A. Mantovani Resp.U.O.S.di Pat. della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)

U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia

Direttore M. Cassini

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC): neuropatia compressiva focale cronica del nervo mediano da

P

Retinacolo dei flessori

Leg.

trasverso

Fascia antibrachiale

aponeurosi

(3 segmenti)

FCR

FCR

Trapezium

Scaphoid aaa

Pisiform

Hamate

FCU

FCU FCR aaa

H FCR

P

Leg.trasverso

Leg.trasverso

H

T

S

la RETINACOLOTOMIA, open o mini-invasiva, è la soluzione chirurgica essenziale per la STC (sinoviectomia e neurolisi sono inutili o dannose),

…perciò, il del n. mediano

essendo la STC una mal. multifattoriale

ma…quando si pensa di conoscere un problema, è il momento di guardarlo da altri punti di vista

(spessore)

(lunghezza)

CAUSE DI STC: errore anatomico evolutivo? (mancano studi di anatomia comparata)

9 tendini resistenti e molto mobili sono avvolti da una guaina sinoviale 1 nervo delicato e poco mobile deve adattarsi in questo ambiente

Solo nel tunnel carpale e tarsale il nervo decorre assieme ai tendini in un canale osteofibroso deputato specificamente allo scorrimento tendineo.

Il nervo ulnare (U) decorre fuori tunnel!

prima puleggia dei tendini flessori

CAUSE DI STC

“Quando non si risconta alcuna causa, la STC viene definita idiopatica. Queste forme sono quelle ad incidenza più frequente. Se si esegue,

tuttavia, un’accurata anamnesi, una buona parte di queste può essere spostata nelle forme da causa nota o nelle forme che si associano ad

altre patologie.” Carpal Tunnel Syndrome © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, ETIOPATHOGENESIS Chap. 4, pag. 21

in: Toubiana R. Traitè de Chirurgie de la main 1991 Vol. 4 pag. 489 Masson ed

(Lozano-Calderón S, Anthony S, Ring D. The quality and strength of evidence for etiology: example of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2008;33:525-538)

strutturali anatomici e mal. occupanti spazio genetici famigliarità = stenosi costituzionale biologici mal. generali: diabete, ipotiroidismo ecc. mal. locali: artrosi, tenosinoviti reattive (da cristalli) proliferative (A.R.) iatrogene (da farmaci)

CAUSE DI STC: fattori di rischio

Fattori +

associati con STC

Condrocalcinosi e artrosi

deformità post-traumatica

ARTROSI POLSO: radiocarpica e intercarpica Indipendentemente dalla eziologia

esame indispensabile e sufficiente per inquadramento sia della eziologia che dello stadio evolutivo

3 stadi evolutivi (Watson 1984) + panartrosi (Trumble 2000)

ARTROSI DI POLSO AVANZATA = Collasso Carpale Avanzato

eziopatogenesi: tutto inizia e procede attorno allo scafoide

DIAGNOSI SPESSO TARDIVA l’attività lavorativa o un nuovo trauma,

possono evidenziare l’artrosi prima ignorata, con STC secondaria

come sintomo prevalente

ARTROSI DI POLSO AVANZA = Collasso Carpale Avanzato tumefazione dolorosa diffusa del polso, prevalentemente dorsale ± tenosinovite dei flessori e STC secondaria associata

(i paz. lamentano + dolore nevralgico e difetto di chiusura a pugno piuttosto che artralgia)

TRATTAMENTO: medico + tutore + chirurgico secondo lo stadio evolutivo L’infiltrazione cortisonica del tunnel carpale è spesso il primo trattamento

temporaneo in attesa dell’intervento chirurgico definitivo dell’artrosi: scafoidectomia ± tenodesi mediocarpica, artrodesi intercarpica, resezione

1° filiera ossa carpali ± protesi osso capitato, protesi polso, ecc.

ARTROSI TRAPEZIO METACARPALE (TM) o rizoartrosi E ARTROSI SCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDE (STT)

l’artrosi STT è presente nel 50%

dei casi di artrosi TM (Swanson)

T M

tumefazione dolorosa alla

base del pollice ± STC secondaria associata e/o

prevalente

ARTROSI TM e STT L’artrosi STT isolata è patognomonica di condrocalcinosi

e, nel 14% dei casi, esordisce con STC secondaria unilaterale (Saffar P. Chondrocalcinosis of the Wrist; J Hand Surg [Br] 2004 29: 486)

in presenza

di artrosi

TM e STT

se prevale artrosi STT se c’è artrosi STT isolata se è globale (TM + STT)

condrocalcinosi

se prevale l’artrosi TM artrosi

Saffar P. 1° Convegno sulle patologie del polso: la rizoartrosi Università di Modena e Reggio Emilia, Modena 24/10/2008

