SÍNDROMES MIASTENIFORMES

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SÍNDROMES MIASTENIFORMES. JEFE CURSO: DR. ENRIQUE JUAN DÍAZ GREENE PROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO LEOPOLDO RODRÍGUEZ WEBER SUPERVISÓ: DR. ARTURO VIOLANTE PRESENTA: DRA. GRETA REYES R2MI. RESEÑA HISTÓRICA. Thomas Willis (1621-1675) Médico Inglés, Oxford - PowerPoint PPT Presentation

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  • SNDROMES MIASTENIFORMESJEFE CURSO: DR. ENRIQUE JUAN DAZ GREENEPROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO LEOPOLDO RODRGUEZ WEBERSUPERVIS: DR. ARTURO VIOLANTEPRESENTA: DRA. GRETA REYES R2MI

  • RESEA HISTRICAThomas Willis (1621-1675)Mdico Ingls, OxfordPrimero en describir lo hoy conocido como Miastenia gravis, 1672.Adems describi el Polgono de WillisRev Neurocir 2001; IV(4) : 129-130

  • DEFINICIN

    Aquellos desordenes que afectan la normal funcin de la placa neuromuscular.Lancet 2001; 357: 212228

  • DESORDENES DE LA UNIN NEUROMUSCULARCongnitos y adquiridos.

    Adquiridos:

    BotulismoMiastenia gravis: Autoinmune*** Inducida por medicamentos ***Neonatal: transitoria OcularTimomaSndrome miastnico Eaton LambertToxinas por veneno de serpienteshttp://neuromuscular.wustl.edu/synmg.html

  • BOTULISMOMIASTENIAEATON LAMBERTTOXINAS VENENO

  • EPIDEMIOLOGAMiastenia gravis

    Incidencia: 10-20 casos/ millnPrevalencia: 1/20,000Mujeres 3x, 20-40 aosHombres: 60 aos600 pacientes en H. Siglo XXIJ Am Geriatr Soc 2000 Nov;48(11):1442Semin Neurol. 2004;24(1):17.

  • ETIOLOGAEnfermedad autoinmune que afecta receptores nicotnicos de acetilcolina en la fibra postsinptica.

    Desorden heterogneo con alta predisposicin gentica.

    Lancet 2001; 357: 212228

  • ETIOLOGALa causa conocida ms importante es la presencia de un timoma.

    El 30-60 % persona con un timoma desarrolla Miastenia gravis.

    10% personas con Miastenia gravis, tiene un timoma.

    1-2% desarrolla Miastenia gravis bajo tratamiento con Penicilamina.Grob D. Natural history of myasthenia gravis. In: Engel AG, ed. Myasthenia gravis and myasthenic disorders. Oxford: Oxford University Press. Contemporary Neurology Series, 1999: 13145.

  • FISIOPATOLOGATres mecanismos de dao en placa neuromuscular en fibra postsinptica:

    1.- Dao por lisis mediante reaccin por complemento. **

    2.- Anticuerpos propiamente: unin con receptores bloqueando y destruyendo el receptor.

    3.- En algunos pacientes solo como bloqueador del receptor.

    **Mecanismo de dao ms importante para determinar el grado de dao.

    Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Functionalactivities of autoantibodies to acetylcholine receptors and the clinicalseverity of myasthenia gravis. N Engl J Med 1982; 307: 76975.

  • Respecto al Timoma ( epitelial):

    Existen clulas T y B en centros germinales.

    Las clulas T estimulan a las clulas B las cuales producen anticuerpos contra ACTr.

    No se ha encontrado la relacin, se cree que las clulas epiteliales tiene eptopes que comparte el receptor de acetilcolina.

    Las clulas epiteliales sensibilizan a las clulas T respecto al eptope y as se desencadene la produccin de anticuerpos.

    Marx A, Schultz A, Wilisch A, Helmreich M, Nenninger R, Muller-Hermelink HK. Paraneoplastic autoimmunity in thymus tumors.Dev Immunol 1998; 6: 12940.

