“Síndromes Diarreicas”CLÍNICA MÉDICA I

Intestino Delgado e Grosso Funções: 1-Absorção de água (hemicólon direito predominantemente)

2-Formação das Fezes 3-Trânsito 4-Defecação

DEFECAÇÃO/FEZES NORMAIS E ANORMAIS DEFECAÇÃO Geralmente corresponde a uma ou duas evacuações nas 24 horas de fezes cilíndricas,moldadas,aglutinadas,em três ou quatro pedaços de 15 cm de comprimento e 2 ou 3 cm de espessura, de cor marrom (castanho) claro ou escuro, sem restos alimentares visíveis a olho nu.

DIARRÉIA/DISENTERIA/OBSTIPAÇÃO

DIARRÉIADiminuição da consistência, com aumento da quantidade de restos alimentares não digeridos.

DISENTERIA Eliminação de produtos patológicos, muco, pus, sangue ou restos de tecidos, com ou sem diarreia.

OBSTIPAÇÃO OU PRISÃO DE VENTRE Diminuição do número de evacuações, com aumento da consistência das fezes, com menor quantidade de água e sem restos alimentares, ou em mínima quantidade.

Patogênese Epitélio GI tem rápida e contínua diferenciaçao e renovaçao dos Epitélio GI tem rápida e contínua diferenciaçao e renovaçao dos enterócitosenterócitos

Funçoes: digestiva, absortiva, secretora, imunológica, nervosa, Funçoes: digestiva, absortiva, secretora, imunológica, nervosa, endócrinaendócrina

Produçao fecal : (adulto 100 a 200g/d)Produçao fecal : (adulto 100 a 200g/d) DiarreiaDiarreiaaumento do nº de evacuaçoes de fezes de consistência aumento do nº de evacuaçoes de fezes de consistência diminuída.diminuída.

Patogênese Desequilíbrio na absorçao/secreçao de água e eletrólitos Desequilíbrio na absorçao/secreçao de água e eletrólitos Normal: absorçao ocorre nas células epiteliais maduras das partes superior e media do vilo e secreçao ocorre nas células indiferenciadas das criptas. O Intestino Delgado absorve grande quantidade Na, Cl, Bicarbonato e secreta H*, Bic e Cl – absorçao passiva de água (segue solutos) A capacidade absortiva > secretora Reguladores: hormônios peptídeos, aminas ativas, metabólitos do ac aracdônico, óxido nítrico Patogenese :força osmótica age no lúmem e dirige água p/ dentro da luz estado ativo secretor dos enterócitos

FISIOPATOLOGIA Normalmente a absorção de nutrientes e fluidos excede em muito a secreção dos mesmos, e ocorre na maior parte no intestino delgado (ID). A absorção de fluidos no ID chega a 8 a 8,5 l L dos 10 litros que recebe. A maior parte do restante é ainda absorvida nos cólons, restando cerca de 100ml que são eliminados pelas fezes.

Fisiopatologia São quatro os principais mecanismos de produção São quatro os principais mecanismos de produção da diarreia:da diarreia:1-Aumento na velocidade de trânsito (Distúrbios da motilidade)1-Aumento na velocidade de trânsito (Distúrbios da motilidade)

2-Aumento na secreção intestinal2-Aumento na secreção intestinal3-Alteração da absorção3-Alteração da absorção4-Aumento na osmolaridade 4-Aumento na osmolaridade

Fisiopatologia 1-Aumento na velocidade de trânsito (Distúrbios da motilidade):Ao determinar um tempo de transito intestinal acelerado, algumas condições clinicas como hipertireoidismo e alguns tumores neuroendócrinos intestinais como o VIPoma causam diarréia devido ao tempo diminuído de contato do material a ser absorvido e a superfície absortiva. Emoções,gastroenterocolites,enterites crônicas.

2-Aumento na secreção intestinalOcorre produção excessiva de secreção intestinal por ação de enterotoxinas; o protótipo é a toxina do cólera. Esta ativa a adenilciclase determinando aumento na produção intracelular de monofosfato de adenosina cíclico, (cAMP) resultando na abertura de canais de cloro nos enterócitos, através dos quais o cloro se desloca para a luz intestinal. Para preservar a eletroneutralidade ocorre saída de íons de sódio, e de forma passiva se instala fluxo secretório de água por força do gradiente osmótico.

