SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Insuficiencia cardiaca crónica. Dr. Fernando de la Serna

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CAPÍTULO 12

SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. SÍNDROM E CARDIORRENAL.

ANEMIA.

Prof. Dr. Fernando de la Serna•,

Dra. Lilia Luz Lobo Márquez••

-------------------------------------------

SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Introducción

En la evolución de la insuficiencia cardiaca (IC), se presentan episodios de exacerbación de

la sintomatología, muchas veces de muy rápida exteriorización. Constituyen estos síndromes

una particular forma de presentación o agravación de IC, y son considerados por algunos

investigadores como integrantes de una entidad nosológica que denominan Insuficiencia

Cardiaca Aguda (ICA), estableciendo así una antinomia con el concepto de Insuficiencia

Cardiaca crónica (ICC). Es nuestra opinión que las formas clínicas agudas son una forma de

presentación clínica, que responde a factores causales y fisiopatológicos especiales, pero que

no dejan de ser uno de los aspectos de la IC.

Antes de proseguir es conveniente una aclaración sobre el uso de los adjetivos

“compensado” y/o “descompensado”. A buen entender “compensado” se refiere al estado

estable de aquellos pacientes sintomáticos que están en el Estadio C y que se mantienen sin

cambios dentro de su particular sintomatología. La inestabilidad o “descompensación” o

“exacerbación”, “agravación”, o "empeoramiento", ocurre cuando por determinada

circunstancias se pasa desde una Clase Funcional (CF) de la NYHA más baja a una más alta.

Si ese cambio de CF se produce bruscamente o en pocos días obliga a consultas o

internaciones en Servicios de Emergencias, presentando un síndrome clínico agudo con

distintos matices y grados.

Las formas clínicas o síndromes agudos de IC (SAIC) se presentan en una amplia variedad

de circunstancias y en una población heterogénea, haciendo muy difícil concretar estudios o

ensayos (trials) con la pretensión de establecer evidencias o pautas diagnósticas y de

tratamiento. Cabe el solo ejemplo de señalar que aproximadamente el 50% de los pacientes

con SAIC tienen función sistólica preservada y los síntomas y signos clínicos no se

correlacionan con los distintos grados funcionales. Estos enfermos consultan en Servicios de

Guardia, urgidos al sufrir un proceso que les causa profundo y angustiante malestar que

• Profesor Plenario Facultad de Medicina de Tucumán. Director Carrera de Especialización en Cardiología. Facultad de Medicina de Tucumán •• Jefe Departamento. de Insuficiencia Cardiaca. Instituto de Cardiología de Tucumán


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interpretan es amenazante para su vida: la mayoría de ellos requerirá internación en Servicios

de Terapia Intensiva, Salas hospitalarias o Departamentos de Insuficiencia Cardiaca.

Los SAIC son la causa más común de admisión hospitalaria, dando cuenta de un millón de

internaciones por año en los EEUU, y de seis millones de días/cama1. Tiene distintas variantes

clínicas y fisiopatológicas.

Definición

El International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes[2], presentó los

resultados de la Primera y Segunda Mesa de Trabajo sobre el Síndrome de Insuficiencia

Cardiaca Aguda (SICA), realizados en Mayo del 2004 y Abril del 2005, y propuso la siguiente

definición: “Los SICA son definidos como el cambio gradual o rápido de signos de IC que

resultan en la necesidad de urgente tratamiento. Estos síntomas son primariamente el

resultado de congestión pulmonar severa debida a elevadas presiones de llenado (con o sin

disminución del volumen minuto [VM]). Pueden presentarse en pacientes con Fracción de

Eyección (FEy) normal o reducida. Generalmente coexisten patologías tales como enfermedad

coronaria, hipertensión arterial (HTA), valvulopatías, arritmias auriculares y/o enfermedades de

otros órganos (incluyendo disfunción renal, anemia y diabetes) que pueden precipitar el

síndrome o contribuir a su fisiopatología.

Las Guías Europeas[3] definen a la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) diciendo que “es

un rápido inicio de signos y síntomas a consecuencia de función cardiaca anormal, que suele

amenazar la vida y requiere tratamiento urgente. Puede presentarse con o sin enfermedad

cardiaca previa. Alteraciones en el comportamiento cardiaco sistólico y/o diastólico,

anormalidades del ritmo cardiaco, o desajustes de la precarga y poscarga cardiaca causan la

disfunción”. Se debe, en algunos casos, a una falla funcional cardiaca de brusca aparición en

un corazón previamente sano (o aparentemente sano), pero mucho más frecuentemente es

consecuencia de una descompensación aguda - por distintos factores - de una IC crónica .

Representa un amplio espectro de presentación clínica que va desde el edema agudo de

pulmón al empeoramiento gradual de síntomas[4].

En estos últimos años el aporte de Registros de pacientes ingresados por IC, sin normas

de exclusión, han permitido avanzar en la caracterización de los SAIC. Los pacientes

incorporados en esos estudios son más representativos que aquellos incluidos en ensayos

(“trials”). Se destacan el Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)[5],

que hasta el 2007 registró 159.168 pacientes, de 282 hospitales de EEUU; el EuroHeart Failure

Survey I(EHFS)[6] registró 11.327 pacientes provenientes de 115 hospitales de 24 paises

europeos; el EHFS II[7] (años 2004-2005) anotó 3.580 pacientes; el Organized Program to

Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF)[8], con

48.682 pacientes; el Italian Acute Heart Failure Survey[9], con 2.807 pacientes; el Etude

Française de l'Insuffisance Cardiaque Aiguë (EFICA)[10] con 581 pacientes; y el Registro

Nacional (de Argentina) de Hospitalización y Alta de la Insuficiencia Cardiaca Descompensada

(HOSPICAL)[11], con 468 pacientes. Estos registros han puesto de manifiesto particularidades


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epidemiológicas, demográficas y fisiopatológicas y complejas manifestaciones clínicas de los

pacientes con SAIC así como el alto riesgo que conllevan estos procesos, evidenciando que

constituyen formas clínicas altamente vulnerables, en la que un adecuado manejo

intrahospitalario puede determinar mayor porcentaje de sobrevida tanto a corto como a largo

plazo.

Asi, basados en datos del ADHERE, puede decirse que los pacientes que se presentan con

SAIC tienen en general una edad promedio de 75 años, el 52% son hombres (la cifra de 48%

de mujeres encontrada en el Registro fue más alta de la esperada) y padecen como procesos

patológicos concomitantes: enfermedad coronaria (EC) en el 58%), hipertensión arterial (HTA)

en el 74%, diabetes mellitus (DM) en el 44%, e insuficiencia renal (IR) en el 31% (ver más

adelante, en Síndrome Cardio-Reno-Anémico, otras cifras). El 43% de los pacientes presenta

IC con FEy normal (ICFEN). Es conveniente destacar que de acuerdo la clasificación de

Enfermedad Renal Crónica (ERC) de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes

Quality Initiative (K-DOQI), el porcentaje detectable de nefropatías en el ADHERE supera el

60%. (Ver más adelante).

Distintos Síndromes Agudos de Insuficiencia Cardiac a (SAIC).

Ha habido cierta disparidad entre las descripciones de estas formas clínicas: En el año

2002, Cotter y col.[12] señalaron que la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) incluye por lo menos

cuatro síndromes clínicos distintos: 1) Edema agudo de pulmón, definido como un episodio de

ICA acompañado de severa disfunción respiratoria y baja saturación de O2 (pO2 <90%); 2)

Shock cardiogénico, definido como ICA con hipotensión arterial sistólica marcada (<90 mms de

Hg), con mínima o nula respuesta a revascularización (angioplastia), ventilación mecánica,

balón de contra-pulsación, administración de infusiones intravenosas de líquidos y dopamina,

acompañado por signos de hipoperfusión de órganos; 3) Crisis hipertensiva: Signos y síntomas

de ICA acompañados por presión arterial (PA) extremadamente alta y función ventricular

relativamente preservada; y 4) IC exacerbada, o sea signos y síntomas de ICA que son

inicialmente leves (no sastifacen los criterios para edema de pulmón, shock cardiogénico o

crisis hipertensiva), o estuvieron previamente estabilizados

Las Guías Europeas[3], en el año 2005 – propusieron como formas de presentación de la

ICA: 1- Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada (ICD), que puede ser: a) de novo (o

sea que se presenta en una persona sin IC previa) o b) descompensación de una IC crónica:

es una falla cardiaca aguda con su semiología propia, que no cumple los criterios semiológicos

de shock cardiogénico, edema de pulmón o crisis de HTA; 2- ICA hipertensiva: signos y

síntomas de disfunción aguda en un paciente con PA extremadamente alta y con función

ventricular izquierda relativamente preservada; 3- Edema de Pulmón: episodio de falla aguda

cardiaca acompañada por severo sufrimiento (distress) respiratorio y saturación arterial menor

del 90%, luego de recibir toda la terapia y respirando aire ambiente; 4- Shock cardiogénico: Se

caracteriza por PA sistólica menor de 90 mms de Hg,, caída de PA media mayor de 30 mms de

Hg y/o bajo volumen minuto urinario (0.5 ml/kg/hora) con una frecuencia cardiaca (FC) mayor


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de 60 latidos por minutos, con o sin evidencia de congestión circulatoria que no responde a

revascularización percutánea, ventilación mecánica, balón de contrapulsación aórtica,

administración de fluidos intravenosos y apoyo inotrópico;. 5. Falla cardiaca con VM alto:

caracterizada por VM alto, FC generalmente elevada, extremidades calientes, congestion

pulmonar (algunas veces con PA baja como en el caso de shock séptico; o en el llamado

“shock" vasodilatador”); 6- Falla ventricular derecha: da lugar al síndrome de bajo VM con

presión venosa yugular incrementada, hepatomegalia e hipotensión arterial

El Etude Francaise de l’Insuffisance Cardiaque Aigue (EFICA)[10] , publicado en el 2006,

incluyó a 581 pacientes de 60 Unidades de Terapia Intensiva o Unidades Coronarias de

Francia; en él se distinguieron tres categorías de ICA: 1) Pacientes con shock cardiogénico

(29% de los casos); 2) Pacientes con HTA elevada y edema de pulmón, sin shock,

constituyendo el 15%; y 3) Pacientes con PA normal (PA sistólica <161 mms de Hg) y sin

shock cardiogénico, que representan el 56% de los pacientes.

