene. Dette gir muligheter i forhold til evaluering av hvorfor avvik i pasientforløp oppstår og hvor mye dette koster. Samtidig vil dette være nyttig også i planleggingen av driften og i budsjettering av aktivitet for pasientgruppene da det finnes en normalkostnad for de ulike gruppene. Sykehuset Østfold og Ullevål universitetssykehus er noen av sykehusene i Norge som har utviklet denne typen ”behandlingslinjer” for mange pasientgrupper, og som i stadig større grad ønsker å koble dette til redesign av pasientforløp.

8.3 Beregning av kostnadsvekter HOD har signalisert at de ønsker KPP-data som basis for beregninger av kostnadsvektene til DRG-systemet. Her er det av vesentlig betydning at KPP-data standardiseres mellom institusjonene som avgir data, da DRG-sammensetningen mellom sykehus er forskjellig. Ulikheter i kostnadsgrunnlag mellom institusjonene som avgir data vil påvirke de beregnede vektene. Dersom for eksempel alle sykehus som har tilbud innenfor hjertekirurgi inkluderer flere kostnadsgrupper i kostnadsgrunnlaget enn det sykehusene som ikke har dette tilbudet gjør, vil DRG-ene for hjertekirurgi få overestimert sine kostnader relativt til de andre DRG-ene, og vektene blir derfor for høye i forhold til de andre.

48

KPP-data vil gi bedre treffsikkerhet i beregningen av gjennomsnittskostnader per DRG enn det top-down modellen gjør. Dette vil særlig være aktuelt for DRG-er som har kostnader som er lite liggetidsavhengige og som er lite homogene medisinsk sett.

8.4 Utvikling og vedlikehold av klassifiseringssystemer KPP-data er helt nødvendige i forhold til vedlikehold og utvikling av pasientklassifiserings-systemer som for eksempel DRG. For å analysere kostnadshomogeniteten i en DRG er det av vesentlig betydning at de kostnadene som er knyttet til pasient er unike kostnader. Dersom data fra flere sykehus skal benyttes i denne typen analyser er det også viktig at grunnlaget for KPP-data er standardisert slik at det er garanti for at nivåforskjeller på de reelle kostnadene per pasient ikke er knyttet til forskjeller i hvilke kostnader som inngår. Pr i dag er det helt nødvendig å søke støtte i de andre nordiske landenes kostnadsberegninger for å gjøre kostnadshomogenitetsanalyser. Her er det også viktig å understreke at i tillegg til kostnadsdata er det viktig å knytte dette til medisinske og administrative data som har hatt betydning for oppholdet, da denne typen analyser er knyttet til å se på kostnadsforskjeller mellom ulike pasienter innen for eksempel en DRG.

8.5 Fastsettelse av differensierte refusjoner Standardiserte reelle KPP-data koblet med data som sier noe om hvilken lidelse pasienten har og hvilke tjenester pasienten har mottatt er verdifulle i forhold til å differensiere refusjoner mellom ulike institusjoner. I en database bestående av denne typen informasjon ville det være mulig å skaffe kostnadsdata for spesielle pasienter innenfor én DRG, for eksempel spesielle prosedyrer som gjøres dagkirurgisk. Disse pasientene har ofte et annet kostnadsnivå enn andre pasienter i samme DRG og gjennomsnittskostnaden for DRG-en kan være forskjellig fra gjennomsnittskostnaden for den aktuelle prosedyren. Dette vil være verdifull informasjon i forhold til finansieringen av spesialinstitusjoner og private aktører. Denne typen data vil også være nyttig i forhold til å gi eventuelle tilleggsrefusjoner eller andre former for finansiering for spesielt ressurskrevende pasienter som finnes ved noen sykehus.

8.6 Grunnlag for etablering og utvikling av kvalitetsregistre mm Standardiserte KPP-data gir detaljert informasjon om alle aktiviteter pasienten har mottatt under oppholdet, samt liggetiden. Dette er opplysninger som vil være relevante ved etablering av ulike medisinske kvalitetsregistre, samt danne grunnlag for å si noe om beste behandlingsforløp. KPP-dataene vil sammen med data fra ulike kvalitetsregistre også være meget interessante å bruke i epidemilogiske studer.

