Síndrome nefrótica Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF.
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Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica
Lívia Fernandes - InternaLívia Fernandes - Interna
Serviço de Nefrologia - HGFServiço de Nefrologia - HGF
Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica
Conjunto de sinais, sintomas e achados Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais secundários à proteinúria laboratoriais secundários à proteinúria maciçamaciça
Proteinúria > 3,5g/dia (adultos) Proteinúria > 3,5g/dia (adultos)
> 50mg/kg/dia (crianças)> 50mg/kg/dia (crianças)
HipoproteinemiaHipoproteinemia
EdemaEdema
Hiperlipidemia/lipidúriaHiperlipidemia/lipidúria
ProteinúriaProteinúria
““Glomerular” x “Tubular” x “Transbordamento”Glomerular” x “Tubular” x “Transbordamento”
SeletivaSeletiva– Perda da carga eletrostática negativa da MBGPerda da carga eletrostática negativa da MBG– Sem alterações estruturaisSem alterações estruturais
Não-seletivaNão-seletiva– Perda dos podócitos e dos diafragmas em fendaPerda dos podócitos e dos diafragmas em fenda– Presença de alterações estruturais – fendas de Presença de alterações estruturais – fendas de
filtraçãofiltração
HipoproteinemiaHipoproteinemia
Proteína perdidaProteína perdida ResultadoResultado
AlbuminaAlbumina EdemaEdema
Anti-trombina IIIAnti-trombina III HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidade
Globulina de ligação da Globulina de ligação da tiroxinatiroxina
Anormalidades Anormalidades laboratoriaislaboratoriais
Proteína fixadora de Proteína fixadora de colecalciferolcolecalciferol
Hiperparatireoidismo Hiperparatireoidismo secundáriosecundário
TransferrinaTransferrina Anemia micro-hipoAnemia micro-hipo
Imunoglobulinas – IgGImunoglobulinas – IgG InfecçõesInfecções
Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia
Agravada porAgravada por– Aumento do catabolismo renalAumento do catabolismo renal– Síntese hepática inadequada Síntese hepática inadequada
Edema Edema
Pressão oncótica x pressão hidrostáticaPressão oncótica x pressão hidrostática
Teoria do Teoria do underfillingunderfilling
Teoria do Teoria do overflowoverflow
EdemaEdema
HiperlipidemiaHiperlipidemia
LDLLDL
Aumento da síntese hepática de proteínasAumento da síntese hepática de proteínas
Aumento da perda urinária de proteínas Aumento da perda urinária de proteínas reguladoras do metabolismo lipídicoreguladoras do metabolismo lipídico
Aterogênese aceleradaAterogênese acelerada
Estatinas?Estatinas?
ComplicaçõesComplicações
Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade
Aterogênese aceleradaAterogênese acelerada
InfecçõesInfecções
Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade
FatoresFatores– Perda de anti-trombina IIIPerda de anti-trombina III– HiperfibrinogenemiaHiperfibrinogenemia– Alteração dos níveis/atividade das proteínas C Alteração dos níveis/atividade das proteínas C
e Se S– Maior agregação plaquetáriaMaior agregação plaquetária– Comprometimento da fibrinóliseComprometimento da fibrinólise
Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade
Trombose venosa/arterial periféricaTrombose venosa/arterial periférica
Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
Trombose de veia renalTrombose de veia renal– Glomerulopatia membranosaGlomerulopatia membranosa– Glomerulopatia membranoproliferativaGlomerulopatia membranoproliferativa– AmiloidoseAmiloidose
TVRTVR
Crônica: assintomáticaCrônica: assintomática
Manifestações clínicasManifestações clínicas– Dor súbita nos flancos ou virilhaDor súbita nos flancos ou virilha– Varicocele à esquerdaVaricocele à esquerda– Hematúria macroscópicaHematúria macroscópica– Mudanças no padrão de proteinúriaMudanças no padrão de proteinúria– Redução inexplicada do débito urinárioRedução inexplicada do débito urinário– Assimetria de tamanho/função dos rinsAssimetria de tamanho/função dos rins
TVR/TVPTVR/TVP
TratamentoTratamento– Anticoagulação a longo prazoAnticoagulação a longo prazo– Heparina (doses acima das convencionais)Heparina (doses acima das convencionais)– Heparina BPMHeparina BPM– Anticoagulação oral a partir do 3º diaAnticoagulação oral a partir do 3º dia– Meta: TTPa 2-2,5Meta: TTPa 2-2,5
InfecçõesInfecções
Queda dos níveis de IgGQueda dos níveis de IgG
Redução da capacidade de opsonizaçãoRedução da capacidade de opsonização
Suscetibilidade a infecções por bactérias Suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladasencapsuladas– S. pneumoniaeS. pneumoniae– H. influenzaeH. influenzae– Salmonella sp.Salmonella sp.