Para Felker y col.[13] los términos ICA, ICD y exacerbación de la IC son habitualmente

usados indistintamente para describir un síndrome de signos nuevos de IC (IC “de novo”) o de

empeoramiento de IC preexistente que lleva frecuentemente a internación hospitalaria o

consulta médica no programada en Servicio de Emergencia. Esos autores creen preferible usar

el término de ICD, definido como signos nuevos de disnea, fatiga o edemas o de

empeoramiento de los

mismos, que llevan a

internación o exigen

cuidado médico

inmediato, en pacientes

con historia de IC crónica.

La IC “de novo” se

presenta cuando hay un

cambio agudo que altera

grandemente la

integridad estructural

ventricular y por ende el

desempeño funcional,

como sucede en el infarto

de miocardio extenso

complicado, en la insuficiencia aórtica aguda por disección aórtica, o en la miocarditis aguda

fulminante (citando algunas de muchas circunstancias posibles).. Es evidente que esta

eventualidad de aparición brusca e inopinada de IC es poco frecuente, mientras que la

exacerbación aguda de una IC crónica constituye la etiopatogenia habitual. También aducen

que el término de “aguda” es confundidor e inexacto pues muchos pacientes desarrollan

síntomas gradualmente, en días a semanas.

Figura 12-1. Distribución porcentual de formas clínicas de presentación de la ICA, según Gheorghiade16.

70%

25%

5%

ICAD DE NOVO REFRACT


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Coincidiendo en parte con Felker, Gheorghiade y col.[14,15], definen al SAIC como:

“iniciación rápida o gradual de signos y síntomas de IC que resultan en internación o consulta

en consultorio o en servicio de emergencia”. La interpretación de gradualidad del síndrome, es

que en ocasiones se va constituyendo paulatinamente, aunque muy rápidamente. Toda IC

alguna vez comenzó y se fue desarrollando: en la forma crónica a través del tiempo, mientras

que en la forma aguda el concepto que debe primar es el de la presentación rápida,

inesperada, de síntomas y signos de IC. Puede aceptarse gradualidad si hay límites de tiempo,

de horas o hasta muy pocos días, para separar estado agudo del crónico: Rudiger y col.[16]

consideran que cabe el diagnóstico de ICA cuando ha habido un rápido inicio y progresión de

síntomas significativos de empeoramiento de IC dentro de los últimos 7 días anteriores a la

consulta. Nota al pie1

Estas precisiones sobre los alcances de las definiciones son necesarias cuando se hacen

estudios epidemiológicos (“separar la paja del trigo”) y se establecen criterios para diagnóstico

y tratamiento.

Tanto el International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes[2], como

Zannad[17] y Gheorghiade[18], han coincidido en distinguir tres entidades clínicas que forman

parte de los SAIC: 1) Empeoramiento de IC crónica; 2) ICA de novo; 3) IC avanzada, refractaria

al tratamiento con estado de bajo VM en vías de empeoramiento.

Gheorghiade[15,18] especifica que el empeoramiento de la IC es la causa en el 70% de los

casos de SAIC, mientras que en el 25% la causa es ICA de novo en el 25%, y en el 5% la

forma refractaria al tratamiento, Figura 1. Nieminen y Harjola[19] se manifiestan de acuerdo

con esos datos, pero hacen la salvedad que el tercer grupo corresponde a “pacientes con

empeoramiento de IC avanzada/terminal - considerada refractaria a tratamiento - con

predominante disfunción ventricular sistólica asociada a estado de bajo VM. Gheorghiade ha

señalado recientemente que la forma de descompensación aguda representa el 80% de los

casos de IC aguda[20].

Consideramos que los conceptos sustentados por el Internacional Working Group, y por

Gheorghiade y Zannad, son lo suficiente claros, como para cerrar la discusión sobre

clasificación de la ICA.

Por lo antedicho es conveniente describir estos cuadros como SAIC, o como Formas

clínicas agudas de presentación de IC, evitando asi la incongruencia de decir:”IC aguda por

descompensación de ICC”. El proceso es agudo o crónico, y no ambas formas combinadas;

con lo cual queda implícito que la única IC aguda es la “de novo”, siendo las otras formas

agudas de descompensación de ICC. Queda dicho también que la prevención de la aparición

de estas formas agudas dependerá de un adecuado manejo de la ICC.

Formas clínicas

1 .- Quizás sea necesario un tiempo mayor, pensando en casos de atontamiento y/o hibernación. (Nota de los Autores)


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Gheorghiade y col.[18], Filippatos y Zannad[21], De Luca y col.[22], han puntualizado que desde

el punto de vista fisiopatológico y clínico los pacientes con ICA se presentan en los servicios

de emergencias con 2 formas clínicas de síndromes, que distinguen como “vascular” y

“cardiaco”, de acuerdo al comportamiento de la PA en el momento de la consulta: 1) En la

forma o tipo “vascular”, los

pacientes son añosos y predominan

las mujeres, y presentan hipertensión

arterial (HTA) manifiesta y Fracción

de Eyección (FEy) relativamente

preservada;

los síntomas han aparecido

bruscamente y se han desarrollado

con rapidez; eL síndrome es

experimentado por primera vez o se

ha presentado cuando se suponía

que el cuadro de IC prexistente se

encontraba estable, compensado. Juntamente con la HTA, hay mayor activación

neurohormonal (hipertono simpático), y prima la congestión circulatoria pulmonar sobre la

sistémica, observándose incremento de la presión capilar pulmonar de wedge (PW) y

redistribución del volumen circulante del sector sistémico al central, generando signos de

congestión circulatoria venosa pulmonar (estertores pulmonares, signos radiológicos) pero no

edemas periféricos (no se observa aumento de peso)[22]; . 2) En la forma “cardiaca” la PA

sistólica es normal, y hay antecedentes de IC crónica o progresiva. La congestión circulatoria

pulmonar es mínima, pese a altas presiones de llenado. Los pacientes son más jóvenes, su

semiología se va desarrollando gradualmente a través de días o semanas, y presentan

típicamente congestión circulatoria sistémica (edemas periféricos), aumento de peso y FEy

reducida. Tabla I2-I. El aumento de

peso es causa de internación por IC.

Pero debe tenerse en cuenta que tal

aumento comienza siete u ocho días

antes de las manifestaciones clínicas

en los casos de descompensación

aguda de IC crónica[23]. La ganancia

de peso no es distinta entre los que

desarrollan SAIC y los que no lo hacen. Puede verse sustancial aumento de la presión de

llenado ventricular precediendo a la internación, sin significativo cambio del peso corporal[24].

Las presiones de llenado aumentan progresivamente y se acumula el fluido intratorácico,

proceso que comienza entre una y dos semanas antes de que los síntomas aparezcan o

empeoren[24,25].

Tabla 12-I. Semiología según tipo de ICD Por falla “vascular ” Por falla “cardiaca” PA elevada PA normal Rápido

empeoramiento de IC Empeoramiento

progresivo Aumento agudo de

PW PW elevada crónica

Estertores (rales) pulmonares

Eventual ausencia de rales

Congestión severa en Rx de tórax

Eventual ausencia de congestión en Rx

FEy preservada FEy habitualmente anormalmente baja

Rápida respuesta al tratamiento

Tratamiento no supera la congestión

Edemas periféricos

Tabla 12-II. Carácterísticas demográficas

VARIABLE ADH. EHFS OPTIM HOSP. Edad (prom.) 75 71 73 67

Mujeres 52 47 52 42

IC previa 75 65 87 86

FEy <40% 51 46 52

HTA 72 53 71 81,4

Diabetes 44 27 42 28,2

Fibril.atrial 31,9 43 31 19,7

Insuf.renal 30 17 30 8,3


365

SECO HÚMEDO

2,2 l/kg/m

18 mms Hg

A B

CL

Congestión (húmedo):OrtopneaDisnea PNEdemaAscitisIngurgit. YugularRalesReflujo hepatoyug.

Evidencia de hipoperfusión:Convergencia de pulsoExtremidades fríasSomnolencia, obnubilaciónIECA provoca hipotensiónHiponatremiaCausa de Insuf.renal

CALIENTE

FRÍO

Figura 12-2 . Tipos de IC: fríos, calientes, secos y húmedos, según congestión o hipoperfusión. El tipo B es el más común. (L= Low output. Bajo VM)

Coincidiendo, Cotter y col.[26] consideran dos categorías de ICA: a) ICA descompensada

(ICD) – que es la forma "cardiaca" -, resultado del relativamente lento deterioro (en días o

semanas) de IC crónica grave, atribuible al abandono del tratamiento, al tratamiento

farmacológico, al balance hidroelectrolítico alterado o a disminuida contractilidad por lesión

miocárdica (isquemia); y b) Insuficiencia vascular aguda, síndrome de alta PA acompañado de

disnea severa, que se ve con frecuencia en los servicios de emergencia. Probablemente se

debe a una combinación de aumento de la resistencia vascular con disminución de la

contractilidad cardiaca (aun en casos con FEy preservada) que lleva a HTA severa,

desacoplamiento ventrículo-arterial y aumento de insuficiencia diastólica ventricular izquierda.

