Sìndromes de herniaciòn cerebral

Salgado Figueroa Mónica Residente de primer año

Neuroanestesiología

EFECTOS DE MASA

INTRACRANEAL

Tipos de herniación cerebral

Alteraciones del estado de conciencia

Generalidades

CONTENIDO

Conclusiones

Deterioro rostrocaudal

• ConcienciaEstado de pleno conocimiento

de uno mismo y de sus relaciones con el entorno

ContenidoSuma de todas las funciones a

nivel cortical, cognitivas y afectivas.

Estado de vigilia

Generalidades

Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit.

Marban 2011. pp 165-196

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=ubOoATcGQwpkvM&tbnid=H5mgJ6CB2pPErM:&ved=0CAUQjRw&url=http://psi-clau.blogia.com/temas/tema-5-estados-de-conciencia.php&ei=XF76U6GFCKPE8AHR2YCYBg&bvm=bv.73612305,d.b2U&psig=AFQjCNEoafeiTdTSJTHS196gK2wiaz-7XQ&ust=1409003188383984

• Vigilia• Delirium• Obnubilación• Estupor• Coma

Estados alterados de la conciencia


Marban 2011. pp 165-196

Síndromes de Herniación

Doctrina Monroe-Kellie

• Líquido cefalorraquídeo• Sangre intracraneal• Volumen sanguíneo

cerebral

Espacios :Supratentoriales InfratentorialSubaracnoideo medular

LCRLa distensibilidad del contenido intracraneal

disminuye a medida que aumenta el tamaño de la lesión compresiva.


Marban 2011. pp 165-196

Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit. Marban 2011. pp 165-196

• Los desplazamientos intracraneales son un elemento fundamental en el diagnóstico de coma debido a lesiones ocupantes de espacios supratentoriales.

Síndromes de Herniación

La patogenia de los signos y síntomas son

resultado del desequilibrio de presiones entre los diferentes compartimentos , que provoca

la hernia del tejido


• Suturas craneales• Caja no distensible• Volumen limitado

• Tejido cerebral 87%• LCR 9%• Vaso sanguíneos 4%• Meninges

Síndromes de HerniaciónAnatomía de los compartimentos

intracraneales


• La hoz del cerebro, separa hemisferios cerebrales

• Anclada al seno longitudinal superior• Contiene en su borde libre el seno

longitudinal inferior• Situado sobre el cuerpo calloso.• Ramas pericallosas de la arteria

cerebral anterior.• Desplazamiento de circunvolución del

cíngulo.


intracraneales


• La tienda del cerebelo separa hemisferios cerebrales, del tronco encefálico y cerebelo.

• Menos flexible

• Anteriormente se fija a la cresta petrosa y a la apófisis clinoides posterior y lateralmente al hueso occipital a lo largo del seno lateral.

• Hendidura del tentorio


intracraneales

• Hendidura del tentorio• Mesencéfalo a diencéfalo. • Polo superior del vermis cerebeloso, ocupa la parte

posterior de la hendidura del tentorio.• Cisternas: cuadrigémina, peduncular e

interpeduncular.


intracraneales


Marban 2011. pp 165-196


• Estrecha proximidad entre nervio motor ocular común y arteria comunicante posterior, y parte medial del lóbulo temporal.


intracraneales

• Foramen magno• Extremo inferior de la fosa posterior• Bulbo raquídeo, amígdalas cerebelosas,

arterias vertebrales.


intracraneales

Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit. Marban 2011. pp

165-196

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=Ud7evU0NJ-3kgM&tbnid=zctkANdXVkEp3M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.fotosimagenes.org/foramen-magnum&ei=JuT6U-PXGcPE8QGYl4C4BQ&bvm=bv.73612305,d.b2U&psig=AFQjCNFYhwNVIypSPM3WcrFH7Ck4WbgBnQ&ust=1409037677928231

Hernia subfacial Desplazamiento lateral

del diencéfalo Hernia uncal Hernia transtentorial

central Deterioro rostrocaudal

del tronco del encéfalo

Hernia amigdalar Hernia hacia arriba del

tronco del encéfalo

Síndromes de HerniaciónPatrones de desplazamiento cerebral

SUPRANTENTORIALES

INFRANTENTORIALES


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Hernia subfalcial

• Lesión que comprime el hemisferio cerebral contra la hoz del cerebro.

• Circulación del cíngulo, arterias pericallosas y callosomarginal se comprimen contra la hoz del cerebro y pueden desplazarse debajo de ella.


Desplazamiento lateral del diencéfalo Lesión ocupante que se expande, como una hemorragia

de ganglios basales, empuja al diencéfalo lateralmente.

Glándula pineal calcificada TAC simple 0 a 3mm… Estado de alerta 3 a 5mm… Somnolencia 6 a 8mm… Estupor 9 a 13mm… Coma


Desplazamiento de la línea media


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Hernia uncal

• Lesión que se expande, localizada generalmente lateralmente en un hemisferio cerebral, forza al borde interno del lóbulo temporal a herniarse medialmente por la hendidura del tentorio.


Hernia uncal

• Signo clave: Pupila ipsilateral fija y dilatada, debido a la compresión de la superficie dorsal del nervio motor ocular común. MIDRIASIS unilateral

• Alteración del nivel de conciencia: Desplazamiento de Sistema reticular activador ascendente, diencéfalo, estiramiento de los vasos sanguíneos que irrigan el mesencéfalo.



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Hernia uncal

• La compresión del pedúnculo cerebral por el uncus puede producir también HEMIPARESIA

• Compresión de la arteria cerebral posterior … Infarto occipital y ceguera cortical



Hernia transtentorial central

• Lesión ocupante que se expande sobre el diencéfalo.

• Irrigado por arterias perforantes derivadas del Polígono de Willis

• SRAA + isquemia + inflamación local = INFARTO EDEMA DESPLAZAMIENTO


Hernia transtentorial central

• Mesencéfalo puede ser desplazado hacia la hendidura del tentorio por una lesión con efecto de masa que impacta sobre su superficie dorsal.

• Síndrome de Parinaud

Pérdida de la mirada vertical superior y de la convergencia, nistagmo de retracción



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Hernia amigdalar

• El gradiente de presión a través del foramen magno, impacta las amígdalas cerebelosas, obstruyendo el flujo del 4to ventrículo y comprime el bulbo raquídeo.

• Hemorragia subaracnoidea• El paciente deja de respirar

súbitamente y la PA aumenta, por vías reflejas vasculares de la parte baja del tronco del encéfalo.


Plum & Posner. Diagnóstico del estupor y coma. Fred Plum, J Posner, et al. Edit. Marban 2011.

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Hernia del tronco del encéfalo hacia arriba

• Lesión de fosa posterior que se expande rápidamente.

• Hendidura del tentorio.• Superficie superior del vermis

cerebeloso y el mesencéfalo son empujados.

• Compresión de mesencéfalo y acueducto cerebral.



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Hernia del tronco del encéfalo hacia arriba

• La compresión del mesencéfalo dorsal produce una alteración de los movimientos oculares verticales, pérdida de la conciencia.

• TAC, glándula pineal desplazada hacia arriba

• Hidrocefalia aguda.



Marban 2011. pp 165-196

A. Patrón respiratorioB. Tamaño y reacciones

pupilaresC. Respuestas oculocefálicas y

oculovestibularesD. Respuestas motoras

espontáneas y tras estimulación

Síndromes de HerniaciónFISIOPATOGENIA


Marban 2011. pp 165-196

• Fase temprana del tercer par craneal

• Midriasis unilateral ipsilateral

• Progresión de la hernia, compresión del tronco encefálico.

• Alteración de la conciencia

Síndromes de HerniaciónManifestaciones clínicas del síndrome

de hernia uncal


Marban 2011. pp 165-196


• Eupneico


• Respuesta pupilar lenta

• Respuesta plantar contralateral extensora

• Maniobra ojos de muñeca. Presente

• Pruebas calóricas con agua helada. Movimiento conjugado al mismo lado.

Patrón respiratorio

Tamaño y reacción pupilar

Respuestas motoras

espontáneas y tras

estímulo

Respuestas oculocefálicas y

oculovestibulares


de hernia uncal

Fase temprana del tercer par craneal


Fase tardía del tercer par craneal• Compresión del NCIII • Compresión mesencefálica• Alteración de la conciencia • Ptosis, se pierde la aducción, elevación del ojo afectado• Hemiparesia• Probable cambio del patrón respiratorio


de hernia uncal



de hernia uncal

• Eupneico• Cheyne-Stokes


• Sin respuesta pupilar • Ptosis• Alteración de movimientos

oculares

• Respuesta de decorticación o descescerebración

• Fase mesencefálica protuberancial alta

• Maniobra ojos de muñeca. Desconjugada

• Pruebas calóricas con agua helada. Movimiento desconjugado.



Respuestas motoras

espontáneas y tras

estímulo


oculovestibulares

Fase tardía del tercer par craneal


• Fase diencefálica• Cambio en el estado de alerta y

conducta• Somnolencia…aletargamiento…

estupor…coma

• Temprana• Respiración interrumpida: suspiros,

bostezos, pausas• Cheyne Stokes• Pupilas pequeñas 1 a 3mm

Síndromes de HerniaciónManifestaciones clínicas del síndrome de

hernia central



hernia central

• Eupneico, bostezos, suspiros

• Cheyne-Stokes

• Pupilas pequeñas• Intervalo de

contracción corto• Reflejo

cilioespinal

• Respuesta motora apropiada

• Babinski bilateral• Resistencia

paratónica

• Maniobra ojos de muñeca. Conjugada

• Pruebas calóricas con agua helada. Movimiento conjugado



Respuestas motoras

espontáneas y tras

estímulo


oculovestibulares

Fase diencefálica temprana


Fase diencefálica tardía• Alteración de la conciencia más profunda• Respuesta de decorticación.Flexión de extremidad superior, extensión de la

extremidad inferiorContralateral y ante estímulo doloroso

Progresión bilateral y extensión completa…. Descerebración


hernia central



hernia central

• Cheyne-Stokes• Pupilas pequeñas• Intervalo de

contracción corto

• Ausencia de movimiento

• Rigidez de decorticación

• Maniobra ojos de muñeca. Conjugada

• Pruebas calóricas con agua helada. Movimiento conjugado. Nistagmo ausente



Respuestas motoras

espontáneas y tras

estímulo


oculovestibulares

Fase diencefálica tardía

Fase mesencefálica/Protuberancial alta• Fallos de motilidad ocular• Pupilas irregulares• Fijas en posición media• Posturas extensoras• Respuestas plantares extensoras


hernia transtentorial


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• Cheyne-Stokes• Hiperventilación

regular mantenida

• Posición media• Fijas e

irregulares


• Rigidez de descerebración

• Maniobra ojos de muñeca. Alterada y desconjugada

• Pruebas calóricas con agua helada. Alterada y desconjugada



Respuestas motoras

espontáneas y tras

estímulo


oculovestibulares



Fase mesencefálica/Protuberancial alta


• Fase protuberancial

• Respiración superficial e irregular• Centro apnéustico y neumotáxico• Pérdida de movimientos oculares laterales• Tono motor flácido• Reflejos tendinosos difíciles de obtener• Postura de extremidades inferiores

puede ser flexora





hernia transtentorial• Atáxica• Lento e irregular en

frecuencia y amplitud

• Posición media• Mióticas• Fijas


• Flacidez• Babinski bilateral• Respuesta flexora

• Maniobra ojos de muñeca. Ausente

• Pruebas calóricas con agua helada. Ausentes



Respuestas motoras

espontáneas y tras

estímulo


oculovestibulares


Fase bulbar• Terminal• Respiración irregular y lenta. Jadeante• Fallo en la respiracíón. Respuesta

simpática, liberación de adrenalina… Dilatación pupilar

• Reflejos hipóxicos y barorreceptores afectados

• Fallo de reflejos autonómicos• Presión arterial cae a PAS 60 a 70mmHg



Resumiendo


Sìndromes de herniaciòn cerebral

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