N E F R O L O G O I N C O R S I A

Sindrome di Prune-Belly: un caso clinico

TattoliTattoli FabioFabio1, De Prisco Ornella1, Gherzi Maurizio1, Falconi Daniela1, Marazzi Federico1, Marengo Marita1, SerraIlaria1, Tamagnone Michela1, Formica Marco1

(1) Nefrologia e Dialisi ASLCN1, Ospedali di Ceva, Mondovì, Savigliano e Saluzzo

Corrispondenza a: Fabio Tattoli; Regione San Bernardino 1,Ospedale di Ceva 12073 Ceva (CN); Tel:0174 676689 -0174 676690 Cel:339 7382152 Fax:0174 676698 Mail: Fabio.Tattoli@aslcn1.it - fabiotattoli@yahoo.it

AbstractLa Sindrome Prune-Belly (PBS) è una rara sindrome congenita caratterizzata da assenza dei muscoli ad-dominali, anomalie delle vie urinarie, ipotonia vescicale, megauretere, criptorchidismo o agenesia testi-colare, ipertensione arteriosa e malattia renale cronica (CKD) ingravescente. L’incidenza è stimata da 1ogni 35000 a 1 ogni 50000 nati vivi e riguarda prevalentemente il sesso maschile (97%). Descriviamo ilcaso di un paziente maschio di 38 anni, seguito dal Maggio 2011, affetto da PBS, CKD, quadro scintigraficodi monorene funzionale destro, in età pediatrica impianto di protesi testicolare, plastica vescicale e cor-rezione del pectus excavatum. A inizio osservazione funzione renale contratta con Crs 3.3 mg/dl, GFRcalcolato (MDRD) 23 ml/min, proteinuria in range nefrosico (4 g/die), ipertensione arteriosa, anemia eiperparatiroidismo. Nei controlli successivi, il quadro funzionale renale peggiorava nonostante l’avvio didieta ipoproteica. Visto l’andamento funzionale, si indirizzava il paziente verso il trattamento sostitutivoemodialitico. A Gennaio 2013 primo tentativo non riuscito di allestire una FAV, a Marzo 2013 fu confe-zionata una nuova FAV questa volta ben funzionante. A Luglio 2013 avviava emodialisi. In futuro preve-diamo l’immissione in Lista Attiva Trapianto rene (già valutata la fattibilità chirurgica con esito positivo).Il nostro caso è abbastanza anomalo per l’inizio tardo del trattamento sostitutivo; la SPB rappresenta unasfida molto impegnativa, in assenza di azione tempestiva ed efficace la progressione verso l’uremia ter-minale è inevitabile, ma con una corretta gestione si può arrivare al trapianto con buone possibilità disuccesso.

Parole chiave: emodialisi, insufficienza renale cronica, paziente adulto, Sindrome Prune-Belly, trapianto renale

Prune-Belly Syndrome: a case reportPrune-Belly Syndrome (PBS) is a rare congenital syndrome characterized by the absence of abdominalmuscles, anomalies in the urinary tract, megaureter, cryptorchidism or testicular agenesis, hypertensionand worsening chronic kidney disease (CKD). The incidence is estimated between 1 out of 35,000 and 1 outof 50,000 born alive, and it affects males in prevalence (97%). In the present study we describe the case ofa 38 year old male patient (followed since May 2011) affected by PBS, CKD, one functional kidney at thescintigraphy, pediatric testicular implants, bladder surgery and correction of pectus excavatum. At thebeginning of the observation, renal function was deteriorated, with a creatinine 3.3 mg/dl, GFR calculatedat MDRD 23 ml/min, proteinuria in nephrotic range (4 g/day), high blood pressure, anemia and hyper-parathyroidism. In the following examinations renal function framework worsened, despite the adoptionof a low-protein diet. Due to the functional trend, the patient was prescribed hemodialysis as substitutetreatment. In January 2013 a first attempt of artero-venous fistula (AVF) did not succeed, while a new AVFin March 2013 resulted effective. In July hemodialysis was started. In the future, we expect to insert thepatient in the Kidney Transplant List (since surgical feasibility has already been positively evaluated). Our

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case is quite peculiar due to the late beginning of substitute treatment. Further, SPB represents a chal-lenge that, in the absence of a prompt and effective treatment, inevitably it leads to terminal uremia; nev-ertheless, given a proper treatment, a transplant with good chances of success can be envisaged.