Tratamento Tratamento
Tratamento específico da entidade Tratamento específico da entidade morfológica e da doença causalmorfológica e da doença causal
Controle da proteinúriaControle da proteinúria– iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada
hemodinamicamentehemodinamicamente
Complicações nefróticasComplicações nefróticas
Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica
Glomeruloesclerose diabéticaGlomeruloesclerose diabética
AmiloidoseAmiloidose
Doença por lesão mínimaDoença por lesão mínima
Glomeruloesclerose focal e segmentarGlomeruloesclerose focal e segmentar
Glomerulopatia membranosaGlomerulopatia membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativaGlomerulonefrite membranoproliferativa
Glomerulonefrite proliferativa mesangialGlomerulonefrite proliferativa mesangial
Doenças renais primárias Doenças renais primárias que se manifestam com que se manifestam com
Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica
IntroduçãoIntrodução
Diagnóstico de exclusãoDiagnóstico de exclusão
Principais causas de síndrome nefrótica Principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas: DM e secundária a doenças sistêmicas: DM e amiloidoseamiloidose
Classificação histopatológica através da Classificação histopatológica através da análise por MO, ME e MIFanálise por MO, ME e MIF
Doença por lesão mínimaDoença por lesão mínima
80% das síndromes nefróticas em crianças80% das síndromes nefróticas em crianças
20% das síndromes nefróticas em adultos20% das síndromes nefróticas em adultos
Antiga nefrose lipóideAntiga nefrose lipóide
MOMO– Ausência de alterações morfológicas Ausência de alterações morfológicas
glomerularesglomerulares– Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos
proximaisproximais
Etiopatogenia Etiopatogenia
Origem auto-imuneOrigem auto-imune– Resposta à corticoterapiaResposta à corticoterapia– Alterações nos linfócitos circulantesAlterações nos linfócitos circulantes– Recidiva associada a infecções viraisRecidiva associada a infecções virais
Perda da carga negativa glomerularPerda da carga negativa glomerular– Linfocina de carga + neutralizando a carga Linfocina de carga + neutralizando a carga
negativa da MBG?negativa da MBG?
HistopatologiaHistopatologia
Pobreza de achados à MOPobreza de achados à MO– Discreta hipercelularidade mesangialDiscreta hipercelularidade mesangial– Hipertrofia dos podócitosHipertrofia dos podócitos– Gotículas de lipídios nas células dos TPGotículas de lipídios nas células dos TP
ME ME – Fusão e apagamento dos processos Fusão e apagamento dos processos
podocitáriospodocitários– Pouca esclerose focal e segmentarPouca esclerose focal e segmentar– Alguma proliferação mesangialAlguma proliferação mesangial
Histopatologia Histopatologia
MIFMIF– Ausência de depósitos de Ig/complementoAusência de depósitos de Ig/complemento
Alterações comuns a todas as síndromes Alterações comuns a todas as síndromes de proteinúria intensade proteinúria intensa
Diagnóstico anatomopatológico de Diagnóstico anatomopatológico de exclusãoexclusão
ME: fusão dos podócitosME: fusão dos podócitos
Quadro clínicoQuadro clínico
Predomina em crianças de até 10 anosPredomina em crianças de até 10 anos
Síndrome nefrótica francaSíndrome nefrótica franca
Ausência de HAS e hematúriaAusência de HAS e hematúria
Precedida por infecção viral ou Precedida por infecção viral ou respiratóriarespiratória
Associação a asma e eczemaAssociação a asma e eczema
Períodos de remissão espontâneaPeríodos de remissão espontânea
TVR raraTVR rara
Quadro clínicoQuadro clínico
Instabilidade hemodinâmica com choque Instabilidade hemodinâmica com choque hipovolêmico, precipitado por diarréia, hipovolêmico, precipitado por diarréia, sepse, uso de diuréticos ou drenagem sepse, uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascíticoexcessiva de líquido ascítico
