Síndromes Coronarios Agudos

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Síndromes Coronarios Agudos Gabriel Moreno Hospital Universitario de Bellvitge 13/03/12

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Síndromes Coronarios Agudos. Gabriel Moreno Hospital Universitario de Bellvitge. 13/03/12. SCACEST. S índrome Coronario Agudo Con Elevación del ST. SCACEST I. Diagnóstico inicial y estratificación del riesgo. Historia de dolor/ disconfort torácico - PowerPoint PPT Presentation

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Síndromes Coronarios AgudosGabriel MorenoHospital Universitario de Bellvitge

13/03/12

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SCACESTSíndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST

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SCACESTI. Diagnóstico inicial y estratificación del riesgo

Historia de dolor/disconfort torácico Elevación persistente del ST o nuevo BRIHH

V7-V8 (posterior) o V4R (derecho)

Elevación de marcadores de daño miocárdico Ecocardiografía 2-D para descartar IAM u otras

causas de dolor torácico

Predictores de alta mortalidad Edad avanzada, Killip III-IV, FC elevada, hipotensión e IAM anterior

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SCACESTII. Disminución del dolor, disnea y ansiedad

Opioides ev. 4-8mg con dosis adicionales de 2mg c/ 5 - 15min ES. Nausea, vómito, hipotensión, bradicardia

AntieméticosO2 (2-4L/min)Nunca dar AINEs (efecto protrombótico)NitratosAnsiolíticos?

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SCACESTIII. Paro Cardiaco

Muertes por FVDesfibrilación tempranaEuropean Resuscitation Council Guidelines

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SCACESTManejo pre-hospitalario u hospitalario temprano

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SCACEST1. Restablecer flujo coronario y reperfusión miocárdica

Recomendación Clase

Nivel

La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con DRS de <12h y con elevación persistente del ST o nuevo BRIHH

I A

La terapia de reperfusión debe de ser considerada si hay evidencia clínica y/o ECG de isquemia aún si, de acuerdo al paciente, los síntomas iniciaron >12h antes

IIa C

La reperfusión utilizando PCI puede ser considerada en pacientes estables después de 12- 24h de iniciado el dolor

IIb B

La PCI de una arteria completamente ocluida después de >24h después del inicio de los síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia

III B

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PCI primaria Clase Nivel

Es el tratamiento preferido si se realiza por un equipo experimentado lo antes posible después del PCM

I A

El tiempo desde el PCM al IB debe ser <2h en cualquier caso o <90min en pacientes con un IAM extenso y bajo riesgo de sangrado

I B

Indicado en pacientes en shock y aquellos con contraindicaciones a terapia fibrinolítica, no importando el tiempo de retraso

I B

Terapia antiplaquetaria Aspirina AINES e iCOX-2 Clopidogrel aGPIIb/IIIa Abciximab Tirofiban Eptifibatide

IIIII

IIaIIbIIb

BBC

ABC

Terapia antitrombina Heparina Bivalirudina Fondaparina

IIIaIII

CBB

Terapias adjuntas Aspiración de trombo IIb B

PCI de rescate Después de una fibrinolisis no exitosa en pacientes con infartos extensos si se realiza dentro de las 12h del inicio de los síntomas

IIa A

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Terapia fibrinolítica Clase Nivel

En ausencia de contraindicaciones y si la PCI no se puede realizar dentro de las primeras 2h de iniciados los síntomas

I A

Un agente fibrinolítico debe de darse I BInicio prehospitalario de la terapia fibrinolítica IIa ACo-terapia antiplaquetaria Si aún no esta con ASA, aspirina oral o ev + clopidogrel a dosis de carga si <75 años Si > 75 años, iniciar con dosis de mantenimiento

II

IIa

BBB

Terapia antitrombina

Con alteplasa, reteplasa y tecneplasa -Enoxaparina ev bolo seguido a los 15 min de primera dosis sc; si >75 años no bolo ev y comenzar con dosis reducida sc -Si no hay enoxaparina, bolo ev de heparina (ajustado por peso) seguido de infusión ev (ajustada por peso) con primer TTPA a 3h

Con estreptoquinasa -Bolo ev de fondaparina seguida de dosis sc a las 24h o

-Enoxaparina ev bolo seguido a los 15 min de primera dosis sc; si >75 años no bolo ev y comenzar con dosis reducida sc

-Si no hay enoxaparina, bolo ev de heparina (ajustado por peso) seguido de infusión ev (ajustada por peso) con primer TTPA a 3h

I

I

IIa

IIa

IIa

A

A

B

B

C

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Contraindicaciones de terapia fibrinolítica

Contraindicaciones absolutas AVC hemorrágico o AVC de origen no conocido AVC isquémico en los 6 meses previos Trauma SNC o neoplasia TCE/cirugía SNC importante en las 3 semanas previas Hemorragia digestiva dentro del último mes Alteraciones de la coagulación conocidas Disección aórtica Punciones no compresibles (biopsia hígado, PL)

Contraindicaciones relativas AIT en los útlimos 6 meses Tratamiento anticoagulante oral Embarazo o dentro de la primera semana postparto HTA refractaria (TAS >180 y/o TAD >110) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Ulcera péptica activa Resuscitación refractaria

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SCACEST2. Fallo de bomba y shockGrado de Fallo

Killip I. No crepitantes, no S3 Killip II. Congestión pulmonar con crepitantes

<50% de los campos pulmonares o S3 Killip III. Edema de pulmón con crepitantes de

