Insuficiencia cardiaca crnica. Dr. Fernando de la Serna

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CAPTULO 12

SNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. SNDROME CARDIORRENAL.

ANEMIA.

Prof. Dr. Fernando de la Serna,

Dra. Lilia Luz Lobo Mrquez

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SNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Introduccin

En la evolucin de la insuficiencia cardiaca (IC), se presentan episodios de exacerbacin de

la sintomatologa, muchas veces de muy rpida exteriorizacin. Constituyen estos sndromes

una particular forma de presentacin o agravacin de IC, y son considerados por algunos

investigadores como integrantes de una entidad nosolgica que denominan Insuficiencia

Cardiaca Aguda (ICA), estableciendo as una antinomia con el concepto de Insuficiencia

Cardiaca crnica (ICC). Es nuestra opinin que las formas clnicas agudas son una forma de

presentacin clnica, que responde a factores causales y fisiopatolgicos especiales, pero que

no dejan de ser uno de los aspectos de la IC.

Antes de proseguir es conveniente una aclaracin sobre el uso de los adjetivos

compensado y/o descompensado. A buen entender compensado se refiere al estado

estable de aquellos pacientes sintomticos que estn en el Estadio C y que se mantienen sin

cambios dentro de su particular sintomatologa. La inestabilidad o descompensacin o

exacerbacin, agravacin, o "empeoramiento", ocurre cuando por determinada

circunstancias se pasa desde una Clase Funcional (CF) de la NYHA ms baja a una ms alta.

Si ese cambio de CF se produce bruscamente o en pocos das obliga a consultas o

internaciones en Servicios de Emergencias, presentando un sndrome clnico agudo con

distintos matices y grados.

Las formas clnicas o sndromes agudos de IC (SAIC) se presentan en una amplia variedad

de circunstancias y en una poblacin heterognea, haciendo muy difcil concretar estudios o

ensayos (trials) con la pretensin de establecer evidencias o pautas diagnsticas y de

tratamiento. Cabe el solo ejemplo de sealar que aproximadamente el 50% de los pacientes

con SAIC tienen funcin sistlica preservada y los sntomas y signos clnicos no se

correlacionan con los distintos grados funcionales. Estos enfermos consultan en Servicios de

Guardia, urgidos al sufrir un proceso que les causa profundo y angustiante malestar que

Profesor Plenario Facultad de Medicina de Tucumn. Director Carrera de Especializacin en Cardiologa. Facultad de Medicina de Tucumn Jefe Departamento. de Insuficiencia Cardiaca. Instituto de Cardiologa de Tucumn

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interpretan es amenazante para su vida: la mayora de ellos requerir internacin en Servicios

de Terapia Intensiva, Salas hospitalarias o Departamentos de Insuficiencia Cardiaca.

Los SAIC son la causa ms comn de admisin hospitalaria, dando cuenta de un milln de

internaciones por ao en los EEUU, y de seis millones de das/cama1. Tiene distintas variantes

clnicas y fisiopatolgicas.

Definicin

El International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes[2], present los

resultados de la Primera y Segunda Mesa de Trabajo sobre el Sndrome de Insuficiencia

Cardiaca Aguda (SICA), realizados en Mayo del 2004 y Abril del 2005, y propuso la siguiente

definicin: Los SICA son definidos como el cambio gradual o rpido de signos de IC que

resultan en la necesidad de urgente tratamiento. Estos sntomas son primariamente el

resultado de congestin pulmonar severa debida a elevadas presiones de llenado (con o sin

disminucin del volumen minuto [VM]). Pueden presentarse en pacientes con Fraccin de

Eyeccin (FEy) normal o reducida. Generalmente coexisten patologas tales como enfermedad

coronaria, hipertensin arterial (HTA), valvulopatas, arritmias auriculares y/o enfermedades de

otros rganos (incluyendo disfuncin renal, anemia y diabetes) que pueden precipitar el

sndrome o contribuir a su fisiopatologa.

Las Guas Europeas[3] definen a la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) diciendo que es

un rpido inicio de signos y sntomas a consecuencia de funcin cardiaca anormal, que suele

amenazar la vida y requiere tratamiento urgente. Puede presentarse con o sin enfermedad

cardiaca previa. Alteraciones en el comportamiento cardiaco sistlico y/o diastlico,

anormalidades del ritmo cardiaco, o desajustes de la precarga y poscarga cardiaca causan la

disfuncin. Se debe, en algunos casos, a una falla funcional cardiaca de brusca aparicin en

un corazn previamente sano (o aparentemente sano), pero mucho ms frecuentemente es

consecuencia de una descompensacin aguda - por distintos factores - de una IC crnica .