Dor abdominal + febre + vômitos Dor abdominal + febre + vômitos investigar PBEinvestigar PBE
Pesquisar condições que se associam à Pesquisar condições que se associam à DLMDLM
Condições associadas a DLMCondições associadas a DLM
IdiopáticaIdiopática
Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin
Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina, Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina, interferon interferon , sais de ouro, D-penicilamina, sais de ouro, D-penicilamina
HIVHIV
Neoplasias sólidasNeoplasias sólidas
Quadro laboratorialQuadro laboratorial
Função renal preservadaFunção renal preservada
Proteinúria nefrótica seletivaProteinúria nefrótica seletiva
Albumina sérica < 2g/dlAlbumina sérica < 2g/dl
SU “inocente”SU “inocente”
Hematúria microscópica - 20%Hematúria microscópica - 20%
Sem consumo de complementoSem consumo de complemento
IgG e IgG e IgMIgM
Curso clínicoCurso clínico
FavorávelFavorável
5% das crianças evoluem para DRT5% das crianças evoluem para DRT
Alternância de períodos de remissão e Alternância de períodos de remissão e recidiva, desencadeada por infecção viralrecidiva, desencadeada por infecção viral
Resposta dramática aos corticóides Resposta dramática aos corticóides – 80% remissão completa80% remissão completa
TratamentoTratamento
Predinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanasPredinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanasPredinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanasPredinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanasInterromper com melhora da proteinúriaInterromper com melhora da proteinúria50% - forma recidivante freqüente50% - forma recidivante freqüenteCiclofosfamida 2mg/kg/diaCiclofosfamida 2mg/kg/diaCiclosporina 4-5 mg/kg/diaCiclosporina 4-5 mg/kg/diaClorambucil 0,2mg/kg/diaClorambucil 0,2mg/kg/diaLevamisol 2,5mg/kg em dias alternados Levamisol 2,5mg/kg em dias alternados por 6-12 mesespor 6-12 meses
GEFSGEFS
Lesão glomerular caracterizada por esclerose e Lesão glomerular caracterizada por esclerose e colapso capilar em parte dos glomérulos e em colapso capilar em parte dos glomérulos e em parte das alças de cada glomérulo afetadoparte das alças de cada glomérulo afetado
Entidade isolada ou espectro de DLM? Entidade isolada ou espectro de DLM?
10-15% das síndromes nefróticas em crianças e 10-15% das síndromes nefróticas em crianças e 15-20% em adultos15-20% em adultos
GEFSiGEFSi– 25-35 anos25-35 anos– Negros (principal causa de síndrome nefrótica não-Negros (principal causa de síndrome nefrótica não-
diabética)diabética)
Histopatologia - GEFSiHistopatologia - GEFSi
Esclerose glomerular: deposição de Esclerose glomerular: deposição de material homogêneo não-fibrilar com a material homogêneo não-fibrilar com a mesma composição da MBG e da matrizmesma composição da MBG e da matrizColapso de capilares glomerulares em Colapso de capilares glomerulares em meio ao material hialinomeio ao material hialinoInício: regiões adjacentes ao túbulo Início: regiões adjacentes ao túbulo contorcido proximal dos glomérulos contorcido proximal dos glomérulos justamedularesjustamedularesDepósitos de IgM e C3 nas áreas de Depósitos de IgM e C3 nas áreas de escleroseesclerose
Histopatologia - GEFSiHistopatologia - GEFSi
MEME– Tumefação e descolamento dos podócitos da Tumefação e descolamento dos podócitos da
MBGMBG– Fusão dos processos podocitários nas Fusão dos processos podocitários nas
regiões não acometidas pela escleroseregiões não acometidas pela esclerose– Transição para células espumosas, Transição para células espumosas,
degeneração celular e necrosedegeneração celular e necrose
Variação da normalidade: esclerose Variação da normalidade: esclerose glomerular focal global sem atrofia tubularglomerular focal global sem atrofia tubularBiópsia percutânea falso -Biópsia percutânea falso -
