Clínica Pediátrica

Índice

Definición.....................................................................................................................................2

Fisiopatología...............................................................................................................................2

Edema......................................................................................................................................2

Dislipidemia..............................................................................................................................3

Estado de hipercoagulabilidad.................................................................................................4

Susceptibilidad a infecciones....................................................................................................4

Clasificación etiológica del síndrome nefrótico en la infancia......................................................5

Síndrome nefrótico idiopático o primarios...............................................................................5

Síndrome nefrótico secundario................................................................................................5

Síndrome nefrótico de origen genético....................................................................................5

Síndrome nefrótico idiopático......................................................................................................6

Manifestaciones clínicas...............................................................................................................7

Diagnóstico...................................................................................................................................8

Anamnesis:...............................................................................................................................8

Examen físico:..........................................................................................................................8

Laboratorio:..............................................................................................................................9

Proceso evolutivo.........................................................................................................................9

Esquema terapéutico.................................................................................................................10

Tratamiento sintomático........................................................................................................10

Protocolo inicial de tratamiento.............................................................................................10

Bibliografía.................................................................................................................................13

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SINDROME NEFRÓTICO

DefiniciónEl síndrome nefrótico se considera sobre todo un trastorno pediátrico, ya que su frecuencia es 15 veces superior en los niños que en los adultos. Su incidencia es de 2-3/100.000 niños por año, y la mayor parte de los niños afectos sufre una enfermedad de cambios mínimos que responde al tratamiento esteroideo. El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria intensa (>3,5 g/24 h en los adultos o 40 mg/m2/h en los niños), hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), edema e hiperlipidemia.

La proteinuria mayor a 40 mg/m2/h es el principal componente de este síndrome, sin embargo el término proteinuria nefrótica no es sinónimo de síndrome nefrótico ya que dependiendo de factores diversos como el tiempo de evolución, estado nutricional, función hepática, etc. la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes. Inicialmente, la función renal se encuentra conservada y con excepción de la enfermedad de cambios mínimos ésta tiende a deteriorarse a un ritmo variable que depende del grado de proteinuria (mientras mayor ésta, el deterioro de la función renal es más rápido), el tiempo de evolución de la misma y la patología subyacente.

FisiopatologíaEn la actualidad, se considera a la barrera de filtración glomerular como la membrana biológica más compleja con una impermeabilidad casi total a la albúmina y demás proteínas de alto peso molecular (> 40 kD). Tal permeabilidad selectiva para el tamaño, carga y configuración molecular es el resultado de la interacción compleja entre las células epiteliales viscerales (podocitos), los diafragmas en hendidura de éstos, la membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular del capilar glomerular.

EdemaEl edema en el síndrome nefrótico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es más frecuente en niños y se asocia a un estado de «depleción de volumen plasmático» y otro en adultos donde predomina la disfunción tubular, pérdida de la natriuresis, retención de sodio y «expansión del volumen plasmático». En el primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presión oncótica plasmática y la consecuente fuga de líquido al intersticio, así como disminución del volumen circulante efectivo. Este «infrallenado» conduce a la retención de sodio y agua mediados por la activación del sistema renina – angiotensina – aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurética. En vista de la baja presión oncótica del plasma sanguíneo, el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo así un estado constante de «depleción de volumen». En el segundo mecanismo o del

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«sobrellenado» existe un estado de resistencia tubular al efecto de los péptidos natriuréticos, lo que favorece la retención de sodio con la consecuente expansión de volumen e inhibición SRAA.

DislipidemiaEn el síndrome nefrótico existe una depuración excesiva de diferentes proteínas plasmáticas como son las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT), la cual se encuentra involucrada en la síntesis de las primeras. Además, debido al efecto de la baja presión oncótica del plasma la síntesis hepática de lipoproteínas de baja densidad (LDL) se encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3–hidroxi, 3–metilglutaril Co A reductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la síntesis de colesterol. Contrariamente, la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial disminuye, por lo que la tasa de degradación de VLDL y quilomicrones es mucho menor, favoreciéndose el cúmulo de triglicéridos. En la actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia resultante no sólo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino también en la progresión de la enfermedad renal crónica. Así pues, hay evidencia que relaciona de manera independiente los niveles séricos de colesterol y triglicéridos con el desarrollo y progresión de la enfermedad renal crónica.

