Clínica Médica I

VB normalmente não é identificada pela palpação.

Somente palpável em condições patológicas

SINAL DE MURPHY:Mão no ponto cístico (entre junção do rebordo costal com músculo reto abdominal), durante a expiração. Pede-se para o paciente inspirar, o que levará ao rebaixamento da VB. Se houver processo inflamatório, qdo esta tocar a mão do examinador, o paciente interromperá a inspiração.

SINAL OU REGRA DE COURVISIER-TERRIER:Massa ovalada palpável no HCD. Representa

VB distendida por efeito de massa de neoplasia de vias biliares extra-hepáticas.

Devido distensão lenta e progressiva da VB (devido crescimento do tumor....), não há dor.

Portanto: VB palpável e icterícia indolor = sinal positivo

Se houver dor, não é Courvisier-Terrier, devendo-se pensar em distensão aguda.

ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: Síndrome aonde existe coloração amarelada

da pele e das mucosas, decorrente do aumento de bilirrubina total no sangue.

CÓLICA BILIAR Síndrome dolorosa comum a numerosas

afecções biliares, particularmente assídua na litíase biliar e na colecistite.

• ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:• Perceptível com níveis a partir de 3mg/dL

(conjuntivas – escleróticas, mucosas, pele ) – examinar a luz natural...

• Hiperbilirrubinemias conjugadas• predomínio da fração direta, icterícia mais

acentuada (hidrossolúvel – maior afinidade com os tecidos), colúria (filtrada pelos rins), urina com espuma amarelada, prurido, acolia fecal (obstrução do fluxo biliar ao intestino), emagrecimento, etc...

• Causas: intra-hepáticas e extra-hepáticas (o que inclui as vias biliares...)

ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: Síndrome aonde existe coloração amarelada

da pele e das mucosas, decorrente do aumento de bilirrubina total no sangue.

CÓLICA BILIAR Síndrome dolorosa comum a numerosas

afecções biliares, particularmente assídua na litíase biliar e na colecistite.

Principal causa de hospitalização por doença gastrointestinal do mundo ocidental, com prevalência de 10 a 15%.

VB é a principal sede, sendo que os cálculos podem migrar para os canais biliares resultantes.

Cálculos são divididos de acordo com sua formação:- pigmentares (marrons ou negros): 25% de colesterol, sendo o bilirrubinato de cálcio seu principal componente (negros, mais comuns em cirróticos e hemolíticos crônicos). - de colesterol

Cálculos de colesterol:São os mais comuns (80%)3 fatores necessários para sua formação:

supersaturação da bile com colesterol, nucleação do cristal (moléculas de mucina como agentes nucleadores) e hipomotilidade da VB.

♀ 25-30% >50 anos. ♂ prevalência é ½ das ♀ em qualquer idade.

Causam sintomas de obstrução do ducto cístico ou do ducto biliar comum, ou de erosão nos órgãos vizinhos.

75% são assintomáticos20% causam cólica biliar10% resultam em colecistite aguda5% obstruem ducto biliar comum ou

pancreatite<0,1% associado a fístula

CÓLICA BILIARCOLECISTITE CRÔNICACOLECISTITE AGUDACOLEDOCOLITÍASECOLANGITEPANCREATITE POR CÁLCULOS BILIARESCOLECISTITE ENFISEMATOSA

75% dos pacientes com colelitíase sintomática apresentam cólica biliar.

É a dor decorrente da obstrução intermitente do ducto cístico por um ou mais cálculos.

Inflamação não está presente, portanto há poucos, ou nenhum sinal sistêmico.

Características semiológicas desta dor: Visceral – portanto mal localizada, mas,

tipicamente sentida na região epigástrica, no QSD (HCD) ou até QSE.

Pode irradiar para região escapular, ombro direito e abdome inferior

Intermitente, durando de 1 a 6 horas. Tipo: queimação, torção Intensa Freqüente associação com náuseas e vômitos. Sintomas dispépticos são comuns, mas

provavelmente não estão relacionados.

• Exame físico:• Geralmente normal• Pode haver dor leve a moderada à palpação

da VB durante episódio agudo.• Exames laboratoriais geralmente normais• USG abdome: sensibilidade e especificidade

>95%

• Denominação dada aos quadros que apresentam episódios recorrentes de cólica biliar.

• Achados anatomopatológicos incluem inflamação crônica da VB, espessamento da parede e fibrose.

Causada pela impactação de um cálculo biliar ou pela presença destes no ducto cístico ou no infundíbulo.

Obstrução prolongada → leva à estase de bile dentro da VB → danos à mucosa e conseqüente liberação e ativação de mediadores inflamatórios.

É inicialmente um processo inflamatório quimicamente mediado.

BACTÉRIAS ENTÉRICAS podem ser cultivadas a partir da bile, mas NÃO SÃO O PONTO DE ATIVAÇÃO.

Sintomas persistem (dor contínua), com freqüência pioram (geralmente dor com mais de 6 horas de duração).

Com inflamação estabelecida a dor passa a ser de natureza parietal e com localização em QSD.

Crise pode ser precipitada por ingestão de alimentos gordurosos

Irradiação para as costas e região escapular é comum.Febre é comum (geralmente abaixo de 38,9°C).Náuseas e vômitos podem ser observados. Vômitos podem levar a alívio temporário dos sintomas.Icterícia em até 20% dos pacientes. Níveis de

bilirrubinas costumam ser menores que 4 mg/dL.Leucocitose freqüente .

EXAME ABDOMINAL:Sensibilidade subcostal direita freqüenteVB pode ser palpada em 1/3 dos pacientes.Sinal de Murphy, achado moderadamente

específico, pode estar presente.

Definida como presença de cálculos biliares nos ductos biliares.

10-25% assintomáticos.Gravidade depende da extensão da obstrução

e presença ou não de bactérias na bile.Obstrução aguda, geralmente manifesta-se

com dor em epigástrio ou HCD, e icterícia. Se gradual, pode ter só prurido e/ou icterícia

isolados (sem dor).

De todas as complicações de cálculos biliares, esta é a que mata mais rápido.

Devido colonização dos ductos biliares por bactérias oriundas do intestino, que chegam por vias ascendentes ou pelo sangue portal.

Apresentação clínica comum (50 a 70%): Dor, icterícia e calafrios (Tríade de Charcot)

Sepse refratária é caracterizada por:alteração do estado mental e hipotensão, associadas à Tríade de Charcot → caracterizam a Pêntade de Reynolds.

Outros sintomas: fezes hipocólicas (obstrução geralmente parcial), colúria.

Palpação HCD discretamente dolorosaExames laboratorias sugestivos: ↑ gamaGT ↑ BD (por bloqueio de excreção)↑ FA (mais precoce que alteração de BD)

Quando ocorre bloqueio transiente ou contínuo da ampola de Vater.

Geralmente ataque leve e autolimitado que se resolve em dias.

Dor abdominal ou nas costas Aumento sérico de amilase e lipase.Pancreatite grave em um número finito de

pacientes, e se manifesta como inflamação retroperitoneal persistente, formação de pseudocisto ou necrose pancreática, com ou sem sepse.

VB infectada por microorganismos formadores de gás após colecistite aguda.

Bolsões de ar podem ser detectados à radiografia.

Colecistectomia urgente

CÓLICA BILIAR E COLECISTITE CRÔNICAMimetizam sintomas episódicos da região superior do

abdome como: Refluxo gastroesofágico Úlcera péptica Pancreatite Cólica renal Diverticulite Câncer de cólon Angina• Dispepsia, flatulência e inchaço podem ser freqüentes,

mas são sintomas inespecíficos e não devem ser considerados como característicos de doença biliar.

COLECISTITE AGUDA:Apendicite agudaPancreatite agudaDoença do rim direitoPneumonia com pleuriteHepatite agudaAbcessos hepáticos

COLEDOCOLITÍASE E COLANGITEDada a similaridade com sintomas

associados à obstrução dos ducto cístico e comum, cólica biliar e colecistite aguda são sempre DD.

Obstrução maligna do ducto comumCongestão hepática aguda associada à ICCHepatite viral agudaColangiopatia da AIDS

TUMORES DE VESÍCULA E VIAS BILIARES

SD PÓS-COLECISTECTOMIA

Maioria malignoGeralmente assintomáticos na fase inicialDiagnóstico tardioTumores de papila são mais precocesAdenocarcinoma tipo histológico mais comumPrognóstico ruimExiste associação com litíase, provavelmente

pelo processo inflamatório crônico, no entanto risco de desenvolver TU é < 0,5% comparado com a população.

Historia clínica:Presença de massa abdominal, hepatomegalia,

anorexia, náuseas, vômitos, com ou sem evidência de obstrução duodenal e perda de peso, sugere adenoca de Vesícula Biliar.

Icterícia geralmente indica invasão de via biliar principal.

Sinais e sintomas geralmente decorrentes de TU de vias biliares:

Icterícia, dor abdominal, acolia fecal, e perda de peso. VB pode ser palpável. Ascite e esplenomegalia indicam invasão de veia porta e

mau prognóstico.

Definida como dor abdominal pós –colecistectomiaDefinição vagaSugestão de classificação em sua forma por

Tsimmerman: Funcional: sintomas relacionados a remoção da VB e

perda de sua função Orgânica: como conseqüência de falha cirúrgica ou

complicações de colecistite crônica calculosa (sintomas já pré existentes ao ato operatório.

Pode estar relacionada a: lítíase residual, estenose pós-cirúrgica dos ductos biliares, disfunção do esfíncter de Oddi, vesícula residual e coto cístico longo, refluxo do conteúdo duodenal por papila ampla, recorrência de litíase.

Sintomatologia amplaInicio precoce (24 a 48h após) ou tardio

(meses).Diagnóstico diferencial com outras causas de

icterícia pós op (drogas, hepatite...)

Na cólica biliar e colecistite crônica os exames laboratoriais quase sempre são normais

Colecistite aguda pode ter leucocitose, assim como nos quadros infecciosos.

Concentrações de TGO, TGP, FA, bilirrubinas e amilase podem estar aumentadas.

USG é a modalidade de escolha para trato biliar.CPRE útil para avaliação de ducto comumCT é excelente técnica para avaliar

complicações (abcessos, perfuração, pancreatite) e tumores.

Colecistectomia é o pilar do tratamento de cálculos biliares sintomáticos.

Cálculos assintomáticos: conduta expectante devido baixo risco de complicações.

Colecistite Aguda: antibioticoterapia e colecistectomia.

CPRE colangite, colédocolitíase, pancreatite por cálculos

Barbosa ABR et al, Espessamento parietal da vesícula biliar no exame ultrassonográfico: como interpretar?, Radiol Bras , 2011, nov/dez; 44(6): 381-387.

Martins, MA, Clínica Médica HC, Volume 4.Porto, CC, Exame Clínico.Rocco, Semiologia Médica.Runge, Netter Medicina Interna, 2º edição