JOSYANE GONALVES DE LIMA

SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA

Cascavel 2003

JOSYANE GONALVES DE LIMA

SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Universidade Estadual do Oeste do Paran - Campus Cascavel, para obteno do Ttulo de graduado em Fisioterapia. Orientadora: Cristina Diamante.

Cascavel 2003

TERMO DE APROVAO

JOSYANE GONALVES DE LIMA

SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA

Trabalho de Concluso de Curso aprovado para obteno do ttulo de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.

............................................................................................ Cristina Diamante UNIOESTE (orientador) ............................................................................................ Aneline Maria Ruedell UNIOESTE ............................................................................................ Maria Goreti Weiand Bertoldo UNIOESTE

Cascavel, 16 de abril de 2003.

DEDICATRIADedico este trabalho aos meus pais, Cesar e Zelinda, por sempre terem estado ao meu lado me apoiando e me incentivando em todos os momentos da minha vida. E por eles estou aqui e conseguindo efetuar mais uma etapa da minha preciosa vida. Pai e Me vencemos!

AGRADECIMENTOSAgradeo primeiramente ao imenso Deus que possibilitou a minha caminhada. Agradeo aos meus Pais, por tudo que fizeram por mim. Agradeo ao meu irmo Cesar Junior, pelos momentos de carinho e ateno. Agradeo aos meus familiares, que sempre comemoraram comigo todas as minhas vitrias. Agradeo ao meu namorado Jean Carlo, pela sua ateno e compreenso. Agradeo s minhas companheiras de vida acadmica: Cristiani, Gicelly, Katren e Raquel, pelos momentos de alegria e a amizade que me proporcionaram e que agora deixam saudade. Agradeo aos Mestres que me proporcionaram conhecimento. Agradeo em especial Professora Cristina Diamante, que participou com dedicao e carinho para o desenvolvimento deste trabalho.

RESUMOO processo de respirao correto atravs da via nasal, pois proporciona que o ar durante a inspirao seja filtrado, umidificado e aquecido, assim chegar condicionado aos pulmes, para que as trocas gasosas ocorram. Devido a processos alrgicos ou outras formas de afeces, pode haver obstruo para a passagem do ar pela via nasal, sendo que o ar essencial para a sobrevivncia do ser humano, mediante a este fato o organismo faz com que o ar seja captado por um percurso alternativo, via bucal. O indivduo que utiliza a boca para respirar chamado Respirador Bucal. E por este fato o ar inspirado no passa pelos processos de condicionamento para adentrar no organismo, como o caso da via nasal. Uma vez alterada a forma da respirao, o organismo como maneira de compensar a via alternativa, promove uma srie de alteraes em vrios segmentos e sistemas, como por exemplo: alteraes posturais, respiratrias, comportamentais e no sistema estomatogntico. A este grupo de alteraes que o indivduo apresenta chama-se de Sindrome do Respirador Bucal. O tratamento deste paciente caracterizado por ser de ordem multidisciplinar, pois as alteraes que abrangem o paciente se apresentam em vrios segmentos. O Fisioterapeuta o profissional da rea da sade que habilitado para a reabilitao da postura e do comprometimento respiratrio. O mesmo possui autonomia para avaliar, traar sua conduta e efetivar o tratamento. Dentro da Fisioterapia existem inmeras tcnicas para se tratar o Respirador Bucal, o que definir a teraputica adequada a habilidade do profissional em aplic-la. O trabalho de concluso de curso, que se intitula SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: Abordagem Fisioteraputica, tem como finalidade reunir em um s trabalho o relato de vrios autores sobre o assunto, bem como estimular a pesquisa para a obteno de dados mais conclusivos. Palavras Chaves:

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS.................................................................................. 8 LISTA DE QUADROS................................................................................ 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS................................................. 10 1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 INTRODUO............................................................................................ 11 RESPIRAO NASAL............................................................................... 13 RESPIRAO BUCAL............................................................................... 16 Etiologia da respirao bucal...................................................................... 18 Classificao dos Respiradores bucais....................................................... 20 Incidncia...................................................................................................... 20 Alteraes da face......................................................................................... 21 Sistema estomatogntico............................................................................ 21 Desenvolvimento da face.............................................................................. 22 Expresso facial............................................................................................ 24 Alteraes dos rgos fonoarticulatrios................................................... 26 Alteraes Posturais..................................................................................... 29 Alteraes Cervicais..................................................................................... 33 Alteraes torcicas e dos ombros.............................................................. 35 Musculatura abdominal............................................................................... 36 Alteraes das curvaturas da coluna.......................................................... 36 Alteraes dos membros superiores e inferiores....................................... 36 Alteraes do equilbrio............................................................................... 37 Alteraes respiratrias............................................................................... 37 Alteraes cardacas..................................................................................... 38 Alteraes viscerais...................................................................................... 39 Alteraes auditivas..................................................................................... 39 Alteraes do sono........................................................................................ 39 Alteraes comportamentais e sociais........................................................ 40 Hbitos alimentares do respirador bucal, seu peso corporal e sua influncia sobre a postura............................................................................ 41 Presena de cefalia na infncia.................................................................. 41 Preveno...................................................................................................... 42 Prognsticos.................................................................................................. 43

4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.3.1 4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.1.3 5 6 7 8

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA.................................................... 44 O Fisioterapeuta........................................................................................... 44 A avaliao.................................................................................................... 44 Exame da Flexibilidade................................................................................ 50 Avaliao Postural........................................................................................ 51 Avaliao respiratria.................................................................................. 55 Tratamento Fisioteraputico....................................................................... 59 Formas teraputicas de atuao fisioteraputica...................................... 60 Cinesioterapia............................................................................................... 61 Fisioterapia Respiratria............................................................................. 62 Hidroterapia.................................................................................................. 67 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR................................................................ 69 MATERIAIS E MTODOS........................................................................ 71 CONCLUSES............................................................................................ 72 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................... 73

LISTA DE FIGURASFigura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Esquema que representa o trajeto realizado pelo ar em um respirador nasal 19 e por um respirador bucal. Figura apresentando um paciente respirador bucal. possvel perceber a 24 boca entraberta, como o estreitamento das fendas nasais. Figura demonstrando o Olhar cansado de um respirador bucal.................. 25 Devido a respirao bucal, o palato se torna mais elevado e estreito............. 27 Apresenta a protuso dos dentes anteriores, decorrentes da respirao 29 bucal. Representao esquemtica que mostra como o indivduo se apresenta a 31 medida que se intensifica a respirao bucal. Ilustra o aspecto de um p plano.................................................................... 32 Postura Tpica do Respirador Bucal............................................................... 32

LISTA DE QUADROSQuadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9 Dados pessoais......................................................................................... 45 Anamnese................................................................................................ 46 Exame clnico.......................................................................................... 46 Exame da Face......................................................................................... 46 Exame do Nariz....................................................................................... 47 Exame dos olhos...................................................................................... 47 Exame da Orofaringe............................................................................... 47 Exame da Articulao Temporomandibular Parte A............................ 48 Exame da Articulao Temporomandibular Parte B............................ 48