  • CUADRO CLNICOInicio insidioso o subagudo

    Frecuentemente precedido por un factor desencadenante: fiebre, infeccin, ciruga, embarazo, parto, situaciones de agotamiento fsico o emocional, ejercicio intenso o el uso de frmacos como aminoglucsidos o -bloqueadores

    Puede ocurrir, aunque es infrecuente, el debut en forma de crisis miastnica.

  • CUADRO CLNICONo hay dolorFatiga y debilidad (fluctuante)Debilidad marcada ante actividad fsicaTopografa: variadaPtosis y diplopia **Alteraciones en la fonacin, deglucin, masticacin.Menor expresin facialDisminucin fuerza cervical, caa de cabeza o difcil sostn.Disminucin en extremidades, msculos proximales (superiores++, inferiores+)Msculos respiratorios: monitorizacin mediante CVF

    No repercusin en reflejos osteotendinosos ni sensitivosMuscle Nerve. 2008;37(2):141.

  • CUADRO CLNICODebilidad fluctuante.80% tienen involucro ocular.25% con diplopia, 25% con ptosis.

    15% bulbar5% extremidades ( solamente)1 % falla respiratoria.

    El 50& de los qu einican con manifestaciones oculares, en 2 aos desarrollarn miastenia generalizadaActa Neurol Scand. 2003;108(3):209.

  • EVOLUCINEl 85% de las MG ocular desarrollan debilidad generalizada en 1-2 aos, progresaLa MG se mantiene ocular en 15-20%.La remisin espontnea ocurre en 10 a 15% a los 2 aos. A los 4 aos se estabiliza su curso clnico.

  • Clasificacin de Osserman modificadaChinese Medical Journal 2010;123(18):2555-2558

    Estadio IMiastenia ocular 20%

    Estadio IIaMiastenia generalizada leve; lenta progresin, sin crisis, con buena respuesta farmacolgica 30%Estadio IIbMiastenia generalizada moderada; afectacin muscular perifrica y bulbar sin crisis. Poca respuesta farmacolgica 20%Estadio IIICrisis miastnica fulminante, progresin rpida, respuesta pobre a frmacos, insuficiencia respiratoria, alta incidencia de timoma mortalidad elevada 11%Estadio IVMiastenia de aparicin tarda, transcurren 2 aos en progresar desde I II a III, crisis respiratorias y mala respuesta a frmacos. Mortalidad elevada 9%

  • DIAGNSTICO

    Clnica, se confirma.Dos pruebas

    Prueba de hielo: consiste en el enfriamiento de la musculatura orbitaria con una bolsa de hielo sobre el ojo cerrado durante 2 min. Se considera positiva cuando la hendidura palpebral aumenta 2 mm o ms respecto a la situacin basal.

    Kubis KC, Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC. The ice test versusthe rest in myasthenia gravis. Ophthalmology 2000; 107: 1995-8.

  • Tensilon ( edrofonio): 2mg, 60s-2mg Iv, max 10 mg.

    Inhibidor de la acetilcolinesterasa, aumenta los niveles de ACT y permite mayor duracin del estmulo.

    Tras movilizacin repetitiva de una extremidad y ante fatiga se administra, con mejora en la fuerza muscular. Duracin 5 minutos

    Preparado siempre: Atropina para revertir posibles efectos adversos ( nauseas, vmito, sudoracin, salivacin)

    Precaucin de hipotensin, falla respiratoria.

    (S:86-95%/E: 80-95%)

    Semin Neurol. 2004;24(1):31.

  • DIAGNSTICO

    Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina.

    S: 90% MG general/65% MG Ocular.Especificidad: 99%60% ocular, 80% generalizada leve, 90% severa y 70% en remisin clnica.Anticuerpos MuSK 38-50%6-12 % son seronegativos

    Muscle Nerve. 1992;15(6):720.

  • DIAGNSTICOElectrofisiologa : estimulacin repetitiva ( Jolly)

    Se estimula elctricamente un nervio de un musculo de 6-10 veces ( 2-3 Hertz). En el potencial de accin normal no hay cambio en la amplitud. En MG descenso progresivo en los primeros 4-5 estmulos.

