SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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ANGINA ESTVEL

SNDROMES CORONARIANA AGUDA2016

MAYCON DE MORAIS SILVAINTERNATO- CLINICA MEDICA

INTRODUOAs doenas cardiovasculares (DCV) so as principais causas de bito em todo o mundo.De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), as doenas cardiovasculares foram responsveis por 17 milhes de mortes em 2011, que representam 3 em cada 10 bitos. Destes, 7 milhes de pessoas morreram por doenas isqumicas do corao e 6,2 milhes por acidente vascular enceflico. O principal representante das doenas isqumicas do corao o infarto agudo do miocrdio.

FATORES DE RISCOTabagismoHipertensoHipercolesterolemiaDiabetesObesidadeHistoria familiar

FISIOPATOLOGIAPLACA DE ATEROMA INSTVEL= OBSTRUO ARTERIAL= ISQUEMIA

FISIOPATOLOGIARuptura ou eroso da placa trombo no oclusivoMicroembolizao de agregados plaquetrios- destruio miocrdica elevao de enzimas

Angina Pectoris

Angina ou dor Anginosa: sintoma mais comum e mais caracterstico A isquemia acmulo de metabolitos acidose nos tecidos miocrdicos estimulao das terminaes nervosas no interstcio sensao de dor ou desconforto torcico

Angina: manifestao clnica da prpria isquemia miocrdica.

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CLASSIFICAO DA ANGINASOCIEDADE CARDIOVASCULAR CANADENSEClasse I: Angina aos grandes esforos;Classe II: Angina aos mdios esforos (andar rpido, subir rampas ou 2 lances de escada). Limitao leve das atividades dirias.Classe III: Angina aos pequenos esforos (andar mais de um quarteiro, subir um lance de escada). Limitao acentuada das atividades dirias.Classe IV: Angina aos mnimos esforos (tomar banho, pentear cabelo) ou em repouso. Incapacidade fsica

EXAME FSICO

Pode ser normal, mas preciso ser analisado minuciosamente Classificar a angina: estvel ou instvel?A isquemia miocrdica pode produzir uma terceira ou quarta bulha cardaca.

Muitos pacientes acabam apresentando exame fsico normal, mas um exame fsico diligente pode revelar achados que representam as consequncias da isquemia miocrdica ou fatores de risco para doena arterial coronria.

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CLNICADor Localizao Qualidade Intensidade Durao Fatores de piora Fatores de melhora Irradiao Sintomas associados

O carter desconforto anginoso descrito em alguns pacientes como uma presso que transmite uma sensao de estrangulamento, sensao sufocante, sensao de queimao, outros sintomas como dispneia, fadiga, tontura ou vertigem podem ser descritos. Com relao ao quadro clnico o paciente apresenta se com um quadro de dor torcica em regio subesternal, algumas vezes, irradiando para pescoo, ombro e brao esquerdo.Pode apresentar DispneiaSensao de desconforto em regio epigstricaPodendo apresentar tambm sudorese, pele fria e plida, taquicardia, hipotenso.Os sintomas esto associados ao esforo ou distrbio emocional sendo rapidamente aliviado ao repouso.

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ISQUEMIA SILENCIOSAIsquemia silenciosaParcela de pacientes com doena coronria no apresentam angina (diabetes e hipertenso)

ClassificaoTipo I: totalmente assintomticosTipo II: assintomticos aps IAMTipo III: episdios de isquemia silenciosa e episdios de angina (mais comum)

ANGINA ESTVELResulta de um desequilbrio entre o suprimento e a demanda de oxignio do miocrdio.Apresentao clnica:- dor subesternal\ precordial do tipo opressiva ou queimao de durao entre 2 15 minutos.- provocada por esforo fsico ou estresse emocional- aliviada pelo repouso ou por nitrato sublingual

SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS

DEFINIODiversidade de sintomas clnicos que so compatveis com isquemia aguda do miocrdioA sndrome coronariana aguda dividida em dois grandes grupos:1) Sndrome coronariana aguda sem elevao do segmento STAngina instvel dor ou desconforto torcico.IAM sem elevao do segmento ST2) Sndrome coronariana aguda com elevao do segmento ST

A sndrome coronariana aguda dividida em dois grandes grupos:1) Sndrome coronariana aguda sem elevao do segmento STAngina instvel dor ou desconforto torcico.Ocorre em repouso; ou severa e de incio recente (4-6 semanas); ouModelo em crescendo mais intensa, mais frequente e prolongada do que anteriormente.IAM sem elevao do segmento STDor ou desconforto torcico ou alteraes eletrocardiogrficas compatveis; maisElevao dos marcadores de necrose miocrdica.

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AVALIAO INICIALSCA Possvel ou Definida Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso ECG de 12 derivaes nos 10 iniciais Monitorizao cardaca contnua Radiografia de trax (< de 30) Considerar: Troponina e/ou CK-MBEletrlitos e coagulao Morfina OxignioNitratoAAS

PEDIR PARA AS PESSOAS PRESTAREM BEM ATENO NESTE SLIDE, PARA QUE QUANDO APARECER AVALIAO INICIAL EMOUTROS SLIDES, ESSA SEQUENCIA QUE DEVE SER CONSIDERADA14

ANGINA INSTVELDor ou desconforto torcico ou equivalenteOcorre em repouso ou aos mnimos esforos e dura mais de 10 minutos; OU severa e de incio recente (4 a 6 semanas); OUModelo em crescendo: mais intensa, mais frequente e prolongada que anteriormente

Classificao clnicaGravidade dos sintomasCircunstncias das manifestaes clnicasIntensidade do tratamento

CLASSIFICAO CLNICA

DIAGNSTICO E AVALIAOAnamnese + exame fsicoExcluir Dx Diferenciais: hipertenso pulmonar, embolia pulmonar, pericardite agudaECG: anormalidades em onda ST e onda TProva de esforoExames Laboratoriais: HMG, lipidograma, glicemia, uria, creatinina, PCR. outros exames (quando necessrio): cintilografia, RNM, Rx trax, angiotomografia de artrias coronrias; cineangiocoronariografia.

