PGS.TS Cao Phi Phong

Sinh lý bệnh chóng mặt -

Các chất dẫn truyền thần

kinh trong hệ thống tiền

đình

Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Định nghĩa “chóng mặt”

(tạm dịch từ “Dizziness”, wikipedia: tổn thương

nhận thức trong không gian và trạng thái ổn định)

triệu chứng mơ hồ, mô tả nhiều triệu

chứng do nhiều cơ chê bệnh sinh.

có thể dùng với nghĩa:

1.Xoay tròn (vertigo)

2.Choáng váng, muốn xỉu (presyncope)

3.Mất thăng bằng (disequilibrium)

4.Chóng mặt không điển hình

(nonspecific dizziness)

Thuật ngữ chóng mặt

VERTIGO KHÁC VỚI DIZZINESS NHƯ THỂ NÀO?

Vertigo: ảo giác (illusion), cảm giác chuyển động không có trên

thực tế.

- quay tròn (spinning),

- xoay tít (whirling),

- lúc lắc (rocking)

- tròng trành (tilting).

Vertigo: từng đợt, liên kết: buồn nôn, nôn ói, toát mồ hôi, bất

thường thính giác (ù tai, điếc hoặc đau tai) và đau bụng quặn.

ICD-10: H81-H82, H83

H81 Rối loạn chức năng tiền đình(81.0—9

H82* Hội chứng chóng mặt trong bệnh lý khác

H83 Bệnh khác tai trong: H83.0,1,2,3

Chong măt bao gôm 4 loai:

1. Chong măt kiêu xoay tron (dizziness type vertigo): chong măt thật sự

(H81.0-8, bệnh lý tai trong khác H83.0-3)

Xoay tron, ảo giác vân đông (bản thân hay xung quanh).

- Mất cân bằng của hệ thống tiền đình: tai trong, thân não hay tiểu não

- Ưu thế khi mất đối xưng cấp

- Thường gặp:chóng mặt kịch phát tư thế lành tính,

tai biến mạch máu não,

viêm mê đạo cấp

viêm thần kinh tiền đình

Chóng mặt ngoại biên Chóng mặt trung ương

Khởi phát đột ngột

Triệu chưng nặng, ngắt quảng

Ảnh hưởng tư thế đầu và vân

đông

Buồn nôn, nôn thường xuyên

và nặng

Không ảnh hưởng vân đông,

dáng đi và phối hợp vân đông

Khởi phát từ từ

Hằng định, triệu chưng nhẹ

hơn

Không ảnh hưởng tư thế đầu

và vân đông

Buồn nôn, nôn ít dự báo trước

Vân đông, dáng đi không

vững và mất phối hợp

thường xuyên

Chóng mặt sinh lý Chóng mặt bệnh lý

Bệnh say tàu xe:(buồn nôn và nôn do say tàu xe):

phản ưng bình thường trước những

kích thích xảy ra khi đi tàu xe, não

không thích nghi được

Tổn thương tiền đình trung

ương hay ngoại biên

Liên quan lâm sàng chóng mặt

1. Chóng mặt tái phát: tác đông chất lương cuôc

sống(QoL)

2. Gia tăng té ngã ở người lớn

3. Tỷ lệ trầm cảm và lo âu gia tăng ở bệnh nhân

chóng mặt

(HADS: Hospital Anxiety and Drepresion Scale)

- lo âu 12,61 so vởi chứng 3,96

- trầm cẩm 6,71 so với 1,68

(bệnh : 208, control: 86)

2. Chóng mặt kiêu muốn xiu, trước khi ngất (dizziness type Presyncope): “choáng váng”

(H82* HC chóng mặt trong các bệnh phân loại khác)