Colapso glomerular parcialColapso glomerular parcial
Etiologia - GEFSiEtiologia - GEFSi
Origem não-imuneOrigem não-imune
Lesões túbulo-intersticiais antecedem as Lesões túbulo-intersticiais antecedem as glomerulares glomerulares
OutrosOutros– Hiperplasia de células epiteliaisHiperplasia de células epiteliais– Hiperfluxo glomerularHiperfluxo glomerular– Lesão endotelial do capilar glomerular com Lesão endotelial do capilar glomerular com
adesão plaquetária e formação de adesão plaquetária e formação de microtrombosmicrotrombos
Patogenia – GEFS 2ªPatogenia – GEFS 2ª
Seqüela direta de doença glomerular Seqüela direta de doença glomerular necrosantenecrosante– LES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgALES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgA
Vasodilatação renal com hiperfluxo Vasodilatação renal com hiperfluxo glomerularglomerular– Nefropatia diabética, anemia falciformeNefropatia diabética, anemia falciforme
Sobrecarga de glomérulos remanescentesSobrecarga de glomérulos remanescentes– HAS, nefropatia por refluxo, pós-nefrectomiaHAS, nefropatia por refluxo, pós-nefrectomia
GEFS 2ªGEFS 2ª
Origem não-estabelecidaOrigem não-estabelecida– Uso de heroínaUso de heroína– NeoplasiasNeoplasias– HIV – glomeruloesclerose focal colapsanteHIV – glomeruloesclerose focal colapsante
Quadro clínico e laboratorialQuadro clínico e laboratorial
GEFSi GEFSi – 67%: proteinúria nefrótica aguda67%: proteinúria nefrótica aguda– 33%: proteinúria sub-nefrótica + HAS + piúria + 33%: proteinúria sub-nefrótica + HAS + piúria +
hematúria microscópica + disfunção renal leve hematúria microscópica + disfunção renal leve – Ausência de edema e hipoalbuminemia Ausência de edema e hipoalbuminemia
importantesimportantes– Complemento sérico normalComplemento sérico normal– Redução dos níveis séricos de IgGRedução dos níveis séricos de IgG
GEFS 2ª: proteinúria não-nefrótica insidiosaGEFS 2ª: proteinúria não-nefrótica insidiosaProteinúria não-seletivaProteinúria não-seletiva
Curso clínicoCurso clínico
25% remitem com corticoterapia25% remitem com corticoterapia
15% recidivam e evoluem para IRC 15% recidivam e evoluem para IRC precocementeprecocemente
60% não respondem aos corticóides, 60% não respondem aos corticóides, persistem com proteinúria e queda persistem com proteinúria e queda progressiva da TFG, evoluindo para DRC progressiva da TFG, evoluindo para DRC
TratamentoTratamento
Corticoterapia a longo prazoCorticoterapia a longo prazo– 20-30% de remissão20-30% de remissão
Ciclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanasCiclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanas
Ciclosporina 0,5mg/kg/diaCiclosporina 0,5mg/kg/dia– Contra-indicações: HAS, IR, lesão túbulo-Contra-indicações: HAS, IR, lesão túbulo-
intersticialintersticial
Redução da proteinúriaRedução da proteinúria– iECAiECA
GEFS e transplante renalGEFS e transplante renal
20-40% recidivam – maioria no 1º mês20-40% recidivam – maioria no 1º mês
15% perda do enxerto15% perda do enxerto
80% de recidiva após 1ª perda de enxerto80% de recidiva após 1ª perda de enxerto
Fatores predisponentesFatores predisponentes– Idade < 15 anosIdade < 15 anos– Rápida progressão para IRRápida progressão para IR– Proliferação mesangial nos rins primitivosProliferação mesangial nos rins primitivos
GN proliferativa mesangialGN proliferativa mesangial
10% das síndromes nefróticas idiopáticas10% das síndromes nefróticas idiopáticas
Proliferação celular do mesângioProliferação celular do mesângio
Idiopática ou secundáriaIdiopática ou secundária– LES, crioglobulinemia essencial, vasculites, LES, crioglobulinemia essencial, vasculites,
endocardite infecciosa, HIV, esquistossomoseendocardite infecciosa, HIV, esquistossomose
Patogenia Patogenia
Pouco conhecidaPouco conhecida
