Síndrome Nefrítica AgudaSíndrome Nefrítica Aguda

Drª Priscylla Vieira do Carmo

Abril 2010

O GLOMÉRULO

• Síndrome Nefrótica

• Síndrome Nefrítica

• Síndrome de anormalidades urinárias (SAU)

• GN rapidamente progressiva

• Glomerulonefrite crônica (GNC)

Síndromes Glomerulares

Síndrome Nefrótica

Haas et al Am J Kidney Dis 1997Hricik et al N Eng J Med 1998

Proteinúria maciça (> 3g/dia)Proteinúria maciça (> 3g/dia)HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

EdemaEdemaHiperlipidemia e lipidúria Hiperlipidemia e lipidúria

Síndromes glomerulares

Principais representantes: GESF, Gn Membranosa, doença de lesões mínimas

Síndrome Nefrítica

Quadro súbito de hematúriaProteinúria

OligúriaEdema

HASTGF

Síndromes glomerulares

Principal: GN pós infecciosa Hricik et al N Eng J Med 1998

Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005

Síndromes glomerulares

Síndrome de anormalidades urinárias (SAU)

Hematúria e/ou proteinúria assintomáticas. Principal: NIgA

Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)

Rápido da fç renal associado a uma GN – dç renal dialítica em dias ou semanas.

Principal: GNCresc (anti-MBG, LES, vasculites)

Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005

Bolton et al Sem Nephrol 1996

Síndromes glomerulares

Glomerulonefrite Crônica

• Insuficiência renal progressiva em pacientes com lesão glomerular

Hricik et al N Eng J Med 1998

Bx Renal

Diagnóstico

PrognósticoTerapêutica

Síndromes Clínicas e Doenças Glomerulares definidas pela histologia

Síndrome Nefrítica

Quadro súbito de hematúriaProteinúria

OligúriaEdema

HASTGF

Hricik et al N Eng J Med 1998Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005

Principal: Gn pós infecciosa

GLOMÉRULO NORMAL GLOMÉRULO INFLAMADO

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDANORMAL

Kf REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S.NEFRÍTICA

O processo inflamatório causa pontos de ruptura do capilar glomerular, com saída de hemácias e leucócitos para o espaço

urinário → hematúria e leucocitúria

Hemácias no espaço urinário

MICROSCOPIA ELETRÔNICA : HEMÁCIA EMITINDO PROLONGAMENTO ATRAVÉS DE SÍTIO ROMPIDO DO CAPILAR

GLOMERULAR

Tratamento da síndrome Tratamento da síndrome nefríticanefrítica

• Dieta hipossódca

• Diuréticos, hipotensores

• Tratamento da infecção – se for o caso

• Tratamento da inflamação: corticosteróides, imunossupressores

• Medidas de nefroproteção, se a GN não for reversível (inibidores da ECA, bloq dos receptores da angiotensina, estatinas)

Doenças renais que podem se Doenças renais que podem se manifestar como síndrome nefríticamanifestar como síndrome nefrítica

• Glomerulonefrite associada à infeccões (infec.estreptocócica, endocardites, abscessos)

• Nefropatia da IgA

• GN membranoproliferativa

• GN do lúpus eritematoso sistêmico

• GN das vasculites renais

GN pós-infecciosa

Glomerulonefrite pós-infecciosa - Epidemiologia

• Têm diminuído nos países desenvolvidos , mantendo-se com alta incidência nos países em desenvolvimento

• Predomínio sexo masculino (2:1)

• Afeta principalmente crianças , dos 2 aos 14 anos de idade

• Agentes: estreptococos e outras bactérias, vírus, parasitas e fungos

GNPI - Patogênese

• Após infecção estreptocócica da pele ou do trato respiratório superior

• Complexo ag-ac circulante e no glomérulo leva à ativação da cascata do complemento, com liberação de citocinas inflamatórias e fatores quimiotáticos , amplificadores da lesão e, atração de plaquetas.