Quadro 10 Exame da Articulao Temporomandibular Parte C............................ 49 Quadro 11 Exame da Articulao Temporomandibular Parte D............................ 49 Quadro 12 Exame da Articulao Temporomandibular Parte E............................ 49 Quadro 13 Exame do Trax e da Funo Respiratria.............................................. 50 51 Quadro 14 Roteiro dos principais msculos a serem testados no Exame de Flexibilidade. .......................................................................................... Quadro 15 Pontos a serem observados durante a avaliao postural. ...................... 54 Quadro 16 Msculos envolvidos no processo da respirao. ................................... 58

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASAF Antecedentes familiares AP Antecedentes pessoais ATM Articulao Temporomandibular cm2 centmetros quadrados CO2 Gs carbnico D Direito E Esquerdo GDS Godelive Denys-Sttuyf GS Gastrocnmios e Sleo H2O gua HMA Histria da molstia atual IT squiotibiais O2 Oxignioo

C- Graus Celsius

p pgina Pemx Presso Expiratria mxima PImx. Presso Inspiratria mxima RFR Reeducao Funcional Respiratria RPG Reeducao Postural Global RTA Reequilbrio Traco-abdominal SNC- Sistema Nervoso Central SRB Sndrome do Respirador Bucal

1 INTRODUOPreconiza-se que para a realizao do processo da respirao, se utilize os rgos anatomicamente e fisiologicamente destinados para tal funo, porm existem inmeras causas que podem inviabilizar que a respirao ocorra como se deve, ou seja, atravs da via nasal. Dessa forma os indivduos passam a utilizar uma via alternativa para respirar. Conceitua-se como Respirador Bucal, todo indivduo que ao realizar o processo de respirao se utiliza da boca. Uma vez alterada a forma da respirao, o organismo sofre uma srie de alteraes para poder se adaptar a esta nova situao imposta. As alteraes ocorrem em vrios segmentos e sistemas do organismo, as quais podem trazer srias conseqncias se no revertidas precocemente, pois geralmente acometem crianas no perodo de desenvolvimento. Diante deste quadro, considera-se o Respirador Bucal, como um paciente especial, pois requer ateno individualizada e multidisciplinar. neste contexto que se faz presente a interveno da Fisioterapia. Cabe ento ao Fisioterapeuta avaliar, traar os objetivos e realizar o tratamento, de acordo com o diagnstico e necessidades do paciente. No caso do Respirado Bucal, a Fisioterapia intervm nas alteraes posturais e respiratrias, para que desta maneira possa proporcionar uma melhor qualidade de vida para o indivduo. O trabalho de concluso de curso a seguir, apresentar inmeras alteraes decorrentes da respirao bucal, dando nfase na interveno Fisioteraputica. Para que fosse possvel a descrio das alteraes apresentadas pelo portador da Sndrome do Respirador Bucal, foi realizada uma minuciosa reviso de literatura. O material escolhido para a pesquisa se baseou em relatos realizados por profissionais de diferentes reas que esto envolvidos no processo teraputico do Respirador Bucal, tais como: Otorrinolaringologia, Fonoaudilogia, Odontologia e a Fisioterapia. O trabalho se localiza no atual contexto de demonstrar a abordagem Fisioteraputica na Sndrome do Respirador Bucal, uma vez que existe uma carncia em trabalhos com esta finalidade.

Objetivos: 1. Esclarecer as conseqncias decorrentes da Respirao Bucal. 2. Justificar e demonstrar a abordagem Fisioteraputica. 3. Proporcionar uma forma de pesquisa e consulta. 4. Desenvolver o interesse por pesquisas que forneam dados conclusivos.

2 RESPIRAO NASALA respirao tem como objetivo o fornecimento de oxignio aos tecidos e a remoo do dixido de carbono (GUYTON & HALL, 1997). Douglas (1998) refere que o dixido de carbono resulta das reaes celulares. Os autores acima concordam e citam que o sistema respiratrio consiste em um conjunto condutor que teriam as vias areas, levando ou trazendo o ar dos alvolos pulmonares onde ocorrem as trocas gasosas, e que o processo de troca de oxignio por dixido de carbono a renovao cclica do gs alveolar pelo ar atmosfrico, este processo d-se a denominao de ventilao pulmonar. Moscatielo1 (apud OLIVEIRA, 1999), relata que o sistema respiratrio composto por rgos responsveis pelas trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente. Estes esto situados na cabea, pescoo e cavidade torcica, que compreendem a cavidade nasal, a faringe, a laringe, a traquia, os pulmes e os brnquios. Esta renovao do ar realizada pelas sucessivas inspiraes e expiraes. A alternncia entre a entrada e sada de ar dos alvolos, apresenta uma ritmicidade. No adulto normal em repouso, este ritmo oferece uma freqncia de 12 a 15 movimentos respiratrios por minuto (DOUGLAS, 1998). O processo respiratrio garantido fundamentalmente pela contrao muscular, ou seja, durante a inspirao o msculo inspiratrio principal o diafragma que separa as cavidades torcica e abdominal. Sua contrao movimenta este msculo para baixo em direo cavidade abdominal provocando um aumento da caixa torcica, especialmente no sentido vertical, expandindo-se tambm no sentido lateral e ntero-posterior, assim h um aumento do volume da caixa torcica o que leva diminuio da presso intrapulmonar. Ocorrendo o inverso na expirao (DOUGLAS, 1998). Outros msculos envolvidos no processo da inspirao so os intercostais externos, que durante sua contrao realizam movimentos de elevao das costelas permitindo aumento do volume torcico no sentido ntero-posterior e no sentido lateral. Guyton e Hall (1997), colocam que entre os msculos que elevam o gradil costal, os mais importantes so os esternocleidomastideos, que tracionam o esterno para cima; os denteados anteriores, que elevam muitas das costelas, e os escalenos, que elevam as duas1

MOSCATIELO,M.; Respirador bucal e sua influncia sobre as estruturas dentofaciais. 1987. __. Dissertao (Especializao) - Faculdade de Odontologia Objetivo, Instituto de Odontologia Paulista, So Paulo, 1987.

