Síndromes Mieloproliferativos

Angeles Garibay Sergio Oswaldo.Bazan Ojeda David RamónHernández JuanGrupo 6CM20.

Instituto Politécnico NacionalEscuela Superior de MedicinaHospital Regional Poniente Tacuba

Fisiopatología

Introducción

Trastornos clonales de células primordiales hematopoyéticas

Mutación JAK-290% Policitemia Vera45% Microfibrosis idiopática y Trombosis Esencial

Trombocitosis

↑ Plaquetas[400,000/µL] sangre periféricaNormal

150-400 x103 /μL

Redistribución

↑ Producción

Mecanismos

Duración

Transitorias

Crónicas

< 24 hrs

Semanas a Años

Redistribución

↑ Producción

Ejercicio Intenso

Redistribución

Esplenectomía

Trombocitosis

Primarias (Autónoma)

Secundaria(Reactiva)

Trombocitosis Crónicas Primarias (Trastornos Mieloproliferativos)

Leucemia Mieloide SistémicaPolicitemia Vera

Mielofibrosis idiopática con metaplasia mieloideTrombocitemia esencial

Etiología

Trombocitosis Crónicas Secundarias (Reactivas)

Infecciones Subagudas o CrónicasProcesos Inflamatorios

Neoplasias (+++ Diseminadas)Ferropenia

Hemorragias Agudas

Prevalencia Relativa de las causas más frecuentes de trombocitosis >500,000/μL

Causas de Trombocitosis Prevalencia relativa

Infección 21%

Ferropenia + Trombocitosis de rebote post-sagrado o quimioterapia

19%

Daño Tisular 18%

Inflamación Crónica 13%

Neoplasias 5%

Esplenectomía 5%

Sindromes Mieloproliferativos Crónicos 5%

Etiología

Prevalencia Relativa de las causas más frecuentes de Trombocitosis >1,000,000 μL

Causas de Trombocitosis Prevalencia relativa

Infección 31 %

Esplenectomía 19 %

Tumores Sólidos 14 %

Traumatismos 14 %

Síndromes Mieloproliferativos Crónicos 14 %

Etiología Incierta 4 %

Etiología

Producción Plaquetaria ↑ 2-15 veces. Crecimiento de megacariocito espontaneo (en cultivo) ↑ Productos Hematopoyesis y Precursores (medula) < 500,000 plaquetas /µL Trombocitosis crónica primaria > 1,000,000 plaquetas / µL Trombocitosis primarias

Características Trombocitosis Crónicas Reactivas

Características Trombocitosis Crónicas Reactivas

Trombocitosis

NeoplasiaTrastornos

InflamatoriosTraumas

Posquirúrgicos

↑[IL-6] 80-100%

+

↑[IL-6] 50% Trombocitosis + Anemia

↑[IL-6] 20% Trombocitosis + Ferropenia

IL-6Regulación de funciones células B y T

Efecto in vivo en Hemopoyesis (producción de plaquetas)

3 ng

Oclusión Vascular◦ Trombosis de Arterias y Venas Grandes

◦ Sindrome de Budd-Chiari Eritromelalgia

◦ Enrojecimiento

◦ Calor

◦ Congestión en extremidades

◦ Dolor-Quemazón Acrocianosis Dolorosa Áreas de Gangrena

Manifestaciones Clínicas

Las hemorragias son exclusivas de la Trombocitosis primaria, ya que se debe a las plaquetas funcionalmente defectuosas.

En paciente con Trombocitopenia esencial hay una relación entre la presencia de recuentos plaquetari de 1,000,000 plaquetas/µL y una incidencia aumentada de hemorragias

Diagnostico (Anamnesis)

Antecedentes Enfermedades que Causan Trombocitopenia Reactiva

80% de los CasosEnfermedades Neoplasicas

Inflamatorias CrónicasHemorragias

Traumatismos recientesEsplenectomía

Antecedentes Oclusión Vascular Arterial, Venosa o de la Circulación

Trombosis Venosa Miembros InferioresTrombosis Venosa Esplacnica

Trombosis Venosa Senos DuralesTrombosis Arterial Periferica

Trombosis CoronariaTrombosis Cerebrales

Eritromelalgia

Antecedentes HemorrágicosGastrointestinales

CutáneasMucosa

Etc

Esplenomegalia + Trombocitosis Sindrome Mieloproloferativo Crónico

20-50% lo desarrollan Hepatomegalia Trombocitosis Primaria

Diagnostico (Examen Fisico)

En todo paciente con Trombocitosis se deberá realizar:

Exámenes Complementarios

Hemograma con recuento plaquetario

Frotis de Sangre periférica

Cuantificación de concentración plaquetariaMorfología plaquetaria (plaquetas gigantes?)Alteración de otras estirpes celulares

• Leucocitosis• Neutrofilia• Granulocitos inmaduros Leucemia

Mieloide• Cuerpos de Howell-Jolyy en eritrocitos

Diagnósticos de Trombocitosis

En todo paciente con Trombocitosis se deberá realizar:

Exámenes Complementarios

Cuantificación y morfología de :• Megacariocitosy progenesis mieloides de MO

Biopsia MOFibrosis Medular

Dosaje de IL-6Determinación PCRCultivo de colonias megacariociticas c/s factor estimularte trombopoyesisis autónomaEstudio citogenetico MO Eritropoyesis clonalAgregación plaquetaria