Aumento difuso da celularidade glomerular Aumento difuso da celularidade glomerular – Proliferação de células mesangiais e endoteliaisProliferação de células mesangiais e endoteliais– Infiltração de monócitosInfiltração de monócitos
Deposição inicial de IgG e C3Deposição inicial de IgG e C3
Comprometimento glomerular uniformeComprometimento glomerular uniforme
Doença de Berger: GNPM por deposição de Doença de Berger: GNPM por deposição de IgAIgA
Quadro clínico e laboratorialQuadro clínico e laboratorial
Maior causa de proteinúria isoladaMaior causa de proteinúria isolada
Síndrome nefrótica insidiosaSíndrome nefrótica insidiosa
Proteinúria maciçaProteinúria maciça
Hematúria macroscópica recorrenteHematúria macroscópica recorrente
Função renal preservadaFunção renal preservada
Complemento sérico normalComplemento sérico normal
Curso clínico e tratamentoCurso clínico e tratamento
Heterogeneidade diagnóstica Heterogeneidade diagnóstica prognóstico variável prognóstico variável
Pode evoluir para DRT quando há GEFS Pode evoluir para DRT quando há GEFS associada ou proteinúria nefrótica associada ou proteinúria nefrótica persistentepersistente
CorticoterapiaCorticoterapia
Glomerulopatia membranosaGlomerulopatia membranosa
Principal causa de síndrome nefrótica em Principal causa de síndrome nefrótica em adultosadultos
Rara em criançasRara em crianças
Aparente predomínio entre brancosAparente predomínio entre brancos
60-70% sexo masculino60-70% sexo masculino
45-50 anos45-50 anos
Glomerulopatia membranosaGlomerulopatia membranosa
Idiopática Idiopática Secundária (1/3)Secundária (1/3)– Infecções: hepatite B ou C, esquistossomose, Infecções: hepatite B ou C, esquistossomose,
malária, hanseníase, sífilis, filariose, malária, hanseníase, sífilis, filariose, hidatidosehidatidose
– Neoplasias: carcinomas de mama, pulmão, Neoplasias: carcinomas de mama, pulmão, cólon, estômagocólon, estômago
– Medicações: fenoprofeno, D-penicilamina, Medicações: fenoprofeno, D-penicilamina, captopril, sais de ourocaptopril, sais de ouro
– Colagenoses: LESColagenoses: LES
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Formação de imunocomplexos Formação de imunocomplexos in situin situ
Anticorpos contra antígenos presentes Anticorpos contra antígenos presentes nas células epiteliais viscerais nas células epiteliais viscerais
Anticorpos contra proteínas estranhas Anticorpos contra proteínas estranhas ligadas à MBGligadas à MBG
Histologia Histologia
Comprometimento glomerular uniforme Comprometimento glomerular uniforme sem hipercelularidadesem hipercelularidade
MOMO– Espessamento difuso da MBGEspessamento difuso da MBG– Estádio I: MBG normalEstádio I: MBG normal– Estádio II: espículas na MBG com aspecto de Estádio II: espículas na MBG com aspecto de
pentepente– Estádio III: MBG com aspecto de correnteEstádio III: MBG com aspecto de corrente– Estádio IV: espessamento global da MBGEstádio IV: espessamento global da MBG
Histologia - MOHistologia - MO
Histopatologia Histopatologia
ME: depósitos eletrondensos subepiteliais ME: depósitos eletrondensos subepiteliais ou intramembranosos, com apagamento ou intramembranosos, com apagamento dos processos podocitáriosdos processos podocitários
MIF: depósitos imunes de IgG e C3 ao MIF: depósitos imunes de IgG e C3 ao longo da superfície subepitelial de todas longo da superfície subepitelial de todas as alças capilares glomerulares, com as alças capilares glomerulares, com aspecto finamente granularaspecto finamente granular
Histologia – ME e MIFHistologia – ME e MIF
Manifestações clínicasManifestações clínicas
Forma assintomática – proteinúria isoladaForma assintomática – proteinúria isoladaSíndrome nefrótica insidiosa 20-30%Síndrome nefrótica insidiosa 20-30%Complicações: trombose da veia renal e Complicações: trombose da veia renal e superposição de nefrite por anti-MBGsuperposição de nefrite por anti-MBGProteinúria não-seletivaProteinúria não-seletivaHematúria microscópica – 30%Hematúria microscópica – 30%Complemento sérico normalComplemento sérico normalCreatinina normalCreatinina normal