>50% de los campos pulmonares Killip IV. Shock

Medidas generales Monitorización, QS con electrolitos, valoración de

disfunción valvular o enfermedad pulmonar. Rx torax, ecocardiograma

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Killip IIRecomendaciones

ClaseNivel

O2Diureticos de asa (furosemide 20-40mg ev, repetidos a intervalos de 1-4hNitratos (si no hay hipotensión)iECAs en ausencia de hipotensión, hipovolemia o IRARA (valsartan) si no se toleran los iECAs

II

III

CC

CAB

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Killip IIIRecomendaciones Clase Nive

lO2Soporte ventilatorio de acuerdo a gasometríaFurosemideNitratos (si no hay hipotensión)Ionotropos: dopamina dobutaminaMonitorización hemodinámica con cateter swang-ganzRevascularización temprana

IIII

IIbIIaIIbI

CCCC

CBBC

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Killip IV Si se requieren inótropos

y/o BCIAo para mantener TAS >90mmHg

Objetivo del tratamiento PCP de al menos 15mmHg, IC >2L/min/m2

TAS <90mmHg PCP >20mmHg IC < 1.8L/min/m2

Excluir hipovolemia, reacciones vasovagales, alteraciones electrolíticas, efectos secundarios de fármacos, taponamiento o arritmias

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Killip IVRecomendaciones Clas

eNivel

O2Ventilación mecánica de acuerdo a gasometríaMonitorización hemodinámica con cateter swan-ganzIonótropos dopamina dobutaminaBCIAoAsistencias ventriculares izquierdasRevascularización temprana

II

IIb

IIbIIaI

IIaI

CCC

BCCCB

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SCACEST3. Complicaciones mecánicas Ruptura cardiaca

Ruptura aguda de pared libre Colapso CV + disociación EM

Ruptura subaguda de pared libre Recurrencia de DRS y elevación ST Deterioro HDM brusco, hipotensión sostenida Signos de taponamiento cardiaco. Ecocardiografía

Ruptura del septum ventricular Deterioro brusco, soplo sistólico, ecocardio Tx. Vasodilatadores, BCIAo

Regurgitación mitral Dilatación anillo mitral valvular debido a dilatación y disfunción VI Disfunción de musculos papilares por IAM inferior Ruptura del tronco o punta del músculo papilar

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SCASESTSindrome Coronario Agudo Sin Elevación del

ST

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Evaluación inicialDolor torácico & exploración físicaEvaluación de enfermedad coronaria (edad,

factores de riesgo, IM previo)ECGAnalítica (QS, TnI, creat, hb, glucosa,

hemograma)

SCASEST

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SCASESTMedidas terapéuticas iniciales

Opioides ev. 3-5mg con dosis adicionales de 2mg c/ 5 - 15min ES. Nausea, vómito, hipotensión, bradicardia

AntieméticosO2 (4-8L/min) si SatO2 <90%Nitratos

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SCASESTValidación diagnóstica y asignación del riesgo Respuesta al tratamiento antianginoso

Analítica general TnI al inicio, a las 6h y a las 9h. DD, pro-BNP, BNP

Monitorización del segmento ST

Evaluación del riesgo Escala de riesgo GRACE

Ecocardiograma

Opcional Rx de tórax, TC, RMN para Dx Dif

Asignación de riesgo de sangrado Escala CRUSADE

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SCASESTValidación diagnóstica y asignación del riesgo

Categoría de riesgo Escala GRACE Mortalidad hospitalaria

Baja <108 <1Intermedia 109-140 1-3Alta >140 >3Categoría de riesgo Escala GRACE Mortalidad 6m post

alta médicaBaja <88 >3Intermedia 89-118 3-8Alta >118 >8

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SCASESTRecomendaciones

Medicación DosisAspirina Inicial: 150-300mg

Cont. 75-100mg/dInhibidores de P2Y12 Dosis carga de Ticagrelol o clopidogrelAnticoagulación Fondaparina: 2.5mg/d sc

Enoxaparina: 1mg/kg bid scHeparina no fraccionada Bolo 60-70UI/kg (max 5000UI) Infusión 12-15UI/kg/h (max 1000 UI/h) Titular con TTPA 1/5-2.5Bivalirudina

Betabloqueantes Si taquicardia o HTA sin signos de ICC

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SCASEST3. Estrategia invasiva: ICP

Previene isquemia recurrente y mejora pronósticoFR que predicen un beneficio a largo plazo

(elevación de TnI, DM, depresión del ST, insuficiencia renal)

Invasiva <72h Invasiva Urgente <120min Invasiva Temprana <24h

Conservadora

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SCASEST3. Estrategia invasiva

Estrategia Invasiva Urgente <120 min Angina refractaria (indica IM en desarrollo sin

alteraciones en el ST Angina recurrente pese a tratamiento

antianginoso intenso, asociado a depresión del ST (2mm) u ondas T negativas

Síntomas clínicos de fallo cardiaco o inestabilidad hemodinámica (shock)

Arritmias life-threatening (TV, FV)

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SCASEST3. Estrategia invasiva

Estrategia Invasiva Temprana <24h Pacientes de alto riesgo: GRACE >140 y/o la presencia de 1 criterio mayor

PrimarioIncremento relevante de TnICambios dinámicos en el ST u onda T (sintomáticos o silentes)SecundarioDiabetes MellitusIRC (TFG <60mL/min/1.73m2)Disminución de la función ventricular isquierda (<40%)Angina temprana postinfartoICP recienteBy-pass previoRiesgo intermedio/alto de escala GRACE

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SCASEST3. Estrategia invasiva

Estrategia Invasiva <72h Menor riesgo y sin recurrencia de los síntomas

Estrategia conservadora (o ICP electiva) No recurrencia de dolor torácico No signos de fallo cardiaco No anormalidades en el ECG inicial o un segundo a

las 6-9h No aumento de las TnI No isquemia inducible

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ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.

ESC Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation.

emedicine/medscape

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