Key words: adult patient, chronic kidney disease, hemodialysis, prune belly syndrome, renal transplantation

IntroduzioneLa Sindrome Prune-Belly (PBS), nota anche come Eagle-Barrett Syndrome (EGBRS) o Sin-drome Triade è una rara forma congenita, caratterizzata da assenza dei muscoli addominali,anomalie delle vie urinarie, ipotonia vescicale, megauretere, e nei maschi, criptorchidismoo agenesia testicolare, ipertensione arteriosa e CKD ingravescente. Presenta un’incidenzastimata da 1 ogni 35000 a 1 ogni 50000 nati vivi (Nel “Rapporto sulla situazione sanitariadel paese” edito dal Ministero della Salute al Cap 28, pagina 71 nella Tabella 1 relativa allafrequenza e prevalenza nei nati, MCR rilevate dal totale dei Registri nel periodo 1992-1999alla voce “Sequenza di Prune Belly” si registravano 11 casi, prevalenza nati per 100: 0.08 IC95%: 0.03-0.12), riguarda prevalentemente il sesso maschile (97% dei casi). L’origine dellaSPB è ancora dibattuta, ma recenti acquisizioni sembrano attribuirla a una mutazione omo-zigote del cromosoma 1 (numero MIM del Fenotipo 100100, Gene/locus CHRM3,gene/locus118494, sul cromosoma 1q43 [1][1]. È stata descritta per la prima volta da Frohlich [2][2] nel 1839,chiamata poi con l’appellativo di Prune-Belly nel Novembre 1901 sul bollettino del Johns Ho-pkins Hospital dopo la descrizione di un caso da parte di Osler [3][3]. Una possibile sindromeanaloga alla PBS è stata descritta dal Texter e Murphy [4][4] nel 1968 che la denominarono sin-drome triade (assenza del testicolo destro, del rene destro e del muscolo retto dell’addome.Nel 1978 King e Prescott [5][5] formularono l’ipotesi che la malformazione della muscolatura ela lassità addominale erano un fenomeno secondario e che l’evento primario sia stato rap-presentato dalla mancata distensione dell’addome nel periodo fetale a causa dell’ostruzionedel tratto urinario. Nel 1979 Pagon et al. [6][6] suggerivano che la deficienza della muscolaturaaddominale era correlata sia alla ostruzione uretrale che all’espandersi della vescica. La PBSsi sviluppa molto spesso come conseguenza dello sviluppo di valvole uretrali, con la predo-minanza nel sesso maschile a tratto multifattoriale. Dorst e Seidel nel 1982 [7][7] suggerironoche la denominazione Eagle-Barrett fosse una denominazione più appropriata di PBS. Eaglee Barrett nel 1950 [8][8] descrissero nove casi di deficienza congenita della muscolatura addo-minale con associate anormalità genitourinarie. Focalizzarono l’attenzione sul fatto che lasintomatologia genitourinaria non sempre era presente e che le manifestazioni ostruttivedel tratto genitourinario dovevano essere ricercate e corrette in una fase il più possibileprecoce. Tutti i casi da loro descritti, con una sola eccezione, erano rappresentati da maschi.Anche in virtù di questo Smolkin et al. [9][9] nel 2008 proposero di modificare il nome dellaforma in “Associazione Prune Belly” sulla base dell’eterogenicità fenotipica. La prognosidella PBS può essere molto sfavorevole nei pazienti con grave ipoplasia polmonare e severadisplasia renale. In coloro che sopravvivono all’età neonatale il tasso di sviluppo di CKD è dicirca il 25-30%. In ogni caso non sono stati descritti molti casi di pazienti giunti alla terzadecade di età ancora in trattamento conservativo. Il caso che descriviamo riguarda appuntoun raro esempio di paziente con PBS arrivato al trattamento sostitutivo emodialitico a 38anni.

