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PATOLOGIA INFECCIOSA
Universidad Tecnologica del Cibao.
Fragilidad
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Introducción
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Fragilidad
Síndrome caracterizado por:
Disminución de la reserva y resistencia del organismo los cuales se relacionan con un ciclo de declives en múltiples sistemas que resultan en:
balance de energía negativo
sarcopenia
disminución de la fuerza
menor tolerancia al esfuerzo .
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Fragilidad
Síndrome clínico común
Las personas frágiles utilizan con más frecuencia todos los servicios de salud.
Mayor riesgo de:
Caídas
Discapacidad
Hospitalización
Mortalidad
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Fragilidad
Concepto controvertido
Síndrome clínicamente reconocible
Distinto de envejecimiento, comorbilidad y discapacidad
Estado de riesgo, vulnerabilidad y desequilibrio
Múltiples hallazgos descritos: Desnutrición, pérdida de peso, anorexia,
dependencia, inmovilidad, reposo prolongado en cama, úlceras de presión, problemas de la
marcha, debilidad, edad extrema, miedo a caerse, fractura de cadera, delirium, confusión,
aislamiento
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Factores de Riesgo
Generales y Sociodemográficos
Edad avanzada
Sexo femenino
Baja escolaridad
Ingresos familiares bajos
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Factores de Riesgo
Medico funcionales
Enfermedad coronaria
EPOC
EVC
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Artritis
Anemia
Tabaquismo
Fractura de cadera después de los 55 años
Fuerza de extremidades superiores disminuida
Bajos desempeños cognoscitivos
2 o mas caídas en los últimos 2 meses
Dependencia en al menos una actividad básica de la vida diaria
Síntomas depresivos
IMC menor de 18.5 o mayor de 25
Uso de terapia de remplazo hormonal
Hospitalización reciente
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Definición de fragilidad
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La fragilidad es un "síndrome biológico" que resulta de la disminución de la homeostasis y de la resistencia frente al estrés, y que además incrementa la vulnerabilidad, la discapacidad y favorece la muerte prematura.
Definición más reconocida(no mundialmente, no son criterios universales)
Fue Propuesta por el grupo encabezado por la doctora Linda Fried en los Estados Unidos (2001)
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Es un concepto complejo
Personas frágiles: incapaces de resistir las agresiones
Cambios del medio ambiente
Heridas
Enfermedades agudas
Las agresiones conducen a una caída en espiral del estado general del paciente
Entran en un círculo vicioso del cual no
logran restablecerse
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La fragilidad existe si tres o más de los siguientes criterios se cumplen: (criterios de Fried)
1. Pérdida de peso involuntaria de al menos 5 kilos durante el año precedente
2. Autoinforme de agotamiento
3. Disminución de la fuerza muscular (evaluado con un dinamómetro)
4. Actividad física reducida
5. Velocidad lenta para la marcha (metros por segundo)
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Para otros, como Brown (Brown, Sinacore, Binder, y Kohrt 2000)
la fragilidad es un estado exclusivamente dependiente de la función motriz que puede identificarse con sólo realizar pruebas de función física.
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Es importante destacar:
No todos los adultos mayores con discapacidades son frágiles
No todos los ancianos frágiles presentan discapacidades
La discapacidad puede considerarse como la consecuencia más grave e importante del síndrome de fragilidad
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Prevalencia
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Prevalencia general
25% en los adultos mayores de 65 años50% en los mayores de 85 años
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Prevalencia en México
Estudio de Cohorte en Coyoacán
INCMNSZ / UNAM / INAPAM / ISP
Población mixta
de 70 años y más
Evaluación Geriátrica Integral
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Fragilidad Edad grupos decenales
70-79 80-89 90 y mas
Robusto 304 72 16
Pre-fragil 283 109 25
Fragil 59 49 19
Fragilidad Sexo Total
Masculino Femenino
Robusto 174 218 392
Pre-fragil 191 226 417
Frágil 52 75 127
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Determinantes de la fragilidad
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Identificación de fragilidad
Actualmente:
se basa en la evaluación de la función muscular.