GNPI - Patologia

• A bXR mostra uma GN proliferativa difusa exsudativa (GNDA = glomerulonefrite difusa aguda)

• A IF mostra depósitos de C3 ( 100% ) , IgG (62% ) , IgM ( 76% ) nas alças capilares e no mesângio

• À ME , são vistos os humps , correspondentes aos depósitos subepiteliais de imunocomplexos que não são patognomônicos , mas são muito característicos da GNDA

GNPI - Manifestações clínicas e laboratoriais

• Hipertensão ( 80%) , edema ( 80% ) e hematúria micro ou macroscópica ( 100%) de instalação súbita , várias semanas após infecção cutânea ou cerca de 2 semanas após infecção de orofaringe

• Síndrome Nefrótica: 14% a 30%

• Menos de 1% = GN rapidamente progressiva com crescentes

• Mais grave em adultos/ idosos , com alta incidência de ICC e alta mortalidade

GNPI - Manifestações clínicas e laboratoriais

• Uremia também é mais comum em adultos

• ASLO , anti-DNAse B , anti-hialuronidase e anti-estreptoquinase: consegue-se demonstrar a infecção pelo estreptococo em cerca de 80% dos casos , com a combinação desses Acs

• C3 : consumido em 90 % dos casos , com normalização rápida ( até 2 meses ) .

Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)

GNPI - Evolução

• Na maioria dos casos , a resolução das manifestações clínicas é rápida:

aumento da diurese: 1 semana normalização da creatinina: 1 mês .

Hematúria: 3 a 6 meses Proteinúria: pode ser demonstrada em 15 % dos pacientes

após 3 anos e , em 2 % após 7 a 10 anos

GNPI - Conduta

• A biópsia renal está indicada apenas se houver fatores de confusão , como doenças associadas, síndrome nefrótica, achados laboratoriais inesperados

• Tratamento : – erradicar o possível foco de infecção , com penicilina ou

eritromicina – manejo da síndrome nefrítica , com diuréticos e restrição

hidrossalina– tratamento da hipertensão – diálise ( até 30% dos adultos )

Nefropatia por IgA

Nefropatia por IgA

• IgA = depósito mesangial de IgA.

• GP mais comum em todo o mundo, onde BxR é prática habitual.

• Clínica e MO : muito variáveis

• Púrpura de Henoch Schönlein: vasculite sistêmica com deposição de IgA em peq vasos, principal// articulações, pele, intestino e rim.

Nefropatia por IgA - Epidemiologia e Características Clínicas

• Predomínio em homens

• Pico de incidência nas 2 e 3ª décadas de vida.

• Grande variabili// apresentação clínica

• Mais comum: surtos de hematúria macro ou microscópica associados a infecções virais do trato respiratório ou a exercício físico.

• Diagnóstico = Biópsia Renal

• Síndrome nefrótica: 5% dos casos, mas + comum em crianças e adolescentes

• Pode ocorrer evolução p/ ptu nefrótica em qq estágio da dç

• IRA < 5% casos (GN Crescêntica ou obstrução tubular pela htu)

Nefropatia por IgA - História Natural e Prognóstico

• 25-30% p/ TRS em 20-25 anos de evolução.

• A recorrência da nefropatia por IgA em rins transplantados varia nas diversas séries entre 25 e 50% dos casos.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Introdução• Sinonímia

– GN mesangiocapilar e GN lobular• Idade de apresentação

– Forma primária: entre 8 e 30 anos• Quadro clínico-laboratorial

– GN focal• Hematúria, cilindrúria e PTU < 1,5g/dia

– GN difusa• Hematúria, cilindrúria, PTU nefrótica, edema, HAS e IR.

Burton D Rose, MD, Causes of membranoproliferative glomerulonephritis, Up to Date

Alterações Histológicas

• M.O. demonstrando a aparência lobular do tufo glomerular com áreas focais de aumento da celularidade, expansão mesangial, estreitamento dos lúmens capilares e espessamento difuso da MBG.

Alterações Histológicas

• P.A.M.S.: Desdobramentos difusos da MBG.

Imunofluorescência

• Deposição de complemento delineando a parede dos capilares glomerulares.