(Tabla 12-l)

La presencia o ausencia de HTA permite establecer cuadros clínicos distintos[20,22,26]: a)

ICA hipertensiva, que se presenta en la forma vascular; la gran frecuencia de presencia de

HTA, en el examen clínico de los pacientes con ICA, ha sido evidenciada en los registros

ADHERE, EHFS-II, OPTIMIZE-HF y HOSPICAL. (Ver Tabla II ). Las altas cifras de PA en el

admisión del paciente no indican necesariamente mayor gravedad de la IC. En los pacientes

con ICA e HTA se observa una fuerte tendencia a una tasa menor de ventilación mecánica. 2)

ICA normotensiva, observable en la forma “cardiaca” de ICA; y 3) ICA hipotensiva, que se

presenta en un reducido número de pacientes, y se manifiesta con signos de hipoperfusión,

baja PA, o shock cardiogénico. La saturación de oxígeno al ingreso del paciente se

correlaciona negativamente con la PA (mayor saturación cuando menos alta la PA). Los

pacientes con cifras altas de PA generalmente muestran similares recurrencias de la IC durante

el seguimiento que los pacientes con cifras bajas (cuartilo más bajo). La cuantía de IC

persistente o con empeoramientos en las primeras 24 horas fue similar en casos con y sin

aumento de la P.A. La mortalidad a seis meses fue significativamente menor en los pacientes


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con cifras basales de P.A más altas (4% vs 19%, p=0,002)20. Peacock[27], en una población de

499 pacientes, ha observado que aquellos que presentaron una PA sistólica >160 mms de HG,

troponina I normal, y ECG sin signos de isquemia, tuvieron bajo riesgo de evolución adversa. El

edema agudo de pulmón es más frecuente en la forma hipertensiva, mientras que los pacientes

con ICA y PA normal presentan signos mínimos (aun ausencia) de congestión pulmonar en el

examen clínico o radiológico, pese a las altas presiones de llenado (efectividad linfática)[21] .

Hay en este caso una disociación entre los hallazgos clínicos y hemodinámicos. La ausencia

de signos congestivos puede inducir una subvaloración del estado hemodinámico

Por su parte la Heart Failure Society of America (HFSA)[28] considera tres cuadros

clínicos de presentación: 1) Con HTA sistémica en la mayoría de los pacientes hospitalizados

que habitualmente tienen FEy preservada; 2) Sobrecarga de volumen y síntomas de

congestión circulatoria en la mayoría de los pacientes hospitalizados; 3) Una minoría de

pacientes tienen función sistólica severamente alterada, PA disminuida y signos y síntomas de

pobre perfusión de órganos (cuadro clínico definido por otros como shock cardiogénico.

Para la diferenciación de los distintos cuadros clínicos, Nohria, Mielniczuk y Stevenson[29]

emplean un muy útil esquema en el que se agrupa a los pacientes de acuerdo a si presentan

modificaciones de su perfusión tisular en reposo, medida por el Indice Cardiaco (IxC= punto de

corte 2,2 lt/min/m²) y/o congestión circulatoria venosa pulmonar, definida por aumento de la

presión capilar pulmonar de wedge (PW= punto de corte 18 mms de Hg). La temperatura de la

piel es “fría” cuando hay hipoperfusión, mientras que es normal o “caliente” cuando el IxC

supera el punto de corte señalado más arriba. Cuando hay congestión circulatoria los pacientes

son considerados “húmedos” y si no la hay “secos”. De allí que se generan 4 combinaciones,

distinguidas esquemáticamente por letras: A) Caliente y seco; B) Caliente y húmedo, C: Frío y

húmedo, y L: por low, bajo volumen minuto. Este esquema es útil para ubicar desde el punto de

vista clínico y fisiopatológico SAIC tales como el edema agudo de pulmón, habitualmente del

tipo B (caliente y húmedo), aunque pocas veces pueden mostrarlo los de tipo C (frío y

húmedo); el shock cardiogénico, se observa en el tipo C, y más raramente en el grupo L; En

grupo A (caliente y seco) están los normales pero también el shock con vasodilatación y el

shock séptico.

Los pacientes con ICA muestran signos y síntomas de congestión circulatoria retrógrada

(en el circuito pulmonar, o en el territorio de cavas, o en ambos) que se acompañan de

aumento de la presión de llenado de los ventrículos izquierdo y/o derecho o de ambos. El

síntoma principal es la disnea (al esfuerzo mínimo, paroxística nocturna) en caso de aumento

de presión de llenado de ventrículo izquierdo; y en caso de aumento de presión de ventrículo

derecho ingurgitación yugular, molestias abdominales, hepatomegalia pulsátil (la palpación

hepática causa dolor), rápida saciedad, nauseas, vómitos, dolor epigástrico y edemas

vespertinos periféricos. La ortopnea se correlaciona con la elevación de la presión wedge de

capilar pulmonar (sensibilidad ~90%). En el examen físico de aparato respiratorio los estertores

húmedos pulmonares está ausentes en la mayoría de los pacientes con IC sistólica (~80%)

pese a la existencia de congestión pulmonar (mayor drenaje linfático y compensación


367

circulatoria perivascular crónica), pero si estos se perciben en un área extensa del tórax indican

ICA de reciente comienzo o presiones de llenado por arriba de niveles previos. Tiene alto Valor

Predictivo Positivo (82%) la respuesta anormal a la Maniobra de Valsalva. Es importante la

detección de 3er. ruido (galope ventricular). En caso de hipertensión pulmonar hay aumento de

intensidad del componente pulmonar del 2do. ruido, La hipoperfusión da signos menos

específicos: los pacientes acusan fatiga, también disnea de esfuerzo, trastornos del sueño,

somnolencia, pérdida de fuerza muscular, caquexia, anemia, depresión, a veces obnubilación,

mayor frecuencia de insuficiencia renal, oliguria; los inhibidores de la ECA provocan descenso

de la PA (antecedentes de hipotensión con su uso); las extremidades son frías. Figura 12-2.

Stevenson y col.[29] compararon a los signos físicos con las mediciones hemodinámicas

en 50 pacientes con IC crónica (con Fracción de Eyección promedio = 18%). Hubo ausencia

de estertores , edemas periféricos y presión venosa elevada en 18 de 43 pacientes que tenían

una presión capilar pulmonar igual o mayor de 22 mmHg. Debe destacarse, sin embargo, que

la presencia de estos signos tiene una pobre sensibilidad del 58% para el diagnóstico, aunque

una especificidad cercana al 100%.

La ingurgitación yugular en reposo o eventualmente incrementada por medio de la maniobra

de reflujo abdóminoyugular tiene alta sensibilidad (81%) y especificidad (80%), con un valor

predictivo positivo de 81%, como signo de PW mayor de 18 mmHg. Permite por lo tanto

estimar la presión de llenado del corazón izquierdo. Sin duda que la explicación a este

hallazgo clínico se relaciona a la relación entre presión venosa yugular y PW en pacientes con

IC crónica.

Luego del alta de los pacientes con SAIC, existe, según Ghoerghiade y Pang[20] , un

"período vulnerable", que se presenta dentro de los 60-90 días luego del alta, en el cual se

produce muerte o reinternaciones precedidas de alteración de mecanismos neurohormonales,

y signos y síntomas de deterioro de la función cardiaca y renal, que se manifiestan pese a

tratamiento considerado adecuado (IECA, bloqueantes beta, antagonistas de aldosterona).

Factores causales y/o desencadenantes de descompens ación aguda

Dentro de los factores más comunes que contribuyen a la descompensación aguda es el

abandono de la restricción de sal, la ingesta de cantidades excesivas de líquidos y

transgresiones dietéticas. También debe investigarse el uso inapropiado de medicamentos,

tales como agonistas alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, bloqueadores de canales de

calcio, bloqueantes beta-adrenérgicos, antiarrítmicos, antiinflamatorios no esteroides. Se ha

citado que los bloqueantes beta-adrenérgicos son responsables de la exacerbación en hasta

un 15% de los casos. Como contrapartida, la descompensación puede ser causada por

abandono de la medicación adecuada (o el no cumplimiento de las indicaciones por olvido o

ignorancia)[30]. En el estudio de Chin y Goldman[31] las causas precipitantes frecuentemente

asociadas con la exacerbación clínica fueron dolor anginoso típico agudo en el 33% de los

casos, infecciones respiratorias en el 16%, HTA no controlada en el 15%, y mal cumplimiento


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de las indicaciones en el 15%, circunstancias que pueden sumarse entre si. Ghali (citado por

Tsuyuki[30]) identifica como desencadenantes la falta de aceptación de dieta o uso inadecuado

de drogas o ambos en el 64% de los casos, HTA no controlada en el 43,6% de los casos y

arritmias cardiacas en el 28,7%.

La aterosclerosis coronaria – aparte de producir isquemia de miocardio - se acompaña de

disfunción endotelial, con alteración de las respuestas vasculares que pueden llevar a aumento

de la resistencia periférica. La isquemia miocárdica favorece la pérdida de miocitos por

necrosis o apoptosis, y también puede causar atontamiento y/o hibernación. La hipertrofia

cardiaca y la HTA se acompañan de disminución de la reserva coronaria, y la isquemia es

causa de alteración de la relajación ventricular con consiguiente disfunción diastólica, y puede

ser consecuencia de la dilatación cardiaca y aumento de cargas ventriculares, factores

causales de sufrimiento subendocárdico.