Futuro:
Identificación de biomarcadores
El diagnóstico podría efectuarse de manera precoz
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Etiología de la fragilidad
Multifactorial
Fisiopatología: interacción y superposición de factores:
Morley (2002) propone 4 mecanismos principales:
alteraciones del estado de ánimodeterioro cognoscitivomanifestaciones clínicas diversas (diversas enfermedades crónicas)
1. Aterosclerosis2. deterioro cognitivo3. desnutrición 4. sarcopenia con las alteraciones
metabólicas asociadas
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ETIOLOGIA
Disminución en los niveles de hormonas
anabólicas por el envejecimiento
Origen: de la fragilidad y de la pérdida involuntaria de músculo
esquelético (sarcopenia)
deficiencia de la GH y factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1
(IGF-l)
andrógenos y hormona del crecimientodisminución de la masa muscular
y la fuerza
testosterona discapacidad y a la pérdida de la fuerza de los miembros inferiores
aumento de la mortalidad y daño oxidativo
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Sarcopenia
Clave en la aparición de la fragilidad
Fenómeno universal: factores genéticos y ambientales
Es la perdida de la masa muscular pendicular esquelética menor a 2 desviaciones estándar debajo del promedio en personas jóvenes sanas
Prevalencia: 13 al 24% entre los 65 y 70 años
>50% en los mayores de 80 años.
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Sarcopenia
Proceso multifactorial pérdida de las neuronas motoras cambios hormonales mecanismos inflamatorios estrés oxidativo ingesta de proteínas actividad física
El músculo perdido es reemplazado por tejido adiposo y fibroso favorece la disminución de la fuerza Disminuye la tolerancia al ejercicio Debilidad fatiga disminución de la habilidad para realizar algunas actividades de la vida
diaria Discapacidad Muerte
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Sarcopenia
Se asocia a:
una tasa metabólica baja
alteraciones de la termorregulación
aumento a la resistencia a la insulina
favorece un estado catabólico
Impacta negativamente el estado nutricio y se altera la respuesta inmunológica, además de los cambios ya producidos por envejecimiento
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Aterosclerosis Favorece la alteración en la perfusión
Disminuye la irrigación de nervios y músculos
Agrava la sarcopenia y disminuye la disponibilidad del oxígeno en los músculos.
Otro ejemplo es: la enfermedad vascular cerebral, la cual puede ser sutil y llevar al deterioro cognitivo
Estas agresiones perpetúan un círculo vicioso, lo cual es característico de la fragilidad.
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Diagnostico de Sarcopenia
Calculo de la masa muscular
Absorciometria radiológica de doble energía (DEXA) o densitometria muscular
Resonancia magnética
TAC
Análisis de bioimpedencia (ABI)
Ultrasonido muscular
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Ciclo de la fragilidad
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Anciano frágil
Discapacidad
Muerte
ABANDONO SOCIALPOBREZA
POLIFARMACIA
DEF. VISUAL/AUD INCONTINENCIA
CAIDAS
INMOVILIDAD
DETERIORO COGNITIVO
DEPRESION
COMORBILIDAD
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Deterioro fisiológico asociado a la edad
Nutrición social
Capacidad cognitivaCondición física
Comorbilidad
Fragilidad
Declinación funcional
Recuperación
Discapacidad
Hospitalización
Recuperación
Muerte
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Independencia
Deslizamiento
Espectro de fragilidad
Discapacidad
Pre-muerte
Muerte
Fragilidad fisiológica
aislada
Fragilidad funcional completa
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ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
Radicales libresCélulas
senescentesDaño de
telomerosDaño de DNAinflamación
FRAGILIDADNeurodegeneracion
CáncerInfección crónica
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes/obesidadMORBILIDADES
Enlentecimiento de la marcha
Inflamación TNF
IL-1, IL-6
Inactividad
Desregulación neuro-endocrina
TestosteronaGH
IGF-1Tiroxina
Lipoproteínas-lipasa
SARCOPENIA
AlteracionesMetabólicas
Resistencia a la insulina
Dislipidemia
Perdida de peso
Perdida del Poder Muscular
Acumulación de grasa
Cambios en las fibras y unidades
motoras
Perdida de masamuscular
Catabolismo proteicoCambios en las fibras
Disminución de la
fuerza de presión
Agotamiento
Consecuencias: caídas, discapacidad, dependencia y muerte
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Diagnostico
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Principales corrientes diagnosticas:
1. Índice multifactorial de fragilidad
2. Fenotipo basado en la actividad física
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Fenotipo clínico
Síntomas Depresión Pérdida de peso Agotamiento Fatiga Anorexia Disminución de la actividad
diaria Dependencia funcional en las
ABVD y AIVD Caídas Incontinencia urinaria Déficit visual y auditivo
Signos: Sarcopenia Osteopenia Marcha y equilibrio Desnutrición
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Índice de fragilidad
Basado en el número de déficits acumulados a través del tiempo
Escala con 70 reactivos
Rubros: Enfermedades crónicas
Discapacidad física
Deterioro cognitivo
Factores psicosociales
Síndromes geriátricos Síndrome de caídas / Delirium / Incontinencia urinaria
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Perdida de peso 1.- Pérdida de peso no intencional de 4.54 kg o más en 1 año2.- Pérdida del 5% del peso en 1 año
Velocidad de la Marcha
Tiempo de Recorrido de 4.57 m:1.- Hombres (≤ 173 cm = ≥ 7 seg >173 cm = ≥ 6 seg) 2.- Mujeres (≤ 159 cm = ≥ 7 seg >159 cm = ≥ 6 seg)
Fuerza Fuerza de Prensión: Disminución 20% de acuerdo con género e índice de masa corporal
Actividad Física Consumo de Kcal:1.- Hombre: < 383 kcal/ Semana 2.- Mujer: < 270 kcal/ Semana
Fatiga Respuesta positiva del CED-D Depresión: 1.- Sentí que todo lo que hice requirió un gran esfuerzo
2.- No pude continuar
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Fenotipo de fragilidad
PUNTUACION:
FRAGIL:
3 criterios presentes en el paciente.