Tipos de GNMP• Tipo 1

– Mais comum– Depósitos subendoteliais e mesangiais (como na nefrite

lúpica)– Forma idiopática menos frequente– Condições associadas:

• HCV• Criglobulinemia mista não relacionada ao HCV• LES• HBV• Endocardite e infecção de shunts ventrículo-atriais• Esquistossomose hepatoesplênica

Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

Microscopia eletrônica

• Marcado espessamento da MBG por imunodepósitos e pela interposição de células mesangiais, o que confere o aspecto de “duplo-contorno”, evidenciado na M.O.

Tipos de GNMP

• Tipo 2– Doença de depósito denso– Depósitos densos, em forma de fita, ao longo da

MBG– IF: C3 + e negativa para Ig– Recorrência maior (50-100%) pós-Tx

Smith, RJ, Alexander, J, Barlow, PN, et al. New approaches to the treatment of dense deposit disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2447.

Microscopia eletrônica

• Material sub-endotelial e intramembranoso denso, em forma de fita, e estreitamento do lúmen capilar devido a proliferação celular.

Tipos de GNMP

• Tipo 3

– Doença de IC, como a tipo 1

– Depósitos sub-epiteliais, sub-endoteliais e um completo desarranjo da MBG

Strife, CF, Lackson, EC, McAdams, AJ. Type III membranoproliferative glomerulonephritis: Long-term clinical and morphologic evaluation. Clin Nephrol 1984; 21:323.

Microscopia eletrônica

• Marcado espessamento e um completo desarranjo da MBG, com a presença de grandes áreas luscentes.

Hipocomplementemia

• Hipocomplementemia é comum a todas as formas de GNMP

• GNMP tipo 1: via clássica

• GNMP tipo 2: via alternativa

Lewis, EJ, et al. Serum complement levels in human glomerulonephritis. Ann Intern Med 1971; 75:555.

Etiologia• Desordens auto-imunes: LES, Sjögren, AR, deficiências

hereditárias de fatores do complemento• Infecções: esquistossomose forma hepato-esplênica (10-

15%), malária, hanseníase• Microangiopatia trombótica• Disproteinemias• Outras: lipodistrofia, LLC, deficiência do fator 4 e fator H

do complemento, melanoma, deficiência de alfa-1-antitripsina, clorpropramida, carcinoma de células renais e derivação espleno-renal.

Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

Tratamento• O regime de tratamento ótimo para a GNMP permanece

incerto

• Terapêutica específica provavelmente não é indicada em pacientes com PTU não nefrótica

• A maioria dos estudos foi feita com pacientes com GNMP tipo 1

• Os tipos 2 e 3 parecem responder menos aos corticosteróides

West, CD. Childhood membranoproliferative glomerulonephritis: An approach to management. Kidney Int 1986; 29:1077.

Tratamento• Corticosteróides

– Podem ser utilizados em adultos nefróticos desde que a infecção por HCV tenha sido excluída

– Esquema proposto:

• 120mg de prednisona em dias alternados por 12-16 semanas

• Pacientes respondedores (diminuição da PTU, da atividade do sedimento urinário e da SCr) devem ter a dose reduzida ao longo de meses para 20-30mg em dias alternados, e esta dose de manutenção continuada por vários anos.

Tarshish, P, et al. Treatment of mesangiocapillary glomerulonephritis with alternate day prednisone: A Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatr Nephrol 1992; 6:123.

Prognóstico• Formas secundárias

– A resolução da GNMP se segue ao tratamento da condição subjacente

– Nestes casos, IMS não só é desnecessária como pode ser deletéria

• Formas primárias– Prognóstico pior– Até 50-60% dos pacientes não tratados irão progredir para ESRD

ao longo de 10 a 15 anos– 25-40% dos pacientes irão manter uma função renal

aparentemente normal– Remissão espontânea ocorre em <10% dos casos

Cameron, JS, Turner, DR, Heaton, J, et al. Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis. Comparison of types I and II in children and adults and long-term prognosis. Am J Med 1983; 74:175.

Prognóstico

• Sinais de mau prognóstico à apresentação– Síndrome nefrótica– Insuficiência renal– HAS– Biópsia renal

• Crescentes• Atrofia tubular e fibrose interticial• Acometimento glomerular difuso

Little, MA, et al. Severity of primary MPGN, rather than MPGN type, determines renal suvival and post-transplantation recurrence risk. Kidney Int 2006; 69:504.