Es importante la presencia de arritmias . Aproximadamente el 30% de los pacientes con

SAIC se presentan con fibrilación auricular (FA), que puede ser el factor precipitante o constituir

un padecimiento crónico de un paciente que se presenta con un cuadro de descompensación

aguda. La prevalencia de FA fue en el ADHERE de 31,9%, en el EHFS de 43%, y el en

OPTIMIZE de 31%,

Fisiopatología

En la descripción de signos y síntomas de la IC aguda se ha destacado como causa la

presencia de congestión circulatoria acompañada de aumento de las presiones de llenado

cardiaco y vinculada a mayor sobrecarga de volumen, tal como ha sido señalado en los

Registros ADHERE[5] y OPTIMIZE[8] . En el ADHERE el 76% de los pacientes que requirieron

internación por IC aguda presentaron descompensación de IC crónica, y los signos

predominantes fueron disnea, rales pulmonares y edemas periféricos[14]. Otros estudios[7-9]

coinciden en señalar la presencia preponderante de congestión circulatoria en los casos de IC

aguda. Puede decirse que la IC es una condición con especial sensibilidad al sodio en la cual

característica dominante[31] es la expansión del volumen plasmático y del fluido extracelular.

Conviene destacar que según el ADHERE, aproximadamente el 50% de los pacientes con

SAIC presentan IC con FEy normal (ICFEN). Estos pacientes tienen mayor tendencia a

retención de líquidos por padecer habitualmente enfermedades intercurrentes que contribuyen

a la sobrecarga de volumen, como las renovasculares, obesidad y anemia.

Gheorghiade y col.[14] describen dos formas de congestión circulatoria: a) Congestión

circulatoria hemodinámica, que es la que se produce primero y precede en varios días a la

congestión circulatoria clínica; y b) congestión circulatoria clínica, caracterizada por signos y

síntomas vinculados con la congestión cardiaca y circulatoria venosa pulmonar ( tercer ruido,

disnea, rales, edema intersticial en pulmón) y en el terreno de las cavas (ingurgitación yugular,

hepatomegalia, edemas). La congestión circulatoria se vincula a la sobrecarga de volumen y

trae como consecuencia aumento de presiones de llenado. La presión diastólica del ventrículo


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está ligada a la cuantía del retorno venoso y a la complacencia miocárdica y de cámara, y

asociada a la relación ventrículo/arterial, asi como a la interacción ventricular y pericárdica.

Diversas alteraciones estructurales y funcionales cardiacas contribuyen al desarrollo de la

congestión clínica, tales como el remodelamiento ventricular de la cardiopatía isquémica o de la

cardiopatía hipertensiva, o el resultante de sobrecargas de presión o de volumen de las

valvulopatías, asi como el observable en las miocardiopatías. Desde de un punto de vista

general la IC puede ser vista como una enfermedad que evoluciona desde que un evento inicial

lesiona el músculo cardiaco o lo exige fuertemente, con pérdida consecuente de miocitos

funcionantes o que alternativamente perturba la capacidad del miocardio de generar fuerza,

impidiendo la concreción de una contracción adecuada. Esto sucede ante isquemia/necrosis

con/sin apoptosis, o por inflamación que comprometa fuertemente la funcionalidad, o por

sobrecarga de presión o de volumen: se produce dilatación de cámara como respuesta precoz,

que permite que se pueda generar un volumen sistólico (VS) no muy inferior de lo normal a

expensas de la presencia de un volumen de fin de diástole (VFD) mayor. Se ha puesto en

marcha el proceso de remodelación. La función de la bomba ventricular se deprime y se

reducen el VM, el VS, la PA y el dP/dt . La dilatación no está necesariamente provocada por la

patología causante sino que es una modificación estructural intrínseca del miocardio que

progresa a través del tiempo en respuesta al evento iniciador. En un momento en la evolución

de los conocimientos sobre fisiopatología de la IC se creía que un aumento del volumen de la

cámara indicaba un aumento de la longitud de la fibra miocárdica que por Ley de Frank-Starling

incrementaría la fuerza contráctil; pero este aumento es en realidad estructural pero no

funcional. Pero dilatación ventricular implica mayor radio de la cámara, con aumento del estrés

de pared por Ley de Laplace ( σ = P.r/2 h; estrés [σ] es igual a Presión [P] intraventricular

multiplicada por el radio [r] y ello dividido por 2 veces el espesor de pared [h]), si no existe

hipertrofia acompañante. La dilatación se produce por incorporación de sarcómeros o

reclutamiento de miocitos no usados previamente, o por deslizamiento entre si de la fibras

musculares existentes. El alargamiento de los miocitos resultará en una cámara remodelada

más esférica con mayor estrés de pared y mayor consumo de oxígeno, con mayor poscarga,

con alteración del flujo subendocárdico, con metabolismo bioenergético alterado, y dando lugar

a un sustrato para la aparición de arritmias ventriculares. La remodelación iniciada por la

dilatación ventricular va a ir progresando a través del tiempo (dilatación que genera dilatación);

además se produce insuficiencia mitral, por tironeamiento de las cuerdas tendinosas y/o

agrandamiento del anillo, que va a contribuir a mayor dilatación por sobrecarga de volumen.

Luego de la primera fase de dilatación sobreviene la hipertrofia miocárdica, que tiende a

normalizar el estrés de pared aumentado por la dilatación, con lo cual hay mejoría de la

expulsión ventricular; existiría en ese momento un estado hipercontráctil con alteración de la

relajación ventricular, creando resistencia (menor complacencia) al llenado ventricular. O sea

que la presencia de FEy normal en ese momento de la evolución refleja compensación a nivel

hemodinámico ante un estado de disfunción miocárdica[32,33]. Pero la persistencia de los

factores causantes (sobrecargas ventriculares, afectación de la circulación coronaria


370

subendocárdica, enfermedades del músculo cardiaco), minarán la reserva contráctil, momento

en que los mecanismos adaptativos neurohormonales son activados. Este es el antiguo

esquema de Meerson, actualmente cuestionado por haberse demostrado palmariamente que la

hipertrofia lleva aparejada aparte del aumento de masa miocárdica (que aparentemente

mantendría la función contráctil), importantes cambios moleculares tales como expresión de un

fenotipo proteico muscular cardiaco del tipo embrionario, caracterizado por la presencia de β-

miosina de cadena pesada, disminución de la expresión de la bomba de Ca2+ del Retículo

Sarcoplásmico (SERCA2a), y altos niveles de expresión de Péptidos Natriuréticos[33]. La

disminución del VM activa al Sistema Nervioso Simpático (SNS) y por vasoconstricción genera

hipoperfusión renal, con subsecuente intervención del aparato yuxtaglomerular y activación del

Sistema Renina Angiotensina (SRA) (además activado por el mismo SNS). El SRA estimula la

producción suprarrenal de aldosterona (produce retención de sodio) y la hipofisaria de

vasopresina (vasoconstrictora y antidiurética), y facilita la actividad del SRA (retroalimentación

positiva), por lo cual se incrementa el volumen circulante y por ende la presión de llenado,

compensando así la disminución de la contractilidad. Los sistemas Simpático y Renina-

Angiotensina activados generan taquicardia y vasoconstricción, y retención de líquido, por la

estimulación de la aldosterona y la vasopresina.

Las modificaciones estructurales y funcionales cardiacas más los mecanismos

neurohormonales activados (adaptativos en un principio pero que luego se convierten en

factores de desequilibrio) crean una situación de precaria estabilidad susceptible de ser

alterada por circunstancias que impliquen mayores exigencias a la capacidad operativa del

miocardio (mayor precarga por incremento del retorno venoso, mayor poscarga por incremento

de la vasoconstricción y rigidez arterial, trastornos de la perfusión miocárdica y del consumo

Figura 3 . Esquema que muestra la fisiopatología de las formas “cardiaca” y “vascular”. Tomado de Cotter 20, modificado

Disminuciónmoderada de reserva

Contractilidad

CAÍDAVM

Baja perfusión

Insuficienciarenal

Actividad inflamatoria y neurohormonal

REDISTRIBUCIÓNVOLUMEN SANGUÍNEO

RIGIDEZ ARTERIAL

Retenciónlíquidos

CONGESTIÓN PULMONAR

RESERVA DE CONTRACTILIDAD y/oDISMINUCIÓN AGUDADE CONTRACTILIDAD.

“CARDIACO” “VASCULAR”


371

energético). La congestión circulatoria en el circuito pulmonar se evidencia por aumento de la

presión capilar pulmonar de wedge (PW), que supera los 18 mms de Hg, y que en cifras

mayores puede contribuir a edema intersticial y alveolar. Aquí entra en juego la presión

hidrostática, la presión oncótica de la proteínas, la presión tisular, la integridad de la membrana

alvéolo/capilar y la capacidad de drenaje linfático[14].

Milo-Cotter, Cotter y col.[34], en un estudio en 335 pacientes con ICA, observaron que en

muchos pacientes con SAIC, la PA se encontraba marcadamente elevada. En algunos casos

que se habían presentado con edema agudo de pulmón, detectaron en el estudio

hemodinámico aumento de la resistencia periférica asociada a HTA sistémica, razón que los

indujo a pensar que la vasoconstricción o aumento de la rigidez vascular eran los responsables

del ascenso tensional, dado que la HTA implica un aumento de la poscarga que puede

provocar un desacople ventrículo-arterial, factor causal de disfunción diastólica. Pueden

considerarse 2 grupos, en base a la presión arterial de los pacientes en el momento de la

consulta en la Sala de Emergencias: a) pacientes hipertensos, con cifras de presión sistólica >

de 140 mms de Hg, y b) normotensos (<140 mms de Hg). Los hipertensos aparentan ser de

mayor riesgo en la emergencia, pero tienen tasas de mortalidad a 60 y 90 días mucho

menores que los normotensos. Los hipertensos se vinculan fisiopatológicamente con la forma

vascular y tienen congestión circulatoria por redistribución de volumen, mientras que en la

forma cardiaca lo habitual es normotensión o eventualmente hipotensión arterial[35].