Diagnóstico Diagnóstico
Biópsia renalBiópsia renal
Triagem para condições associadas a GMTriagem para condições associadas a GM– FANFAN– VDRLVDRL– Complemento séricoComplemento sérico– HBsAgHBsAg– Anti-DNAAnti-DNA– FRFR
Curso clínicoCurso clínico
25% remissão espontânea total em 5 anos25% remissão espontânea total em 5 anos
25% remissão parcial espontânea25% remissão parcial espontânea
50% evoluem para IRC em 15 anos50% evoluem para IRC em 15 anos
Complicação: TVR Complicação: TVR embolia pulmonar embolia pulmonar
Fatores de pior prognósticoFatores de pior prognóstico– Sexo masculino, idade avançada, síndrome Sexo masculino, idade avançada, síndrome
nefrótica persistente, HAS, nefrótica persistente, HAS, TFG ao TFG ao diagnóstico, lesão túbulo-intersticial à biópsiadiagnóstico, lesão túbulo-intersticial à biópsia
Tratamento Tratamento
Tratamento sintomáticoTratamento sintomático
Tratamento específicoTratamento específico– Metilprednisolona IV + ciclofosfamida por 6-Metilprednisolona IV + ciclofosfamida por 6-
12 meses12 meses– Síndrome nefrótica sintomática graveSíndrome nefrótica sintomática grave– Falência renal progressivaFalência renal progressiva
GN membranosa e Tx renalGN membranosa e Tx renal
20% de recidiva20% de recidiva
10 meses após o transplante10 meses após o transplante
Perda do enxerto – raraPerda do enxerto – rara
1-2% GN 1-2% GN de novode novo – > 70% - síndrome nefrótica> 70% - síndrome nefrótica– 30-40% perdem enxerto30-40% perdem enxerto
GN membranoproliferativaGN membranoproliferativa
70% < 30 anos70% < 30 anos
52-58% sexo feminino52-58% sexo feminino
GN membranoproliferativaGN membranoproliferativa
Aumento da celularidade mesangial entre Aumento da celularidade mesangial entre as alças capilares e o epitélio visceralas alças capilares e o epitélio visceral
IdiopáticaIdiopática
InfecciosaInfecciosa– Hepatite C, malária, esquistossomose, HIV, Hepatite C, malária, esquistossomose, HIV,
abscesso visceral, endocardite infecciosaabscesso visceral, endocardite infecciosa
Neoplasia: leucemia linfocítica crônicaNeoplasia: leucemia linfocítica crônica
Colagenoses: LES (nefrite lúpica tipo IV)Colagenoses: LES (nefrite lúpica tipo IV)
Histologia - MO Histologia - MO
GNMP I e IIGNMP I e II– Hipercelularidade glomerularHipercelularidade glomerular– Proliferação da matriz e células mesangiaisProliferação da matriz e células mesangiais– Duplicação da MBG (rara no tipo II)Duplicação da MBG (rara no tipo II)
Depósitos imunes subendoteliaisDepósitos imunes subendoteliais
Endotélio forma nova MBGEndotélio forma nova MBG
Tecido mesangial se interpõe para fagocitar depósitos Tecido mesangial se interpõe para fagocitar depósitos imunesimunes
– Crescentes circunferenciais (GNMP II)Crescentes circunferenciais (GNMP II)– Tipo III = GNMP I + nefropatia membranosaTipo III = GNMP I + nefropatia membranosa
Histologia - MOHistologia - MO
Histologia - ME Histologia - ME
GNMP IGNMP I– Prolongamento da célula mesangial, Prolongamento da célula mesangial,
citoplasma de célula endotelial e depósitos citoplasma de célula endotelial e depósitos elétron-densos subendoteliaiselétron-densos subendoteliais
– Ruptura e replicação da lâmina densaRuptura e replicação da lâmina densa– Depósitos subepiteliais e espículas na MBGDepósitos subepiteliais e espículas na MBG
GNMP IIGNMP II– Deposição linear intramembranosa de Deposição linear intramembranosa de
substância de maior densidade que a MBGsubstância de maior densidade que a MBG
Histologia - MEHistologia - ME
Histologia - MIFHistologia - MIF
Tipo ITipo I– Depósitos subendoteliais de C3, IgG e IgMDepósitos subendoteliais de C3, IgG e IgM
