SÍNDROME HEPATORRENAL

Eduardo Ricardo Cano Luján

Definición

Representa el extremo final del espectro de alteraciones de la función renal en la cirrosis.

Fue utilizado por primera vez en 1939.

1979 fue definido como una forma de disfunción renal que ocurre en la cirrosis y en otras enfermedades severas del parénquima hepático, caracterizado por una falla prerrenal, que no responde a expansión de volumen.

En 1996 (ICA) síndrome en pacientes con cirrosis e hipertensión portal, caracterizado por afectación de la función renal debido a anormalidades de la circulación arterial y actividad de sistemas vaso activos endógenos.

Incidencia y Pronóstico

Incidencia de un 5% anual en pacientes con cirrosis.

La probabilidad de desarrollar SHR a los dos y cinco años después del primer episodio de ascitis sería del 32 y del 41%, respectivamente.

17% de los pacientes ingresados por un episodio de ascitis tienen SHR

50% de los cirróticos que fallecen lo padecen como comorbilidad.

Incidencia y Pronóstico

FIGURA 1. Probabilidad de supervivencia de pacientes con cirrosis que cursan con ascitis refractaría, síndrome hepatorenal tipo 1 y

síndrome hepatorenal tipo 2. N Engl J Med 2004;350:1646-54

Clasificación

HSR tipo 1:

La función renal se deteriora rápidamente con la duplicación de la creatinina sérica inicial de> 2,5 mg / dL en <2 semanas

El riesgo anual de tipo 1 HRS desarrollo en pacientes con cirrosis descompensada es de aproximadamente 20%, y dentro de 5 años, aumenta a 40%

HRS tipo 2:

Es una insuficiencia renal crónica que dura varias semanas a meses, con niveles de creatinina sérica en el rango de 1.5 a 2.5 mg / dl.

Puede preceder al desarrollo en un HRS tipo 1

Fisiopatogenia

Tronco de la Vena Porta

HÍGADO CIRRÓTICO

ALBÚMINA

Disminución de la producción de

albúmina

Aumento de la presión portal

ASCITIS

Capilar mesentérico

RIÑON

Exudaciónde Linfa

Aumento de la Aldosterona Adrenal

Incremento de la REABSORCIÓN de Na+

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

¯ Flujo sanguíneo

Vasoconstricción

Núcleo supraventriculardel Hipotálamo

ADH o vasopresina• Incrementa la retención de H20• Reduce el volumen urinario

Hipovolemia VASOPRESINA

Renina

Angiotensinógeno

Angiotensina I

ECA

Angiotensina II

¯ Flujo sanguíneo

renal

+Zona Glomerular

Aldosterona

T. colector­ Reabsorción de Na+Cl-

­ Reabsorción de H2O­ Secreción de K+

Hipovolemia

El Sistema Nervioso Simpático:• Aumenta la liberación de Renina y • La formación de Angiotensina II

SÍNDROME HEPATORRENAL

• Oliguria• La orina carece prácticamente de Na+

• La osmolaridad urinaria es mayor (al doble o al triple) que la del plasma

SNS & SRRA

SÍNDROME HEPATORRENAL

• Oliguria• La orina carece prácticamente de Na+

• La osmolaridad urinaria es mayor que la del plasma

Criterios Diagnósticos

Debe sospecharse en todo paciente con enfermedad aguda o crónica e hipertensión portal en el momento en que el nivel sérico de creatinina aumente por arriba de 1,5 mg/dL.

Los criterios para el diagnóstico del síndrome hepatorrenal: (Según International Club Of Ascites)

Criterios Diagnósticos

Diagnóstico

Es posible que el nivel sérico de creatinina y la depuración de creatinina no sean marcadores confiables de función renal incluso en pacientes con una cirrosis bien compensada.

Se pueden Utilizar métodos alternativos para la detección temprana del síndrome hepatorrenal: Ecografía Doppler

Reposo en cama Restricción de Sodio en la dieta Uso de Diuréticos:

- Espironolactona en dosis hasta 400 mg/día

- Furosemida en dosis hasta 160 mg/día

Si el nivel sérico de creatinina es >1.5 mg/dL implica un cuadro clínico grave.

Manejo

Manejo

TERLIPRESINA Dosis inicial: 1 mg. iv cada 4 horas.Si la creatinina plasmática no ha disminuido > 25% del basal, aumentar la dosis hasta 2 mg cada 4 horas.

ALBÚMINASe debe asociar a noradrenalina o terlipresina. Administrar albúmina con el objetivo de mantener una presión venosa central de 10 – 15 cm. de H2O, con una dosis máxima de 100 mg/día.

•Paciente > 70 años.•Enfermedad coronaria.•Miocardiopatias - Arritmias.•Insuficiencia Cardiaca.•Hipertensión arterial.•Enfermedad cerebrovascular.•Enfermedad vascular periférica.•Insuficiencia respiratoria.•Asma.•Enfermedad hepática terminal.•Hepatocarcinoma avanzado.

Manejo

Inmersión en agua de todo el cuerpo excepto la cabeza

TIPS Reduce la hipertensión portal Incremente el flujo arterial funcional Revierte la vasodilatación esplacnica Puede causar:

Hemolisis Encefalopatía Aumento de la bilirrubina

Manejo

El concepto tradicional es que en pacientes con un síndrome hepatorrenal la diálisis es ineficaz salvo como medida transitoria hasta que se concrete el transplante hepático.

GRACIAS