En una comunicación muy citada, Gandhi y col.[36] comunicaron no haber encontrado

evidencias de disminución de la función sistólica o de insuficiencia mitral significativa, en

estudios ecocardiográficos de una serie de pacientes ingresados al Servicio de Guardia por

edema agudo de pulmón; la PA promedio en la consulta inicial fue de 164±38/88±22 mms de

Hg y el 75% de los pacientes tenían evidencias de HTA sistémica. La conclusión de esos

autores fue que la disfunción diastólica era el eje de la fisiopatología de ese cuadro agudo.

Sin embargo, Pierard y Lancellotti[37] investigaron por medio de ecocardiografía-estrés (por

ejercicio) a pacientes con edema pulmonar reciente y encontraron insuficiencia mitral

significativa inducida por el esfuerzo, comparando con pacientes con grados similares de IC

pero sin edema de pulmón. En una comunicación posterior concluyeron con que la magnitud de

la PA pulmonar elevada depende del grado de insuficiencia mitral dinámica[37].

Desai[39], en una revisión sobre IC con FEy. preservada, señala aspectos fisiopatológicos

perfectamente aplicables en los casos de SAIC: a) El corazón muestra aumento de rigidez y

retardo de la relajación activa, todo ello vinculado a la presencia de hipertrofia ventricular, a lo

que se añade incompetencia cronotrópica y pérdida de la reserva cardiaca; b) Desde el punto

de vista vascular hay aumento de la rigidez aórtica con alteración del acoplamiento ventrículo-

arterial, y limitación de la reserva vasodilatadora y disfunción endotelial, que se acompañan de

respuesta hipertensiva al ejercicio.

Es muy importante, en las consideraciones fisiopatológicas, tener en cuenta el trascendente

rol de la interacción ventrículo/arterial[40,41]. La arterioesclerosis provoca endurecimiento de la

aorta con disminución significativa de su complacencia, atenuándose marcadamente el efecto


372

Windkessel. La velocidad de la onda de pulso se incrementa en caso de mayor rigidez aórtica,

implicando más precoz retorno de la ondas que se reflejan en estructuras arteriales periféricas,

causando aumento de la PA sistólica central y por ende de la presión de pulso (PP). La rigidez

arterial depende en primer término de la PA media (cuando la PA aumenta la arteria se vuelve

menos distensible), y en segundo término de las modificaciones histopatológicas de la arterias ,

vinculadas a su tenor de colágeno, elastina, matriz extracelular y de cantidad y tono del

músculo liso, a su vez dependiente de influencias del SNS o de sustancias u hormonas

vasoactivas. La menor complacencia implica aumento de la poscarga. Pueden haber entonces

modificaciones estructurales progresivas, como se ve en la arteriosclerosis y en la

aterosclerosis, o alteraciones funcionales vinculados a sistemas de señalamiento (p.ej. óxido

nítrico, ET-1), a estrés oxidativo o a procesos inflamatorios. Hay hipertrofia ventricular,

isquemia subendocárdica y alteración del llenado diastólico[41]. La afectación de la circulación

coronaria genera alteraciones de la contractilidad y del lusitropismo. Estos trastornos se

acompañan en el anciano de una menguada respuesta sinusal en el ejercicio, justamente

cuando se requiere mayor FC para mantener el VM, por lo cual se hace necesario aumentar el

volumen de fin de diástole (VFD), para lograr una expulsión de sangre acorde a las

necesidades metabólicas periféricas. Pero si hay disfunción diastólica hay también incapacidad

para lograr una respuesta Frank-Starling normal y el anciano se vuelve sintomático. O sea que

la tolerancia al ejercicio en el anciano se ve limitada a consecuencia de la disminución de

distensibilidad arterial y de la respuesta del nódulo sinusal. Se ha visto que el VO2 pico se

correlaciona estrechamente con la distensibilidad aórtica, por lo cual es necesario un correcto

acoplamiento ventrículo-arterial para un buen desempeño durante ejercicio. Puede afirmarse

que la rigidez aórtica y la rigidez ventricular se correlacionan negativamente con la capacidad

para tolerar ejercicio. Es decir que en anciano hay disminución de la reserva cardiaca a los que

se une la disfunción endotelial y la disminución de la distensibilidad aórtica[42]. La HTA del

anciano es frecuentemente del tipo sistólica, y es en ese caso donde se observa disfunción

diastólica como una carga adicional, especialmente en mujeres hipertensas. El aumento de PP

tiende a dañar a pequeños vasos cerebrales y renales, y al mismo tiempo incrementa la rigidez

arterial.

La rigidez arterial se correlaciona con la rigidez ventricular de fin de sístole en pacientes con

HTA y Fracción de Eyección normal. La combinación de rigidez ventricular y rigidez arterial

participan en la IC con FEy. normal por distintos mecanismos[43]: 1) Aumento exagerado de la

PA sistólica luego de pequeños aumentos de VFD de VI; 2) Marcado aumento en la PA

sistólica después de un ulterior aumento de la rigidez arterial en presencia de alta rigidez de fin

de sístole; 3) Reserva sistólica limitada dada la alta rigidez de fin de sístole basal; 4) Aumento

del trabajo cardiaco para expulsar un volumen sistólico dado; 5) Influencia directa de la alta

rigidez arterial sobre la función diastólica de VI (alteración de la relajación). Los dos primeros

mecanismos explican la mayor sensibilidad de esos pacientes a la diuresis en exceso y a la

terapía vasodilatadora agresiva.


373

Como ha sido dicho, el 80% o más de los casos de SAIC son consecuencia de

descompensación aguda de IC crónica preexistente. La IC crónica muestra como eje de su

fisiopatología la reducción de la capacidad vasodilatadora, que a nivel miocárdico favorece la

presencia de arritmias, de isquemia y de disfunción, mientras que en el músculo esquelético da

lugar a hipoperfusión e intolerancia al ejercicio. La falla aguda acentuará esas manifestaciones.

Cotter[26] considera que la fisiopatología de la ICA puede ser comprendida si se tienen en

cuenta dos fases: una de iniciación y otra de amplificación. Estas fases van a concordar con las

formas clínicas de presentación (ver más atrás). La fase de iniciación comprende dos vías o

caminos: a) camino “cardiaco” iniciado por una disminución de la reserva contráctil cardiaca,

como pueden producir los factores precipitantes o desencadenantes, que puede ser

amplificada cuando se produzca una aguda disminución de la contractilidad. La disminución de

la contractilidad lleva aparejada disminución de la perfusión renal y retención de líquidos; en

este caso el uso exagerado e inapropiado de diuréticos puede provocar agravación de la IC

crónica; b) el camino “vascular” se relaciona con el aumento de resistencia vascular periférica

con aumento de la rigidez vascular. Aquí una variedad de factores , tales como

neurohormonales, aumento de citoquinas proinflamatorias, estrés oxidativo, y el

envejecimiento, que actúan como causantes, y llevan a un agudo desacople ventrículo-arterial

con aumento de poscarga y evidencias de importante disfunción diastólica. Pero en general

debe considerarse que ambos caminos coexisten, aunque a veces predominando uno sobre e

otro, con lo cual habrá caída del VM y aumento de las presiones de llenado ventricular. En

Figura 12-3 se ha esquematizado esas formas fisiopatológicas.

Se debe resaltar que la congestión circulatoria, expresión de hipervolemia, se asocia con

mayor mortalidad. En pacientes libres de edemas Androne[44] demostró que el 65% de ellos

tenían hipervolemia, que se correlacionaba con la PW y que predecía independientemente

riesgo de muerte a un año o trasplante cardiaco urgente. Tal como lo dicen Jessup y

Costanzo[45], la homeostasis de los líquidos orgánicos está modulada por las arteriolas y

precapilares, permitiendo al sistema responsable de la perfusión del organismo responder a

pequeños cambios en el volumen líquido orgánico. La IC redunda en disminucíon del Índice

Cardiaco (IC) y disminución de volumen sanguíneo intraarterial, razón por la cual se inactivan

los barorreceptores, con subsecuente desinhibición del Sistema Nervioso Simpático (SNS) y

activación del SRA y liberación de aldosterona (retención aumentada de sodio en el túbulo

distal) y vasopresina (inhibición de reabsorción de agua en el túbo colector), Los mecanismos

citados mas la redistribución de flujo ubican al 70-80 % del volumen sanguíneo en el sector

venoso, creando congestión. La congestión venosa involucra a las venas renales, y provoca

disminución de la presión de perfusión renal efectiva (presión arterial menos presión venosa),

que contribuye importantemente a la disminución de la tasa de FGL La hipervolemia, asociada

con: edema miocárdico, activación del SRA, presencia de citoquinas proinflamatorias,

disregulación del NO, estrés oxidativo y aumento del consumo de oxígeno, crea la “tormenta

perfecta”, que lleva a injuria miocárdica y muerte.