primeiras costelas. Acrescentam que durante a expirao, o diafragma simplesmente se relaxa, e devido retrao elstica dos pulmes, da caixa torcica e das estruturas abdominais os pulmes so comprimidos, o que promove a expirao. A expirao normalmente passiva, no dependendo de contrao muscular. Apenas, durante uma expirao forada, h a contrao dos msculos expiratrios, sendo os msculos abdominais os principais (oblquo interno e externo, reto abdominal alm do transversoabdominal) (DOUGLAS, 1998). Minervini2 (apud OLIVEIRA, 1999), afirma que a respirao tem trs funes bsicas: as trocas gasosas, a olfatria e a fonatria. As trocas gasosas ocorrem no alvolo pulmonar atravs do ar, que renovado constantemente pelas inspiraes e expiraes sucessivas, garantindo oxigenao do sangue e tecidos. A funo olfatria ocorre dentro da cavidade nasal, atravs da membrana olfatria que capta os odores do ambiente, enquanto a funo fonatria uma funo adaptada do sistema respiratrio e sistema estomatogntico para realizar a comunicao oral. A mucosa que reveste a cavidade nasal altamente vascularizada sofrendo contrao ou dilatao decorrentes da temperatura do ambiente externo, alm de situaes de alergias e resfriados (OLIVEIRA, 1999). Castro (1985) refere que a mucosa rica em plos, conhecidos por vibrissas, que para Oliveira (1999) so clios vibrteis que realizam a filtragem de partculas de tamanho significativo. Breuer (1989), Costa (1997), Bethlem (2000) e Douglas (1998), afirmam que embora o orifcio nasal oferea uma resistncia ao fluxo de ar maior do que a boca, a maioria dos seres humanos normais respira atravs do nariz, o que vantajoso, pelo fato das vias areas promoverem a filtrao, a umidificao e o aquecimento do ar inspirado, alm da funo bacteriosttica devido a propriedade de um forro mucoso encontrado nas fossas nasais. Em condies de repouso, a respirao exclusivamente nasal, por levar ao vedamento labial, assim explica Douglas (1998). Mesmo diante de todos os benefcios de realizar um padro de respirao nasal Costa 1997, relata que, alguns indivduos, em especial as crianas, apresentam dificuldades para assim proceder. Em se tratando das caractersticas do sistema respiratrio, recomendvel que pelo menos a inspirao seja feita pelo nariz, pois este o primeiro segmento das vias areas de conduo do sistema respiratrio humano. exatamente na cavidade nasal que o arMINERVINI,G.; SCIOLO,F.; TORINO,M.; Patologia della respirazione e della deglutizione nelle malocclusioni. Archivo Stomatologico, 31 (2-4): 217-27, 1990.2

preparado para poder, em melhores condies, atingir os pulmes, o que no ocorre na respirao bucal. De acordo com o referido autor acima, o aquecimento promovido pelas superfcies extensas e ricamente vascularizadas da mucosa que reveste as conchas, meatos e septo, contidos na cavidade nasal. Esta mucosa apresenta uma rea de, aproximadamente, 160 cm2 e nessa regio que se inicia tambm a umidificao do ar atmosfrico, antes de alcanar os alvolos. Por exemplo: o ar inspirado temperatura ambiente de 23oC sofre um aumento para 30oC na passagem pela cavidade nasal, atinge aproximadamente 33oC ao passar pela nasofaringe e chega parte superior da traquia com temperatura levemente acima disso. Em cada um desses locais a umidade relativa do ar de quase 100%. O mesmo autor cita que alm do aquecimento e da umidificao, o processo natural de preparao do ar inalado envolve tambm a filtrao, iniciada pela ao mecnica das vibrissas, continuando pela funo ciliar e pela ao bactericida do muco nasal. Esse processo facilitado pela precipitao turbulenta do ar que passa pelas vias nasais, chocando-se com as salincias e reentrncias que esta regio apresenta. Com isso ocorre um retardamento na velocidade do fluxo areo, promovendo, consequentemente, maior contato das partculas slidas com a mucosa nasal, onde estas so aprisionadas. O mecanismo de turbulncia do ar na cavidade nasal to eficaz que nenhuma partcula com mais de 4 a 6 micrmetros de dimetro penetra nos pulmes quando se respira pelo nariz (GUYTON & HALL, 1997). Com isso, fica evidente que o indivduo que apresenta respirao bucal no ter o preparo de aquecimento, umidificao e filtragem do ar inspirado como aquele que apresenta respirao nasal (COSTA, 1997).

3 RESPIRAO BUCALCarvalho (1996) coloca que o padro correto de respirao nasal e quando, por diferentes motivos tal padro substitudo por um padro de suplncia bucal ou misto, tem-se um paciente chamado Respirador Bucal. Segundo Godoy et al (2000), Respirador Bucal o indivduo que, por alguma causa, altera o seu padro respiratrio de nasal para bucal, acarretando mudanas no s nos aparelhos envolvidos, com a respirao, como tambm alteraes miofuncionais que modificam o eixo corporal e sua dinmica. Sendo a respirao nasal uma funo fisiolgica, ela necessria para que as estruturas orofaciais mantenham-se e desenvolvam-se saudavelmente. Quando h uma modificao nesta situao, a natureza ir desencadear, por um princpio de sobrevivncia, um padro de respirao bucal (ARAGO, 1998). unnime entre os estudiosos do tema afirmar que a respirao bucal isolada muito rara (CARVALHO, 1996; SEGVIA3 apud MARINS, 2001). O comum o paciente realizar uma respirao mista: bucal e nasal. Quando a respirao realizada pela boca, traz uma srie de alteraes sseas e musculares especialmente durante a fase de crescimento da face. Dentre as alteraes cita-se as seguintes: otites, alteraes da forma do nariz, alteraes oclusais, olheiras, lbios, lngua e bochechas hipotnics, alteraes da fala, rendimento fsico diminudo (MARCHESAN, 1993). A respirao bucal traz conseqncias nocivas tambm de ordem escolar, uma vez que com a diminuio da oxigenao do Sistema Nervoso Central (SNC), freqentemente h um dficit de ateno que prejudica o desempenho da criana na escola (OLIVEIRA, 1999). Minervini4 (apud OLIVEIRA,1999) conclui ainda que a respirao bucal traz repercusses para todo o organismo. Na cavidade oral ocorre desidratao da mucosa oral, hiperemia, hipertrofia gengival, mudana no posicionamento dos incisivos e maior incidncia de cries. H ainda maior incidncia de otites crnicas, rinites e sinusites. Na faringe, h a hipertrofia das tonsilas farngeas (adenides). No pulmo h diminuio das trocas gasosas no alvolo pulmonar com conseqente hipxia. No SNC a apnia noturna leva reduo do sonoSEGVIA,M.L.; Respiracin Bucal. In: Interrelacones entre la Odontoestomatologia y la Fonoaudiologia: la degluticin atpica. Buenos Aires: Panamericana, 1979. 4 MINERVINI,G.; SCIOLO,F.; TORINO,M.; Patologia della respirazione e della deglutizione nelle malocclusioni. Archivo Stomatologico, 31 (2-4): 217-27, 1990.3