Tipo II Tipo II – Depósitos eletrodensos dentro da MBG com Depósitos eletrodensos dentro da MBG com
pouca ou nenhuma Igpouca ou nenhuma Ig– Deposição de complemento (C3) em 100%Deposição de complemento (C3) em 100%– Mesângio, deposição granularMesângio, deposição granular– MBG, deposição linear, granular, rugosa, MBG, deposição linear, granular, rugosa,
nodularnodular
Patogenia Patogenia
GNMP I: doença por GNMP I: doença por imunocomplexosimunocomplexos
GNMP II: doença auto-GNMP II: doença auto-imune?imune?– Fator nefrítico C3 – IgG Fator nefrítico C3 – IgG
anti-C3 convertaseanti-C3 convertase
Quadro clínicoQuadro clínico
50% síndrome nefrótica50% síndrome nefrótica50% proteinúria isolada + microhematúria50% proteinúria isolada + microhematúria– 15-20% síndrome nefrítica (GNMP II)15-20% síndrome nefrítica (GNMP II)
> 50% história recente de infecção > 50% história recente de infecção respiratóriarespiratóriaAo diagnóstico:Ao diagnóstico:– 50% redução da TFG e 30% HAS50% redução da TFG e 30% HAS
Alta associação à TVRAlta associação à TVRHipocomplementemia > 8 semanasHipocomplementemia > 8 semanas
Quadro clínicoQuadro clínico
Ao diagnósticoAo diagnóstico– 40-60% 40-60% TFG TFG – 10-25% ClCr < 40 ml/min ou Cr > 5 mg/dl10-25% ClCr < 40 ml/min ou Cr > 5 mg/dl
Sinais de mau prognósticoSinais de mau prognóstico– Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica– HASHAS– Insuficiência renalInsuficiência renal– Presença de crescentesPresença de crescentes– Lesão túbulo-intersticialLesão túbulo-intersticial
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
GNPE com proteinúria nefróticaGNPE com proteinúria nefrótica– Consome complemento < 8 semanasConsome complemento < 8 semanas– Precipitada por infecção estreptocócicaPrecipitada por infecção estreptocócica– Mesmo período de incubaçãoMesmo período de incubação
Curso clínicoCurso clínico
Maioria - Maioria - progressiva da função renal progressiva da função renal
1/3 – remissão parcial e transitória1/3 – remissão parcial e transitória
2-10% - remissão completa2-10% - remissão completa
Tratamento Tratamento
GNMP IGNMP I– 70-85% sem redução importante da função 70-85% sem redução importante da função
renalrenal
GNMP IIGNMP II– Curso variávelCurso variável– Tratamento ineficazTratamento ineficaz
Corticoterapia controversaCorticoterapia controversa
HAS HAS iECA iECA
GNMP e transplante renalGNMP e transplante renal
RecidivaRecidiva– 20-30% tipo I 20-30% tipo I – 70-100% tipo II70-100% tipo II
DiagnósticoDiagnóstico– 10-30 meses após Tx tipo I 10-30 meses após Tx tipo I – imediato tipo IIimediato tipo II
Fatores preditores de recorrênciaFatores preditores de recorrência– Rápida progressão para IRRápida progressão para IR– Extensos crescentes nos rins primitivosExtensos crescentes nos rins primitivos
Glomerulopatia fibrilar Glomerulopatia fibrilar imunotactóideimunotactóide
1% das biópsias renais1% das biópsias renais
Etiologia indefinidaEtiologia indefinida
Quase 100% proteinúriaQuase 100% proteinúria
> 50% síndrome nefrótica> 50% síndrome nefrótica
Maioria: hematúria, HAS e IRMaioria: hematúria, HAS e IR
Histologia Histologia
MOMO– Expansão mesangialExpansão mesangial– Espessamento da MBG com material PAS +Espessamento da MBG com material PAS +– GN proliferativa com crescentes GN proliferativa com crescentes
MEME– Feixes de microfibrilas e microtúbulos Feixes de microfibrilas e microtúbulos
dispostos aleatoriamente (GP fibrilar) ou dispostos aleatoriamente (GP fibrilar) ou organizados (GP imunotactóide)organizados (GP imunotactóide)
Curso clínico e tratamentoCurso clínico e tratamento
Maior incidência de neoplasias malignas Maior incidência de neoplasias malignas linfoproliferativas na variante linfoproliferativas na variante imunotactóideimunotactóide
Sem tratamento comprovadoSem tratamento comprovado
Pode evoluir para DRT em 1-10 anosPode evoluir para DRT em 1-10 anos
Resumo Resumo