Caso clinicoLo scopo del nostro lavoro è la descrizione di un caso di PBS in un paziente maschio, cau-casico, giunto per la prima volta alla nostra osservazione all’età di 36 anni, CKD nota dal 1988

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quadro scintigrafico di monorene funzionale destro, fistola retto-vescicale, con una com-plessa storia clinica, comune nella PBS: nato a termine da parto spontaneo (42 settimane,peso alla nascita 3220 grammi), riscontro alla nascita di aplasia dei muscoli dell’addome,sindrome mal formativa urinaria, criptorchidismo. Già all’età di 15 giorni veniva ricoveratoper valutazione e controllo, data la presenza di addome espanso, multiplicato, ricopertoda cute lassa, privo di parete muscolare, testicoli ritenuti bilateralmente e una complessamalformazione urinaria, mega vescica con accenno a persistenza dell’uraco, megaureteri,idronefrosi bilaterale con notevole riduzione della corteccia renale, megauretere destro erene ipertrofico a sinistra. Tale condizione comportava una funzionalità renale contrattacon un’azotemia di 250 mg/dl. Veniva quindi sottoposto a una nefrostomia bilaterale fun-zionante per circa un mese, chiudendosi dopo due, consentendo comunque un recuperofunzionale con azotemia scesa a 40 mg/dl. In tale occasione diagnosi di PBS. Vista la parti-colarità del quadro, veniva studiato il cariotipo dei genitori, risultato normale (24.12.1974)(Figura 1 e Figura 2). Dall’età di 6 mesi ha iniziato a manifestare puntate febbrili attri-buibili a infezioni recidivanti delle vie urinarie (IVU). In particolar modo nei primi dueanni di vita, ma anche poi, veniva ripetutamente ricoverato causa IVU recidivanti pre-valentemente da Pseudomonas, favorite dalla presenza di una fistola retto vescicale. Ilpermanere dell’idroureteronefrosi destra rendeva necessario un nuovo intervento di corre-zione (Marzo 1976, 18 mesi di età), resecando la porzione di uretere più dilatata e creandoun’anastomosi uretero-ureterale appena al di sotto della giunzione pielo-ureterale. Al con-trollo scintigrafico successivo (12.03.76) il successo dell’intervento appariva parziale: mar-catissima compromissione funzionale del parenchima del rene di sinistra con segni indirettidi dilatazione dell’uretere omolaterale. Segni di discreta compromissione strutturale del pa-renchima renale di destra. Nei mesi successivi si ripetevano i già noti episodi di IVU, fino

Figura 1.Figura 1.Cariotipo materno

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ad arrivare a intervenire nel Giugno 1976 per un reflusso vescico ureterale (RVU) sinistro diIV grado con modellamento longitudinale dell’uretere secondo Hendren e reimpianto dellostesso secondo la tecnica di Politano-Leadbetter. I controlli strumentali effettuati a circa 10mesi dall’ultimo intervento indicavano comunque un miglioramento con quasi completa ri-soluzione dell’idroureteronefrosi e del reflusso. Nonostante tutto proseguiva i ricoveri perIVU (Aprile ’77, Marzo, Novembre 1978, Febbraio 1980), inoltre a Gennaio ’79 si segnala ri-covero per artrite cervicale con miosite reattiva. Alla pielografia discendente di controllodel Novembre 1978 nuova evidenza di idroureteronefrosi destra, con conferma di compro-missione funzionale sinistra. Nei successivi controlli scintigrafici ed ecografici (Marzo ’83,Dicembre ’85, Febbraio ’88, Luglio ’89) tale condizione era costantemente confermata. Nelcorso degli anni successivi, dal 1979 si affrontavano e si tentavano di correggere due altrecondizioni legate alla SPB: il criptorchidismo e il pectus excavatum. A Febbraio 1979 ten-tativo di correggere il criptorchidismo bilaterale intraddominale: fallito per l’impossibilitàdi postare i testicoli (molto alti in posizione ovarica con funicolo corto) anche solo al fondodel canale inguinale. A Giugno 1983 (9 anni) si applicavano due protesi testicolari. A Lugliodel 1985 intervento per lussazione della protesi testicolare sinistra che era riposizionatachirurgicamente nell’emiscroto sinistro. Il 28 Luglio 1989 veniva sottoposto a orchiectomiabilaterale in testicolo ritenuto intraddominale non trasportabile allo scroto, all’istologico:testicoli di tipo infantile con tubuli tappezzati esclusivamente da cellule di Sertoli, conlamina basale ispessita, marcata fibrosi dell’interstizio e iperplasia relativa delle cellule diLeydig. Albuginea ispessita, ectasia cistica segmentaria dell’epididimo. A Dicembre 1980 in-tervento di sternocondroplastica per pectus excavatum (intervento eseguito il 09.12.1980secondo la tecnica di Ravitch [10][10] [11][11]): intervento condotto regolarmente e ben riuscito. Inrelazione al particolare disegno toracico caratteristico del pectus excavatum il paziente svi-

