Síndromes tóxicas 2010 2 parte_2_colinérgica_anticolinérgica_adrenérgica
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Paciente do sexo masculino, 45 anos, branco, casado,
natural da Bahia, residindo em São Paulo há
aproximadamente 20 anos, metalúrgico.
Após café-da-manhã em casa às 7:00h, dirigiu-se ao
trabalho, lá chegando por volta de 8:00h. No início da
jornada começou a passar mal, com tontura, sudorese
fria, falta de ar, tremores e cólicas abdominais. Em
seguida, teve um episódio de diarréia e desmaiou,
sendo chamado o SAMU por GECA e desidratação.
Chegou ao PS às 8:50h, com rebaixamento do nível
de consciência, FC = 76 bpm rítmico, PA = 150 x 100
mmHg, miótico, cianótico, sudorese fria, fasciculações,
sialorréia, estertores e sibilos difusos em ambos os
campos pulmonares. Dextro: 238
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Apresentou convulsão, necessitando IOT + VM.
Solicitado vaga em UTI. Os acompanhantes informaram
que ele era um tabagista inveterado, hipertenso e
diabético. Fazia uso de captopril + metformina.
Foi feita a suspeita diagnóstica de insuficiência
coronariana aguda (IAM) com edema agudo de pulmão,
sendo tratado com AAS, diazepam, morfina, furosemida
e nitroglicerina. Solicitado ECG, Rx tórax, enzimas,
funções renal e hepática e eletrólitos.
Durante a internação apresentou insuficiência renal
aguda, necessitando diálise. Já estava na enfermaria
quando apresentou quadro de infecção hospitalar e
evoluiu para óbito.
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“chumbinho” (aldicarb ou Temik®)
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SÍNDROME COLINÉRGICA• náuseas, vômitos, diarréia
• secreção brônquica, salivação, sudorese
• miose ou midríase
• bradi ou taquicardia
• hipo ou hipertensão
• confusão mental
• sonolência, torpor ou coma
• fasciculações e tremores
• hiperglicemia
• crises epilépticas
• depressão respiratória
• fraqueza muscular progressiva
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- carbamatos (“chumbinho”)
- organofosforados
- rivastigmina
- pilocarpina
Combina alta incidência com alta morbi-letalidade
A acetilcolina está presente nos neurônios ganglionares do
sistema nervoso simpático e parassimpático, nas fibras
parassimpáticas pós-ganglionares (glândulas exócrinas,
coração, musculatura lisa), nas junções neuromusculares
(musculatura esquelética) e no SNC.
Antídoto: atropina (se organofosforado, também pralidoxima)
SÍNDROME COLINÉRGICA
inibidores da
acetilcolinesterase, a
enzima que degrada a
acetilcolina.
Com a enzima inibida, há
aumento de acetilcolina.
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ACh
TRANSMISSÃO COLINÉRGICA
CÉLULA PRÉ-SINÁPTICA
(terminação nervosa)
COLINANa+
+
COLINA
Acetil-CoA
2ChAT
3
Acetil-colina
OU
ACh
4
5
ACh
Acetilcolinesteraseacetato
+
colina
CÉLULA PÓS-SINÁPTICA
(célula efetora ou outro neurônio)
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AcetilcolinesteraseInibidor da colinesterase
Acetilcolina
MECANISMO DE AÇÃO
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RECEPTORES COLINÉRGICOS
MUSCARÍNICOSNICOTÍNICOS
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
I - SOMÁTICO
FIBRA
COLINÉRGICA
PLACA MIONEURAL (RECEPTOR COLINÉRGICO NICOTÍNICO)
FASCICULAÇÕES, TREMORES E FRAQUEZA MUSCULAR
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
II - SIMPÁTICO
FIBRA
COLINÉRGICA
MEDULA
ADRENAL(RECEPTOR
COLINÉRGICO
NICOTÍNICO)
FIBRA
COLINÉRGICA
neurônio
pré-ganglionar
FIBRA
ADRENÉRGICA
neurônio
pós-ganglionar
GÂNGLIO(RECEPTOR