PRE-FRAGIL:
1 ó 2 criterios presentes en el paciente.
“ROBUSTO”:
Ausencia de cualquiera de los criterios
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Criterios de ENSRUD para el fenotipo de síndrome de fragilidad
1. Perdida de peso de 5% o mayor en los últimos 3 años
2. Inhabilidad para levantarse de una silla 5 veces, sin el empleo de los brazos
3. Pobre energía identificando como una respuesta negativa a la pregunta ¿se siente usted lleno de energía?
Ningún criterio = RobustoUn criterio = prefrágil
Dos o mas criterios = frágil
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Marcadores de la fragilidad
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Estudios trasversales
Asociación entre fragilidad y alteración de marcadores biológicos
Su solicitud cotidiana, para identificar a los frágiles, NO es recomendable ni conveniente.
En la actualidad no hay un marcador biológico específico de la fragilidad.
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Dímero D(t-PA)Factor activador de plasminógeno tisularLigados a un recambio de fibrina y fibrinólisis,
mayor incidencia de fragilidad en mujeres post-menopaúsica
IL-6 y PCR se asocian con un riesgo mayor
de muerte en pacientes frágiles
Ancianos frágiles presentan niveles bajos
de IGF-1 (factor de crecimiento insulinoide)
Niveles séricos significativamente menores de andrógeno suprarrenal
dihidroepiandrosterona (DHEA)
TNF-α es un marcador de
pronostico para la mortalidad
Niveles bajos de Vit. D = menor mov. y pobre
equilibrio corporal
Deficiencia de Vit. B12 contribuye al Síndrome de fragilidad
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Diagnostico Diferencial
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La fragilidad a menudo coexiste en enfermedades agudas y crónicas
Es importante diferenciar entre el desgaste que ocasiona una entidad clínica y el desgaste secundario a la fragilidad
Diferenciar comúnmente de:IC, caquexia cardiaca, cáncer, enfermedad del tejido conectivo,
Artritis reumatoide, polimialgia reumática, Tb crónica, depresión mayor, hiper o hipotiroidismo, desnutrición, cirrosis hepática,
Enfermedad renal cronica
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Tratamiento y prevención
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La disminución en la actividad física es una causa principal de la sarcopenia intervenciones para la prevención y tratamiento
de la fragilidad se centran en ella.
Ejercicio físico
Entrenamiento estructurado
Sesiones de 30–45 min / 3 veces por semana
Duración mayor a 5 meses
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Actividad aeróbica mejora la función cardiovascular capacidad de resistencia y la acumulación de masa muscular es mínima ejercicios aeróbicos y entrenamiento de resistencia previene o revierte la
sarcopenia
El ejercicio aeróbico realizado regularmente aumenta la sensibilidad a la insulina disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta la esperanza de vida no previene la sarcopenia.
Los ejercicios de resistencia progresiva mejoran la fuerza y el tamaño muscula Cubre las necesidades energéticas diarias totales Mejora la densidad ósea y el equilibrio
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Tratamiento controvertido
Suplementación hormonal (testosterona)
Estatinas
Suplementos nutricionales
Aminoácidos
Suplementación de vitamina D
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Conclusiones
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Concepto controvertido
Sarcopenia
Familiarización con el concepto
Detección temprana es fundamental
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La fragilidad es un síndrome que podría identificarse y tratarse antes de la aparición de sus complicaciones como la discapacidad o la dependencia funcional.
Las modificaciones en la dieta y la promoción de la actividad física parecen ser las vías de intervención en la prevención de la fragilidad.