Fisiopatología de Trombocitosis

En todo paciente con Trombocitosis se deberá realizar:

Exámenes Complementarios

ECOGRAFIA ABDOMINALTAC Abdomen

Estudios por imagen

DETECTAR ORGANOMEGALIAS

Diferencias Clínicas y de Laboratorio entre Trombocitosis Esencial y Trombocitosis Reactiva

Características Trombocitosis Esencial Trombocitosis Reactiva

Trombosis o Hemorragia Sí No

Esplenomegalia Sí (20%-50%) No

IL-6 Elevada en Suero No Sí

Proteína C Reactiva Elevada No Sí

Fibrosis Reticular en MO Sí No

Cumulos de Megacariocitos en MO Sí No

Hemopoyesis Clonal Sí No

Formación Espontanea de Colonias Megacariociticas Si No

Estudio Citogenetico Anormal Sí (25%) No

Tratamiento

Aspirina(325mg c/24) o

Indometacina

Eritromialgia

Hidroxiurea(15mg/kg/día)

HemorragiaTrombosis

Anagrilide(1mg c/24 hr) Trombosis

Inhibe la síntesis de prostaglandinas, lo que

impide la estimulación de los receptores del dolor por

bradiquinina y otras sustancias.

Efecto antiagregante plaquetario irreversible.

Inhibidor de la fosfodiesterasa III dependiente de AMPc.

Inhibe la formación de plaquetas por retraso en la maduración de

megacariocitos.

Inhibición inmediata de la síntesis de DNA actuando como un inhibidor de la Ribonucleótido Reductasa, sin

interferir con la síntesis de ácido ribonucleico o proteínas.

Leucemia mieloide crónica

Definición

• Es un trastorno de la célula progenitora pluripotente.

• Caracterizada por proliferación excesiva de granulocitos medulares, precursores eritroides y megacariocitos.

• Cromosoma Filadelfia

• Se inicia cuando una célula madre hematopoyética pluripotente adquiere el cromosoma Filadelfia .

Cromosoma FiladelfiaEn la LMC se expresa la

translocación cromosómica t (9; 22) (q34; q11) que da lugar a la formación del cromosoma Filadelfia (PH)

A causa de esta translocación se producen 2 nuevos genes híbridos: el BCR-ABL en el cromosoma 22q- o cromosoma Ph y el gen recíproco ABL-BCR en el cromosoma derivado 9q+

Cromosoma Filadelfia

Proteína BCR-ABLInduce multiples interacciones

proteicas que intervinen en diferentes vías de transmisión de señales intracelulares, que conducen a la transformación maligna celular

Interfieren con los procesos celulares básicos como el control de la proliferación, la adherencia y la apoptosis

IncidenciaSu incidencia es de 1.5 casos por

cada 100000 habitantes por año en países occidentales

Representa el 15-20% de las leucemias

La incidencia máxima es de los 30 a 40 años

La incidencia es mayor en hombres que en mujeres 1.9 vs 1.1

Evolución clinica Fase crónica (de duración

variable) Fase acelerada (corta)Fase de crisis blástica (terminal)

Fase crónicaEl inicio es lento con síntomas

inespecíficos como debilidad y perdida de peso.

Leucocitosiscon granulocitos inmaduros en sangre periférica

Anemia y trombocitopenia4 años

Fase aceleradaCrecimiento del bazo La producción aumentada de histamina

secundaria a la baso filia causa prurito, diarrea y ruboración.

Febrícula, transpiración nocturna, dolor óseo, y perdida de peso por la proliferación rápida y el metabolismo intenso de las células leucémicas.

Hemorragia y equimosis por disfunción plaquetaria

6 a 12 meses

Fase de crisis blástica terminalEs el paso a leucemia aguda y se

caracteriza por un numero creciente de precursores mieloides en la sangre, en especial células blasticas.

Síntomas generales intensificados al igual que la esplenomegalia

Infiltrados de células leucémicas en la piel, nódulos linfáticos, huesos y SNC.

3 meses

TratamientoEl unico tratamiento curativo

disponible para la LMC es el transplante alogénico de medula ósea o células madre

Imatinib mesilato induce apoptosis en las células que expresan BCR-ABL

Evolución clinica Fase crónica de duración variable Fase acelerada cortaFase de crisis blástica terminal

Fase crónicaEl inicio es lento con síntomas

inespecíficos como debilidad y perdida de peso.

Leucocitosiscon granulocitos inmaduros en sangre periférica

Anemia y trombocitopenia4 años

Fase aceleradaCrecimiento del bazo Aumento de basofilos y células

inmaduras en la sangre o médula ósea Febrícula, transpiración nocturna,

dolor óseo, y perdida de peso por la proliferación rápida y el metabolismo intenso de las células leucémicas.

Hemorragia y equimosis por disfunción plaquetaria

6 a 12 meses

Fase de crisis blástica terminalEs el paso a leucemia aguda y se

caracteriza por un numero creciente de precursores mieloides en la sangre, en especial células blasticas.

Síntomas generales intensificados al igual que la esplenomegalia

Infiltrados de células leucémicas en la piel, nódulos linfáticos, huesos y SNC.

3 meses

TratamientoEl unico tratamiento curativo

disponible para la LMC es el transplante alogénico de medula ósea o células madre