NICOTÍNICO)
DIAFORESE
MIDRÍASE
HIPERTENSÃO
TAQUICARDIA
BRONCODILATAÇÃO
no caso da
taquicardia também
observar hipóxia
e desidratação
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
III - PARASSIMPÁTICO
FIBRA
COLINÉRGICA
neurônio
pré-ganglionar
FIBRA
COLINÉRGICA
neurônio
pós-ganglionar
(RECEPTOR MUSCARÍNICO)
GÂNGLIO(RECEPTOR NICOTÍNICO)
MIOSE
BRADICARDIA
HIPOTENSÃO
SECREÇÕES EXÓCRINAS
CONTRAÇÃO MUSC. LISA
CÓLICAS
DIARRÉIA
VÔMITOS
BRONCOESPASMO
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
IV - CENTRAL
INQUIETAÇÃO
LABILIDADE EMOCIONAL
CEFALÉIA
TREMORES
SONOLÊNCIA
CONFUSÃO
LINGUAGEM CHULA
ATAXIA
HIPOTONIA
HIPORREFLEXIA
CONVULSÕES
DEPRESSÃO DO CENTRO RESPIRATÓRIO
COMA
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AcetilcolinesteraseInibidor da colinesterase
Acetilcolina
RECEPTORES
MUSCARÍNICOSATROPINA
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TRATAMENTO COM ATROPINA
• Dose de ataque
– adultos: 1 - 4 mg EV
– crianças: 0,01 - 0,04 mg/Kg
– Repetir em 5, 10, 15 ou 30 min. até obter
sinais de atropinização suficiente (sat.O2, FC)
• Dose de manutenção
– não há esquema rígido. Varia conforme:» tipo de InChE
» grau de inibição da ChE
» uso de oximas
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FUNÇÃO DA PRALIDOXIMA
Inibidor da colinesterase Acetilcolinesterase
pralidoxima
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TRATAMENTO COM OXIMAS
• Dose inicial
– adultos: 1 a 2g EV em 5 a 10 min. max.
200 mg/min.
– crianças: 20 a 40 mg/Kg EV ou 1 a 2
ml/Kg/min. de solução a 1% (1g em 100
mL de SF), max. 4 mg/Kg/min.
• Dose de manutenção
– adultos: 200 a 500 mg/h
– crianças: 5 a 10 mg/Kg/h
PRALIDOXIMA - Contrathion®
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Paciente do sexo feminino, 57 anos, foi trazida ao PS
por familiares que suspeitam que a paciente está com
“esclerosada” devido a “alterações de comportamento”.
Sua anamnese foi impossível de ser obtida, pois a
paciente estava confusa, desorientada, agitada e
aparentava ter alucinações. Na admissão, a paciente
apresentava Na admissão, a paciente apresentava-se
febril (38,7ºC), hipertensa (PA 160X100 mmHg),
taquicárdica (FC=112 bpm), com midríase isocórica e
reflexos fotomotores ausentes. Rubor facial moderado.
Pele e mucosas secas. Abdome com ruídos hidroaéreos
abolidos e à palpação, aumento de volume em baixo
ventre compatível com bexigoma. Filhos referem que há
três dias a paciente iniciou uso de dexclorfeniramina
para uma “alergia”.
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SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA• midríase fixa
• mucosas secas
• rubor facial
• retenção urinária
• diminuição da peristalse
• hipertermia
• hipertensão (ou hipotensão)
• agitação e confusão mental
• alucinações
• arritmias cardíacas (TV)
• abalos mioclônicos
• convulsões e coma
Tratamento geral- suporte
- controle de sinais vitais
- benzodiazepínicos
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Síndrome anticolinérgica: exemplos
- anti-histamínicos (loratadina, clorfeniramina, prometazina)
- anti-parkinsonianos (biperideno, triexifenidil)
- atropina
- antiespasmódicos (escopolamina, hioscina)
- plantas (beladona, “saia branca”, “lírio”)
- miorrelaxantes (orfenadrina, ciclobenzaprina)
- antidepressivos cíclicos (amitriptilina)
- carbamazepina
Não confunda com síndrome adrenérgica! Não há aumento de
adrenalina! Ocorre apenas bloqueio de receptores colinérgicos
muscarínicos. Pode haver bloqueio de outros receptores
simultaneamente.