REM, causando sonolncia, diminuio da capacidade de memria e de concentrao. A digesto se torna mais difcil pela deglutio rpida do bolo alimentar, levando alteraes no funcionamento do aparelho digestivo. A musculatura se torna hipotnica, hipotrfica, com freqente astenia. H uma alterao da curvatura da coluna vertebral, por alteraes de postura adotadas pelo respirador bucal. Diante das alteraes apresentadas pelo fato da respirao bucal, pode classificar tais pacientes como portadores da Sndrome do Respirador Bucal, e podem ser organizados em grupos de alteraes, tais como: Alteraes craniofaciais e dentrias: que consistem em crescimento craniofacial predominantemente vertical, desvio de septo, mordida cruzada, protuso dos incisivos superiores, palato inclinado, microrrinia com menor espao na cavidade nasal e hipodesenvolvimento dos maxilares; Alteraes dos rgos fonoarticulatrios: que consistem em hipotrofia, hipotonia e hipofuno dos msculos elevadores da mandbula, hipofuno dos lbios e bochechas, lbios ressecados e rachados, lbio superior retrado e inferior invertido, gengivas hipertrofiadas, anteriorizao da lngua e propriocepo bucal alterada; Alteraes das funes orais: que consistem em mastigao ineficientes, levando a engasgos pela incoordenao da respirao com a mastigao e problemas digestivos, deglutio atpica, fala imprecisa, com excesso de saliva, sem sonorizao, voz rouca e anasalada; Outras alteraes possveis: so as sinusites e as otites freqentes, halitose e diminuio do paladar e do olfato, alterao do apetite, sede constante, sono perturbado, dificuldade de ateno e concentrao, gerando dificuldades escolares em crianas, olheiras, olhar cansado, diminuio da audio e assimetria facial visvel (MARCHESAN et al5 apud COSTA, 1997).

MARCHESAN, I.; BOLAFFI,C.; GOMES,I. e ZORZO,J. Tpicos em Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise, 1995.

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3.1 Etiologia da respirao bucal Segundo Petrelli6 (apud MARINS, 1992), como causas possveis da respirao bucal, poderiam-se considerar: rinite alrgica, hipertrofia das adenides, infeces repetitivas das vias areas superiores, m ocluso dentria, desvio de septo nasal, traumas faciais, hipertrofia das estruturas dos cornetos nasais, plipos nasais, amigdalites, abscessos e tumores nasais. Como etiologia da respirao bucal Sousa (1999) refere a hipotonia de musculatura elevatria da mandbula, postura viciosa e inflamao da membrana nasal. De acordo com a mesma autora, as etiologias assim se definem: Hipertrofia das vegetaes adenides: sem dvida a grande causadora da obstruo nasal. Consiste no aumento do tecido linfide existente na rinofaringe, com o fechamento ou diminuio do espao para a passagem da coluna de ar (Figura 1). Hipertrofia amigdaleana: as amgdalas palatinas esto to aumentadas que os plos superiores se comprimem na regio da vula, causando obstruo nasal e dificuldade respiratria. Rinite alrgica: depois da hipertrofia das vegetaes adenides, a causa mais freqentes de obstruo nasal. Caracteriza-se por obstruo nasal, rinorria (rinite), crises esternutatrias (espirro) e prurido nasal interno. Desvio de septo nasal: a luxao no parto, o aprendizado para andar, as brincadeiras e o esporte so causas de traumatismo nasal, com conseqente desvio de septo. Rinite vestibular: infeco na regio dos plos da fossa nasal muito comum, pois as crianas tm hbito de colocar o dedo no nariz, provocando infeces. Plipo nasal: uma massa nica ou multilobulada que se forma na fossa nasal, com o crescimento progressivo da obstruo. Hipotonia de musculatura elevatria de mandbula: por causa da alimentao pastosa, levando boca aberta e lngua mal posicionada. Postura viciosa: o paciente simplesmente permanece com a boca aberta, sem muitas vezes perceber isso, no existindo nenhum empecilho mecnico ou funcional para a respirao nasal.6

PETRELLI, E.; Ortodontia para Fonoaudiologia. Curitiba:Lovise, 1992.

Respirador nasal

Respirador bucal

Figura 01- Esquema que representa o trajeto realizado pelo ar em um respirador nasal e por um respirador bucal. O paciente respirador oral apresenta a rinofaringe permevel passagem do ar, ao passo que o respirador bucal apresenta o trajeto obstrudo pelo tecido adenoideano. Fonte: BUSTILLOS, D. A. Que problemas presentan en la regin oral en un paciente com trastornos de ventilacin, odo y el habla? Medicohomepage. Disponvel em: . Acesso em 02/05/2002.

De acordo com Fastilitch7 (apud KRAKAUER, 1997) a respirao bucal estaria relacionada com: a predisposio anatmica dos longilneos, o desequilbrio muscular, a ocorrncia de sinusites e traumatismos. Mocellin8 (apud MORAES, 1999) identificou as inmeras patologias que levam a respirao bucal, classificando-as de acordo com a faixa etria. No recm nascido, podemos encontrar as seguintes patologias: atresia de coana e tumores nasais. A atresia da coana caracteriza-se pelo fechamento bilateral ou unilateral da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa ssea. Os tumores nasais, tem-se como exemplo: os cistos dermides, hemangiomas e os neurognicos (gliomas e encefaloceles). Na infncia, encontrase as seguintes patologias: hipertrofia das vegetaes adenides, hipertrofia amigdaleana, rinite alrgica, desvio de septo nasal, fratura nasal, corpos estranhos e rinite vestibular. Na puberdade, tm-se como patologias: angiofibroma juvenil, plipo nasal, rinite medicamentosa, desvio de septo nasal, rinite alrgica, hipertrofia das vegetaes adenides e hipertrofia amigdaleana. Nos adultos, encontra-se como causas: rinite alrgica, plipo nasal, desvio de septo, rinite medicamentosa e os tumores. Hbitos e postura inadequada ao dormir foram citados por Barroso (1997) como causas da respirao bucal.7 8

FASTILITVH, J.; Respiracon bucal, A.D.M. Ver. Assoc. Dent. Mex., 24 (6): 557-66, 1967. MOCELLIN, M.; Respirador Bucal In: Ortodontia para Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise Cientific, 129143, 1994.

Aos trs anos de idade e durante a adolescncia, h possibilidade da obstruo nasal desaparecer pelo fato da diminuio do tamanho das adenides e crescimento da passagem area (SEGOVIA9 apud MARINS, 1988). Segundo Vinha (2002), a principal causa da respirao bucal o uso da mamadeira, seja este complementar ao aleitamento materno ou em substituio, o que mais prejudicial. Justifica esta causa referindo que a mamadeira causa deformaes nos ossos da boca, impedindo que a pessoa consiga respirar corretamente pelo nariz, o que determina a instalao da respirao bucal. 3.2 Classificao dos Respiradores bucais De acordo com Carvalho (1996) de acordo com a etiologia os Respiradores bucais assim se classificam: Respirador bucal orgnico: este paciente apresenta obstculos mecnicos que podem ser nasais, retronasais e bucais. Tais obstculos so diagnosticados clinica e radiograficamente. So exemplos a estenose nasal e a atresia maxilar, o retrognatismo, alterao de tnus, postura e tamanho da lngua e outros. Pode-se descrever ainda a ptose lingual ou glossoptose provocada pela atresia mandibular. Respirador bucal funcional: geralmente estes pacientes j foram submetidos tonsilectomia e tambm amigdalectomia mas ainda respiram pela boca, mesmo tendo o trato respiratrio superior absolutamente permevel. Fazem quadros catarrais repetitivos, caractersticos das rinites alrgicas. Respirador bucal neurolgico ou Impotentes funcionais: so pacientes que desencadeiam o quadro alterado de respirao por disfuno neurolgica. Muitos desses quadros esto acompanhados de alteraes psiquitricas. 3.3 Incidncia A Sndrome do Respirador bucal atinge bebs, crianas e adultos indistintamente, com maior concentrao em grandes centros urbanos e em pases desenvolvidos (VINHA, 2002).