Representa un amplio espectro de presentacin clnica que va desde el edema agudo de

pulmn al empeoramiento gradual de sntomas[4].

En estos ltimos aos el aporte de Registros de pacientes ingresados por IC, sin normas

de exclusin, han permitido avanzar en la caracterizacin de los SAIC. Los pacientes

incorporados en esos estudios son ms representativos que aquellos incluidos en ensayos

(trials). Se destacan el Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)[5],

que hasta el 2007 registr 159.168 pacientes, de 282 hospitales de EEUU; el EuroHeart Failure

Survey I(EHFS)[6] registr 11.327 pacientes provenientes de 115 hospitales de 24 paises

europeos; el EHFS II[7] (aos 2004-2005) anot 3.580 pacientes; el Organized Program to

Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF)[8], con

48.682 pacientes; el Italian Acute Heart Failure Survey[9], con 2.807 pacientes; el Etude

Franaise de l'Insuffisance Cardiaque Aigu (EFICA)[10] con 581 pacientes; y el Registro

Nacional (de Argentina) de Hospitalizacin y Alta de la Insuficiencia Cardiaca Descompensada

(HOSPICAL)[11], con 468 pacientes. Estos registros han puesto de manifiesto particularidades

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epidemiolgicas, demogrficas y fisiopatolgicas y complejas manifestaciones clnicas de los

pacientes con SAIC as como el alto riesgo que conllevan estos procesos, evidenciando que

constituyen formas clnicas altamente vulnerables, en la que un adecuado manejo

intrahospitalario puede determinar mayor porcentaje de sobrevida tanto a corto como a largo

plazo.

Asi, basados en datos del ADHERE, puede decirse que los pacientes que se presentan con

SAIC tienen en general una edad promedio de 75 aos, el 52% son hombres (la cifra de 48%

de mujeres encontrada en el Registro fue ms alta de la esperada) y padecen como procesos

patolgicos concomitantes: enfermedad coronaria (EC) en el 58%), hipertensin arterial (HTA)

en el 74%, diabetes mellitus (DM) en el 44%, e insuficiencia renal (IR) en el 31% (ver ms

adelante, en Sndrome Cardio-Reno-Anmico, otras cifras). El 43% de los pacientes presenta

IC con FEy normal (ICFEN). Es conveniente destacar que de acuerdo la clasificacin de

Enfermedad Renal Crnica (ERC) de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes

Quality Initiative (K-DOQI), el porcentaje detectable de nefropatas en el ADHERE supera el

60%. (Ver ms adelante).

Distintos Sndromes Agudos de Insuficiencia Cardiaca (SAIC).

Ha habido cierta disparidad entre las descripciones de estas formas clnicas: En el ao

2002, Cotter y col.[12] sealaron que la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) incluye por lo menos

cuatro sndromes clnicos distintos: 1) Edema agudo de pulmn, definido como un episodio de

ICA acompaado de severa disfuncin respiratoria y baja saturacin de O2 (pO2

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de 60 latidos por minutos, con o sin evidencia de congestin circulatoria que no responde a

revascularizacin percutnea, ventilacin mecnica, baln de contrapulsacin artica,

administracin de fluidos intravenosos y apoyo inotrpico;. 5. Falla cardiaca con VM alto:

caracterizada por VM alto, FC generalmente elevada, extremidades calientes, congestion

pulmonar (algunas veces con PA baja como en el caso de shock sptico; o en el llamado

shock" vasodilatador); 6- Falla ventricular derecha: da lugar al sndrome de bajo VM con

presin venosa yugular incrementada, hepatomegalia e hipotensin arterial

El Etude Francaise de lInsuffisance Cardiaque Aigue (EFICA)[10] , publicado en el 2006,

incluy a 581 pacientes de 60 Unidades de Terapia Intensiva o Unidades Coronarias de

Francia; en l se distinguieron tres categoras de ICA: 1) Pacientes con shock cardiognico

(29% de los casos); 2) Pacientes con HTA elevada y edema de pulmn, sin shock,

constituyendo el 15%; y 3) Pacientes con PA normal (PA sistlica

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Coincidiendo en parte con Felker, Gheorghiade y col.[14,15], definen al SAIC como:

iniciacin rpida o gradual de signos y sntomas de IC que resultan en internacin o consulta

en consultorio o en servicio de emergencia. La interpretacin de gradualidad del sndrome, es

que en ocasiones se va constituyendo paulatinamente, aunque muy rpidamente. Toda IC

alguna vez comenz y se fue desarrollando: en la forma crnica a travs del