Cảm thấy váng đầu hay muốn xỉu (lightheadedness or faintness),

Giảm tưới máu não lan tỏa, do tim hay mạch máu, mất y thưc tạm thời

Nguyên nhân thường gặp

- Cơn vasovagal

- Hạ huyết áp tư thế

- Loạn nhịp, suy tim ư huyết

- Carotid sinus sensitivity

- Hạ đường huyết

3. Mât thăng băng (dizziness type Disequilibrium):Không cân bằng khi đưng đặc biệt khi đi, (nhân thấy ở thân > đầu): H81.8 các rối loạn chức

năng tiền đình khác

- Tổn thương hệ thống kiểm soát vân đông:

tiền đình tủy sống

cảm giác sâu,

thị giác

tiểu não

- Nguyên nhân thường gặpđôt quỵ

bệnh ly thần kinh ngoại biên

bệnh ly tiểu não

tổn thương tiền đình nặng

4. Chóng mặt không điển hình

(Nonspecific dizziness): do tâm ly hay tâm thần

H81.9 rối loạn chức năng tiền đình, không đặc hiệu

Triệu chưng mơ hồ khó diên tả

1) Nhiều hơn môt kiểu chóng mặt (thí du: muốn xỉu và mất thăng

bằng), người lớn tuổi nhiều bệnh, uống nhiều thuốc.

2) Khó mô tả và phối hợp triệu chưng lo âu, tăng thông khí hay

trầm cảm, ít gặp ở người lớn tuổi

Tương quan giữa rối loạn tâm thần và chóng mặt

Chóng mặt - rối loạn lo âu cùng tồn tại trong

chóng mặt thực thể(đôc lâp bệnh tâm thần):xuất hiện đồng thời hay phản ứng

Chóng mặt tiền đình có thể kết quả triệu chưng tâm

thần(chứng chóng mặt và sợ hãi, choáng váng mỗi khi ở trên cao

(acrophobia).

Người lớn tuổi thường mô tả nhiều loại chóng mặt

Phần lớn mất thăng bằng với chóng mặt kiểu xoay

hay muốn xỉu

Chóng mặt nhiều nguyên nhân

BN mất tế bào lông lắc lư nhiều khi đưng trên buc

Giảm nhạy cảm baroreflex tiến triển

Lưu lượng máu não khi nghỉ gần ngưỡng thiếu máu

Vấn đề thường gặp ở người lớn tuổi

Tóm tắt các loại chóng mặt

1. Chóng mặt là than phiền thường gặp nhất

trong chăm sóc ban đầu

2. Nguyên nhân thư ba sau đau ngực và mệt

mõi(fatigue)

3. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo tuổi

4. Tỷ lệ hiện mắc 30% (nghiên cứu cộng đồng)

5. Nguy cơ suy giảm chưc năng

Yardley I, Owen N, Nazareth I, Luxon L;

Gen. Prac. 1998

Dịch tê học

Nguyên nhân chóng mặt

40% rối loạn chưc năng tiền đình ngoại biên, (người già)

10% tiền đình trung ương (thân não),

(người già)

15% có rối loạn tâm thần, (người trẻ)

25% có vấn đề khác(muốn xỉu và mất thăng

bằng), (người trẻ)

10% chưa chắc chắn .

Chóng mặt kiểu xoay tron(Vertigo) 50%

Mất thăng bằng(Disequilibrium) 2%

Tâm thần (Psychiatric) 2-16%

Muốn xỉu (Presyncope) 4-14%

Môt kiểu đơn đôc 52%

Kroenke, Ann Intern Med 1992

UpToDate 2000

Các kiểu chóng mặt

Sinh lý bệnh chóng mặt

Kiểm soát thăng bằng và chóng mặt

Thị lực

Cho biết vị trí và vận

động của cơ thể trong

không gian

Tim

Sự rối loạn và trì trệ

đột ngột có thể góp

phần chóng mặt

Tai trong

Mê đạo màng ở tai trong liên

kết với mắt, thần kinh cảm

giác và hệ TKTƯ trong đáp

ứng kiểm soát thăng bằng

Tk cảm giác

ở cơ, da, khớp gởi tín

hiệu về vị trí và

chuyển động đến não

Vai trò của tiền đình

1. Góp phần nhân thưc tự chuyển đông(self-motion)

2. Vị trí đầu(head position)

3. Định hướng không gian(spatial orientation) liên hệ

đến trọng lực. Ổn định nhìn chăm chú (gaze head)

và tư thế (posture)

Vai tro của utricle

Cơ chế chóng mặt và thăng bằng

Đường hướng tâm

Thị giác

Cảm giác sâu

Tiền đình

Hệ thần kinh

trung ương

Đường ly tâm

Vận động mắt

Cơ vân

Thần kinh thực vật

CHÓNG MẶT

Có sự tương tác phức tạp giữa thị giác, tiền đình và cảm

giác sâu đi vào và hệ thần kinh trung ương hợp nhất lại

khi vận động và định hướng trong không gian….