8.7 KPP-for alle nivåer Den kortfattede oversikten ovenfor viser at KPP-data er nyttig i forhold til mange nivåer i helsesektoren. Det understrekes også at nytteverdien øker med økende grad av standardisering av kostnadsgrunnlag og beregningsmetoder. Når kostnadsgrunnlagene spesifiseres på en slik måte at noen kostnadsgrupper kan tas ut etter behov, sikres også at data kun etableres en gang ved foretakene for en innsamlingsperiode.

49

9 Veien videre Den foreliggende rapporten vil forhåpentligvis være et verktøy for å etablere et kostnadsgrunnlag for KPP-beregninger som sikrer et minimum av standardisering. Håpet er at rapporten også skal bidra til å øke forståelsen for hva KPP er og hvordan KPP kan etableres ved foretakene. Det er imidlertid viktig å understreke at det kreves både forankring i ledelse og etablering av prosjektgrupper ved de foretakene som vil lage KPP-modeller.

9.1 Spesifikasjon på høring Rapporten er utarbeidet av PaFi i samarbeid med eksperter fra helseforetak i Norge og i samråd med en styringsgruppe sammensatt av representanter fra hvert enkelt RHF og Shdir. Det faglige ansvaret for rapporten ligger imidlertid hos PaFi. Styringsgruppen har bedt om at rapporten ble ferdigstilt fra PaFi’s side med en anbefaling om at den sendes ut på en offisiell høring i regi av HOD/SHdir. I tillegg til at det stilles konkrete spørsmål om spesifikasjonen i denne høringen, bør det også åpnes for generelle kommentarer og synspunkter. Høringen bør som et minimum foretas ved HF og RHF i Norge, men andre fagmiljøer og organisasjoner bør også vurderes, som for eksempel legeforeningen, sykepleieforbundet, forskningsmiljøer og andre relevante organisasjoner.

9.2 Valg av startforetak - fase 2 I strateginotatet10 ble det skissert en gradvis innføring av KPP i N faser for alle RHF-ene. Skriving av spesifikasjonen er fase 1 i denne strategien, mens fase 2 er valg av startforetak i hver enkelt region. I strateginotatet understrekes viktigheten av å få valgt startforetak slik at prosjektet kan videreføres umiddelbart etter at spesifikasjonen foreligger i den formen det er enighet om. Ideen har vært at det etableres startforetak som blir kompetansebærere i videreutviklingen av modellene som velges i hvert enkelt RHF. Det var ved utarbeidelse av strateginotatet, enighet om at fase 2 bør gjennomføres når spesifikasjonen foreligger, men at tempo og omfang i den videre prosessen fastsettes av hvert enkelt RHF. Resultatene fra høringen vil være klare i løpet av høsten 2006, slik at det vil være naturlig å gjennomføre fase 2 i løpet av 2007.

9.3 KPP-nettverk Resultatet av gjennomføring av fase 2 vil bli at flere foretak i Norge vil være i gang med egne KPP-prosjekter. Det er derfor viktig å etablere et faglig nettverk for alle som er i gang med dette og for sykehus som har planer om gjennomføring av KPP-modeller. Nettverket bør også være åpne for andre som er interesserte i KPP-beregninger, slik som leverandører av programvare og andre kompetansemiljøer. Det bør arrangeres årlige samlinger for dette nettverket der det kan være mulig å utveksle informasjon, presentere løsninger og diskutere aktuelle saker.

9.4 Etablering av gruppe for håndtering av kapitalkostnader i en KPP-modell Gjennom arbeidet med spesifikasjonen har det blitt klart at det er behov for en gjennomgang av hvilke deler av kapitalutgiftene som skal inngå i kostnadsgrunnlaget og hvordan dette skal håndteres i KPP-modellene. I den foreliggende spesifikasjonen er det bare forutsatt at kapitalkostnader må skilles ut av det kostnadsgrunnlaget som skal benyttes til beregning av

10 Jf notat av 16. juni 2005 fra SINTEF Helse til Helse- og omsorgsdepartementet, eller http://www.drginfo.no/kostnadsvekter/kpp/KPP_strategidokumentt_nov05.pdf, der notatet kan leses i sin helhet.