Alm da anamnese e exame fsico, a avaliao de pacientes com cardiopatia isqumica estvel inclui outros exames: ECG: Pode ser normal entre os episdios de angina ou revelar infarto antigo. Durante a angina podem aparecer anormalidade de ST e onda T. Podem ser realizados o eletrocardiograma em repouso ou o eletrocardiograma de esforo.

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TRATAMENTOGeral:Identificar e tratar os fatores de riscoAbandono obrigatrio do tabagismoTratar DM, HAS, dislipidemias em pacientes portadores. Recomendar uma dieta com baixo teor de gorduraTratar ObesidadeMudana no estilo de vida

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO3 CLASSES SO CLASSIFICADAS COMO MODIFICADORAS DE DOENAAgentes antiplaquetrios e anticoagulantesiECARedutores do colesterol- estabilizadores da placa de ateroma ESTATINA

REDUZEM MORBI-MORTALIDADE

Entre as farmacoterapias, existem 3 classes de medicamentos que so classificados como modificadoras de doena, no que diz respeito a terem demonstrado reduo na morbi- mortalidade em pacientes com doenas cardaca isqumica estvel: Agentes antiplaquetrios e anticoagulantes (aspirina), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e medicamentos que reduzem o colesterol ( Estatinas; Fibratos)Cada 1% de aumento do LDL colesterol resulta em 2 a 3% de aumento no risco de eventos coronarianos. Pacientes com angina estvel devem ser rotineiramente tratados com estatinas para um LDL colesterol alvo de menos de 70ml\dLA utilizao de genfibrozila, um fibrato, na dose de 1.200mg por dia, pode reduzir IAM fatal e no fatal. Cada 1mg\dL de declnio do HDL colesterol est associado a um aumento de 2 a 3% no risco de IAM.

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SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM ELEVAO DO SEGMENTO STQuadro clinico tpico de angina instvelECG normal, ou com infradesvinelamento de segmento ST ou inverso da onda TElevao de biomarcadores de necrose CK-MB e TroponinaOs marcadores de necrose devem ser pedidos em todos os casos de suspeita de isquemia miocrdica

O paciente apresenta se com um quadro clnico tpico de angina instvel, apresentando dor ou desconforto torcico aos esforos com piora progressiva. Ao Realizar o ECG o mesmo pode apresentar se normal ou com alterao sendo um infradesnivelamento de segmento ST ou inverso de onda T.Temos como caractersticas de grande importncia a elevao de biomarcadores de necrose, como o CK-MB e troponina , sendo eles os marcadores mais especfico e sensveis de necrose miocrdica.

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SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM ELEVAO DO SEGMENTO ST

SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM ELEVAO DO SEGMENTO STProceder a avaliao inicial *Diagnstico o mais rpido o possvelMonitorar curvas de marcadores de necrose miocrdicaECG seriado a cada 6 horasDefinir estratgia teraputicaEstratificar o paciente: avaliar risco de morbidade e mortalidade: TIMI Risk

*slide 1322

SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM ELEVAO DO SEGMENTO ST

0-2 pontos = SCA de baixo risco (4,7%-8,3%) 3-4 pontos = SCA de risco intermedirio (13,2%-19,9%) 5-7 pontos = SCA de alto risco (26,2%-40,9%)

IAM infarto agudo do miocrdio; DAC doena arterial coronariana; AAS cido acetilsaliclico23

SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM ELEVAO DO SEGMENTO STALTO RISCO e INTERMEDIRIO RISCO: manter internado e monitorizado, encaminhar coronariografia em carter de urgnciaBAIXO RISCO: internar em unidade coronariana, e podero ser estratificados em 48 horasPacientes sem alteraes no ECG e sem elevao de enzimas (aps medidas seriadas), alta hospitalar e acompanhamento ambulatorial especializado aps resoluo da dor

As alteraes eletrocardiogrficas e elevao enzimtica, assim como dor persistente, edema agudo de pulmo ou instabilidade hemodinmica j colocam o paciente em um escore de alto risco, necessitando mant-lo internado e monitorizado, devendo ser encaminhado coronariografia em carter de urgncia. J os pacientes que foram classificados como risco baixo e com diagnstico de angina instvel devem ser internados em unidade coronariana e podero ser estratificados em 48 horas. Os pacientes sem alterao eletrocardiogrfica, sem elevao enzimtica, aps serem medidas de forma seriada, e que se mantiveram estveis com resoluo da dor, podero receber alta hospitalar e ser encaminhados a uma consulta ambulatorial com atendimento especializado.24

TERAPIA ANTITROMBTICATERAPIA ANTIPLAQUETRIAAAS: 162 a 300 mg mastigados. Manuteno : 81 a 100 mg/di