374

Coincidiendo en parte con los conceptos de Cotter, aunque desde una distinta perspectiva,

Colombo[46-48} plantea una hipótesis sobre la participación de una endotelitis sistémica en la

fisiopatología de los SAIC. Como hemos visto más atrás la congestión circulatoria comienza

una a dos o más semanas antes de que los síntomas de empeoramiento aparezcan[24,25]

.Colombo estima que existe disfunción endotelial causada por un incremento del estrés

oxidativo y de la activación endotelial, que induciría la expresión de genes vasoactivos y

proinflamatorios, y que contribuye a la retención progresiva de líquido y distribución central del

volumen circulante en los cuadros agudos de IC, por medio de mecanismos vasculares,

renales y neurohormonales. En la IC se observa disminución de la producción endotelial del

óxido nítrico (NO), encargado principalísimo de la regulación del tono vasomotor arterial y

venoso, a través de la formación de GMPc. Por su accionar vasoactivo el NO interviene

importantemente en la regulación de la perfusión renal, contrarrestando la vasoconstricción por

angiotensina II, noradrenalina y endotelina. La disminución de la biodisponibilidad de NO

alterará negativamente la circulación renal. Un rol importante del NO es el control del tono

vasomotor venoso: debe recordarse que en la circulación venosa se encuentra más del 70%

del volumen sanguíneo circulante, por lo cual la disminución de la capacitancia de ese sector

generará marcado incremento del retorno venoso, alteración en más del volumen sanguíneo

central, y aumento de las presiones de llenado cardiacas. El estiramiento vascular

consecuencia de la congestión venosa contribuye a la producción de especies reactivas

derivadas del oxígeno (ROS) que son causantes de estrés oxidativo (EO), y de citoquinas

proinflamatorias como el Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-α), y la IL-6, y de endotelina (ET-1).

La angiotensina, por medio de la NADPH transfiere electrones con participación fundamental

en el EO. En presencia de EO se degrada el NO. La falta de esta importante sustancia

vasodilatadora, más la presencia de noradrenalina y angiotensina, explican la vasoconstricción

y la retención de sodio. Un mecanismo menos probable es el siguiente: los estímulos

proinflamatorios activan a las células endoteliales y promueven la expresión de elementos

vasoactivos y proinflamatorios como la sintasa inducible de NO (iNOs) y la cicloxigenasa-2

(COX-2), como un intento de contrarrestar la vasoconstricción y la retención de sodio. Si este

mecanismo es insuficiente no se contrarresta la vasoconstricción, pero, si es excesivo, causa

vasodilatación intensa e inadecuada que va a afectar la distribución preferencial de flujo a

órganos vitales. El exceso de producción de NO por estimulación endotelial inadecuada puede

causar disfunción ventricular izquierda y contribuir a la aparición de IC, dado que ejerce efectos

cardiacos cronotrópicos e inotrópicos negativos.

Los efectos del NO sobre la contractilidad son[49]: 1) Efecto de aceleración de la relajación

ventricular, que abrevia la contracción y reduce ligeramente la PFS previniendo pérdida de

trabajo mecánico del VI contra las ondas sistólicas reflejadas sistólicas tardías.- 2) Efecto

depresor sobre VI sólo después de tratamiento previo con agonistas beta-adrenérgicos.. 3)

Efecto de aumento de la distensibilidad, que aumenta la respuesta Frank-Starling a la reserva

de precarga de VI.


375

Como ha sido ampliamente descripto en el Capítulo 6 (Endotelio) de este Libro, el NO del

endotelio se forma a partir de la acción de tres sintasas sobre la l-arginina: la endotelial (NO3

o eNOs), la nerviosa (NO1 o nNOs, y la inducible (NO2 o iNOS). La forma inducible responde a

estímulos inflamatorios y es liberada por macrófagos en procesos inflamatorios o infecciosos,

siendo un factor eje del shock séptico, y también del shock con vasodilatación. Además

macrófagos y neutrófilos producen NO y también peroxinitrito, agente tóxico probablemente

responsable del daño celular en la injuria-reperfusión[50].

La endotelitis consecutiva a un estímulo inflamatorio puede inducir o empeorar la

“endotelitis sistémica” que se caracteriza por excesiva activación y estrés oxidativo del

endotelio, y de esta forma alterar la distribución preferencial del flujo sanguíneo a órganos

vitales, en especial al riñón, generando retención de agua y sodio. La endotelitis puede

además provocar venoconstricción: las venas primero acaparan el flujo y se dilatan pero luego

se contraen a través de estrés oxidativo provocado por estiramiento. Hay aumento del retorno

venoso que viene a perturbar aún más las funciones diastólicas y sistólicas, por lo cual llevan a

disminución del VM, y por ésta a menor perfusión renal y nueva retención de sodio y agua. Los

síntomas son consecuencia de la congestión circulatoria por retención de líquidos y

centralización del volumen sanguíneo circulante. Quizás más que decir inflamación del

endotelio, o sea endotelitis, debería hablarse de endotelismo reaccional[51].

Para mejor entender la fisiopatología descripta en párrafos precedentes es útil un ejemplo

teórico: anciano con IC crónica compensada (CF I), con arterioesclerosis, hipertenso, con cierto

grado de disfunción renal por perfusión disminuida y tendencia a retención de líquidos. En él el

ejercicio, el estrés mental o físico, o procesos infecciosos o inflamatorios producen taquicardia

y vasoconstricción (mayor PA, acompañada de mayor rigidez aórtica y mayor rigidez

ventricular), al activar su SNS, aumentando los niveles de catecolaminas, y subsecuentemente

o coetáneamente activar al SRA (retención de agua y sodio), a lo que se añade mayor

perturbación de la función renal (mayor retención de sodio). Lo mismo pasa luego de

transgresiones dietéticas, abandono de algún medicamento, o por que se han presentado

enfermedades intercurrentes cardiacas (isquemia de miocardio, arritmias), o por factores no

cardiacos (medicamentos, infecciones, enfermedades concomitantes, tóxicos, calor excesivo,

etc.). De esta forma el anciano en cuestión pasa de CF I a CF II ó III: se produce

descompensación más o menos rápida, que se pone de manifiesto por alguna de las formas

clínicas detalladas previamente. Ese empeoramiento se explica por la descarga

neurohormonal; la retención de líquidos y subsecuente congestión circulatoria; el aumento de

presiones de llenado ante aumento del retorno venoso; mayor rigidez ventricular; el desacople

ventrículo-arterial; la reacción endotelial ante estrés oxidativo; y procesos inflamatorios con

importante participación de citoquinas como el TNF-α y las interleucinas.

En caso de eventos iniciales agudos de suficiente intensidad que dañen importantemente la

capacidad contráctil ventricular la consecuencia clínica será la de IC aguda “de novo”, cuyas

causas han sido descriptas más atrás. La rápida aparición de síntomas en previamente


376

asintomáticos, ubicados taxonómicamente en los Estadios A y B de IC, debe considerarse

descompensación de un proceso preexistente, más que un debut de IC.

SÍNDROME CARDIORRENAL

Definición

La IC ocasiona la activación de mecanismos compensadores entre los cuales el riñón juega

un papel central, ya que regula la homeostasis hidroelectrolítica y así el volumen circulante. El

incremento de la retención renal de sodio y agua (por acción del SNS y del SRA) puede afectar

negativamente la función cardíaca por aumento de la precarga y de la poscarga, redundando

en un círculo vicioso que ocasionará progresivamente mayor disfunción cardiaca y renal. Si a

ello se le une el hecho que ambas, IC e insuficiencia renal (IR), se observan

predominantemente en la población añosa (mayores de 65 años de edad), a las modificaciones

estructurales y fisiológicas deben añadirse las propias de la vejez. Las funciones renal y

cardiaca están íntimamente relacionadas, dado que participan activamente en el control,

regulación y distribución adecuada de la sangre y líquidos y electrolitos en los compartimientos

intravascular, extracelular y celular, y depuran el organismo de sustancias nocivas. La

interacción cardiaca-renal se establece a través de distintas caminos: presión de perfusión

vinculada al volumen minuto (VM), presión venosa renal, actividad del Sistema Nervioso

Simpático (SNS), del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), de la Vasopresina, de

los Péptidos Natriuréticos (PNs), y de la actividad endotelial[52].

Este hecho debe ser tenido en cuenta cuando se planea la estrategia terapéutica: cualquier

grado de disfunción renal, aun leve, puede aumentar el riesgo cardiovascular y asociarse a

mayor mortalidad en forma independiente de otros factores de riesgo[53].

Epidemiología

En EEUU 1 de cada 3 adultos padece enfermedad cardiovascular(ECV) [54], mientras que la

prevalencia en EEUU de Enfermedad Renal Crónica (ERC) es del 13%[55,56], que representa

aproximadamente 30 millones de adultos. La ECV es causante de más del 50% de las muertes

de los pacientes con IC[56].

La disfunción renal es expresión de Enfermedad Renal Crónica (ERC), que se define por la

disminución de la tasa de FGL , que se estima por la concentración de creatinina en el plasma,

pero con mayor exactitud por el clearance de creatinina, este calculado usando la ecuación de

Cockcroft- Gault o la de MCRD (Modification of Diet in Renal Diseases), más la presencia de

albuminuria, Existe albuminuria cuando la relación entre la albúmina urinaria y la creatinina es

de 30 mg/g o mayor (≥ 3,5 mg/mmol, siendo que una relación de 30 a 299 mg/g (que equivale a

3,5-35 mg/mmol) indica microalbuminuria mientras que la relación de 300 mg/g (≥ 35 mg/mmol)

indica macroalbuminuria[57]. Una tasa de FGL por debajo de 60 ml/min/1,73 m² sugiere ERC,


377

aun en ausencia de albuminuria. La disminución de la FGL debe estar presente durante por

menos tres meses para diagnosticar ERC[58]. (Ver Tabla III).

Las diferencias en los métodos

de detección de IR se ponen de

manifiesto en los resultados de las

investigaciones del "Acute

Decompensated Heart Failure

National Registry" (ADHERE)[59] de

USA, publicadas en los años 2004 y

2007. En la primera con 30.000]

pacientes internados regstrados por Síndromes Agudos de Insuficiencia Cardiaca (SAIC), se

encontró ERC en el 31% de los casos (definida por creatininemia >2,0 mg/dl), mientras que en

la segunda[60], cuando ya contaba con 153.000 pacientes, se comunicó que en la investigación

de función renal en 118.465 integrantes de esa población, realizada ahora con determinación

de la tasa de FGL, usando los métodos de Cockcroft-Gault y de MDRD, se detectó disfunción

renal en el 64%, de los cuales el 44% correspondía al estadio 3, el 13% al estadio 4, y el 7% al

estadio 5, según la clasificación de ERC de la National Kidney Foundation Kidney Diseases

Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)[61].