Fisiopatologia Os principais enteropatógenos envolvidos neste processo epitelial são: rotavirus, a E Os principais enteropatógenos envolvidos neste processo epitelial são: rotavirus, a E coli enteropatogenica (ECEP), Cryptosporidium parvum, Salmonella sp, Shigella sp e a coli enteropatogenica (ECEP), Cryptosporidium parvum, Salmonella sp, Shigella sp e a Entamoeba histolytica. Entamoeba histolytica. Exsudação de células inflamatórias, sangue e soro na luz intestinal ao mesmo tempo Exsudação de células inflamatórias, sangue e soro na luz intestinal ao mesmo tempo que são liberados peptideos que agem sobre a motilidade e secreção entérica. que são liberados peptideos que agem sobre a motilidade e secreção entérica. Muitos enteropatógenos invasores também promovem a síntese e liberação de Muitos enteropatógenos invasores também promovem a síntese e liberação de citocinas como a interleucina 8 (IL-8) pela células intestinais epiteliais. A IL-8 promove citocinas como a interleucina 8 (IL-8) pela células intestinais epiteliais. A IL-8 promove quimioatração de leucócitos polimorfonucleres, que aumentam a cascata inflamatória, quimioatração de leucócitos polimorfonucleres, que aumentam a cascata inflamatória, e agravam a lesão epitelial através da liberação de espécies reativas de oxigênio. e agravam a lesão epitelial através da liberação de espécies reativas de oxigênio. A conseqüência clínica é a evacuação de pequenas quantidades de fezes, A conseqüência clínica é a evacuação de pequenas quantidades de fezes, sanguinolentas, acompanhada de cólicas abdominais baixas e urgência intestinal, e sanguinolentas, acompanhada de cólicas abdominais baixas e urgência intestinal, e eventualmente febre e choque séptico. Estas diarréias ocorrem preferencialmente nos eventualmente febre e choque séptico. Estas diarréias ocorrem preferencialmente nos cólons – a colite infecciosa aguda - e a análise das fezes pode revelar leucócitos e cólons – a colite infecciosa aguda - e a análise das fezes pode revelar leucócitos e sangue.sangue.

Fisiopatologia 3-Alteração da absorção Ocorre invasão direta e lesão da mucosa intestinal e suas vilosidades pelo agente invasor, ocorrendo ruptura da barreira mucosa intestinal A lesão das microvilosidades compromete a capacidade de absorção de fluido, eletrólitos e nutrientes no intestino delgado; o surgimento de nutrientes parcialmente absorvidos nos cólons provoca diarréia osmótica. A lesão da mucosa colônica, por sua vez, aprofunda a não absorção de água lesão de mucosadefeito genético ou adquirido {inflamações,neoplasias,alterações vasculares}) Obs Destruição de mucosa ou superprodução de muco expressar-se-ão com ou fezes diarreicas e constituem a disenteria.CausasEntamoeba histolítica/ Shigellas, neoplasias, poliposes.

Fisiopatologia 4-Aumento na osmolaridade: Ocorre devido a presença na luz Ocorre devido a presença na luz intestinal de substancias osmóticamente ativas, determinado a intestinal de substancias osmóticamente ativas, determinado a permanência de água no interior do intestino, impedindo sua permanência de água no interior do intestino, impedindo sua reabsorção. reabsorção.

ExemplosExemploslaxativos minerais ou substancias orgânicas como laxativos minerais ou substancias orgânicas como lactulose ou sorbitol. O dissacarídeo lactose, presente no cólon em lactulose ou sorbitol. O dissacarídeo lactose, presente no cólon em circunstancias de ausência ou diminuição significativa da lactase no circunstancias de ausência ou diminuição significativa da lactase no intestino delgado, também exerce efeito osmótico. Estas formas de intestino delgado, também exerce efeito osmótico. Estas formas de diarréia tipicamente melhoram quando o paciente é mantido em jejumdiarréia tipicamente melhoram quando o paciente é mantido em jejum