50

kostnadsvekter og som basis for utvikling av DRG-systemet nasjonalt. Spesifikasjonen er imidlertid lite spesifikk på hvordan kapitalutgiftene skal håndteres i det videre arbeidet med KPP-modellen. Det er viktig at spesifikasjonen gir anbefalinger som er i tråd med de behovene som RHF-ene og HF-ene har i forhold til synliggjøring av kapitalkostnader per pasient. Det anbefales derfor at det etableres en faggruppe som kan utarbeide retningslinjer for hvordan dette gjøres. Disse retningslinjene bør innarbeides i revisjoner av spesifikasjonen.

9.5 Etablering av en nasjonal referansegruppe for KPP-spesifikasjonen En viktig forutsetning for at nasjonale KPP-data kan benyttes i henhold til målene, er at det er god faglig standard på metodene og standardene som etableres i den nasjonale spesifikasjonen. Det anbefales derfor å etablere en referansegruppe bestående av fagfolk fra helsesektoren (både økonomisk og medisinsk kompetanse) og fra universitets- eller høyskolemiljøet

9.6 Nasjonalt fagorgan I tillegg til at det etableres prosjektorganisasjoner regionalt, vil det være behov for å etablere et nasjonalt fagorgan som skal ha ansvaret for å koordinere de lokale prosjektene slik at målene for KPP-data realiseres. Den nasjonale fagenheten vil ha ansvaret for å dekke de nasjonale behovene for bruk av KPP-data, dvs beregne kostnadsvekter, foreta homogenitetsanalyser for pasientgrupper etc. Det bør også vurderes om den nasjonale fagenheten skal foreta innsamlingen av KPP-data fra norske sykehus. Videre bør ansvaret for årlige oppdateringer av KPP-spesifikasjonen legges til denne enheten. Det vil antakelig være hensiktsmessig å organisere dette som i dag, der dette ansvaret er plassert i det samme fagmiljøet som beregner kostnadsvekter for DRG-systemet. Det er store synergieffekter ved å ha disse oppgavene samlet i et fagmiljø. I dag er dette ansvaret plassert hos PaFi. Som kjent vil PaFi fra 2007 være overtatt av staten og plassert organisasjonsmessig i Shdir, noe som gjør det naturlig å da legge dette ansvaret dit. Andre oppgaver som det er naturlig å legge i samme enhet er sekretariatsansvar for KPP-nettverk og referansegrupper. Det samme vil være naturlig for spesielle faggrupper som etableres, som for eksempel gruppen som skal se nærmere på håndtering av kapitalutgifter i KPP-sammenheng. Det er gjennom nettverket, referansegruppen og ulike faggrupper at viktige faglige innspill til spesifikasjonen kan komme. Til slutt bør det understrekes at dette fagorganet til enhver tid vil ha en kompetanse på KPP- feltet som vil komme foretakene til gode når de skal starte egne KPP-prosjekter. Det er derfor viktig at det avsettes tid og ressurser til veiledningsoppgaver og generelle kompetansespredningstiltak på dette feltet. På denne måten kan det nasjonale fagmiljøet fungere som en faglig støttespiller for de lokale prosjektene.

9.7 Avslutning For å sikre en kontinuitet i arbeidet, nå etter at rammeverket for KPP-beregninger ved norske sykehus foreligger, er følgende viktig:

• At det gjennomføres en høring av rapporten i løpet av 2006 • At et nasjonalt fagorgan etableres tidlig i 2007 for å sikre at de løsningene som er under

utarbeiding per i dag følger de standardene som minimumsløsningen legger opp til • At fase 2 kommer i gang ved noen av RHF-ene i løpet av 2007, spesielt i de regionene der

det er sykehus som allerede er i gang med å etablere løsninger • At det standardiseringsarbeidet som er omtalt i rapporten videreutvikles og følges opp

nasjonalt

51

Referanser K.Bakken, E M. Nyhuus: Innføring i Bedriftsøkonomi, Cappelen akademiske forlag juni 1999 T. Bjørnenak (1994): Bidrags- eller selvkost kalkulasjon, dagens debatt i et historisk perspektiv. Beta 2/94 s. 1-10 H.Buhaug, K.Nyland og K.Solstad: Beregning av norske kostnadsvekter til HCFA-12-versjonen av DRG-systemet. En metodegjennomgang. NIS 1999. Daae&Dolva: Ressursregistering av forskningsaktiviteten ved norske helseforetak. Notat med vedlegg september 2005 A.L.Sandvik, K. Solstad, D.Refvem, S.V.Hammer: Fordeling av direkte pleiekostnader til DRG. SINTEF rapport STF78 A055804 2005. I Weider: Beregning av kostnadsvekter til den norske versjonen av DRG-systemet 2004. SINTEF rapport STF78 A055805 2005. Data compatibility in patient level clinical costing, Casemix Quarterly Volume 1,31. March 1999, Terri Jackson R.D.Miranda, R.Moreno, G.Iapichino: Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Intensive Care Med 1997; 23:760-5. www.mohltc.com (16.01.2006). Nærmere bestemt: Ontario Guide to Case Costing, version 2.0. OCCP Project 2003 (www.occi.ca (10.09.2005)) Hospital report 2005. Canadian Institute for health Information (www.cihi.ca (24.02.2006)) www.sundhedsstyrelsen.dk (24.10.2005). Nærmere bestemt: DRG-enhetens Kogebok for 2005 for tilrettelagte regnskapsdata, Sundhedsstyrelsen i Danmark www.skl.se\kpp\ (17.10.205). Nærmere bestemt: Kostnad pr patient (KPP) innom hälso- och sjukvärd, Syfte og beräkningsprinciper. Delrapport 1 från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 1999. Att mäta läkartidens använding för KPP och andra syfte, en översikt. En rapport från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 2000. Principer för totalkostnadsredovisning och fördelnin av gemensamma kostnader i ett KPP_system. Delrapport 2 från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 2000. Beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtänester i ett KPP-system, en översikt. Delrapport 3 från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 2000 Patientklassificering innom omvårdnadsområdet, metodebeskrivning och använding för KPP og andra syften. Delrapport 4 från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 2000

52

Förbättringsarbete på Kungälvs Sjukhus avseende precessen för kirurgisk behandling av prostataförstoring, med använding av KPP (kostnad pr patien), Balanced Scorecard og Processanalys. Delrapport 5 från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 2001 Att införa KPP, erfarenheter från landsting och sjukhus. Delrapport 6 från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 2001. KPP och åtgärder som underlag för vårdepisoder, j¨mförelser och ersättningsmodeller, et exempel från hematologisk verksamhet. Delrapport 7 från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 2002. Kostnad pr patient (KPP) - For bättre ledningsinformation i sjukvården. Exsempel på tilläpninger, metod och beräkningsprinciper, förslag till fortsatt utvecklingsarbete. Slutrapport från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 1999-2002. 2002 Att matcha vårdtjänster i et KPP-system. Rekommendationer kring matchnin. En rapport från det svenske Ländstingsförbundets KPP-prosjekt 2003. Kostnads- och kvalitetsdata som underlag för styrning och förbättringsarbete i sjukvården, med exempel från behandling av stroke och höftfrakturer vid Küngsälvs sjukhus. En rapport från det svenske Ländstingsförbundets arbete med patientrelaterad kostnadsredovisning 8KPP) och nationella kvalitetsregiser. 2003. http://www.ssb.no/helseforetak/. (20.01.2006) Veiledningsmateriell i forbindelse med helseforetakens regnskapsrapportering 2005. http://www.drginfo.no/kostnadsvekter/pas_regnskapsdata.htm. (16.01.2006) Fra regnskap til DRG-vekt, spesifikasjon av kostnadsgrunnlag for driftsåret 2005. SINTEF Helse 2006 www.npr.no\ (20.12.2005) www.kith.no\ (24.01.2006) http://www.odin.dep.no/hod/norsk/bn.html (28.10.2005)