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SEGVIA, M. L.; Respiracin Bucal. In: Interrelaciones entre la Odontordtomatologia y la Fonoaudiologia: la degluticin atpica. Buenos Aires: Panamericana, 1979.

3.4 Alteraes da face 3.4.1 - Sistema estomatogntico De acordo com Sousa (1999) o sistema estomatogntico est presente no contexto morfofuncional da face. Utilizando-se obviamente de elementos sseos, dentrios e neuromusculares para o exerccio de suas funes de modo integrado e sinrgico. Dando incio na dinmica do ato de suco, dinamizando no lactente toda a cadeia neuromuscular estomatogntico-facial. A mesma autora refere que se sabe tambm que o aparelho estomatogntico est em ampla e total inter-relao com os componentes da face, pela relao de contigidade anatmica, como tambm pela ao do feedback entre o aparelho mastigatrio e o sistema respiratrio. O sistema estomatogntico formado por um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funes comuns. O nome gntico (vem do grego gnatos que significa mandbula). Assim como todo sistema utiliza-se de caracterizao prpria, como tambm traz ntima relao com as funes de outros sistemas, por exemplo, o circulatrio e o sistema nervoso. A influncia do sistema estomatogntico, tanto no estado saudvel como no patolgico, envolve o funcionamento de sistemas como o digestivo, o respiratrio, o metablico-endcrino e outros (MARCHESAN, 1993). Bianchini (1995) descreve que este sistema tem como componentes: ossos maxilares e mandbula, articulaes tempomandibulares, dentes, vrios msculos, dentre eles os msculos da lngua, lbios e bochechas, nervos e vasos sangneos que controlados pelo sistema nervoso central, desenvolvem as funes de suco, respirao, mordida, deglutio e fala. Estas estruturas agem de forma conjunta de maneira que se existe uma desordem em qualquer uma delas, haver um desequilbrio generalizado. Marchesan (1993) propem que estes componentes se classificam em dois grupos: a) Estruturas estticas ou passivas Recebem esta classificao as estruturas sseas, tais como: Arcos osteodentrios Maxila e mandbula Articulao Temporo-mandibular (ATM) Ossos cranianos e osso hiide

b) Estruturas dinmicas ou ativas Esto representadas pela unidade neuromuscular que mobiliza as partes estticas mais susceptveis de serem mobilizadas, como a mandbula e o hide. Classificam-se em: Msculos mastigatrios, que agem sobre a mandbula; Msculos supra e infra-hideos, que atuam sobre o hide; Msculos cervicais que mantm a posio cervical adequada para as funes Msculos faciais, que colaboram nas atividades estomatognticas; Msculos linguais, que so parte fundamental de qualquer das funes bucais.

estomatognticas;

Sousa (1999) complementa que estas estruturas estticas e dinmicas interligadas formam um sistema com caractersticas prprias que tem uma unidade morfofuncional localizada na cavidade oral. A mesma autora ressalta que necessrio considerar que o sistema estomatogntico sob o ponto de vista funcional est constitudo por quatro elementos bsicos: Sistema neuromuscular Periodonto Articulao temporomandibular Superfcies e presses oclusais

Estes elementos bsicos, de acordo com suas propriedades funcionais e seus sistemas especficos de controle, atuam separadamente. Tendo no entanto a necessidade de estarem inter-relacionados harmonicamente, para assim determinarem o equilbrio do sistema e a homeostase estomatogntica (SOUSA, 1999). 3.4.2 Desenvolvimento da face A Respirao Bucal acomete em sua maioria crianas em perodo de pleno desenvolvimento, o que pode levar a um crescimento no harmonioso da face e gerar alteraes graves. Estudos relatam que seu desenvolvimento lento. Uma vez a face desenvolvendo-se erroneamente muitas funes relacionadas a ela podem tambm estar comprometidas. Arago (1998) refere que o desenvolvimento harmonioso da face depende das funes realizadas desde o nascimento: amamentao ao seio materno, vedamento labial e respirao nasal. Caso contrrio, ou seja, as funes em desequilbrio podero alterar esse crescimento,

modificando a carga hereditria. Com a atuao desse sistema estomatogntico, inicia-se o maior perodo de crescimento facial. Segundo a Teoria das Matrizes Funcionais de Moss10 (apud KRAKAUER, 1997), colocado a matriz funcional como um fator morfogentico importante e suficiente para condicionar o aumento dos ossos da caixa craniana, sugerindo que o crescimento harmonioso do complexo maxilo-facial seria resultante da abertura dos espaos funcionais da cavidade bucal, nasal e farngea. Conclui que o bloqueio da nasofaringe pelo excesso de tecido epifaringeal, diminuindo ou cessando a respirao nasal, poderia ser considerado como uma modificao da matriz funcional, o que alteraria o crescimento e desenvolvimento normais dos maxilares. Pinto11 (apud OLIVEIRA, 1999), cita que a matriz funcional executa a funo estomatogntica e composta por todos os tecidos, rgos, glndulas e espaos funcionantes para o desenvolvimento da funo. O outro componente envolvido a unidade esqueltica. O aumento da demanda das matrizes funcionais provoca mudanas na unidade esqueltica. Enquanto o crnio e o crebro atingem noventa por cento de seu crescimento total por volta dos dez anos, o esqueleto facial cresce muito lentamente e s atingir sua altura mxima ao redor dos vinte anos. Alm disso, existem surtos de crescimento que coincidem com a troca de dentes decduos para os definitivos, e ao redor dos dez aos catorze anos, no surto puberal (MARCHESAN, 1993). Cooper12 (apud OLIVEIRA, 1999), relata que o crescimento da face completa-se em idade ainda precoce, com exceo da mandbula que completa seu crescimento ao redor dos 18 anos. Afirma que ao redor dos 4 anos, 60% do crescimento facial est completo, sendo que aos 12 anos de idade esse percentual sobe para 90%. O autor afirma que o mecanismo de manter a boca aberta induz a modificaes no crescimento esqueletal, como estreitamento facial. De acordo com a Teoria das matrizes funcionais , Moss10 (apud SOUSA, 1999) classifica a face, como regio mais dinmica do organismo, tem a maior parte do seu crescimento diretamente relacionados ao das funes relacionadas a ela como suco, respirao, deglutio, mastigao, fonoarticulao e a atuao de toda a neuro-musculatura