Classificação da Diarréia Diarréia aguda : até 2 semanas Diarréia aguda : até 2 semanas Diarréia persistente: de 2 a 4 semanas Diarréia persistente: de 2 a 4 semanas Diarréia Crônica: > 4 semanasDiarréia Crônica: > 4 semanas

Abordagem Inicial História e Exame Físico Anamnese: - Características das fezes - Padrão temporal da diarréia e fatores desencadeantes - Antecedentes pessoais e familiares – Consumo de carne crua ou mal cozida/produtos não pasteurizados - Passagem por áreas endêmicas/epidêmicas de coléra

Como é a epidemiologia das diarréias? Os agentes mais habituais de diarréias infecciosas são o rotavirus, algumas cepas de Escherichia coli, e Salmonelas e Shiguelas, geralmente de evolução auto-limitada e benigna. Por vezes são responsáveis por pequenos surtos em grupos de pessoas que consomem algum alimento contaminado, como frutos do mar, maionese e enlatados.

Epidemiologia A água pode ser o veiculo de vibriões, como V cholerae ou V A água pode ser o veiculo de vibriões, como V cholerae ou V vulnificus, vírus como os da família calicivirus, classe Norwalk e vulnificus, vírus como os da família calicivirus, classe Norwalk e Giardia lamblia. Estes agentes virais tais como o norovirus da Giardia lamblia. Estes agentes virais tais como o norovirus da família Norwalk podem também ser transmitidos via aerossóis, família Norwalk podem também ser transmitidos via aerossóis, especialmente na forma de vômitos, que fazem parte do inicio do especialmente na forma de vômitos, que fazem parte do inicio do quadro clinico; tais infecções tendem a se espalhar rapidamente quadro clinico; tais infecções tendem a se espalhar rapidamente em cruzeiros de navios, hotéis e enfermarias de hospitais, atingindo em cruzeiros de navios, hotéis e enfermarias de hospitais, atingindo a numero elevado de pessoasa numero elevado de pessoas

Epidemiologia Diarréias bacterianas por manipulação inadequada de alimentos ou subcozimento. A ingestão de aves se relaciona com salmonelas, Shiguelas e Campylobacter Carnes de gado e suco de frutas com surtos de diarréia por E. coli enterohemorrágica. O consumo de carne de porco está proximamente relacionado a teníase, enquanto o de sushi e outros frutos do mar com os vibriões, salmonelas e Shiguelas, além das hepatites A e B.

O leite e derivados pode ser veiculo da Listeria monocytogenes, e os ovos de Salmonellas. São conhecidos os surtos de diarréia após consumo de maioneses, tortas e cremes sendo implicados as toxinas do estafilococo e as vezes os clostridius.

As águas de piscina, e as vezes até reservatórios municipais, embora clorinados, mesmo com contagem aceitável de coliformes, podem veicular cistos viáveis de G. lamblia e Criptosporidios.

Epidemiologia Animais de estimação podem veicular salmonela, Campylobacter e Giardias

Diarréia que surge em paciente hospitalizado ou que recebeu antibióticos ou quimioterapia, sugere fortemente a presença da toxina do Clostridium difficClostridium difficileile, microorganismo anaeróbico, causador da colite pseudomembranosa, que pode evoluir para megacólon.

Quais são as manifestações e consequências clínicas das diarréias agudas? O sintoma mais severo é a urgência fecal, podendo ocorrer incontinência fecal tanto nas formas agudas como crônicas.

As diarréias agudas são muito freqüentes e tendem a ser mais benignas e geralmente resolvem em 5 a 10 dias. A transmissão usualmente se faz através da via fecal-oral de bactérias, suas toxinas, vírus e parasitas.

Quais os achados do exame físico nas diarréias? Sinais discretos até estados complexos de choque hipovolêmico, e dependendo da etiologia, de choque endotóxico.

A avaliação do estado mental pode trazer informações sobre possível toxemia e invasão do sistema nervoso central pelo agente infeccioso, sua toxina ou efeito metabólico.

A aferição da pressão arterial em varias posições pode revelar o intensidade da contração do volume intravascular ao detectar hipotensão arterial.

Febre, taquisfigmia, taquipnéia podem revelar presença de resposta inflamatória sistêmica.

O exame das membranas mucosas e do turgor da pele revelam informações sobre o estado de hidratação. O exame do abdome pode detectar sinais de irritação peritoneal por perfuração de víscera.

Quais as principais apresentações clinicas das diarréias infecciosas? Faixa pediátricarotavirusO quadro inicia com pródromos de febre e sintomas respiratórios leve seguidos de vômitos e diarréia; a evolução para desidratação e acidose metabólica pode ser rápida. O curso geralmente dura 7 dias. Evoluções mais prolongadas com sintomas respiratórios mais intensos falam a favor de adenovirus.

No adulto causa bacteriana E. coli enterotoxigenica, atingindo a viajantes e relacionado a alimentos contaminados. Apos período curto de incubação surge diarréia aquosa

Diarreia aquosa Quando a diarréia aguda aquosa não se acompanha de sintomas sistêmicos, as causas a serem eventadas incluem distúrbios funcionais:

A)síndrome do intestino irritável B)medicamentos como colchichina, abuso de laxantes, antiácidos a base de sais de magnésio, tiazidos e teofilina.

C) O diagnóstico diferencial inclui drogas, laxativos, má-absorção de sais biliares, e diarréias neuroendócrinas (VIPomas, síndrome carcinóide, carcinoma medular da tireóide)

DISENTERIA Diarréia sanguinolenta agudaenteropatógenos bacterianos (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, E. coli enterohemorrágica) e o protozoário E. histolytica.

Geralmente existem pródromos de febre de baixo grau, cefaléia, anorexia e astenia. O período de incubação varia de 1 a 7 dias. Apos um período inicial de diarréia aquosa o volume pode até diminuir com o aparecimento de sangue e muco nas fezes.

Característica importante é a dor abdominal em baixo ventre, intensa, em Característica importante é a dor abdominal em baixo ventre, intensa, em cólica, acompanhada de tenesmo e prolapso retal,cólica, acompanhada de tenesmo e prolapso retal, especialmente em crianças com shiguelose. Pode haver distensão abdominal e sensibilidade sobre as áreas colônicas

DISENTERIA Diagnóstico diferencialcondições inflamatórias intestinais. Exame físico raramente auxilia na diferenciaçãodoença perianal, própria da doença de Crohn. eritema nodoso, úlceras aftosas, pioderma gangrenoso e artralgias. A presença de sarcoma cutâneo de Kaposi, coriorretinite, leucoplasia pilosa e candidíase oral apontam para a presença de infecção pelo HIV

DIARRÉIA PERSISTENTE Em adultos a principal causa das diarréias que se prolongam acima de 14 dias é a giardíase, que costuma evoluir com anorexia, distensão abdominal, e perda de peso considerável, e por vezes, com esteatorréia.

A estrongiloidíase também pode causar diarréia prolongada, e até mesmo má-absorção intestinal, embora tal situação ocorra com mais freqüência na síndrome de hiperinfecção.

Existem inúmeras outras condições que causam diarréia persistente, incluindo doença celíaca e outras enteropatias, supercrescimento bacteriano, intolerância a lactose e doença inflamatória intestinal

Qual é a abordagem das diarréias crônicas? DIARRÉIAS ALTASDIARRÉIAS ALTASoriginadas no intestino delgado :menos freqüentes porém mais volumosas que as baixas, dos colons. Contem freqüentemente restos alimentares indevidos, e as fezes, freqüentemente gordurosas tendem a boiar no vaso ,apresentam um odor rançoso, e não se acompanham de puxo ou tenesmo. Quando se acompanham de dor, a mesma é de localização periumbilical e não melhora com a evacuação.

Devido a perda de gorduras e dos elementos que necessitam de gordura para serem absorvidos, esta forma de diarréia leva com freqüência a desnutrição e emagrecimento, com síndromes cadenciais diversos. DIARRÉIAS BAIXASDIARRÉIAS BAIXAStendem a ser de pequeno volume e muito freqüentes, com puxo e tenesmo, odor pútrido, devido a presença de sangue, muco e pus. Tipicamente o paciente sente alivio após evacuar.