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Estado de hipercoagulabilidad Al igual que el resto de las proteínas plasmáticas filtradas y eliminadas por vía renal, aquéllas involucradas en la cascada de la coagulación se ven también afectadas. Conforme evoluciona el síndrome nefrótico, se establece desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes debido a la filtración de antitrombina III y factor de von Willebrand, entre otros, así como niveles elevados de fibrinógeno (ya que éste, debido a su peso molecular, no se filtra libremente). Además, existe una mayor tendencia a la agregación plaquetaria que puede verse agravada por la hemoconcentración secundaria a la depleción de volumen. En general se habla de que hasta el 10% de los adultos y el 2% de los niños presentan un episodio de trombosis durante el curso del síndrome nefrótico, pudiendo ser tanto arterial como venosa, y se presenta con mayor frecuencia en la glomerulopatía membranosa (hasta en el 30% de los casos). Actualmente, el único marcador que habla de un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombótico que justifique anticoagulación profiláctica es la albúmina sérica menor a 2 g/dL.

Susceptibilidad a infecciones La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas. La pérdida significativa de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y proteínas del complemento (factores B y D) limitan la opsonización y capacidad fagocítica, haciendo más frecuente los procesos infecciosos por gérmenes encapsulados, como es el caso de la peritonitis por neumococo, frecuente en la población infantil. Igualmente, la depleción de proteínas transportadoras de oligoelementos como el Fe y Zn condiciona disfunción linfocitaria.

Fisiopatología del síndrome nefrótico

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO EN LA INFANCIA

En los niños, la mayor parte de los SN corresponden a nefropatías primarias, es decir, la afectación renal no se produce en el curso de una enfermedad sistémica, neoplásica o por la administración de un fármaco o tóxico. El SN de cambios mínimos es el más frecuente en la infancia, representando las tres cuartas partes, aproximadamente, de la totalidad de los casos. Otras formas primarias y secundarias ocurren con frecuencia mucho menor.

SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO O PRIMARIOS Cambios mínimos Glomerulonefrítis mesangial Glomeruloesclerosis segmentaria y focal Glomerulonefrítis membranosa Glomerulonefrítis membrano-proliferativa

SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO• Infecciones

Sífilis congénita Hepatitis B Virus de la inmunodeficiencia humana

• Enfermedades sistémicas

Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Schönlein - Henoch Neoplasias Linfoma de Hodgkin Leucemias Fármacos/toxinas

SÍNDROME NEFRÓTICO DE ORIGEN GENÉTICO• Síndrome nefrótico congénito

SN finlandés Esclerosis mesangial difusa Otras alteraciones genéticas de las proteínas que intervienen en la barrera de

filtración glomerular (podocitos y membrana basal)

• Enfermedad multiorgánica

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Síndrome uña – rótula Síndrome de Denys - Drash Síndrome de Frasier Síndrome de Laurence – Moon – Biedl – Bardet Displasia tóracoaxfisiante

SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO

En el síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM) (85% de los casos de síndrome nefrótico en niños), los glomérulos pueden presentar una morfología normal o bien presentar un aumento mínimo de matriz y células mesangiales. Los estudios con inmunofluorescencia suelen ser negativos, y el único hallazgo que se observa mediante microscopia electrónica es el borramiento de los procesos podocitarios. Más del 95% de los niños con enfermedad de cambios mínimos responde al tratamiento con corticoides.

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El grupo con proliferación mesangial (5% de todos los casos) se caracteriza por el incremento difuso de células y matriz mesangial observado mediante microscopia óptica. La microscopia de inmunofluorescencia revela tinción traza o 1+ para IgM y/o IgA en el mesangio. Con microscopia electrónica se pone de manifiesto un aumento de la matriz y del número de células mesangiales así como el borramiento de los procesos podocitarios de las células epiteliales. Alrededor del 50% de los pacientes pertenecientes a esta variedad histológica responde al tratamiento con corticoides.

La microscopia óptica en el grupo con glomerulosclerosis segmentaria focal (GESF) (10% de todos los casos) muestra glomérulos con proliferación mesangial y cicatrización segmentaria. La microscopia de inmunofluorescencia pone de manifiesto depósitos de IgM y de C3 en las áreas de esclerosis segmentaria. La microscopia electrónica revela cicatrización segmentaria glomerular con estenosis de la luz capilar glomerular. Sólo el 20% de los pacientes con GESF responde al tratamiento con prednisona. La enfermedad suele ser progresiva, tiende a afectar a todos los glomérulos y conduce a la enfermedad renal terminal en la mayor parte de los pacientes.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLa enfermedad suele debutar en los niños con la aparición de un edema moderado en la región periocular y en las extremidades inferiores. Debido a la presencia de este edema periorbitario que disminuye a lo largo del día, en ocasiones el síndrome nefrótico puede confundirse inicialmente con un proceso alérgico. Pero con el paso del tiempo, el edema se generaliza y se desarrolla ascitis, derrame pleural y edema en los órganos genitales. Es frecuente observar anorexia, irritabilidad, dolor abdominal y diarrea. La presencia de hipertensión y hematuria macroscópica es poco común. Ante un niño con un edema importante se debe plantear el diagnóstico diferencial con la

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enteropatía perdedora de proteínas, la insuficiencia hepática, la insuficiencia cardíaca congestiva, la glomerulonefritis aguda o crónica y la malnutrición proteica. Debería considerarse un diagnóstico distinto a SNCM en caso de edad <1 año, antecedentes familiares, manifestaciones extrarrenales (artritis, exantema, anemia), hipertensión o edema pulmonar, insuficiencia renal aguda o crónica y hematuria.

DIAGNÓSTICOEl análisis de orina revela la presencia de una proteinuria de 3+ o 4+ y en un 20% de los niños se observa hematuria microscópica.

La proporción proteína/creatinina en orina suele ser mayor de 2 y la excreción de proteínas en la orina sobrepasa los 3,5 g/24 horas en adultos y los 40 mg/m2/hora en los niños. El nivel de creatinina sérica suele ser normal, pero también puede verse incrementado debido a la disminución en la perfusión renal que resulta de la reducción de volumen intravascular. El nivel de albúmina sérica suele ser <2,5 g/dl y los niveles séricos de colesterol y de triglicéridos suelen encontrarse elevados.

Los niveles de C3 y C4 son normales. En la mayor parte de los niños no se requiere una biopsia renal para llegar al diagnóstico.

Estudios complementarios a solicitar

Sangre: hemograma completo, colesterol, triglicéridos, ionograma, proteinograma, urea, creatinina.

Orina completa. Orina de 24 horas para proteinuria. Si el paciente no controla esfínteres índice proteinuria/creatininuria.

Ecografía renal. Si se sospecha síndrome nefrótico secundario: solicitar C3, C4, anti ADN, FAN,

ASTO, HIV; hepatitis B y C.

VALORACIÓN INICIAL

• Anamnesis: o Antecedentes familiares de síndrome nefrótico, otras nefropatías o

enfermedad renal crónica.o Antecedentes personales: atopia, infección viral, bacteriana o parasitaria,

vacunación reciente.

• Examen físico: o Incremento de peso, talla, temperatura, presión arterial, grado y localización de

edemas.o Signos clínicos de complicaciones (disnea, fiebre, dolor abdominal, ascitis,

taquicardia), infecciones (celulitis, peritonitis, sepsis).o Manifestaciones extrarrenales de SN secundario (exantema, púrpura, signos

articulares).

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• Laboratorio: o Hemograma, plaquetas, fibrinógeno, urea, creatinina, iones, calcio, proteínas

totales y albúmina o Serología CMV, EBV, parvovirus B19, Herpes 6, virus varicela-zoster, HVB, HVC o En situaciones de riesgo infeccioso específico HIV, gota gruesa o Mantoux. Frotis faríngeo o Proteinuria 24 horas, índice proteína/creatinina (micción aislada), urianálisis ,

urinocultivo o Valorar radiografía de tórax si edemas importantes, ecografía renal si

hematuria, ecografía abdominal si dolor abdominal-ascitis o Antitrombina III, fibrinógeno, Dimeros D, Factor VIII, proteína C, proteína S (si

riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis, anasarca, hipoalbuminemia <2 g/ dl o infección)

o Complemento C3, C4, C1q, ANA, AntiDNA. Perfil lipídico, LpA y perfil tiroideo

PROCESO EVOLUTIVOLa mayoría de los niños con SN idiopático responde al tratamiento, pero alrededor del 20% son corticorresistentes, más de dos tercios de los casos presenta recaídas de la enfermedad en los primeros dos meses y hasta el 60% dependencia de los corticoides. Los niños más pequeños tienen mayor riesgo de recaídas y duración de la enfermedad, relacionada inversamente con la edad de presentación. La ausencia de recaídas en los primeros seis meses de evolución se asocia con periodos largos de remisión, mientras que las recaídas durante el tratamiento o inmediatas a la suspensión se asocian con corticorresistencia tardía. Se considera enfermedad en remisión completa tras 7-10 años sin recaídas.

• Según la respuesta a corticoides en la primera manifestación:

SN corticosensible: desaparece la proteinuria y se normaliza la albúmina plas-mática en respuesta al tratamiento.

SNCR: persiste el SN clínico y/o bioquímico de SN a pesar de ocho semanas de tratamiento.

• Según el curso evolutivo:

SN corticosensible con brote único o recaídas infrecuentes: máximo de dos re-caídas en seis meses tras la manifestación inicial, o menos de tres en un año en cualquier momento evolutivo.

SN recaídas frecuentes: más de dos recaídas en seis meses tras la manifesta-ción inicial, o más de tres en un año en cualquier momento evolutivo.

SN corticodependiente: dos o más recaídas al rebajar la dosis de prednisona a días alternos o recaída en las dos semanas siguientes a la supresión.

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SN corticorresistente tardío: tras una de las recaídas no existe remisión, habiendo sido corticosensible en su manifestación inicial.

ESQUEMA TERAPÉUTICOTratamiento sintomáticoSe inicia en fase aguda y se mantiene hasta que se alcanza remisión del SN. Es indispensable para prevenir las complicaciones, enlentecer la pérdida de función renal en el SN corticorresistente, evitar las complicaciones tromboembólicas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

• Actividad física diaria. Evitar el reposo en cama por aumentar el riesgo de trombosis y movilizar pacientes encamados.

• Dieta normoproteica (1-2 g/kg/día).

• Restricción de sodio y moderada de líquidos para alcanzar balance negativo hasta remisión de edemas. ClNa <1 mmol/kg/día o 35 mg/kg/día. Ingesta de líquidos en 24 horas = necesidades basales (400 ml/m2/ día) + 2/3 diuresis. No administrar fluidos intravenosos si no es estrictamente imprescindible (hipovolemia e hiponatremia sinto-mática, peritonitis). Restricción de líquidos pero no restricción de sodio si hiponatremia menor de 125 mmol/l.

• Diuréticos: indicados solo en caso de edema incapacitante y previa corrección de la hipovolemia, ya que favorecen la insuficiencia renal aguda y las complicaciones tromboembólicas al agravar la hipovolemia.

• Perfusión de albúmina solo en caso de SN congénito, hipovolemia clínica con taqui-cardia e hipotensión arterial, edemas incapacitantes o infecciones graves. Seroalbúmina al 20% pobre en sal, 0,5-1 g/kg IV en 2-4 horas, dos veces al día. Administrar furosemida en dosis de 0,5-1 mg/kg IV después de la perfusión.

Protocolo inicial de tratamiento

El tratamiento corticoideo se basa fundamentalmente en el protocolo del ISKDC con Prednisona (PRD), adaptado en la actualidad con una mayor duración de la terapia: inicialmente, dosis de 60 mg/m2/día (máximo 80 mg/día) durante 4-6 semanas en la 1ª manifestación (manteniéndose la dosis hasta que la proteinuria haya desaparecido durante 2 semanas) o en las situaciones de recaídas hasta alcanzar una proteinuria negativa durante 5 días consecutivos, seguido en ambos casos de 40 mg/m2/días alternos durante 4-6 semanas y posterior reducción de la dosis de PRD hasta su retirada en 6 semanas.

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– La administración debe hacerse en una dosis por la mañana, ya que no hay evidencia de mayor eficacia por fraccionar la dosis en varias tomas mientras que aumentan significativamente los efectos secundarios.

– La mayor duración de la terapia respecto al protocolo inicial del ISKDC obedece a observar un menor índice de recaídas aumentando la duración del mismo.

– Es aconsejable esperar un tiempo prudencial en el paciente asintomático (1-2 semanas) antes de confirmar las recaídas y reintroducir los esteroides, ya que, en muchos casos, se origina una proteinuria transitoria asociada a un foco infeccioso banal (en la mayoría a infección respiratoria de vías altas), que puede ser autolimitada y desaparecer espontáneamente.

– En caso de persistencia del SN después de las primeras 6 semanas de tratamiento tras la manifestación inicial, se administran hasta 3 bolus de Metilprednisolona iv (30 mg/kg), cada 48 horas manteniendo alterna la PRD a dosis de 60 mg/m2. Si la proteinuria desaparece, se continúa con tratamiento alterno de PRD según el protocolo del paciente corticosensible con 40 mg/m2/días alternos durante 4-6 semanas y posterior reducción de la dosis de PRD hasta su retirada en 6 semanas. La ausencia de remisión define la corticorresistencia (CR) y en base a las condiciones clínicas del paciente puede iniciarse directamente el tratamiento inmunosupresor (tabla V) o bien mantener durante 4-6 semanas más la PRD en dosis de 40 mg/m2/días alternos antes de iniciarlo.

– Se realizaría la misma actitud en caso de pacientes previamente CS sin respuesta a PRD tras una recaída en su evolución (corticorresistencia tardía).

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Bibliografía:

1. Kliegman R., Behrman R., Jenson H., Stanton B., Nelson Tratado de Pediatría. Edición 18.

2. Elena Román Ortiz, Síndrome nefrótico pediátrico, Protocolo diagnostico terapéutico pediátrico 2014;1:283-301.

3. Antonia Peña, Santiago Mendizabal, Sindrome nefrotico en la edad pediátrica, Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica. (2008).

4. Sergio O. Hernández-Ordóñez, Síndrome nefrótico, Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán». Vol. III Número 3-2008: 90-96

5. Riofrío V., Características Clínicas y Epidemiológicas del Síndrome Nefrótico en Pacientes del Instituto de Nefrología Dr. Marco Pardo del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de la Ciudad de Quito., Trabajo de fin de Titulación., (2012).

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