Según el ADHERE la edad promedio de los pacientes fue de ~73 años. La mayoría de los

registrados padecían algún tipo de enfermedad concomitante o intercurrente, como HTA, EC

(Enfermedad Coronaria), DM, anemia, enfermedad renal crónica (ERC). La prevalencia de la

ERC es <5% en el grupo etario 20-39 años, <10% en el de 40-59 años, > del 20% en el de 60-

69 años, y cerca del 50% para los de 70 años o mayores[62]. Es entonces la edad un importante

factor de riesgo de IC y de ERC. , y por ello la prevalencia de ERC es mayor en pacientes con

IC que en la población general. También se ha sugerido que la insuficiencia renal (IR) es

meramente un marcador de la gravedad de otros marcadores de riesgo, en particular

enfermedad cardiovascular generalizada[63]. De acuerdo con ello se ha dicho que los pacientes

con IC y EC tienen alta incidencia de enfermedad renovascular[64], pero también se ha

demostrado que los pacientes con IC por miocardiopatía dilatada idiopática tienen el mismo

grado de asociación con ER[65]..

El síndrome cardiorrenal (SCR) está definido por la coexistencia de IC con IR. Para Liang[66]

el SRC es un estado de disregulación cardiorenal avanzada que se presenta en pacientes que

padecen IC y enfermedad renal (ER) contemporáreamente, caracterizada por empeoramiento

de la función renal y resistencia a los diuréticos. Boerrigter y Burnett[67] consideran que es un

síndrome en el cual ambos órganos, corazón y riñón, fallan mutuamente como

compensadores de la alteración funcional del otro, conformando un círculo vicioso que

finalmente resulta en la descompensación de todo el sistema circulatorio. En un sentido más

restringido, definen al SCR como empeoramiento de la función renal en pacientes internados

por IC.

Tabla III Estadios de ERC según FGL en pacientes con daño renal (K/DOQI) Estadio Descripción FGL(ml/min/m² )

1 FGL normal ó � Mayor de 90

2 FGL leve � 60-89

3 FGL moderada � 30-59

4 FGL severamente � 15-29

5 IR <15 o diálisis


378

Los pacientes con IR preexistente experimentan frecuentemente empeoramiento de la

función renal cuando son hospitalizados por IC. Según el reporte anual del US Renal Data

System 2007, 2/3 de los pacientes en diálisis desarrollan IC dentro de los 3 años[68]. Foley[69]

señala que ~40% de los pacientes con ERC tienen IC en su presentación inicial y que luego

otro ~31% la desarrolla en el año siguiente. La coexistencia de IC y ER se explica porque

comparten similares factores de riesgo. La falla renal es responsable de HTA, de anemia y

sobrecarga de volumen, asi como de trastornos del metabolismo del fósforo y del calcio

(hiperparatiroidismo secundario)[62,70-72].

El riesgo de muerte en la IC está fuertemente asociado con un empeoramiento de la función

renal[73]. El riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular es 10 veces mayor en

pacientes en diálisis comparando con población no urémica[74]. En pacientes con ERC en

estadios 2-3 hay mayor probabilidad de muerte por enfermedad cardiovascular que por

desarrollo de ER terminal[75]. El uso de bloqueadores de los canales de calcio o de altas dosis

de diuréticos de asa, en el intento de corregir la congestión circulatoria existente en la IC, se

asocia con riesgo mayor de IR[76]. Son predictores independientes los antecedentes de ERC, la

CF de la NYHA y la FEy[77]. Hay múltiples mecanismos responsables del empeoramiento de la

función renal, dentro de los cuales se distinguen la activación neurohormonal, la disminución de

la perfusión renal, y presencia de endotelina y de adenosina[78].

Cruz y Bagshaw[56] describen detalladamente los aspectos epidemiológicos de los distintos

tipos de SCR, que integran la en general aceptada clasificación de Ronco y col.[78] , quienes

distinguen:: Tipo 1-Síndrome cardiorrenal agudo): representado por la ICA abrupta (shock

cardiogénico o ICD), que produce injuria renal; Tipo 2-Síndrome cardiorrenal crónico): que

comprende a la ICC que causa ER crónica progresiva; Tipo 3-renocardiaco): es el

empeoramiento agudo de la función renal (isquemia renal aguda, glomérulonefritis) que causa

disfunción cardiaca (IC, isquemia, arritmia). Tipo 4-renocardiaco): estado de ERC (enfermedad

glomerular crónica) que contribuye a disminución de la función cardiaca, a hipertrofia cardiaca,

y a mayor riesgo de eventos cardiacos adversos; Tipo 5- Síndromes cardiorrenales

secundarios): Procesos sistémicos (p.ej. septicemia) que causan al mismo tiempo disfunción

cardiaca y renal. nota al pie 2

El tipo 1 de SCR se observa cuando a consecuencia de una descompensación aguda de

la función cardiaca se provoca alteración de la función renal que se manifiesta por

empeoramiento funcional, objetivable por aumento de la creatininemia (>0,3 mg/dl, o ≥25% de

incremento)[56], o de urea en sangre >50% de valores iniciales en la internación[79]. Esto puede

pasar en los SAIC, en los síndromes coronarios agudos, en el shock cardiogénico, y en el

2 Sin desmerecer las bondades de la clasificación de Ronco , pensamos que sería más apropiado decir: 1) Síndrome Cardiorrenal , a consecuencia de falla cardiaca : a) aguda y b) crónica, 2) Síndrome Cardiorrenal, a consecuencia de injuria renal: a) aguda y b) crónica; y 3) Síndrome Cardiorrenal secundario a procesos sistémicos, con falla cardiorrenal mixta.Si se dice "renocardiaco" se señala que no es cardiorrenal, y mal entonces puede estar como forma de SCR, aunque la intención de los autores haya sido denotar donde se origina el síndrome.Sin embargo, seguiremos usando la clasificación mencionada, dado que es aceptada en prácticamente todas las publicaciones recientes.


379

síndrome de bajo volumen minuto posquirúrgico[56]. La alteración de la función renal se

observa en los días iniciales de internación[80] indicando que el deterioro cardiorrenal se

relaciona con los cambios hemodinámicos agudos de la descompensación. Krumholz[77] y

Cowie[81] consideran que el 70-90% del empeoramiento de la función renal se presenta durante

la primera semana de internación. La descompensación renal puede ser causada por la

medicación de la IC, como podría ser la administración de exageradas dosis de fursemida o el

uso excesivo de AINE, o el no reglado de los IECA, los BRA, y otras drogas [66,7]. También

puede ser que el mayor uso de diuréticos de asa se deba a la existencia de grados más

avanzados de IC y disfunción renal, es decir que sea consecuencia y no causa. Los signos de

congestión son más frecuentes cuando hay disfunción renal. Para Butler y col.[75] los datos

sobre el uso de altas dosis de diuréticos y desarrollo de SCR sugieren que se relaciona con

resistencia a los diuréticos, más que con diuresis excesiva. Estos investigadores no

encontraron asociación entre el uso de IECA y SRC. La DM y la HTA, antecedentes de IC,

taquicardia sinusal y el sexo femenino han sido citados como factores asociados a propensión

a desarrollo de SCR.

Se está en presencia del tipo 2 de SCR cuando anormalidades funcionales cardiacas

crónicas - como pueden ser la IC crónica, la fibrilación auricular, miocardiopatías o la

cardiopatía isquémica crónica - provocan disfunción o injuria renal. Es dificil establecer cual de

los dos órganos es el causante , dado que enfermedades de los mismos coexisten

comunmente. En el tipo 3 una injuria renal aguda altera el funcionalismo cardiaco, como

pueden ser la falla renal aguda después de cirugía cardiaca o de cirugía mayor, injuria renal

por drogas, injuria renal inducida por sustancia de contraste, y la rabdomiolisis.

En el tipo 4 la ERC ha producido hipertrofia ventricular y remodelamiento y favorecido la

aparición de eventos cardiovasculares como infarto de miocardio, IC o ACV[56]. Asi como en el

Tipo 2 no se puede establecer con claridad cual disfunción es la primaria: la cardiaca o la renal.

En el caso de IR terminal el 80% de los pacientes tienen enfermedad cardiaca al ingreso. Se ha

señalado que la hemodiálisis crónica induce injuria miocárdica repetitiva[82].

El tipo 5, o SCR secundario, es la coexistencia de falla cardiaca con injuria renal inducidas

por una amplia variedad de enfermedades sistémicas, agudas o crónicas. Dentro de las agudas

está el shock séptico y el hemorrágico, infecciones como el SIDA y la hepatitis C,

intoxicaciones, conectivopatías, vasculitis, leucosis y enferemedades sistémicas crónicas[56]. El

paradigma es la sepsis dado que entre el 11 y el 64% de los pacientes presentan injuria

renal[83].

Diagnóstico

Como criterio para el diagnóstico de la afectación renal para definir SCR se ha usado el

aumento del nivel de creatininemia de 0,3 mg/dl por arriba de las cifras basales. También se

considera al incremento de la urea sanguínea mayor de 50 mg/dl (17,8 mmol/lt), como un

potente predictor de mayor mortalidad. Una tasa de FGL <60 ml/min/1,73m² que dura más de

tres meses coexistiendo con enfermedad renal moderada, predice pobre evolución de los


380

trastornos cardiacos[52]. La mayor cuantía de cambios de la función renal permite la

estatificación de riesgos de los pacientes con IC y se asocia con aumento de la mortalidad y

también de la morbilidad (internaciones mas prolongadas, reinternaciones).