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MOSS, M.L.; Vertical growth of the human face. Am. J. Orthod.; 50: 359-76, 1964. PINTO, C. C. M. S.; Estudo radiogrfico e de modelos, para a avaliao de alteraes dentofaciais em funo da reduo do espao nasofaringeano, em jovens brasileiros leucodermas de 8 a 14 anos de idade. Bauru, 1992. {Tese-Mestrado- Faculdade de Odontologia de Bauru- Universidade de So Paulo} 12 COOPER, B. C.; Nasorespiratory function and orofacial developmente. Otolaryngologic Clinic of North America, 22 (2): 413-41, 1989.

que exerce verdadeira ao ortopdica-natural sobre a mesma durante seu perodo de crescimento e desenvolvimento. Isto significa que um indivduo ao longo do seu crescimento facial se desenvolva adequadamente, tendo caractersticas faciais funcionais e harmoniosas, estticas e saudveis, no apenas necessrio ter herdado boas caractersticas genticas dos seus pais, mas tambm se faz necessrio que ao longo deste crescimento esta face rena condies funcionais favorveis, possibilitando um desenvolvimento tranqilo e criando uma direo harmoniosa e constante. 3.4.3 Expresso facial Duran13 (apud KRAKAUER, 1997), observou em suas pesquisas um conjunto de caractersticas comuns a todos respiradores bucais, que recebeu o nome de facies adenoidea: (1) posio entreaberta da boca, como sinal da existncia de um problema funcional (Figura 02); (2) nariz pequeno e com coriza constante, manifestando a ausncia de funo no tero mdio da face; (3) narinas pequenas quando vistas de frente; (4) incisivos protrudos; (5) lbio superior curto e evertido devido funo deficiente ocasionada pela protruso dos incisivos superiores; (6) lbio inferior interposto entre os incisivos superiores, como efeito lnguo-verso dos incisivos inferiores.

Figura 02- Figura apresentando um paciente respirador bucal. possvel perceber a boca entraberta, como o estreitamento das fendas nasais. Fonte: VINHA,P.P. Sndrome do Respirador Bucal. Boca e Sade. Disponvel em: . Acesso em: 03/05/2002.

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DURAN,J. Interrlaction entre el crescimento maxilo-facial y el sindrome de obstuccion respiratoria: a proposito de un caso. Ver. Espanola de Ortodoncia, 13: 35-44, 1983.

Com relao a chamada face adenoidea, Arago14 (apud KRAKAUER, 1997), acrescenta o seguinte: olhar cansado (Figura 03), tnus inadequado de lbios, lbio superior encurtado, e s vezes lbio inferior tambm encurtado, aparncia vaga e ausente.

Figura 03- Figura demonstrando o Olhar cansado de um respirador bucal. Fonte: VINHA, P. P. Sndrome do Respirador Bucal. Boca e Sade. Disponvel em: . Acesso em: 03/05/2002.

Para Marins (2001) com relao s caractersticas clnicas, esta criana tem uma fisionomia aptica, olhos cados, sempre com olheiras e boca aberta. O vedamento labial acontece utilizando a parte lateral do orbicular dos lbios do orbicular dos lbios, dando-lhe uma curvatura para baixo, causando ou podendo causar a expresso de mau humor. Os olhos apresentam-se inclinados para baixo nos cantos externos, o que confere criana um olhar triste, com olheiras que tomam parte da face ao redor dos olhos. As narinas se transformam em fendas nasais, estreitas por falta de uso, com elasticidade reduzida. Os respiradores bucais crnicos freqentemente apresentam a boca entreaberta como postura, alm de narinas pequenas e pouco desenvolvidas, lbio superior curto e inferior evertido (GROSS et al15 apud OLIVEIRA, 1999). Dentre as caractersticas da face, Sousa (1999) acrescenta o crescimento vertical da face aumentado no tero mdio inferior do esqueleto dentofacial. No respirado bucal o lbio fica ressecado e rachado em virtude da passagem do ar sobre a superfcie. Backlund16 (apud MORAES, 1999), concorda e acrescenta que o indivduo respirador bucal quase sempre mantm os lbios separados. E destaca o aumento do tero facial inferior.14

ARAGO, W. Aragaos Function regulation, the stomatognatic system and postural changes in children. The J. of Clin. Ped. Dent, 15 (4): 129-34, 1977. 15 GROSS, A. M.; KELLUM,G.D.; HALE, S.T.; MESSER,S. C.; BENSON, B. A.; SISAKUN, S. L.; BISHOP, F.W. Myofunctional and dentofacial relationshps en second grade children. The angle orthodontost, 60: 24753, 1989. 16 BACKLUND, E.; Facial Growth and the significance of oral habits, mouthbreathing, and soft tissue for maloclusion. Acta. Odontol. Scand., 36 (suppl): 1-139, 1963.

possvel perceber que entre os autores o relato da expresso do Respirador Bucal semelhante, o que facilita ainda mais a identificao destes indivduos. Baseada nisto, Krakauer (1997), inclui em seu grupo de pesquisa, respiradores bucais que possussem a face apresentando as seguintes caractersticas: lbios evertidos ou flcidos, alargamento da base do nariz, olheiras, projeo anterior da lngua ou flacidez facial, ou seja, pacientes que apresentavam a face adenoidea. 3.5 Alteraes dos rgos fonoarticulatrios Scaramella e Quaranta17 (apud KRAKAUER, 1997), descreveram algumas alteraes que poderiam ser encontradas em indivduos com respirao bucal. Nas alteraes bucais classificaram os seguintes itens: 1) a maxila poderia estar hipodesenvolvida globalmente, com reduo de dimetro transversal, predominantemente nos setores laterais e dificuldade de erupo de canino, devido ao desequilbrio entre a presso exercida pela lngua e pelos msculos faciais, comprimindo as arcadas lateralmente, podendo provocar mordida cruzada uni ou bilateral; 2) falta de selamento labial causada pela inclinao anterior dos incisivos superiores; 3) A abbada palatina pareceria alta, estreita e ogival, devido falta de presso da lngua sobre a lmina palatina, pois nos casos de insuficincia respiratria nasal, a lngua se posiciona mais anteriormente, facilitando deste modo passagem do ar atravs da boca; 4) A mandbula, ressentindo-se da reduo transversal da maxila, assumiria uma posio de acomodao, que pode ocorrer de trs maneiras distintas: a) Desvio lateral, realizando uma sndrome de assimetria mandibular e facial; b) Para frente sob presso da lngua, podendo provocar um prognatismo mandibular funcional; c) Para baixo e para trs, efetuando um crescimento que seria seguido por um aumento da dimenso vertical anterior, o qual agravaria a falta de selamento labial. A respirao nasal contribui para um desenvolvimento harmonioso da prpria cavidade nasal afirma Cooper18 (apud OLIVEIRA, 1999).17

SCARAMELLA, F.; QUARANTA, M.; Influenza del tessuto adenoideo ipertrofico sulle structure maxilofacciali. Dental Cadmos, 36 (6): 1501-13, 1984. 18 COOPER, B. C.; Nasorespiratory function and orofacial developmente. Otolaryngologic Clinic of North America, 22 (2): 413-41, 1989.