    Estudio con sensibilidad de 75%

    Positivo: decremento en 10%

    Semin Neurol. 2004;24(1):31.

  • DIAGNSTICOElectromiografa:

    Colocacin de dos electrodos en dos msculos inervados por una misma neurona motora.Se estimula la neurona y se mide el tiempo del potencial de accin.

    Se denomina Jitter el parmetro valorado, el cual consiste en el clculo las variaciones de los tiempos de transmisin neuromuscular en las descargas sucesivas

    Velocidad normal: 55 milisegundos para musculo extensor comn de los dedos, 45 milisegundos para musculo frontal.

    Sensibilidad de estudio 95%

    J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;46: 67785

  • DIAGNSTICOTAC o RMN

    Torcica, en bsqueda de timoma.

    75% pacientes con MG tiene alguna anormalidad tmica.85% pacientes tienen hiperplasia tmica15% timoma

    N Engl J Med. 1994;330(25):1797.

  • COMORBILIDADES3-8 % personas con alguna alteracin autoinmune tiroidea presente MG

    Colagenopata (LEG, AR), anemia perniciosa 5% de los casos de MG

    N Engl J Med. 1994;330(25):1797.

  • DIAGNSTICO DIFERENCIALOftalmopata tiroideaSndrome de Kearns-Sayre Patologa de nervio cranealFatiga generalizadaEnfermedad de motoneuronaSndrome de Lambert-EatonBotulismoMiastenia congnitaMiastenia por medicamentos

  • TRATAMIENTOSon 4 terapias bsicas las que se pueden seguir.

    Tratamiento sintomtico con agentes anticolinesterasa.Tratamiento crnico inmunomodulador(glucocorticoides o inmunosupresores)Tratamiento rpido con imunomoduladores (plasmafresis e inmunoglobulina intravenosa)Tratamiento quirrgico: tiroidectoma

    Neurology. 2003;61(12):1652.

  • TRATAMIENTONeurology. 2003;61(12):1652.

    Terapia sintomticaTiempo de inicio del efectoTiempo de mximo efectoPiridostigmina10-15 minutos2 horasInmunoterapia crnicaPrednisona2-3 semanas5-6 mesesAzatioprina6-12 meses1-2 aosMicofenolato de mofetilo4-12 meses1 aoCiclosporina4-6 meses8-12 mesesInmunoterapia rpidaPlasmaferesis1-7 das1-3 semanasInmunoglobulina intravenosa1-2 semanas1-3 semanasCiruga 1-10 aos1-10 aos

  • TRATAMIENTOAproximacin teraputica:Individualizacin !!Tratamiento depende: edad, severidad, presencia de sintomatologa de involucro bulbar o respiratorio, progresin.

    Miastenia generalizada leve/moderada: piridostigmina.Severa o rpidamente progresiva: inmunoterapia rpida + inmunoterapia crnica.Semin Neurol. 2004;24(1):49.

  • TRATAMIENTOTimectoma:No hay edad preferenteSe prefiere tener controlado al paciente para evitar riesgo perioperatorio.No siempre se puede extraer todo el tejido, por ello no se contempla como primera lnea de tratamiento.Semin Neurol. 2004;24(1):49.

  • TRATAMIENTOPrimera lnea: Piridostigminia : 30 mg 3-4 veces al da.Hasta 120 mg c/6 horasCuando no hay buena respuesta a dosis tope y/o efectos adversos se prefiere inmunoterapia.Efectos adversos: dolor abdominal y diarrea. Fasciculaciones y calambres.Neurology. 2003;61(12):1652.

  • TRATAMIENTOSegunda lnea: inmunomoduladoresRemisin en 30% pacientes, mejora en hasta 50% pacientes1 mg/kg/da de prednisona. Se inician con 20 mg diarios y se incrementa 5 mgs cada 3-5 das hasta completar

    Azatioprina + glucocorticoides. Mejor respuesta. Se inicia a razn de 50 mg diarios por 2-3 semanas hasta llegar a 2-3 mg /kg.Neurolog