Las Guías de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(K/DOQI) señalan que la determinación aislada de la creatininemia no debe ser usada para el

diagnóstico de ERC, dado que la creatinina no es un marcador sensible de la tasa de FGL. La

evaluación para diagnosticar ERC debe incluir determinación de FGL, análisis de orina, y

cuantificación de albuminuria. Una estimada FGL <60 ml/min/1,73 m² sugiere ERC. Una FGL

disminuida o daño renal deben estar presentes por más de 3 meses para el diagnóstico de

ERC[62]. En la Tabla 12-III puede verse la clasificación de la ERC propuesta por la K/DOQI.

Habitualmente se prefiere la estimación de la FGL antes que el clearance de creatinina, y

se usan las ecuaciones del Modification for Diet in Renal Disease (MDRD) y la Cockcroft-Gault,

Se ha propuesto la cystatin C[62,7] como alternativa, pero no está al alcance de todos y es

influenciada por el hipotiroidismo, el tabaquismo y la inflamación.

Fisiopatología de SCR

Una causa de la asociación de IC con ERC, dando lugar al SRC, puede ser el

empeoramiento de una enfermedad propia del riñón, como por ejemplo sucede en la nefropatía

diabética y en hipertensiva, con la consiguiente activación del SRA, hipervolemia y congestión

con aumento de las presiones de llenado y exacerbación de la IC. También puede deberse a

que el paciente haya recibido medicamentos o sustancias que disminuyan la FGL.

Se ha invocado a la disminución de la perfusión renal por caída del VM y/o hipotensión

arterial como causa de la injuria renal. Pero sin embargo la gran mayoría de los pacientes con

IC y SCR están ubicados en el grupo clínico "caliente y húmedo", o sea que el Índice Cardiaco

(IxC) está dentro de lo normal, y que hay congestión circulatoria, causa de los síntomas de

disnea de esfuerzo, edema central e ingurgitación yugular. La hipotensión sintomática es muy

poco común en el SCR agudo. Aún en el caso de caída pronunciada del VM, el riñón tiene la

capacidad de mantener la FGL aún con un IxC tan bajo como 1,5 lt/min/m²[84]. Como conclusión

la insuficiencia ventricular sistólica severa no es un predictor de empeoramiento de la función

renal, y además la incidencia de shock cardiogénico es sumamente baja: aproximadamente el

50% de los pacientes con SCR tienen FEy normal. Todo esto hace ver como muy improbable

que la causa del SCR sea la disminución de la perfusión, y que más bien debe estar vinculada

a la alta presión venosa que se trasmite a las venas renales y a los riñones. Para Mullens y

col.[85] la congestión venosa es el factor más importante que lleva al empeoramiento de la

función renal. Como lo cita Wencker[56], Winton señaló - hace ya 78 años - que la hipervolemia

y el aumento agudo de la presión venosa renal lleva a profunda azoemia combinada con

reducción de la FGL, volumen urinario disminuido y retención de sodio.

Con respecto a la azoemia la urea sanguínea aumentada se asocia fuertemente con

mayor mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes internados, y puede servir como un

marcador biológico mejor que la FGL para el pronóstico[86].,


381

ANEMIA

Iana, Silverberg y Wexler[87] consideran que la anemia desempeña un importante papel en la

alta incidencia de IC y ERC, dado que es de presentación común en ambas condiciones, sobre

todo en la formas progresivas y resistentes, y denominan a la combinación de estos procesos

síndrome cardio-reno-anémico. Definen anemia como cantidad de hemoglobina (Hb) <120 g/lt,

ERC por un clearance de creatinina <60 ml/min/1,73 m² o nivel de creatininemia >1,5 mg/dl

(132,6 µMol/lt), e IC por criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos universalmente

aceptados. Otra definición de anemia es propuesta por la WHO que establece un valor de Hb

<13 g/ml en el hombre y 12 g/ml en la mujer[88]. Con esas cifras se presenta anemia en el 30%

de los pacientes con IC y en 60% de los con ERC. La National Kidney Foundation considera

anemia cuando la Hb es <13,5 g/dl en el hombre adulto y <12,0 g/dl en la mujer adulta[89]. Estas

y otras numerosas definiciones de anemia con distintos valores de Hb, y algunas basadas en

cifras de hematocrito, han hecho que varíen ampliamente las cifras de prevalencia de la

anemia en el caso de ERC y/o de IC. Para Tang[90] la prevalencia de la anemia en la IC es >

20%, aunque hay quienes creen que llega al 50%; también señala que por cada 1 g/dl de

disminución de nivel de Hb hay un aumento del riesgo de muerte del 20%. Para McCullough[91]

existe anemia en el 30% de los pacientes

con IC y en el 60% de los con ERC.

Según el registro OPTIMIZE[92] en 48.612

pacientes internados por IC, el 51,2%

tuvo niveles de Hb ≤ 12,1 g/ml y el 25%

tenía anemia de moderada a severa (Hb

de 5 a 10,7 g/ml), y hubo correlación

positiva entre mayor gravedad funcional y

grado de anemia

Se considera que hay múltiples

factores causales de anemia, pero el común denominador entre ellos es el déficit de la

eritropoyetina (EPO), La anemia como factor de hipoxia estimula la producción de EPO por las

células peritubulares renales, pero en la ERC los niveles que alcanza la hormona son

inapropiados para el grado de anemia existente[88,93,94]. Distintas enfermedades hematológicas

en ausencia de ER, pueden provocar anemia, la cual será de forma microcítica hipocrómica,

en casos de deficiencia de hierro o de hemorragias crónicas; de forma macrocítica

normocrómica en la deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico; y de forma normocítica

normocrómica, la más común en la ERC y en la anemia por enfermedad crónica, ligadas al

déficit de EPO. La mejor prueba de la importancia de la EPO en la fisiopatología de la anemia

de la ERC, es el efecto favorable sobre la misma del tratamiento con la hormona.

Tabla 12-IV. Causas de anemia en IC [94]

Deficiencia relativa de EPO

Resistencia a la EPO

Déficit nutricional(Fe++, folatos, B12)

Mala absorción intestinal (edema)

Disminución disponibilidad de Fe++ ( EPO)

Aumento citoquinas proinflamatorias(TNF,IL)

Hemodilución

Drogas (IECA, BRA, warfarina, aspirina)


382

Son varias las causas de anemia en la IC, como detalla Kazory[94] en la Tabla. En la Tabla

12-IV puede leerse deficiencia relativa de EPO, que significa que pese a que en la IC la

cantidad de EPO plasmática está francamente aumentada, no es suficiente como para

estimular mayor producción de eritrocitos y de Hb. Esta pérdida de sensibilidad de la EPO se

debe muy probablemente a la presencia de abundantes citoquinas proinflamatorias (TNF-a, IL-

1 e IL-6). En la ERC grado 4-5 hay déficit de EPO. Los pacientes con IC de alto riesgo son

identificables por el síndrome de inflamación, resistencia a la EPO y anemia. También puede

verse en la Tabla que drogas pueden precipitar la anemia, sea por pérdidas sanguíneas

gastrointestinales (uso de aspirina, warfarina, acenocumarol), o por disminución de la

producción de EPO (IECAs, BRAs), o eventualmente por hemodilución.

Por el otro lado, la corrección de la anemia mejoraría teóricamente la IC y la función renal

como lo señaló Silverberg en el año 2.000, luego de tratar 26 pacientes con IC y con anemia[95].

Otros resultados favorables en lo relativo a suficiencia cardiaca del tratamiento de la anemia

con EPO o sustitutos se registraron en estudios en pequeños grupos de pacientes [96,97]. Sin

embargo estudios recientes han encontrado fuertes evidencias de que la corrección de anemia

en pacientes con ERC aumenta el riesgo de evolución adversa, aunque pueda mejorar la

función cardiaca[94,98]. El estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal

Insufficiency) comparó los efectos de procurar niveles altos de Hb (13,5 g/dl) con bajos (11,3

mg/dl) con respecto a la evolución de la situación cardiovascular en una población con ERC, y

fue suspendido prematuramente al constatarse una sorpresiva alta tasa de eventos adversos

en el grupo que alcanzó altos niveles de Hb[99]. Posteriormente se vió que los efectos adversos

se presentan cuando se usan grandes dosis y la respuesta de la Hb es por debajo de lo

esperable[100]. Otro estudio, el CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia

Treatment with Epoetin beta)[101] concluyó diciendo que la corrección completa de la anemia no

produce mejoría alguna con respecto a la presentación de eventos adversos cardiovasculares.

El estudio STAMINA-HeFT (Study of Anemia in Heart Failure-Heart Failure Trial)[102], incluyó

319 pacientes con IC (FEy 40%) y anemia (Hb 9 a 12 g/dl), tratados con darbepoietin alfa. La

corrección de anemia en esos pacientes no mejoró significativamente la tolerancia al ejercicio,

la CF, o la calidad de vida relacionada con la salud. En un estudio no randomizado de Comin-

Colet y col.[103] se ha encontrado que el tratamiento a largo plazo con hierro intravenoso y EPO

aumenta Hb, reduce proBNP t-a y mejora la capacidad funcional y disminuye la frecuencia de

internaciones, en pacientes añosos con IC avanzada y leve a moderada disfunción renal. Sin

embargo este último estudio tiene limitaciones estadísticas importantes. Está en realización el

estudio RED-HF (Reduction of Events With Darbepoietin Alfa in Heart Failure Trial), cuyos

resultados primarios se conocerán en Octubre de 2010[103].

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SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

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