Figura 2.Figura 2.Cariotipo paterno

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luppava un quadro d’insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo con riduzione dei volumipolmonari statici e dinamici del 50% (primo riscontro del Febbraio ’88, poi confermato allaSpirometria del Luglio ’89). Dal punto di vista della funzione renale il quadro di CKD, evi-denziato già dal 1988, peggiorava progressivamente, esacerbato dall’uso cronico di FANS.

Figura 3.Figura 3.Caratteristico addome del nostro paziente con PBS

Figura 4.Figura 4.Andamento funzionale nel tempo

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Presentava inoltre un lieve deficit di sviluppo intellettivo, che comunque non gli ha im-pedito di lavorare regolarmente e di svolgere una normale vita di relazione. Paziente co-munque “difficile” con umore spesso variabile, diffidente almeno all’inizio, compliancelimitata. A Maggio 2011 presentava una funzione renale compromessa e in peggioramentorispetto alla prima visita presso ambulatorio nefrologico del 2006 con Crs 3.3 mg/dl, GFRcalcolato all’MDRD 23 ml/min, acidosi metabolica, proteinuria in range nefrosico (4 g/die),ipertensione arteriosa marcata. Si proponeva dieta ipoproteica a scopo nefroprotettivo cherifiutava (accetterà di avviarla successivamente). Effettuava holter pressorio 24h con con-ferma di ipertensione arteriosa severa. Nei controlli successivi, il quadro funzionale renalepeggiorava costantemente (Crs: 7/2011 3.38 mg/dl, 10/2011 3.42 mg/dl, 3/2012 5 mg/dl,5/2012 4.22 mg/dl, 10/2012 6.19 mg/dl, 12/2012 6.5 mg/dl), il tutto accompagnato dal co-rollario classico dello stato uremico (anemia, ipertensione, iperparatiroidismo) (riassuntivoprogressione CKD in Figura 4). Visto il quadro d’insufficienza renale avanzata, si indirizzavail paziente verso il trattamento sostitutivo. A questo punto ci siamo posti il problema dellascelta della metodica: intra od extra corporea. Si decideva di escludere la Dialisi peritoneale,peraltro praticata con successo nei pazienti con PBS, come descritto da recenti lavori [12][12],causa il rifiuto del paziente. Pertanto il 18.01.13 effettuava un primo tentativo di allestireuna FAV distale che andava però rapidamente incontro a trombosi, il 15.03.13 si provvedevaad allestimento nuova FAV prossimale sinistra questa volta ben funzionante. Iniziava il trat-tamento sostitutivo con bicarbonato emodialisi dal 15.07.2013 con ritmo trisettimanale. Ilprogetto futuro prevede un’immissione in lista attiva di trapianto renale (già valutato dagliurologi dell’ambulatorio pre-Trapianto, che ne giudicavano favorevolmente la fattibilità,con indicazione a nefrectomia di bonifica) Figura 3.

Conclusioni: questo caso si è rilevato molto interessante per la diversità delle problematichecliniche presentate dalla PBS, con interesse multidisciplinare (nefrologici, urologici, endo-crinologici, psicologici), e per l’inesorabilità del peggioramento della funzione renale, nonarrestabili dai presidi posti in atto, comunque insolito per un paziente con PBS arrivato altrattamento sostitutivo in terza decade.

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