De acordo com o mesmo autor, a presso do ar dentro da cavidade mantm a conformao e a funcionalidade. Na ausncia da respirao nasal, a respirao bucal entra em seu lugar e, devido as diferenas de presso da cavidade oral e nasal, o palato se torna mais elevado e estreito (Figura 04). A respirao bucal pode posicionar a lngua de maneira inadequada dentro da cavidade oral, na tentativa de aumentar o espao posterior e facilitar a respirao. Dessa forma, a lngua deixa de cumprir seu papel de modeladora dos arcos dentrios, a presso interna fica diminuda levando freqentemente atresia do arco palatino (MARCHESAN19 apud OLIVEIRA, 1999).

Figura 04- Devido a respirao bucal, o palato se torna mais elevado e estreito. Fonte: Fonte: VINHA, P. P. Sndrome do Respirador Bucal. Boca e Sade. Disponvel em: . Acesso em: 03/05/2002.

De acordo com Ballard20 (apud MORAES, 1999) nos indivduos com respirao bucal e boca aberta, a postura lingual estaria em contato com o palato mole. A respirao bucal ocorreria quando esse contato no fosse mantido. Os lbios estariam separados pela incompetncia da musculatura bucal anterior e os indivduos no manteriam a postura adequada inconscientemente. A postura se mantm quando ocorre obstruo nasal e respirao oral, mesmo os lbios apresentando competncia muscular, estando a mandbula abaixo de sua posio de repouso. Alm do posicionamento mais inferior da lngua, Linder-Aronson21 (apud MORAES, 1999), refere que vrios autores concordam que a respirao bucal leva um desequilbrio entre as presses de lbios, bochechas e lngua, com a modificao do tipo respiratrio.

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MARCHESAN, I. Q. Tpicos em Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise, 1994, p 83-95. BALLARD, F. The facial musculature and anormalies dentoalveolar strutures. Trans. Eur. Orthod.;137,1951. 21 LINDER-ARONSON, S.; Respiratory function in relation facial morphology and the dentition british. J. Orthod., 6: 59-71, 1979.

Com relao a postura de protuso da lngua Ricketts22 e Molina23 (apud MORAES, 1999), colocam que ocorre quando h excesso de adenides, o que pode ocorrer no Respirador Bucal. O posicionamento da lngua no assoalho bucal pode gerar o posicionamento inadequado da mandbula inferiormente, alm de modificaes dentrias e esquelticas, assim relatam Almeida e Weber24 (apud MORAES, 1999). Breuer (1989), acrescenta que o posicionamento mais posterior da mandbula no est relacionada falta de crescimento da mandbula, mas sim a uma conseqncia do deslocamento dos cndilos dentro da cavidade articular, podendo estar acompanhado de falta de crescimento do mento. O mesmo autor refere ainda que a maxila pressionada pelos msculos bucinadores que se encontram tensos pela depresso da mandbula. Esta presso ocasiona modificao da altura palatina. A lngua se posiciona no assoalho bucal para assegurar a passagem area atravs da boca. Marchesan et al25 (apud COSTA, 1997), relata como grupo de alteraes dos rgos fonoarticulatrios: a hipotrofia, hipotonia e hipofuno dos msculos elevadores da mandbula, hipofuno dos lbios e bochechas, lbios ressecados e rachados, lbio superior retrado e inferior invertido, gengivas hipertrofiadas, anteriorizao da lngua e propriocepo bucal alterada. As foras de ocluso, da lngua, de erupo, muscular e tambm foras atmosfricas so essenciais para a sade global do dente, porm, quando essas foras so interrompidas, removidas e deslocadas surgem os problemas de m-ocluso, como uma tentativa de manter o equilbrio entre os elementos do sistema estomatogntico (HANSON26 apud SOUSA, 1999). O autor menciona ainda que devido perda dos efeitos de moldagem dos lbios quando fechados, os incisivos superiores se projetam e se afastam uns dos outros e h um estreitamento do arco superior e a maxila assume a forma de um V, mediante a contrao dos segmentos bucais e a protuso dos dentes anteriores (Figura 05).

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RICKETTS, R. M.; El problema tonsilar y adenids visto por el ortodoncista. Ortodoncia, (33); 43, 1969. MOLINA, O.F.; Fisiopatologia craniomandibular (ocluso e ATM). So Paulo: Pancast, 1989, 595p. 24 ALMEIDA, R. R.; WEBER, J.S.; Anterior openbite, etioloy and treatment oral health.; so. (1): 27-31, 1990. 25 MARCHESAN, I.; BOLAFFI, C.; GOMES, I. e ZORZI, J.; Tpicos em Fonoaudiolagia, So Paulo: Lovise, 1995. 26 HANSON, M.L.; BARRET, R.H.; Fundamentos da Miologia Orofacial; Rio de Janeiro: Enelivros, 1995.

Figura 05- Apresenta a protuso dos dentes anteriores, decorrentes da respirao bucal. Fonte: CARVALHO, G. D. O Respirador Bucal. S.O.S. Respirador Bucal. Disponvel em: . Acesso em: 06/03/2002.

No Respirador Bucal freqente as mordidas cruzadas, mono e bilaterais, lbio superior curto e inferior hipotnico, com alteraes no posicionamento dentrio dos incisivos, geralmente h protuso do grupo central. A mandbula tende a se posicionar lateralmente ou frente da maxila, levando um prognatismo funcional, ou ainda rodar para baixo e se posicionar posteriormente, levando mordida aberta, principalmente se houver interposio lingual (MINERVINI et al27 apud OLIVEIRA, 1999),. 3.6 Alteraes Posturais Rolf28 (apud KRAKAUER, 1997) relatou que todas as escolas de mecnica do corpo concordam que a boa postura requer um alinhamento vertical de cinco pontos importantes do corpo os pontos mdios das orelhas, a articulao do ombro, a articulao do quadril, o joelho e o tornozelo, isto em uma vista lateral. Um corpo construdo assim est em alinhamento esttico. As pessoas de corpo desorganizado no conseguem sequer apresentar esse padro esttico. Esse desenho vertical fundamental para o estado dinmico no qual um impulso para cima contraria a gravidade. O alinhamento esttico traz equilbrio, e para que isto ocorra, o pescoo deve estar colocado no espao do meio entre os dois lados do corpo, e parecer estar no meio em relao frente das costas. Chegar ao equilbrio do pescoo requer a eliminao de qualquer compensao secundria que tenha surgido no trax. A situao inversa tambm pode ocorrer; pode haver tenses primrias no pescoo que so transmitidas27