Essas substâncias
provocam mais
rebaixamento do nível
de consciência que
agitação, porém há
sempre sinais
sistêmicos
anticolinérgicos
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Datura suaveolens
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Paciente do sexo masculino, 20 anos, foi trazido ao
PS por pessoas que não sabiam dar informações sobre
o paciente e que logo evadiram. Foi recebido pela
equipe de atendimento inicial aproximadamente às
04h00min. Sua anamnese foi quase impossível de ser
obtida. As queixas do paciente eram dor torácica,
palpitações, dispnéia e vômitos. Na admissão, o
paciente apresentava agitação psicomotora importante
e confusão mental. Apresenta tremores, sem hipertonia
ou hiperreflexia. Encontrava-se febril (38,7ºC),
hipertenso (PA 150X110 mmHg), taquicárdico (FC=132
bpm), pálido, sudoréico, com midríase isocórica e
fotorreagente. Ausculta cardiopulmonar: RCR 2T BRNF
s/s; MV simétrico s/RA. Abdome depressível, indolor,
com ruídos hidroaéreos normais.
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SÍNDROME ADRENÉRGICA GENERALIZADA
• agitação
• ilusões
• paranóia
• taquicardia
• dor torácica
• hipertensão
• hipertermia
• diaforese
• midríase
• convulsões
• coma
Principais Agentes tóxicos
• Cocaína
• Anorexígenos (“anfetaminas”)
• Hormônios tireoidianos
Estímulo alfa-1 predominante:
• efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina
Maior risco de eventos vasculares
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Síndrome adrenérgica - Conduta
Benzodiazepínicos
Oxigênio
AAS
Contraindicados: TODOS os betabloqueadores
(mesmo os que provocam algum bloqueio alfa):
provocam hipertensão paradoxal e aumentam a
vasoconstrição coronariana nesses casos
Taquicardias: lidocaína e bicarbonato de sódio
Hipertensão: nitroprussiato
Dor torácica: morfina, nitroglicerina
Casos de IAM: conduta padrão (exceto quanto aos
beta-bloqueadores)
Medidas simples e suficientes para
resolver aproximadamente 90% dos casos
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Fernanda, 17 anos, foi admitida no PS com um quadro
de agitação, tremores intensos, palpitações, náusea,
cefaléia, insônia e ansiedade. Hipotensão (PA= 90x60
mmHg) e taquicardia (FC=138bpm). Exames
laboratoriais revelaram hipocalemia (2,8 mmol/l) e
hiperglicemia (218mg/dl).
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Síndrome beta-2 adrenérgica
Agentes causais
Principais broncodilatadores: fenoterol, salbutamol,
terbutalina
Manifestações clínicas
taquicardia, hiper ou hipotensão, tremores, palidez,
sudorese, hipocalemia, hiperglicemia.
Conduta
Benzodiazepínicos e beta-bloqueadores (cuidado
com cardiopatas e pneumopatas)
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Adrenérgica
• Agitação com paranóia
• Alucinações pouco comuns
• Midríase mais fotorreagente
• Palidez
• Sudorese
• Aumento de estimulação
adrenérgica
• Cocaína, crack, anfetaminas,
descongestionantes de uso
sistêmico (fenilefrina,
pseudoefedrina), hormônios
tiroidianos
• Agitação com confusão mental
• Alucinações muito comuns
• Midríase mais fixa ou lentificada
• Vasodilatação (rubor)
• Pele e mucosas secas
• Bloqueio de receptores
muscarínicos
• Atropina, escopolamina, “saia
branca”, “chá de lírio”, anti-
histamínicos, antidepressivos,
carbamazepina, miorrelaxantes,
antiparkinsonianos
Anticolinérgica