Le patologie osteoarticolari delle pareti del tunnel carpale (tendini, legamenti, capsule) specialmente sul versante radiale,

sono implicate nella patogenesi della STC

tunnel carpale

tunnel carpale

1°M

T Tz Tz

Sc

T

Sc

ARTROSI TM E STT: patogenesi comune della STC secondaria

la tenosinovite reattiva del FCR e dei flessori

nel canale carpale provoca la STC acuta

stadio 1 stadio 2

scomparsa spazio articolare

riduzione spazio articolare

la tenosinovite del FCR è il dato clinico costante in tutti gli stadi, con possibile rottura patologica del tendine (anche da infiltrazione)

stadio 0 RX normali +instabilità STT

angolo TT ≧ 70°

Moritomo et al. JHS 2000

la STC secondaria e unilaterale è spesso associata alla tenosinovite

stadio 3

erosione + sclerosi articolare

ARTROSI STT ISOLATA: classificazione clinico radiografica (Crosby JHS 1978;3(3):223-34., Mantovani et al. 2005 Riv. Chir. Mano 42(3): 152-61)

l’infiltrazione cortisonica paratendinea è il trattamento iniziale

falsa cisti mucosa

ARTROSI STT e “SCAC Wrist”: 4 stadi evolutivi (Romano 2003) lo scafoide è la chiave di volta del polso e, quando cede,

tutto il polso collassa gradualmente (Scaphoid Chondrocalcinosis Advanced Collaps)

Condrocalcinosi del polso: sintomi diversi secondo lo stadio evolutivo,

per molti anni silente o poco sintomatica (es. STT isolata ± tenosinovite FCR ± STC)

conflitto radio- scafoide

conflitto radio scafo capitato

panartrosi

diastasi o rotazione scafoide

la presentazione classica di “SCAC Wrist” è l’artrite acuta di polso (pseudogotta perché assomiglia all’attacco acuto di gotta)

ed è la causa più comune di monoartrite nell’anziano > 70 a. con tenosinovite reattiva di 1 o + tendini flessori e STC secondaria acuta

STC SECONDARIA: TRATTAMENTO in artrosi TM e STT (lo scafoide “tiene”)

secondo i sintomi prevalenti (nevralgia o artralgia) e il tipo di paz. (età, lavoro, ecc) lo stadio di artrosi la gravità di compressione nervosa

± resezione scafoide distale (open o artroscopica)

± tenodesi FCR ± artroplastica TM

± trapeziectomia

± interposizione capsulare o protesica

☞ CONSERVATIVO: medico ± inf. cortisonica ± tutore

☞ CHIRURGICO:

STC SECONDARIA: TRATTAMENTO in polso SCAC (come polso SNAC e SLAC: lo scafoide “cede”)

secondo i sintomi prevalenti (nevralgia o artralgia) e il tipo di paz. (età, lavoro, ecc) lo stadio di artrosi la gravità di compressione nervosa

scafoidectomia ± tenodesi mediocarpica

scafoidectomia ± artrodesi intercarpica

resezione 1° filiera ossa carpali ± protesi capitato protesi polso

☞ CHIRURGICO:

☞ CONSERVATIVO: medico ± inf. cortisonica ± tutore

Ogni intervento su condrocalcinosi, compreso la decompressione isolata del nervo mediano,

può causare tumefazione e crisi dolorosa acuta post-chirurgica erroneamente interpretata come infezione o algodistrofia:

“attacco di pseudo gotta” (Colchicina pre e post-operatoria?)

ATTENZIONE

C’è una luce in fondo al tunnel?!?!

CONCLUSIONI 1

La STC non è una malattia idiopatica, se l’anamnesi è accurata!

famigliarità artrosi (polso, STT e TM) tenosinoviti

Nelle STC unilaterali va ricercata una causa locale specifica (con RX ± RM ± ECOGRAFIA ± EMG)

prima dell’indicazione chirurgica

sono le più frequenti Le STC secondarie a

CONCLUSIONI 2

  localizzazione dell’artrosi (radiocarpica, STT, TM)

  stadio evolutivo artrosico

  sintomi prevalenti (neuropatici o artrosici)

  tipo di paziente (età, lavoro, lateralità, ecc.)

Il trattamento della STC secondaria ad artrosi dipende da:

www.albertomantovani.it

CAUSE DI STC: malattia multifattoriale Lo studio epidemiologico di 100 casi consecutivi operati, …tot.♀…tot.♂, tutti con EMG positiva, valutati con protocollo specifico, ha evidenziato: PREOPERATIVE  CTS  LEGNAGO  PROTOCOL   COMPILATION  DATE       SEX      

PATIENT  NAME       BIRTH  DATE      ADDRESS       PHONE      

Dominant  Hand   CTS  affected  side  CTS  operated  

side  

Date  of  Previous  OperaDon  

CTS  recurrence  Time  of  

Recurrence  CTS  (month)  

Side  of  current  intervenDon  

Lundborg  Clinical  Stage  ClassificaDon  

Padua  EMG  Stage  

ClassificaDon                                      

                           Early,Intermediate,              Advanced  

Light,Medium,          Severe,Extreme  

Pain  Numerical  Scale  

CTS  Familiarity   WHO  ?  

Manual  Work  Related  

Symptoms  

Type  of  Manual  Work  

Work  DescripDon  

AcDvity  Related  Symptoms   Type  of  AcDvity    DuraDon  of  CTS  Symptoms  

                                   

       

Grandparents,Father,Mother,Sister,    Brother,Cousin        

Heavy,Mild,      Light,Repeat                  

Related  Cervical  Radiculopathy  

Related  Trigger  Finger  or  Flexor  SynoviDs  

What  Finger?   Related  De  Quervain  

Other  TenosynoviDs  

Which  TenosynoviDs

?  Kienbock   Wrist  Fracture  

or  Trauma  Hand  Fracture  or  Trauma  

                                                                       

Month  from  Fracture  or  Trauma  

Thumb  Rhizarthrosis   Wrist  Arthrosis   Pregnancy  

 Start  of  CTS  symptoms  

from  Pregnancy  (month)  

Menopause    

 Start  of  CTS  Related  

symptoms  from  Menopause  

Hormone  therapy  

 Start  of  CTS  symptoms  from  

Hormone  therapy  

                                                                       

Drugs  Name   Tumor  Disease   Chemotherapy   Drugs  Name  

AnD-­‐cholesterol-­‐  therapy  

Drug  Name  DuraDon  of  Therapy  (month)  

Others  Drugs   Diabetes  

                                        Y  /  N   Y  /  N       Y  /  N       Number  month       Y  /  N  

       

Dysthyroidism   RheumopaDes  

Type  of  RheumopaDes  

Concomitant  Ulnar  nerve  compression  

Guyon  or  Elbow   Others  Diseases  and  ObservaDons  

                       

       

PolymRheum.,ConnecHviHs,RA,Cristals  Relates  Diseases          

       

RISULTATI FATTORI  DI  RISCHIO   %  Famigliarità    

Sesso F    

Menopausa    

Artrosi Polso e Pollice    

Tenosinoviti Polso e Dita    

Lavoro    

Trauma    

Diabete    

Reumopatia    

Idiopatica    

Neoformazioni    

Altri    

•  Anamnesi: non famigliarità per STC, non attività manuali, non traumi a polsi e mani

già operato da 5 a. di protesi ginocchio SX (ancora dolore)

già operato da 3 anni per ipertrofia prostatica benigna (ok)

Caso Clinico •  ♂ di 76 a. pensionato, già dipendente ULSS 21

(centralinista)

•  STC prevalente a SX (lato NON dominante) da ∼ 1 anno forma grave all’EMG, già trattato con 2 inf. Cortisoniche

bilat. e beneficio transitorio

Cosa fare?

•  Accertamenti

•  Altre infiltrazioni

•  Intervento (soluzione adottata per insistenza del paziente)

INTERVENTO (01/04/2011)

•  Decompressione isolata nervo mediano tecnica mini-invasiva (Paine-MDC), NO antibiotici

•  Dopo 2 gg. Paz. in P.S.: tumefazione dolorosa diffusa ingravescente della mano operata ➪ter. antibiotica per verosimile infezione (medico operatore in ferie)

•  Dopo 2 sett. migliorato: ferita ok, stop antibiotici, ma, persiste dolore, formicolio, tumefazione diffusa, anche se attenuata, della mano operata, esami laboratorio regolari ➪ algodistrofia

post chirurgica

Quali accertamenti fare? Diagnosi: condrocalcinosi

SCAC Wrist, stadio 1

No algodistrofia

RX polso DX e SX

Altri accertamenti?

RX in altre

sedi dolorose

•  Esami di laboratorio

•  Visita reumatologica

Trattamento sintomi persistenti

•  Colchicina (reumatologo) •  Terapia del dolore (anestesista) •  Infiltrazioni cortisoniche

benefici solo transitori

peggioramento EMG dopo 8 mesi

revisione chirurgica dopo 11 mesi

CASO CLINICO Revisione chirurgica del tunnel carpale

per recidiva STC da condrocalcinosi (3 casi) (colchicina pre e post operatoria)

accesso chirurgico sul versante ulnare del tunnel asportazione nodulo calcifico nel tunnel + es. istologico

copertura nervo mediano con lembo sinoviale di Wulle

CASO CLINICO* Revisione chirurgica del tunnel carpale

per recidiva STC da condrocalcinosi (3 casi) (colchicina pre e post operatoria)

allargamento a “Z” del retinacolo dei flessori sec. Jakab

decorso post-op. regolare

controllo EMG a 1 a. ok: netto miglioramento

clinicamente ancora dolore e formicolio alle mani con giudizio soggettivo di miglioramento solo del

20%!

persiste dolore poliarticolare terapia reumatologica?