MINERVINI, G.; SCIOLI, F.; TORINO,M.; Patologia della respirazione e della deglutizione nelle malocclusioni. Archivio Stomatologico, 31 (2-4): 217-27, 1990. 28 ROLF, I. P.; Rolfing; A integrao das Estruturas Humanas. Marins Fontes, 1990.

como compensao secundria que tenha surgido no trax. Qualquer dessas situaes precisa ser mudada para que o equilbrio geral possa emergir. Tambm traou consideraes sobre o crescimento e desenvolvimento do indivduo normal. Relata que as mudanas de estruturas que ocorrem no organismo decorrem da exigncia fisiolgica deste. Em todo o perodo de crescimento existe uma flexibilidade do organismo. Essa flexibilidade estrutural permite que o crnio se adapte, durante a vida do indivduo, s exigncias mecnicas de uma postura cada vez mais ereta. A funo fisiolgica dos sistemas respiratrio, sensorial, dentrio, entre outras, provoca a adaptao anatmica do crnio. Os msculos das costas e do pescoo contrabalanam o peso da cabea quando esta se inclina para frente, impedindo-a de cair nessa direo. Se esse equilbrio sofrer alguma interferncia, a postura da cabea tambm experimenta mudanas. Portanto, os msculos do pescoo e das costas funcionam como equilibradores da cabea. Arago29 (apud KRAKAUER, 1997), enfatizou a relao entre respirao bucal e postura (Figura 06). Refere que a perda de selamento labial acarreta problemas no s na respirao que se torna bucal, mas tambm em todo Sistema Estomatogntico, resultando na diminuio do espao oro-naso-faringeo. A ausncia da presso subatmosfrica na deglutio com lbios abertos cria uma expresso distendida. Os msculos mastigatrios pressionam a maxila para baixo e levam a lngua para o assoalho da boca. Deste modo, a criana leva o pescoo para frente, retificando o espao oro-naso-farngeo, para ser possvel respirar pela boca, alterando a funo muscular e modificando a atitude do corpo. O mesmo autor faz uma descrio da postura de crianas que apresentam respirao bucal, e relata que o pescoo est projetado anteriormente, a musculatura do pescoo e da escpula so afetadas provocando uma postura anormal. Os ombros ficam encurvados e o peito afundado. Todo esse mau funcionamento muscular faz com que a respirao seja curta e rpida. O movimento do msculo diafragma fica alterado, os msculos abdominais ficam flcidos e os braos e pernas assumem uma nova posio em relao gravidade. Entre as alteraes de postura do paciente que apresenta respirao bucal, Marchesan e Krakauer30 (apud KRAKAUER, 1997), descrevem as seguintes: deformidades torcicas, msculos abdominais distendidos ou flcidos, posio inadequada da cabea em relao ao pescoo provocando mudanas posturais na tentativa de compensar o mau posicionamento, ombros posicionados para frente comprimindo o trax.ARAGO,W.; Aragaos Function Regulation, the stomatognatic system and postural changes in children. The J. of Clin. Ped. Dent. 15 (4): 226-230, 1991. 30 MARCHESAN,I.Q.; KRAKAUER, L.H.; A importncia do trabalho respiratrio na terapia miofuncional. In: Tpicos em Fonoaudilogia. Vol. II: 155-160, So Paulo: Lovise, 1995.29

Respirador nasal

Respirador bucal

Figura 06- Representao esquemtica que mostra como o indivduo se apresenta a medida que se intensifica a respirao bucal, vai perdendo o centro de equilbrio, o qual se situa cada vez mais anterior. A perda do centro de equilbrio faz com que se produzam modificaes em pontos susceptveis do corpo, marcados no esquema pelos tringulos. Fonte: : BUSTILLOS, D. A. Que problemas presentan en la regin oral en un paciente com trastornos de ventilacin, odo y el habla? Medicohomepage. Disponvel em: . Acesso em 02/05/2002.

O estudo de pacientes portadores de Sndrome do Respirador Bucal (SRB) remota, segundo os trabalhos de Krakauer e Guilherme31 (apud MARINS, 2001), aos idos de 1907, quando autores j observavam modificaes posturais decorrentes da respirao bucal e a importncia da relao entre crnio, coluna cervical e sistema estomatogntico. Em seu artigo demonstram o seguinte: (a) desenvolvimento torcico deficiente; (b) modificao da postura da cabea; (c) que a estabilidade ereta do crnio muito importante, uma vez que existe um delicado equilbrio deste sobre a regio occiptal; (d) que o equilbrio da parte mais baixa do crnio depende dos msculos mastigatrios e da musculatura da regio infra-hiidea; (e) que a anlise do sistema estomatogntico no pode se separar de sua relao com as estruturas da cabea e do pescoo; (f) que a obstruo nasal resulta em extenso progressiva da cabea; (g) que a falta de harmonia de lngua, lbios, palato e mandbula esto, em geral, associados a uma desarmonia e falta de flexibilidade na cabea e na coluna cervical alta. S Filho32 (apud MARINS, 2001), relatou uma srie de caractersticas sobre pacientes que apresentavam respirao bucal. Dentre elas citou: trax carenatum, trax escavatum,

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KRAKAUER,L.M.; GUILHERME, A.; Relao entre Respirao Bucal e Alteraes posturais em crianas: uma anlise descritiva. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudilogia. Ano 2, suplemento 1, 1998. 32 S FILHO, F. P. G.; As Bases Fisiolgicas da Ortopedia Maxilar; So Paulo: Santos; 1994. p 81-94.

trax plano, trax inspiratrio, ombros protusos, escpulas aladas, aumento das curvaturas fisiolgicas da coluna, escoliose, assimetria da cintura plvica e escapular, hipotonias, ptose abdominais e ps planos (Figura 07).

Figura 07- Ilustra o aspecto de um p plano. Fonte: : BUSTILLOS, D. A. Que problemas presentan en la regin oral en un paciente com trastornos de ventilacin, odo y el habla? Medicohomepage. Disponvel em: . Acesso em 02/05/2002.

No estudo realizado por Farah e Tanaka33 (apud KRAKAUER, 1997), o objetivo era de caracterizar a postura e a mobilidade da coluna cervical e do tronco em indivduos portadores de alteraes que levassem a uma respirao bucal. Avaliaram mobilidade da coluna cervical, do tronco e a postura foi registrada por fotografias. O estudo demonstrou que esses pacientes apresentam uma anteriorizao da cabea, diminuio do ngulo tibio-trsico, hiperextenso da perna, e anteverso da pelve, com diminuio da mobilidade cervical e do tronco (Figura 08).

Figura 08- Postura Tpica do Respirador Bucal. Fonte: : MARQUES CARVALHO, F. A Postura Tpica do Respirador Oral. Respire Melhor. Disponvel em: