Síndromes Síndromes ParaneoplásicasParaneoplásicas

04/06/2009

IntroduçãoIntrodução

Sinais e sintomas das neoplasias:

– Efeitos relacionados ao tumor e metástases

– Não relacionados ao tumor → Síndromes

Paraneoplásicas

> 10% dos pacientes

– ↑ Hormônios, enzimas, citocinas

– Anticorpos contra antígenos tumorais

IntroduçãoIntrodução7 – 10% → Sd Paraneoplásicas – podem ser a

primeira manifestação da neoplasia

Tratamento:

– Tratamento da neoplasia → ↓ peptídeos hormonais

– Sd irreversíves → auto-imunes

– Paliação

Síndromes ParaneoplásicasSíndromes Paraneoplásicas

Endócrinas

Neurológicas

Reumatológicas

Renais

Hematológicas

Outras

Síndromes EndócrinasSíndromes Endócrinas

Produção de Hormônios e/ou Precursores

HipercalcemiaHipercalcemiaMama, pulmão, CPP, rim, ovários, linfoma e mieloma

múltiplo

↑ PTH-RP, TGF-a, IL-1, TNF, PG

↑ morbimortalidade: anorexia, obstipação, prurido, arritmias,

polidpsia, poliúria, desidratação, insuficiência renal,

convulsões e coma

Tratamento: hidratação, diuréticos, corticóides,

bifosfonatos, diálise

Produção Ectópica ACTHProdução Ectópica ACTH

Síndrome de Cushing: obesidade, HAS, ↓ força muscular, hiperpigmentação, hiperglicemia

Produção pelas células neoplásicas

Neoplasia mais associada: TPPC

– Maioria dos pacientes não desenvolve a Sd

Tu carcinóides, medular da tireóide, timoma, ilhota pancreática, feocromocitoma, ganglioneuroma

Estadios iniciais: cirurgia reverte ~ 75%

– Cetoconazol

Secreção Inapropriada do Secreção Inapropriada do ADHADH

SIHAD

ADH - ↑ reabsorção água

Neoplasia mais associada: TPPC – 15%

Tu CPP, cérebro, GI, próstata, mama,

sarcoma, carcinóides, hematológicos

Hiponatremia, Osm [U] e Na [U]

Anorexia, cefaléia, convulsões, coma

SIADHSIADH

Excluir outras causas de hiponatremia

Processos intra-cranianos, doenças

pulmonares, drogas – clorpropramida,

carbamazepina, alcalóides da vinca, CDDP, CFF

Tratamento: restrição hídrica, reposição SF 3%

SIHAD não altera prognóstico

Hiponatremia pós-tratamento antineoplásico →

recidiva

Gonadotropinas Gonadotropinas

FSH, LH, HCG

Tumores germinativos, pulmão, GI,

melanoma, rim, mama, ilhota

pancreática

Ginecomastia, puberdade precoce,

hipertireodismo

HipoglicemiaHipoglicemia

Incomum

Sarcoma, mesotelioma

Hepatoma, GI - insulinoma, adrenal,

neoplasias hematológicas

↑ molécula Insulin-like

Tratamento: ↑ freq refeições, glucagon,

corticóides, Diazóxido, GH

Síndromes Síndromes RarasRaras

Hipocalcemia: ↑ Calcitonina

– Carcinoma Medular da Tireóide

Hiperprolactinemia: Galactorréia e ↓ Libido

– Rim, pulmão, mama, colo, ovário, CCR

Osteomalácia: ↓ conversão Vit D

– Hipofosfatemia severa, fosfatúria, glicosúria,

dor óssea, miopatia, alt mineralização óssea

– Hemangiomas, pulmão, próstata

Síndromes NeurológicasSíndromes Neurológicas

Síndromes NeurológicasSíndromes NeurológicasSistema Nervoso Central ou Periférico

< 1% dos pacientes com neoplasias

Quadro clínico:

– Anormalidades eletrofisiológicas assintomáticas

– Sintomas meses ou anos pré neoplasia

Imune-mediadas - Ag tumoral

Resposta mediada por:

– Anticorpo

– Células T

Prognóstico ruim

EncefalomieliteEncefalomielite

Multifocal SNC – potencialmente fatal (idade,

estado geral)

Sinais inflamação – RNM, LCR, Bx

Neoplasia mais associada: TPPC

– Pacientes jovens – tu testículo

Pouca melhora ao tto antineoplásico

– Exceto: Encefalite Límbica/tu testículo

Terapias imunossupressoras: questionáveis

Degeneração CerebelarDegeneração CerebelarSd SNC mais comum → TCCP, mama, ovário

Perda células Purkinje → Ataxia Cerebelar Simétrica

– Disartria, diplopia, disfagia

Instalação aguda e progressão rápida

Início – imagens normais

Atrofia Cerebelar

↑ Anticorpos no LCR e plasma

Maioria dos pacientes não melhoram mesmo após tto tumoral

Sd RarasSd RarasOpsoclonus-Mioclonus– Movimentos Oculares e de Extremidades,

Ataxia•Crianças - 50% Neuroblastomas•Adultos - 20% - TPPC

– Resposta corticóides

Encefalite Límbica: testículo, TPPC– Alt personalidade, memória recente,

convulsões, alucinações

Neuropatias periféricas sensoriais e motoras– Linfomas, pulmão, mama

Sd Lambert-Eaton Sd Lambert-Eaton

50% - ausência de neoplasia

Anticorpos contra canais Ca++ voltagem-

dependentes pré-sinápticos

TPPC, linfoma

– ↓ Força proximal

Resposta à plasmaférese, IGIV e

imunossupressão

Miastenia GravisMiastenia Gravis

↓ Força muscular à movimentação repetitiva

Anticorpos contra receptores de acetilcolina

pós-sinápticos

Diplopia, disfagia, ptose palpebral

Face, pescoço, extremidades distais

90% - ausência neoplasia

Timoma

Síndromes CutâneasSíndromes Cutâneas

Ancatose Nigricans Ancatose Nigricans

Adenocarcinomas → estômago e pulmão

Mama, ovário, endométrio

Hiperpigmentação de dobras → pescoço, axila,

região inguinal, antecubital, poplítea, anogenital

Apresentação difusa e rápida

Precede neoplasia em 70% dos casos

Ictiose Ictiose

Hiperqueratose de superfícies extensoras

– Fatores de crescimento de queratinócitos

– Reação auto-imune contra epitélio

Fases mais tardias da doença

Congênita ou Adquirida (SIDA,

imunossupressão)

Neoplasia mais associada: Linfoma Hodgkin

Mama, Kaposi, leiomiossarcoma

Sd Sd BazexBazex - Acroqueratose - AcroqueratoseTumores trato aerodigestivo e homens

– Anticorpos contra células epiteliais e MB

– Citocinas

Deve sugerir investigação neoplásica

Eritema violáceo e descamação acrais: orelhas, nariz,

mãos, pés

Alterações das unhas: espessamento, coloração – não

melhoram após tto

Sd Sd Leser-TrelatLeser-Trelat

Queratose seborréica súbita

Tronco

Significado clínico

controverso

Tu estômago e cólon

Pulmão, ovário, mama

Pênfigo Paraneoplásico Pênfigo Paraneoplásico

Lesões bolhosas e erosivas

Tronco e extremidades

Lesões viscerais → Insufiência Respiratória

Linfomas, Macroglobulinemia Waldenstron

Corticóides, MMF, CSA → em investigação

Eritroderma ParaneoplásicoEritroderma Paraneoplásico

Descamação e Eritema

Prurido, disseminação

Linfadenopatia

inflamatória

Leucemias e Linfomas

Fígado, pulmão e cólon

Eritema Migratório Eritema Migratório NecrotizanteNecrotizante

Glucagonomas

Máculas/Pápulas eritematosas: face, região

inguinal, coxas, períneo

Necrose epiderme

Períodos de melhora e piora

Infecção - Candida

Doença de Doença de PagetPaget

Mamária e extra-mamária

Próxima ao tumor

Placa eritêmato-descamativas crosta com

exsudato

Mama – região areolomamilar

Área anogenital: tumor em 50% dos casos

– Reto, bexiga, próstata, endométrio, vagina

Síndromes Síndromes ReumatológicasReumatológicas

Dermatomiosite e Dermatomiosite e PoliomiositePoliomiosite

Miopatias inflamatórias – dor e ↓ força

Rash – face, cotovelos, joelhos

Risco de neoplasia associada ao ↑ idade

Podem responder ao uso de corticóides

Osteoartropatia HipertróficaOsteoartropatia Hipertrófica

Baqueteamento digital

Expansão tecidos moles peri-ungueais

Ploriferação periósteo de ossos longos –

fêmur e tíbia

Doenças hepáticas, cardíacas, pulmonares

Shunt D → E: megacariócitos e PDGF

Pulmão, esôfago, timoma

Síndromes RenaisSíndromes Renais

Acometimento renal das neoplasias:

infiltração (linfomas), QT, lise tumoral

Sd Paraneoplásicas: glomerulonefrites

– TFG

– Sd Nefrótica: Proteinúria, HAS,

Dislipidemia, Hematúria Microscópica

Síndromes RenaisSíndromes Renais

Mais comum: Glomerulonefrite Membranosa

– Mediada por IC

– Pulmão, ovário, estômago

GN Membranoproliferativa: Linfoma, LLC

Lesão Mínima: Linfoma de Hodgkin

Síndromes HematológicasSíndromes Hematológicas

AnemiaAnemia

Multifatorial:

– Deficiência Nutricional

– Invasão Medular

– Sangramentos

– Comorbidades

AnemiaAnemia

Normocrômica, Normocítica

Ferritina, Fe normais

Níveis reticulócitos e EPO inadequadamente

baixos

Citocinas: TNF, IL-1, TGF-b → ↓ resposta EPO

Eritrocitose → tu rim

TrombocitoseTrombocitose

Associadas e diversas neoplasias, ppc

hematológicas

Citocinas e fatores de crescimento

Trombopoetina e IL

Relacionada ao estado de

hipercoagulabilidade próprio das neoplasias

Alterações da CoagulaçãoAlterações da CoagulaçãoTromboflebite

– Migratória – Sd Trousseau

•Tu pâncreas

– Pulmão, mama, ovário, próstata

CIVD

– Consumo de plaquetas e fatores de

coagulação

– Hemorragia e Trombose

– Leucemia Pró-Mielocítica

TromboseTrombose

Tromboses venosas de repetição, em sítios não usuais

Resistência à anticoagulação

Desequilíbrio entre coagulação e fibrinólise

Ativação de fatores da coagulação – V, VII, IX, X

Ativação do fibrinogênio, plaquetas, plasminogênio

↓ proteínas C e S

Febre Febre

30% dos pacientes – maioria

infecção

Carcinoma renal - > 50%

Citocinas

IL-1, IL-6, TNF, Interferon

PGE2 → AINE

Excluir infecção

CaquexiaCaquexia

Sd paraneoplásica mais comum

Anorexia, alterações do paladar, perda de peso,

queda do estado geral

Piora da sobrevida

Perda acelerada de massa muscular associada a

condição inflamatória crônica

– Metabolismo alterado: glicose, proteínas,

lipídios

– Citocinas: TNF, IL-1 e 6, IGF, Interferon, TGFb