(Thông tin

trái ngược)

Đáp ứng

tiền đình

Phản xạ tiền đình mắt (VOR)

Phản xạ tiền đình tủy (VSR)

Mục đích: phối hợp vân đông

đầu và cổ với thân và cơ thể, muc

tiêu duy trì đầu ở vị trí thẳng

đưng

Có thể hoạt động hiệp lực hay chống lại

phản xạ duỗi cơ cổ, giữ cổ thẳng đứng

Hai con đường riêng biệt

LATERAL VESTIBULOSPINAL: thay

đổi tư thế với bù trừ cho

nghiêng và vân đông cơ thể

MEDIAL VESTIBULOSPINAL: ổn

định tư thế đầu khi đi bô

Phản xạ tiền đình tủy (VSR)

Bình thường có sự cân bằng thông

tin đi vào từ cả 2 hệ thống tiền đình

Chóng mặt xảy ra khi sự hoạt đông

tiền đình mất cân xưng

Bệnh ly tiền đình 2 bên : thất điều

thân (truncal ataxia)(vận động gây chóng mặt tư thê: dáng đi không

vững, trong tối, lắc lư (oscillopsia) khi đi, xoay

đầu và thân)

Cơ chế chóng mặt

Kết quả mất thăng bằng và chóng mặt

Sự hồi phuc châm, khi não chỉ nhân biết

nhờ vào thị giác và cảm giác sâu đi vào

Hệ thống tiền đình bị tổn thương

SỰ BÙ TRỪ TiỀN ĐÌNH

Tăng cường, không làm tổn hại sự sự bù trừ

Sự bù trừ tiền đình (vestibular compensation)

Thay đổi chưc năng đường dẫn truyền hay

synapse (Plasticity) hệ thần kinh trung ương

Cảm giác chóng mặt phản hồi(feedback) đoi hỏi

cho sự bù trừ

Hai muc tiêu(giảm vertigo và gia tăng bù trừ)

thường xung khắc nhau

Neuroplasticity: thay đổi con đường tk hay synapse do nhiều nguyên nhân…

Mê đạo tổn thương

(ít phóng điện)Mê đạo bình thường

(phóng điện bt)

Mất cân bằng

Chóng mặt

Cảm giác đi vào không bằng nhau từ 2 bên

Quen và thích nghi với sai sót

Có thể

Tăng sự phóng điện

từ TĐ tổn thương

! !

Không có thể

(Shutdown)

Giảm sự phóng

điện từ TĐ bt

(giử chặt tiểu não

hay tiền đình)

(Clamp)

1.Giảm phóng điện từ tiểu não đến tiền đình - gây

đóng tiền đình(vestibular shutdown)

2.Giảm không đồng đều phóng điện 2 bên, thấp hơn

bên TĐ bình thường

Tiện lợi

Giảm chóng mặt

Lúc nghỉ không chóng mặt

Bất lợi

Giảm nhạy cảm tiền đình

ức chế đáp ứng khi bị tấn công

Chóng mặt khi vận động đầu đột ngột

Bù trừ mãn tính là cần thiết: synapse

Bù trừ cấp

Bù trừ mãn tính

Chóng mặt

Mê đạo phải tổn

thương, ít phóng điện

n. TĐ phải

Mê đạo trái bt,

phóng điện bt

n.TĐ trái

Não

Đồng đềuĐồng đềusynapse

Tiểu nãoTiểu não

1. Ảnh hưởng ức chê tiểu não lên nhân tiền đình mất

dần dần , đòi hỏi tái cấu trúc tiền đình trung ương

2. Tiểu não giám sát con đường ly tâm và hướng tâm

2 bên

3. Nhân tiền đình bên tổn thương được nối kêt giải

phẫu và chức năng với nhân tiền đình bên bình

thường

4. Năng lực TN thích nghi với n.TĐ ảnh hưởng:

plasticity CNS

Bù trừ mãn tính

1. Toàn bô cơ chế bù trừ kiểm soát hệ TKTƯ qua

trung gian tiểu não

2. Cơ chế bù trừ không hiệu quả khi mất chưc năng

tiểu não

3. Nếu sau bù trừ, sự sai sót tiền đình vẫn con, sửa

đổi bởi đường hướng tâm khác như thị giác, cảm

giác sâu

4. Sự bù trừ trung ương bắt đầu và gia tăng bởi bài

tâp vân đông đầu thích nghi và điều trị tiền đình

thích ưng.

Bù trừ mãn tính

1. Thích nghi(adaption): giúp chịu đưng rối loạn, phục hồi thăng bằng

2. Làm quen(habituation): các động tác lập lại của cơ thể đưa đến

ghép đôi không đồng bộ (mismatch) cảm giác đi vào

3. Bù trừ(compensation): quá trình gây một vài nhận thức sai lạc và

hướng tới loại trừ

Sự ưc chế tiền đình ( vestibular suppression)

1. Giảm sự mất đối xưng trương lực tiền đình

(vestibvular tone)

2. Giảm chưc năng tiền đình cả 2 bên bình thường và

bất thường

Giảm khả năng bù trừ

Chất dẫn truyền thần kinh

trong hệ thống tiền đình

Khoảng 100 tỷ tế bào não

Thông tin liên lạc giưa các

tế bào là CDTTK

Chất dẫn truyền thần kinh (CDTTK)

Các thông tin điện hóa học

(electrochemical messages) từ thân

tế bào xuống sợi trục

Đi qua synapse giữa các tế

bào, đến thụ trang nơron kế

tiếp

Chất hóa học thông tin đặc

biệt (special chemical message):

chất dẫn truyền thần kinh

(neurotransmitter)

Hậu synapse

1. Cơ: co cơ

2. Nơron: điện thế động

3. Tuyến: bài tiết

Vai trò các kênh ion

Các chất dẫn truyền thần kinh kích thích

(Mất sự phân cực màng hậu hạch)

Các chất dẫn truyền thần kinh ức chế

(Tăng sự phân cực màng hậu synapse)

Các bệnh thường kết

hợp CDTTK ở não

Các chất dẫn truyền thần

kinh trong hệ thống tiền đình

1. Ít nhất 4 chất dẫn truyền thần kinh chính

2. Từ tế bào lông tiền đình và nhân vận nhãn

("three neuron arc“).

3. Một số chất dẫn truyền thần kinh khác tham gia

điều chỉnh chức năng

Tế bào lông Tận cùng

tk tđ Nhân

TĐTK TƯ

Dây tk mặt(Đường ly tâm)

(Đường hướng tâm)

Trung tâm vỏ não thăng bằng nằm ở thùy đỉnh

Thùy nhung nút (flocculanodular) của tiểu não liên

quan đên chức năng thăng bằng

Glutamate

MNDA: N-methyl-D-aspartate,

AMPA: α-amino-3-hydroxy-5-

methyl-4-isoxazolepropionic acid

KARs : Kainate receptors

CDTTK kích thích:

- đường hướng tâm

- nhân tiền đình

- NMDAR: phóng điện

và trương lực

(Serafin et al,

1992)

(Soto et al,

2013).

Kích thích đôc hại(excitotoxicity)

Hoạt đông quá mưc: calcium tràn vào nôi bào, gây oxy

hóa và tạo gốc tự do

Lâm sàng: antagonist receptor glutamate cũng như

kênh calcium

- Memantine (pendular nystagmus mắc phải)

-Trimetazidine

Glutamate

Acetylcholine (ACh)

1. Kích thích và ức chế

2. Não, tủy sống, hệ thần kinh ngoại biên đặc biệt

tiếp hợp thần kinh cơ vân

3. Bệnh Alzheimer(giảm nơron tiết Ach), myasthenia

gravis(giảm thụ thể Ach)

Acetylcholine (ACh)

1. Tác dụng đồng vận trên thụ thể muscarinic cả trung

ương và ngoại biên

Bao gồm:

- Nhân tiền đình

- Synapse ly tâm

(Soto et al, 2013).

2. Thụ thể tìm thấy: cầu não, hành tủy và liên quan đến

chóng mặt

(Barton et al, 1994).

Hệ thống tiền đình

Lâm sàng

Thuốc anticholinergic:

ưc chế sự kích thích quá mưc từ ngoại biên,

n.tiền đình

ưc chế dẫn truyền nhân tiền đình bên (LVN)

Non-specific muscarine receptor antagonist

Scopolamine, Homatropine: ức chê cạnh tranh không chọn lọc mACh

receptor

Gamma-aminobutyric acid

(GABA) và glycine

1. Ức chế

2. Tìm thấy giữa nơron tiền đình trung ương đến

nơron vận nhãn

(Spencer et al, 1992).

2. Kích thích 2 thụ thể GABA: GABA-A và GABA-B,

(Neerven et al, 1989),

3. Tác dụng tương tự trong hệ tiền đình nhưng đặc

biệt GABA-B agonists như baclofen làm giảm thời

gian đáp ứng tiền đình (thực nghiệm trên động vật)

(Cohen et al, 1987).

4. Glycine receptors nằm ở vị trí GABA receptors

(Soto et al, 2013).

Gamma-aminobutyric acid (GABA)

Vai tro GABA trong tiền đình ngoại biên ?

Hệ GABAergic trong tiểu não ưc chế mạnh xung đông

vào nhân tiền đình

Benzodiazepine(diazepam) : GABA-A receptor agonist

Baclofen đồng vân chọn lọc của GABA-B receptor hưa

hẹn điều trị mất bù tiền đình không đối xưng

Histamine và thụ thể

HistamineHistamine là phân tử nhỏ xuất phát từ decarboxylation

của histidine. Được phá hủy bởi enzyme diamine

oxidase (histiminase),

Histamine và thụ thể

Histamine

1. Histamine được tổng hợp trong tất cả các mô,

2. Nhiều ở da, phổi và đường tiêu hóa.

3. Mast cells, hiện diện trong nhiều mô, nguồn cung

cấp chính histamine

4. Histamine có thể được cung cấp từ các tế bào

miễn dịch khác

Tác dụng của histamine

1. Phản ứng dị ứng và viêm nhiễm

2. Điều hòa đáp ứng miễn dịch

3. Bài tiết acid gastric

4. Co thắc cơ trơn

5. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh

Ảnh hưởng trên hệ thần kinh

1. Histamine CDTTK trong hệ thần kinh trung ương

2. Tế bào bài tiết histamin (histaminergic neurons): ở

vùng nhỏ trong hypothalamus (vùng sau dưới đồi)

3. Điều chỉnh trong não bao gồm:

- thức tỉnh

- khả năng nhận thức

- tiêu thụ thức ăn

Histamine được công nhân CDTTK ở hệ

TKTƯ trong 15 năm qua

Histamine trong hệ thống tiền đình

1. CDTTK ảnh hưởng hệ thống tiền đình con hiểu biết

rất ít ?

2. Histamine(H1-H3) tìm thấy nhiều nơi trong cấu trúc

tiền đình trung ương (ảnh hưởng kháng histamines trong

điều chỉnh triệu chứng chóng mặt buồn nôn (motion sickness)

(Takeda et al, 1989).

3. Cả 2 thu thể histamine H1 và H2: đáp ưng tiền đình

(Serafin et al, 1992).

4. Thu thể H3 là thu thể tự đông (autoreceptor) và ảnh

hưởng H1 và H2

5. Thu thể H4 ảnh hưởng nơron tiền đình ngoại biên

(primary vestibular neurons)

(Desmadryl et al, 2012).

Histamine

H1&H2 receptor: hâu synapse

H3 receptor: tiền synapse, antagonistic H3 receptors:

gia tăng phóng thích neurotransmitters histamine

Các sợi histaminergic trong hệ TKTƯ xuất phát từ:

tuberomammillary nucleus (N.củ vú) của phần sau

hypothalamus ( hạ đồi)

Hầu hêt các thuốc trị chóng mặt là H1 blockers

Nhiều thuốc mới chọn lọc H1 blockers ngoại biên

Thuốc củ H1 blockers ảnh hưởng cả ngoại biên và trung ương

Thuốc H2 blockers trị dạ dày(cimetidine) , thường không ảnh

hưởng tiền đình

Histamine

Trong tiền đình trung ương, histamine điều chỉnh hoạt

đông, ảnh hưởng khác nhau(các kháng histamine chủ yêu H1 receptor antagonist nhưng cũng

có tác dụng anticholinergic, tác dụng cả trung ương và ngoại biên.

Các kháng histamine không qua hàng rào máu não, ích lợi trong

điều trị chóng mặt ?, tác dụng an thần do anticholinergic( meclizine

thận trọng trong suyển, tăng nhản áp, phì đại tiền liệt tuyên)

Antihistamine gây ưc chế hệ thần kinh trung ương

Betahistine

Trong cơ thể: histamine agonist

Tác dung như thế nào trong điều trị chóng mặt?

(trong khi H1 blocking: antihistamines(meclizine)

giảm chóng mặt?

Betahistine

Betahistine ảnh hưởng H3 receptor antagonist.

(Lacour and Sterkers, 2001).

Kích thích H3 receptor làm giảm phóng thích

histamine, như vây antagonism H3 gia tăng phóng

thích histamine.

H3 receptors kiểm soát sự tổng hợp và phóng

thích histamine(de Waele et al, 1995).

Tác đông Betahistine trên H4 không có

(Desmadryl et al, 2012).

Betahistine

Theo de Waele et al (1995), có nhiều bằng chưng

đề nghị histamine receptors điều chỉnh chưc năng

thần kinh tiền đình trung ương. Ảnh hưởng qua các

sợi truc từ vùng sau hạ đồi.

(có thể liên quan sự tỉnh táo, histamine kiểm soát sự

tỉnh táo)

Betahistine

Lacour (2013) đề nghị Betahistine có 3 cơ chế tác

đông: Hệ thần kinh trung ương

Tái cân bằng hoạt đông nhân tiền đình và thưc tỉnh (rebalancing VN activity and arousal)

Mạch máu

Gia tăng cung cấp máu cho ốc tai

Mê đạo ngoại biên

Giảm nguồn tiền đình đi vào từ mê đạo ngoại biên

H3 autoreceptor

antagonist

ức chế tự điều hòa phóng

thích histamine

H1 agonist

Cải thiện vi tuần hoàn ốc tai

Cải thiện lưu lượng não/sống nền

Chẹn thụ thể H3

Điều chỉnh khởi đầu hoạt động của

nhân tiền đình( regulates firing activity)

Ảnh hưởng thần kinh của betahistine

Norepinephrine

1. Liên hệ quan trọng điều chỉnh cường độ phản

ứng với kích thích tiền đình (Wood, 1979)

2. Ảnh hưởng đến sự thích nghi

3. Cả thụ thể alpha (1 và 2) và beta được tìm thấy

trong nhân tiền đình.

Dopamine

Ảnh hưởng đến sự bù trừ tiền đình (vestibular

compensation)

Serotonin

1. Liên quan đến nôn ói

2. Serotonin receptors tìm thấy trong dây thần kinh

tiền đình và nhân tiền đình(5HT-1, 2 và 7),

(Soto et al, 2013),

3. Chưc năng chưa chắc chắn

(Ahn and Balaban, 2010).

CGRP cùng vị trí (co-localizes) với 5HT1F

(Soto et al, 2013).

4. Ngưng thuốc serotonergic: SSRI antidepressants,

thường phối hợp chóng mặt, thiếu serotonin có

thể gây chóng mặt nặng

(Soto et al, 2013).

Serotonin

5. Có sự tích tu do mất ưc chế của glutamate. Sự gia

tăng đáp ưng tiền đình khi glutamate được kích

thích

(Smith PF, Darlington CL, 2010)

6. Vài dữ liệu mâp mờ đề nghị đồng vân serotonin

dùng trong migraine có thể phong ngừa chóng mặt

buồn nôn(motion sickness)

Nitric oxide

Sản xuất trong nhân tiền đình và vai tro bù trừ

(Soto, 2013).

Tóm tắt chất dẫn truyền thần kinh

Ức chế tiền đình(vestibular suppressants)

Anticholinergic

Antihistamine

benzodiazepines

Thuốc ảnh hưởng sự bù trừ

Trì hoãn bù trừ:

benzodiazepines

antihistamine

Gia tăng sự bù trừbetahistine

flunarizine